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1、对比剂肾病contrast medium-induced nephropathy(CIN)1 内容2 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识2 对比剂（ contrast media, 造影剂）3 定义 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“对比剂” 种类 X线对比剂 钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂 MRI对比剂 钆对比剂 超声对比剂3 碘对比剂（ Iodine-based CM ）4 理化性质 电离度 渗透压 分类 药动学特点4 碘对比剂（ Iodine-based CM)5
2、电离度 离子型 非离子型5 碘对比剂（ Iodine-based CM) 渗透压 高渗对比剂（HOCM） 1500 2000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:2 低渗对比剂（LOCM）600 1000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:1 等渗对比剂（IOCM） 290320mOsm/kgH2O I:粒子数=6:166 分 类通用名含碘量（mg/ml）渗量(mOsm/kgH2O)高渗性单聚体离子型泛影酸钠3001515低渗性二聚体离子型碘克酸钠320600单聚体非离子型碘帕醇（碘必乐）300616碘海醇（欧乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）碘普
3、罗胺（优维显）300（370）607等渗性二聚体非离子型碘曲仑300320碘克沙醇（威视派克）320290碘对比剂分类77 通用名分子量（D）泛影酸钠635磺克酸钠1290碘帕醇（碘必乐）777碘海醇（欧乃派克）821碘佛醇807碘普罗胺（优维显）791碘曲仑1626碘克沙醇（威视派克）1550碘对比剂药动学特点8二室模型间质 血管内 不进入细胞内分布 血浆蛋白结合率73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关 另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行
4、14 CIN 的危险因素 (ESUR)15 患者相关的 药物相关的15 16CIN 的危险因素 (ESUR) 患者相关的 慢性肾脏病*（MDRD公式 eGFR70岁） 并用肾毒性药物（NSAIDs） 其他 血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP) 贫血 低血压 急性肾损伤易感者 多发性骨髓瘤（除外）*独立危险因素16 CIN 的危险因素 (ESUR)17 药物相关的 药物品种 药物剂量 给药途径 用药次数17 CIN 的危险因素 (ESUR)18 药物品种 有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比剂18 TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNE
5、PHRIC(intra-arterial)Iohexolvsiodixanol 129CKDDMCIN:26%vs3%AspelinetalRECOVER(intra-arterial)Ioxaglatevsiodixanol275CKDLessnephrotoxicinDNforiodixanolJoetal(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol208CKDCIN:16.7%vs5.7%NieetalVALOR(intra-arterial)Ioversolvsiodixanol299NosignificantdifferenceRudnicketalCAR
6、E(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol414NosignificantdifferenceSolomonetalCONTRAST(intra-arterial)Iomeprolvsiodixanol324NosignificantdifferenceWesselyetal(intra-arterial)Iopamidolvsiodixanol418CKDDMNosignificantdifferenceLaskeyetal(enhancedCT)I Iopromidevsiodixanol117LowernephrotoxicforiodixanolNguy
7、enetalACTIVE(enhancedCT)Iomeprolvsiodixanol148LowernephrotoxicforiomeprolThomsenetal1919 trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanolisnotassociatedwithCINHeinrichetalMeta-analysesIntra-arterialIodixanolvsothernon-ionicIohexolisassociatedwithCIN,Nosignificantdifferen
8、ceReedetalMeta-analyses16(upto2003)Intra-arterialIodixanolvsotherlocmLessnephrotoxicforiodixanolMcCulloughetal2020 CIN 的危险因素（ ESUR)21 药物剂量 CIN的发生率与CM剂量相关 建议CM剂量（以碘含量计）数量上与其eGFR相等或(CM容积/CLcr)3.7 不存在安全剂量 对于高危患者低剂量也可引起CIN 应用临床诊断所需的最小剂量21 CIN 的危险因素 (ESUR)22 给药途径 动脉应用的风险高于静脉给药 剂量相关，如增强CT 排除肾脏的胆固醇栓塞 eGFR
9、45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分别为0%、2.9%和12.1%22 CIN 的危险因素（ ESUR)23 用药次数 有危险因素的患者避免短期内多次应用CM 两次用药间隔时间为2周（AKI后的恢复时间）23 CIN 的危险因素（中国专家共识）24 主要危险标志：基础肾脏滤过功能 eGFR60 mL/min /1.73 m2是发生CIN危险的充分必要条件 肾功能损害 eGFR60 mL/min（相当于男性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高 高龄 糖尿病 糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增 心力衰竭
10、围手术期血流动力学不稳定 肾毒性药物 贫血 肝硬化 累加危险24 CIN 的预防 (ESUR) 水化（容量扩张）（ESURC） 改善肾血流，通过肾小管内CM的稀释引起利尿，降低RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小 方案 生理盐水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用药前6h开始至结束后6h口服水化也有效，效果可能较静脉差 0.9%的NS优于0.45%NaCl 碳酸氢钠3ml/kg/h ivd 用药前1h开始，用药结束后改为1.0ml/kg/h 持续6h 尿液碱化降低自由基的产生 重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流 大量的氯可引起肾血管收缩
11、2525 CIN 的预防 (ESUR)26 药物(ESURb A) 没有药物可预防CIN 不推荐使用药物 证据有限、冲突、阴性 非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂 有潜在益处，需要更多证据 NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血酸、依洛前列素26 CIN 的预防 (ESUR) 血液透析（ESUR A） 可清除CM，但不能预防CIN 不推荐预防性血液透析 血液滤过(ESURb B) 高危病人（CKD5期，ICU）应用2727 CIN 的预防 (ESUR)28 停用肾毒性药物（ESURa C) 联用肾毒
12、性药物增加CIN的发生率 袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂 ACEI（结论有冲突） 对有CIN风险患者停药时需权衡利弊28 CIN 的预防（中国专家共识） 水化 口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间 合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前3小时，术后12小时输液 血滤 需要在研究中进一步证明 药物 目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN 为了便于应用，依据药物对对比肾病效应，将降低CIN风险的药物分为3类 阳性结果：有潜在益处，需进一步评
13、估可能有用茶碱/氨茶碱，他汀类，维生素C，前列腺素E1 中间结果：在减少对比肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效 NAC，非诺多泮/多巴胺，CCB，心房利钠肽，L-精氨酸 阴性结果：可能有害 呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂2929 内容30 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识30 对比剂肾病：最新 ESUR 对比剂安全委员会指南31 定义 危险因素 对比剂应用程序 转诊时间 检查前 检查时 检查后 服用二甲双胍的患者31 对比剂肾病：最新 ESUR 对比剂安全委员会指南32 定义 血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾
14、功能发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%32 33对比剂肾病：最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 危险因素 动脉应用前eGFR 60ml/min/1.73m2 静脉应用前eGFR 45ml/min/1.73m2 尤其是联合下列情况 糖尿病肾病 脱水 充血性心衰（NYHA 3-4级）和LVEF低 近期心梗（ 24h） 主动脉内球囊反搏（IABP） 围手术期低血压 红细胞压积（Hct）低 年龄大于70 同时应用肾毒性药物 已知或怀疑急性肾衰竭 动脉内应用对比剂 高渗透对比剂 大剂量对比剂 几天内多次应用对比剂33 34对比剂肾病：最新 ESUR 对
15、比剂安全委员会指南 转诊时间 择期检查 鉴别需要测定肾功能的患者 已知eGFR60ml/min/1.73m2者 需要动脉内应用CM者 年龄大于70 有下列病史者o 肾脏病o 肾脏手术o 蛋白尿o 糖尿病o 高血压o 痛风o 近期应用肾毒性药物 急诊检查 如果可能，鉴别高危患者如果推迟操作且不会对患者造成伤害，则等待结果，测定eGFR如果情况紧急得不到eGFR结果，尽可能在临床情况允许范围内按照协议进行操作（eGFR 60ml/min/1.73m2者行动脉造影和eGFR45ml/min/1.73m2者行静脉造影）34 对比剂肾病：最新 ESUR 对比剂安全委员会指南35 检查前 择期检查（有危险
16、因素的患者） 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物 开始水化，采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用（方法同前述） 急诊检查（有危险因素的患者） 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 在应用CM前尽可能早地开始水化35 对比剂肾病：最新 ESUR 对比剂安全委员会指南36 检查时 有危险因素的患者 使用低渗或等渗CM 使用最低剂量的CM 没有危险因素的患者 使用最低剂量的CM 检查后（有危险因素的患者） 持续水化 应用CM后48-72h测定eGFR 注意：预防性用药仍未显示出可预防CIN的持续性保护作用36 对比剂肾病：最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 服用二甲
17、双胍的患者 eGFR60ml/min/1.73m2 继续服用二甲双胍 eGFR 30-59ml/min/1.73m2 静脉应用CMeGFR 45ml/min/1.73m2，继续服用eGFR 30-44ml/min/1.73m2，应用CM前48h停二甲双胍，应用CM后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍 动脉应用CM应用CM前48h停二甲双胍，应用CM后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍 eGFR 30ml/min/1.73m2或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病 二甲双胍禁用，含碘对比剂避免应用 急诊病人 应用CM时停用二甲双胍，造影结束后监测乳酸酸中毒症状，若血肌酐/eGFR未改变于
18、造影后48h重新开始服用3737 二甲双胍38 药动学特点 以原形经肾脏排泄：肾小球滤过和肾小管分泌 半衰期1.7-4.5h 12h内排泄90% 致乳酸酸中毒的风险很低 文献报告发生率4.3/100,000和9/100,000 比苯乙双胍的发生率低10-20倍 eGFR 60ml/min/1.73m2患者禁忌 造影前停用38 二甲双胍的应用（ NICE ，UK NationalInstitute for Clinical Excellence2009 ）39 eGFR 45ml/min/1.73m2 (Scr130umol/L)，可以应用二甲双胍 eGFR 45ml/min/1.73m2 ，二
19、甲双胍剂量需调整 eGFR 150umol/L)停用二甲双胍39 内容40 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识40 造影剂肾病的中国专家共识（草案） 200741 1在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN 是造影剂应用后常见、严重的并发症。 2在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN 的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR） 60mL/min/1.73m 2进行识别。 3在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别 CIN 高危的患者。 4急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血
20、清肌酐或eGFR的情况下进行。41 造影剂肾病的中国专家共识（草案） 200742 5同一患者如果有多种 CIN 的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后， CIN 的危险性极度升高(50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（ 15%）。 6在 CIN 高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致 CIN 的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致 CIN 的危险性最低。 7在有 CIN 危险的患者中，大量造影剂 ( 100 mL) 会导致较高比率的 CIN ；而在极高危患者中，少量的碘造
21、影剂 (30 mL) 就能导致 CIN 和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示 CIN发生没有阈值效应。 8动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN 危险。42 造影剂肾病的中国专家共识（草案） 200743 9手术前312小时以及手术后 624小时以1.0-1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN 危险的患者患 CIN 的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防 CIN 的资料有限。 10 目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN 的危险。预防性血液透析作为降低CIN 危险的有效措施未被认可。43 44应用碘对比剂患者的处理程序44 参 考文献45 WeisbordSD,PalevskyPM.Iodinatedcontrastmediaandtheroleofrenalreplacementtherapy.Advancedinchronickidneydisease,2011,18(3):199-206 Contrastinducednephropathy:updatedESURcontrastmediasafetycommitteeguidelines.Eurradiol,2011(2):2527-2541 造影剂肾病的中国专家共识（草案）200745 4646
