有机磷农药中毒

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1、急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒哈医大一院哈医大一院 杨丽华杨丽华1概概 述述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。有挥发性，且有蒜味。 2毒毒 物物 种种 类类1. .有机磷农药按其用途分为有机磷农药按其用途分为: : 有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2. 2.按按 其毒性程度分类：其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（16051605） 内吸磷内吸磷 （

2、LDLD 50 50） （10591059）甲拌磷、氧化乐果。甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。3毒物的体内过程毒物的体内过程n n毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径皮肤粘膜三条途径n n毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的代谢：肝脏内浓度最高n n毒物的排泄：毒物的排泄：2424小时经肾脏排出，小时经肾脏排出，4848小时完小时完 全全 排排出体外出体外4中毒机制中毒机制1. 1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使主要毒理作用：抑制神

3、经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱乙酰胆碱 堆积。堆积。 水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸 + + 胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 + + 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。隙堆积。 5临床表现临床表现胆碱能神经包括：胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维：全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）

4、毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体受体 烟碱烟碱-1-1胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱-2-2胆碱能受体胆碱能受体 -烟碱样症状烟碱样症状 6临床表现临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状样症状 烟碱（烟碱（N N）样症状样症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状7临床表现临床表现急性胆碱能危象急性胆碱能危象：毒蕈碱（毒蕈碱（M)M)样症状样症状：腺

5、体分泌增加，平滑肌收缩：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛，括约肌松弛 表现表现：1.1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音湿啰音 2. 2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻心，呕吐，腹痛，腹泻 3. 3.视力模糊，视力模糊， 尿、便失禁。尿、便失禁。 8临床表现临床表现烟碱（烟碱（N N）样症状样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断 ，

6、表，表现现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰痹，导致呼吸衰 竭。竭。9临床表现临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪 不稳；重者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。10急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%70-50%。 中度中毒中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸：除上述

7、以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的505030%30%。 重度中毒重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%30%以下。以下。11其他表现其他表现中间综合征中间综合征：发生于中毒后

8、发生于中毒后242496h96h或或2 27d7d，在胆碱能危象在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经端肌，颅神经- - 和和所支配的肌肉，重所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。者累及呼吸肌。 表现为表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡12迟发

9、性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后常在急性中毒恢复后1 12w2w开始发病。开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N N。 趾端发麻、疼痛趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物脚不能着地，手不能触物 2w 2w 后后 延缓性麻痹足延缓性麻痹足/ /腕下垂。腕下垂。其他表现其他表现13中毒后反跳：中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机

10、磷急性中周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药新吸收或解毒停药 过早所致。过早所致。其他表现其他表现14辅助检查辅助检查 （1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。15诊诊 断断n n 有机磷农药接触史或口服史。n n 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状， 肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部四肢内侧、颈部和胸部较易观较易观 察察。n n 阳性的实验室检查结果。 16

11、中毒救治中毒救治 原则：首先处理危极生命的情况，维持 呼吸保证呼吸道通畅，予气管插管，人工吸机辅助通气，维持血压。 17中毒救治中毒救治. .1. 1. 清洗：清洗：清洗：清洗： 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃中毒存在胃血血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L10L左右，洗胃左右，洗胃 后，可予持

12、续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。物吸收。 洗胃液选用清水洗胃液选用清水 ,1:5000,1:5000高锰酸钾溶液，高锰酸钾溶液，对硫对硫 磷磷, ,马拉马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。182.2.2.2.解毒治疗解毒治疗解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药

13、后的效应而定。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化。达到阿托品化。 阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100100次次/ /分左右，体温略分左右，体温略 高高37.3-37.537.3-37.5， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化音消失，须维持阿托品化1-3d1-3d。 盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M M、

14、 N N和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M M1 1M M3 3作用强，对作用强，对M M2 2选择性弱，（不易选择性弱，（不易引起心率快）。引起心率快）。 中毒救治中毒救治19 阿托品与长托宁的区别阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHECHE活力恢复较快，活力恢复较快， CHECHE可达正常值可达正常值的的50%50%以上。以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留尿潴留，CHECHE恢复慢。恢复慢。中毒救治中毒救治20磷酰化酶脱磷酰基反应磷酰化酶脱磷酰

15、基反应n n自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。十小时。n n老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 n n重活化反应重活化反应重活化反应重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶活性，是治疗有机磷农药中毒的根本落，恢复酶活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。措施。21 胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。 22综合对症治疗： 中

16、间型综合征的治疗：中间型综合征的治疗：以机械通气为主。以机械通气为主。 迟发性多发性神经病的治疗：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主以营养神经为主23急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理1、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。3、观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。24急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理4 4、注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应、注意区别阿托品化与阿托品中毒：

17、使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。严格控制输液滴数，保证输液通畅。 阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统 ： 意识清楚或模糊意识清楚或模糊 澹妄，躁动，澹妄，躁动， 幻觉，抽搐昏迷幻觉，抽搐昏迷皮皮 肤肤 颜面潮红，干燥颜面潮红，干燥 紫红，干燥紫红，干燥瞳瞳 孔孔 由小由小 大大 极度散大极度散大体体 温温 37.3-37.5 37.3-37.5 高热高热 40 40 心心 率率 120120次次/ /分分 脉搏快而有力脉搏快而有力 心动过速心动过速255.5.密切观察防止密切观察防止“反跳反跳” 与猝死发生：反跳和猝死与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后一般发

18、生在中毒后2-72-7天，注意观察反跳的先兆症天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。到阿托品化。6.6.留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。冲洗，定期夹闭尿管。急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理26为何有机磷农药中毒病人要留置洗胃为何有机磷农药中毒病人要留置洗胃n(1)

19、首次洗胃不彻底，呕吐物仍有有机磷农药味。n(2) 有机磷毒物吸收后，血液中浓度高于洗胃后胃肠道浓度，有机磷毒物仍可重新弥散到胃液中。n(3) 胃皱襞内残留的毒物可随胃蠕动再次排入胃腔。27灭鼠药灭鼠药-磷化锌洗胃后如何给病人做饮食指磷化锌洗胃后如何给病人做饮食指导导n n磷化锌易溶于油类物质，故忌用油类物质以免促进磷的吸收。28洗胃的并发症洗胃的并发症1 急性胃扩张：与灌多排少有关2 上消化道出血3 窒息4 吸入性肺炎5 胃穿孔6 咽喉、食道粘膜损伤、水肿7 寒冷反应：与洗胃液过凉有关，病人面色苍白、皮肤湿冷、寒战，立即为病人保暖29洗胃液种类洗胃液种类:n n保护剂保护剂:强酸强碱用牛奶、蛋

20、清、植物油强酸强碱用牛奶、蛋清、植物油n n溶剂溶剂:脂溶性毒物用液体石腊溶解脂溶性毒物用液体石腊溶解n n吸附剂吸附剂:活性炭活性炭n n解毒剂解毒剂:1:5000高锰酸钾高锰酸钾(对硫磷禁用对硫磷禁用) 、2%碳酸氢钠碳酸氢钠(敌百虫禁用敌百虫禁用)n n中和剂中和剂:强酸用弱碱，强碱用弱酸强酸用弱碱，强碱用弱酸n n沉淀剂沉淀剂:乳酸钙与氟化物生成氟化钙乳酸钙与氟化物生成氟化钙30洗胃的并发症洗胃的并发症8 呼吸、心跳骤停：心脏病人插管洗胃，病人疼痛不适、呕吐挣扎、情绪紧张，心脏负荷加重，诱发心衰，插管时刺激迷走神经，反射性引起心跳、呼吸停止9 胃肠道感染：与胃管及洗胃液不洁有关10 顽

21、固性呃逆11 急性水中毒12 低钾血症：13 中毒加剧、31洗胃要注意和观察的几个问题洗胃要注意和观察的几个问题n n洗胃与呼吸的关系 要求是先插管后洗胃n n洗胃与抽搐的关系 与抗毒药物同时进行n n洗胃与寒战的关系 可采取保暖方法n n洗胃与水肿的关系 严格记录出入量 32洗胃为什么左侧卧位洗胃为什么左侧卧位n n病人左侧卧位，因为胃大弯位于左侧，水流方向及胃的走向一致，能更充分地稀释胃壁上的毒物；同时左侧卧位时，胃底部处在最低位，蠕动又非常弱，加之幽门的保护性收缩，使毒物储存于胃底，即提高了幽门位置，形成“关门洗胃” ，最大限度地减少了毒液流入或逼入肠道的后患。33强酸强碱洗胃方法强酸强

22、碱洗胃方法n n1. 1.一律禁止催吐、一律禁止催吐、洗胃洗胃，以免发生胃，以免发生胃穿孔穿孔。n n2. 2.服强酸者：服强酸者：口服口服氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶80ml80ml，3 3次次/ /日。日。口服口服石灰石灰水水上清液上清液200ml200ml。不能服不能服碳酸氢钠碳酸氢钠，以防产生以防产生二氧化碳二氧化碳气体，引起胀气、穿孔。气体，引起胀气、穿孔。n n3. 3.服强碱者：服强碱者：口服食醋、橘子橘子汁、口服食醋、橘子橘子汁、柠檬柠檬汁汁每次每次100100200ml200ml，多次反复进行，多次反复进行碳酸氢钠、碳碳酸氢钠、碳酸钾酸钾中毒中毒时忌用稀酸时忌用稀酸溶液溶液，以免胀气，穿孔。，以免胀气，穿孔。n n4. 4.经上述处理后，为保护经上述处理后，为保护消化道消化道粘膜还可服用鸡粘膜还可服用鸡蛋清蛋清60mg60mg或牛奶或牛奶200ml200ml，也可服米汤、面糊、，也可服米汤、面糊、淀淀粉粉糊。之后服糊。之后服花生油花生油或或芝麻油芝麻油100100200ml200ml，以利，以利排毒。排毒。3435