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1、新农合定点医疗机构新农合定点医疗机构基金安全管理基金安全管理必要性常见基金犯罪基金监管新措施安全管理必要性n发展趋势n外部压力n内部动力n发展趋势 2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部等部门的关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，由此新农合逐渐覆盖全国，形成“农民得实惠、卫生得发展、政府得民心”共赢格局，政策补偿比、参合农民实际补偿比不断提高。但医疗费用不合理增长，从绝对值看参合农民实际受益水平不大，部分县市农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。必要性n发展趋势 2009年新医改工作全面推开，要求建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。新农合由统筹模式试点探索转向制度方面深层次完善
2、试点，加强农村医疗卫生机构的监管、规范医疗服务行为、控制医药费用不合理增长成为农村卫生管理的重要内容，新农合更加强调定点医疗机构自控、自我规范，更加注重参合农民实际受益水平，提出了“参合患者满意、医疗行为规范、管理能力加强、医药费用合理控制”多赢格局。必要性必要性n发展趋势1、制度方面抓覆盖促健全必要性n发展趋势2、参合农民方面缓解看病难贵实际补偿不断提高必要性n发展趋势3、定点医疗机构促发展强规范基金规模基金规模显著扩大显著扩大违法案件违法案件时有发生时有发生n外部压力制度不断健全制度不断健全：1、新农合立法进程加快。一方面，2010年10月28日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次
3、会议表决通过了社会保险法，提出：国家建立和完善新型农村合作医疗制度；新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。另一方面，2011年3月24日首部新农合省级地方性法规江苏省新型农村合作医疗条例已出台。必要性n外部压力制度不断健全制度不断健全：2、违法违规处罚方面，有中华人民共和国刑法、财政违法行为处罚处分条例（国务院令第427号）等，虚造病例、伪造凭证、虚列支出、重复报销等手段骗取、侵吞新农合基金，为贪污罪、受贿罪。山东省政府公布山东省新农合违法违纪行为责任追究办法，自5月1日起施行。必要性n外部压力制度不断健全制度不断健全：3、四川省出台了四川省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）。省
4、监察厅与我们厅联合调研起草的四川省违反新型农村合作医疗政策规定行为责任追究办法即将出台，监察部、人力资源社会保障部、卫生部三家联合制定的医疗卫生管理违法违纪行为处分规定也即将出台，并将对新农合药品目录进行调整。我市制定了新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则。随着基金规模扩大，立法进程必将在加速。必要性n外部压力基金安全原则基金安全原则：统筹模式方面，大病统筹、兼顾大病统筹、兼顾小病、基金安全小病、基金安全始终是新农合制度的原则。基金安全要求：坚持以收定支、收支平衡、略有结余，使新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。必要性n外部压力监管任务加重监
5、管任务加重：从2008年起新农合筹资规模进入快速增加通道。人均筹资标准由2003年30元提高到2008年的80元，2011年已达230元，2012年仅个人缴费将达50元。基金规模迅速扩大，监管任务骤然加重，保证基金安全和规范运行管理成为当前新农合保证基金安全和规范运行管理成为当前新农合工作的重中之重工作的重中之重。必要性必要性全市新农合历年住院门诊补偿费用情况年度总支出县以上医疗机构占比县级医疗机构占比乡(镇)卫生机构占比村卫生站占比2005634.95115.5318.2162.2725.56241.8838.0938.0987.0613.720063322.63552.4216.63833
6、.4525.081240.9337.3537.35695.8520.9200711233.32 1985.65 17.683608.38 32.124999.544.5144.51639.795.7200822837.84 4733.13 20.726399.64 28.0211001.33 48.1748.17703.743.08200934065.23 7242.3821.269670.5828.3915808.78 46.4146.411343.49 3.94201044850.60 10346.77 23.0713817.45 30.8118816.77 41.9541.951869.
7、61 4.17n外部压力支付方式改革推进加快支付方式改革推进加快：1、当前，新农合支付方式正在积极推进。支付方式改革，就是从按项目付费的后付制，逐渐实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。按服务项目付费是一种最原始、最传统最原始、最传统的医疗费用支付方式，是对医疗机构最没有约束力最没有约束力的付费方式。必要性n外部压力支付方式改革推进加快支付方式改革推进加快：2、目的：建立医疗机构医疗费用自我控制机制，规范服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；减轻参合农村居民医疗费用负担，维护参合农村居民健康权益；保证新农合基金科学合理有效使用，提高基金使用效率，保障基金
8、运行安全；提高新农合保障水平，推进新农合制度健康和可持续发展。必要性n内部动力支付方式改革具有经济杠杆作用支付方式改革具有经济杠杆作用：支付方式改革改变了医疗卫生机构服务成本的补偿机制，建立了医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，推动定点医疗机构由“要医疗机构控制费用要医疗机构控制费用”向“医医疗机构要控制费用疗机构要控制费用”转变。从利益最大化讲，定点医疗机构应着力优化内部管理、规范医疗行为，促进适宜技术、适宜设备和基本药物在基层医疗卫生机构的运用 。必要性（机遇机遇）n内部动力管理空间管理空间：1、有研究显示，对医疗费用增长的贡献主要原因在于医疗机构，需方仅26%。因此，加强医院内部管
9、理，必然能够良好控制医疗费用。2、基本药物制度的实施，“以药养医”局面一去不返，必须加强医院内部管理，从医疗规范服务、控制成本等方面挖潜。必要性n内部动力双重身份双重身份：目前，乡镇卫生院即是定点医疗机构，又是服务站，承担对辖区村卫生站的监管。这易导致管理者、医务人员的“故意作为空间”增大，更易发生不规范行为、甚至违法行为。必要性 一是一些定点医疗机构采取编造虚假病历、凭证、一是一些定点医疗机构采取编造虚假病历、凭证、虚列费用、重复收费、延长住院时间等手段骗取新农虚列费用、重复收费、延长住院时间等手段骗取新农合补偿金。合补偿金。如大竹县某医院院长杨某与医院医生、会计串通合谋，采取伪造病因病历及
10、处方，共贪污新农合专项资金30余万元，被依法追究刑事责任。阆中、荣县少数乡镇卫生院采取捏造病情等手段套取新农合基金，13名涉案人员受到了法律严厉制裁。常见基金犯罪 二是直接诈骗。二是直接诈骗。以团伙作案居多，涉案金额巨大。如江油市肖明全诈骗案。肖明全伙同何某、刘某等5人，采取分工合作的办法，在2008年6月18日至7月7日短短20天内连续作案14起，诈骗金额达10万余元。又如遂宁市大英县、安居区诈骗案，涉案人员达16人，涉案金额170余万元。也有单独作案的。如洪雅县个别参合人员利用异地就诊之机，伪造病历、住院证明，购买假发票骗取补偿金。常见基金犯罪 三是非参保人员以参保人员的身份住院报销住院三
11、是非参保人员以参保人员的身份住院报销住院费用。费用。这个问题非常普遍，举不胜举。常见基金犯罪 四是定点医疗机构与参保人员合谋骗保。四是定点医疗机构与参保人员合谋骗保。在合作医疗中，医院、医生和患者是利益共同体，一些医疗机构为了短期利益，采取降低住院标准将门诊病人收治住院、将非定点医疗行为转为定点医疗行为、挂床住院、违反临床用药和检查常规、擅自降低住院起付标准等手段，与参保人员一起骗取新农合基金。在这个过程中，定点医疗机构起主导作用，参合人员往往是你情我意，不严格细致检查，一般很难发现。这个问题也是非常的普遍。常见基金犯罪 从近几年新农合犯案的特点分析看，有这样几个鲜明特点：一是一是诈骗案件报账
12、人员95%以上不是参合人员本身；二是二是诈骗人员前来报账时，并不一定是本人亲自前来，多数是在遥控指挥，一旦暴露就第一时间撤退；三是三是诈骗案并不是单发的，基本上是团伙作案、连续作案；四是四是提供假资料。高发的出院诊断多为“肝硬化、肾病综合症、慢性肾小球炎、风心病、乙型糖尿病、肿瘤、抑郁症”等常见的慢性疑难病；五是五是从全省情况看，犯罪分子造假最多的几个省内医院是：四川大学华西医院、省人民医院、成都中医大学附属第一医院、成都市第三人民医院、成都军区八一骨科医院等。省外医院是：重庆医科大学附属医院、第三军医大学西南医院等。常见基金犯罪基金监管新措施支付方式支付方式监管措施监管措施按项目付费1.实行
13、合理费用分担,增强需方费用控制意识2.供方完善服务成本核算管理3.费用限额管理服务监管审核审查审批民主监督4.建立信息网络,提高管理效率,降低管理成本5.制定严格的审核制度,提高审核技术6. 加强卫生服务人员的医德医风教育按人头付费1.规定服务对象的最高人数限额2.管理方加强监管,同时接受民主监督,防止供方不合理服务按单元付费1.不同级别的医院制定不同标准2.充分研究收费资料,与供方讨论后制定适宜的付费标准3.制定主要疾病的最高及标准住院天数辅助监管4.加强服务量监测基金监管新措施支付方式监管措施总额预算制1.科学选择指标,制定合理预算2.通过总量控制，层层承包的方式控制医疗费用3.通过双向转
14、诊,优先利用相对低成本的服务方式4.加强质量监控按病种付费1.不同级别的医疗机构间补偿水平保持一定差距2.通过大量统计数据对病例分组,应具有可操作性,且同一组内不同病例间资源利用差异要比较小3.合管办需有一两个有临床背景的人员进行审核4. 完善医疗卫生信息系统，实现对病种测算及补偿过程的监测和审计5.与临床路径相结合,控制医疗服务质量n考核评价 1、监测预警：将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警。 2、动态管理：考核不合格者，可采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。考核结果要定期向社会公布
15、，接受舆论监督。基金监管新措施n考核评价 对取消定点医疗机构资格的看法对取消定点医疗机构资格的看法：作为政府举办机构， “不容易”。但可以：根据医疗服务质量、新农合管理水平、群众投诉情况等实行定点医疗机构补偿比例实行动态调整。基金监管新措施n探索医疗机构信用等级管理 借用社保医疗保险管理经验，对定点医疗机构进行综合评定，评定内容包括：定点医疗机构及相关人员自律管理（建立健全执行新农合政策和履行协议的管理制度、工作机制、基础数据的传输质量管理等情况）、协议履行（主要是评定定点医疗机构遵照国家新农合有关规定和定点协议管理的要求对参合患者诚信诊疗、诚信收费的情况）基金监管新措施n探索医疗机构信用等级
16、管理基金绩效（主要是评定定点医疗机构遵照国家新农合有关规定和定点协议管理的要求对新农合基金的利用是否合理的情况。包括均次费用，住院天数、床日费用、基金利用水平等）、公众信誉（主要是评定定点医疗机构为参保人员提供优质、高效、便捷的诚信服务方面的情况。包括参保人员的投诉率、投诉案件结案率、满意度调查情况等）。以年度考试结果等建立定点医疗机构考核档案，实行医疗机构信用等级管理。基金监管新措施n多种措施促医疗服务规范 通过开展支付方式改革和实施临床路径等措施，推动医疗机构加强内部管理，逐步形成新农合管理对医疗服务行为的引导和制衡机制，达到促进改革、规范服务、加强监管和控制费用共赢的效果。1、加快推进支
17、付方式改革，变定点医疗机构被动费用为主动控制费用；2、采取住院补偿低费用段报销比例与门诊报销比例一致，或合理设置乡镇卫生院住院补偿起付线的做法，控制门诊转住院行为。基金监管新措施n基金审计 统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要负责人。各级卫生、财政部门主动会同审计、公安、监察等部门，上级审计机构、会计师事务所将实行抽查，审计频次将进一步增加，尤其是外部监管，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为。出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任。n谈判机制 建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，进一步规范和强化协议管理，通过谈判将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支
18、付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。基金监管新措施n公示创新 完善并严格执行新农合三级公示制度，建立信访内容核查、反馈机制，探索建立举报有奖制度探索建立举报有奖制度，提高社会监管积极性。公示内容将进一步细化，如：将实际补偿比例、信用等级、被投诉情况等与参合农民有关的信息进行公示。基金监管新措施 充分利用新农合筹资水平进一步提高，对医疗卫生机构的影响力逐步提升，以及加快推进门诊统筹、提高部分重大疾病补偿水平、支付方式改革等试点的有利时机，牢牢把握深化医药卫生体制改革的原则和要求，积极推进新农合支付方
19、式改革，带动农村基层医疗卫生机构运行机制改革。安全管理n关注重点与建议完善制度，健全自律机制完善制度，健全自律机制 强化相互监督机制；严格履行签字等程序；乡镇卫生院应确定专职经办人员主动适应，主动规范主动适应，主动规范 主动适应支付方式改革，加强内部管理，改善医疗服务和财务收支管理，优化医疗服务流程，主动降低服务成本，提高服务质量。安全管理n关注重点与建议基本医疗服务基本医疗服务 管好入院、治疗、出院三关。严格核对参合身份，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，认真实行出院即时结报制度。加强学习，开展针对性自查加强学习，开展针对性自查 组织职工学习新农合有关政策，对典
20、型违法、违规案例进行分析讨论，并定期开展针对性院内检查，加强整改。安全管理n关注重点与建议实施信息化建设，实施信息化建设，分析核心指标分析核心指标注重纵向、横向比较分析。1、服务方面：次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例；2、报销情况：次均报销费用、实际补偿比例、异常补偿、特殊人群（孕产妇、低保户、慢性病等）安全管理n新农合服务管理经办人员应向就医的参加参合农民及其家属宣传新农合政策，介绍医院信息、报销程序及服务流程。宣传新农合政策，定期对全院人员进行新农合知识培训，落实对住院病人“一对一”的新农合宣传。在收治新农合住院病人时，须发放新农合参合农民入
21、院告知书，及时告知新农合相关政策和规定，由患者或家属签字确认并存入病历。安全管理n新农合服务管理应对医护人员开展新农合相关管理和业务知识培训，严格执行国家、省、市有关新农合的政策和规定。并按要求做好各项登记，参合农民的医疗费用单独建帐管理。及时、准确地向新农合管理机构、上级监督机构提供参合农民的医疗费用发生情况等信息，报送有关资料及报表。安全管理n新农合服务管理应在显著位置悬挂新农合定点医疗机构标识，供参合农民识别；并独立设置“新农合结算窗口”。为参合农民提供服务时，必须使用统一的登记本、结算单等各种单据和账表。市级定点医疗机构必须严格执行出院即报制度，方便病人报销。安全管理n新农合服务管理应
22、建立健全新农合公示、告知制度。公示内容主要包括：报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等。安全管理n医疗行为管理实行首诊负责制，不断改善服务条件和服务态度，强化服务意识，优化服务流程，保证参合农民得到质优、价廉、便捷、阳光、公平的医疗保健服务。坚决杜绝非法执业行为。必须严格掌握入院指征，杜绝放宽住院指征、门诊挂床或延长住院天数等现象；安全管理n医疗行为管理建立包括住院率、日均住院费用、次均住院费用、次均住院天数、实际补偿比例、药费比例、自费药物比例等指标的综合评价体系。严格控制医药费用的不合理增长，住院率、次均住院费用等核心指标原则上不超过上年度同期水平，实际补偿
23、比例原则上不低于上年度同期水平。安全管理n医疗行为管理严格执行临床技术操作规范、临床诊疗指南等各项规章制度，提高职业道德素质，规范医务人员诊疗行为，做到合理检查、合理作药、合理治疗，以保障医疗质量和医疗安全。严格掌握检查指征，杜绝非诊疗需要进行检查或重复检查；严禁为规避住院收费而将住院费用移到门诊收费行为；严禁分解住院；不得在开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目）。 安全管理n医疗行为管理贯彻知情同意原则，使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务。应严格遵守医疗文书书写管理等规定。非经亲自诊查，不得出具医疗文书；也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医
24、疗文书；严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。安全管理n内部管理应设置新农合管理科（室），配备专（兼）职管理人员，明确一位领导班子成员分管新农合工作。同时，必须健全符合新农合要求的相关管理制度，包括工作规范、审核制度、费用管理制度、药品和卫生耗材使用规范、奖惩制度等。并负责对本单位贯彻执行新农合政策的管理和监督；审查本单位与新农合有关的医疗服务行为是否符合新农合规定。安全管理n内部管理加强自查。加强自查。对科室、医师遵守新农合制度进行检查，分析其次均费用、住院天数等核心指标数据，对违规医生及时采取措施。安全管理n基金安全管理固定专人。固定专人。1、确定要求业务素质高、计算机操作能力强、熟悉新
25、农合政策、道德高尚的骨干人员。各种新农合犯案之所以能得逞，除个别是与经办人员合谋诈骗外，多数问题是发生在经办人员审核把关不严问题上。 2、保障待遇，不低于院内平均水平。3、内部制衡。经办人员要向院长负责，并相互监督，审计与支付人员分开。安全管理n基金安全管理严格审核报销。严格审核报销。违法案件之所以能得逞，除个别是与经办人员合谋诈骗外，多数问题是发生在经办人员审核把关不严问题上。因此，应严格按要求对报销资料进行“五查四对”，即核查病人身份是否参合，病情是否属于补偿范围，病历是否真实，处方和诊疗项目是否合理；病历、医嘱、处方和诊疗项目与费用清单是否一致。在报销资料审核问题上，必须严格落实责任制，
26、谁审核谁负责、谁签字报销谁负责。安全管理n基金安全管理加强监管。加强监管。院长应定期不定期抽查，对科室、医师遵守新农合制度进行检查，分析其次均费用、住院天数等核心指标数据，对违规医生及时采取措施。对虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现要及时报告上级管理机构。严肃查处，情节严重的要由主管部门吊销执业资格，通报相关违规行为。安全管理n基金安全管理加强新农合信息系统的安全等级制度保护工作。加强新农合信息系统的安全等级制度保护工作。采取有效措施保障新农合信息和网络安全，防范参合农民信息泄露。建立预警机制。建立预警机制。当期次均费用、住院率、基金补偿支出等核心指标明显超过同期水平，应及时分析查找原因。安全管理n基金安全管理加强对辖区村卫生站的监管。加强对辖区村卫生站的监管。门诊统筹实施后，门诊统筹基金进一步扩大，达到总基金的25%以上，补偿比例在40%60%。村卫生站的作用更加明显，村医生、参合农民“故意作为空间”增大，应加强对村卫生站的医疗服务、票据、补偿等管理，在实现村卫生站信息化建设后应加强新农合医疗服务、费用报销的在线审核。安全管理谢谢！祝各位：工作顺利 万事如意
