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1、小儿气管异物取出术的麻醉小儿气管异物取出术的麻醉体会体会新疆自治区人民医院麻醉科苏涛背背 景景l小儿气管异物是临床常见的急小儿气管异物是临床常见的急诊手术，病情变化快，危险性诊手术，病情变化快，危险性大。由于异物对气道的阻塞、大。由于异物对气道的阻塞、黏膜刺激、呛咳、水肿、呼吸黏膜刺激、呛咳、水肿、呼吸困难、恐惧等使患儿有不同程困难、恐惧等使患儿有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄积，而度的缺氧和二氧化碳蓄积，而小儿的呼吸，循环代偿能力较小儿的呼吸，循环代偿能力较差，对缺氧的耐受性差，手术差，对缺氧的耐受性差，手术麻醉的风险相对较大。麻醉的风险相对较大。 吸入的异物可能嵌顿在肺的各级支气管，造吸入的异
2、物可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段不张或炎症。成阻塞部位以下的肺叶或肺段不张或炎症。 硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。硬支气管镜至今仍作为钳取气道异物的首选方法。 共享气道的处理，要做到共享气道的处理，要做到控制气道、减少气道反射、控制气道、减少气道反射、防止误吸、镇静遗忘、交防止误吸、镇静遗忘、交感反射小、手术视野清晰感反射小、手术视野清晰且无气道阻塞。且无气道阻塞。 麻醉方案关键麻醉方案关键具体采用的麻醉方式主要具体采用的麻醉方式主要取决于麻醉医师的临床经取决于麻醉医师
3、的临床经验及患儿气道梗阻情况。验及患儿气道梗阻情况。既往既往麻醉方法麻醉方法l所谓的所谓的“按麻按麻”!l静脉麻醉静脉麻醉 1.1.咪唑安定咪唑安定，氯胺酮、氯胺酮、r- r-羟丁酸钠为主的静脉麻醉。羟丁酸钠为主的静脉麻醉。 2. 2.异丙酚和芬太尼为主的静脉麻醉。异丙酚和芬太尼为主的静脉麻醉。l吸入麻醉吸入麻醉 七氟醚等七氟醚等 按按 麻麻 特点：特点： 1、貌似安全，但可能造成极严重的心 血管反应。 2、对孩子心理的创伤是无法估计的。咪唑安定咪唑安定 氯胺酮氯胺酮 -羟基丁酸钠羟基丁酸钠l优点优点: 可保留患者自主呼吸，且患儿下颌松弛，手术者易于置入气管镜。氯胺酮使患儿快速镇静，且缓解支气
4、管痉挛。-羟丁酸钠、氯胺酮麻醉具有下颌松弛、呼吸干扰小，等优点。咪唑安定咪唑安定 氯胺酮氯胺酮 -羟基丁酸钠羟基丁酸钠l缺点缺点: : 具有起效慢、苏醒延迟、咽喉反射恢复迟等缺点1。而且氯胺酮、-羟基丁酸钠麻醉不能消除气道保护性反射，气道分泌物较多，对异物取出难度大、手术时间长，特别是并发呼吸道炎症的患儿，氯胺酮麻醉后出现支气管痉挛的病例不在少数2。病例分享病例分享 患者术前常规肌注阿托品0.02mg/kg，常规面罩吸氧同时坚持各项生命体征，待患儿血氧饱和度监测升高后，静注1-2mg/kg，地米2-5mg。患儿入睡后，肩部垫高头后仰，再静注-羟基丁酸钠80-1002，频率60-80次/min，
5、吸呼比1:1.5-1:2。 若置入气管镜操作中有憋气、体动时追加氯胺酮1mg/kg；如异物过深，气管镜操作时间缩短，时刻保持血氧平稳；及时吸引气道分泌物，成功取出异物后，可送ICU继续监护治疗。异丙酚和芬太尼异丙酚和芬太尼 l异丙酚能有效地抑制咽喉反射，声带外展固定、呛咳发生率低，咽喉、气管反射很快恢复。但其循环抑制重，尤其是呼吸抑制的程度更为严重，增加了麻醉中呼吸管理的难度及危险。芬太尼可明显减少异丙酚用量，但婴幼儿使用芬太尼本身也有呼吸抑制发生的可能。吸入麻醉吸入麻醉l吸入麻醉是一种比较传统的麻醉方法，麻醉诱导迅速平稳、诱导时间短，适当的麻醉深度可使下颌松弛，咽喉反射易消失3。但是，由于此
6、属于开放麻醉，麻醉医师和手术医师会同时吸入大量麻醉剂，对于手术时间较长的麻醉，后果不容乐观。病例分享病例分享 术前30min肌注阿托品0.02mg/kg。咽喉镜暴露声门以2%盐酸利多卡因注射液进行充分的表面麻醉，患儿取头后仰位，紧扣面罩吸入氧及七氟醚混合气体（氧流量6-8L/min，七氟醚浓度8%）进行麻醉诱导，吸至下颌及四肢肌肉松弛后，用橡皮软管连接支气管镜侧孔与麻醉剂呼吸回路持续吸入七氟醚浓度（氧流量1-2L/min，七氟醚浓度1%），麻醉过程中监测各项生命体征。术毕面罩吸氧，地米3-5mg静注，如必要可送ICU继续监护治疗。L/minL/min平衡麻醉平衡麻醉在复杂小儿气管异物取出在复杂
7、小儿气管异物取出术中的应用术中的应用 一般一般资料资料 l纳入患儿56例，男32例，女24例；l年龄：6月10岁；l异物存留时间：数小时14天；l患儿不同程度伴肺炎、肺不张等并发症；l入室前呼吸困难、发绀的危重病例18例；l手术时间约30-80分钟。麻醉方法麻醉方法入室常规肌注东莨菪碱入室常规肌注东莨菪碱0.010.01mg/kg，若患，若患儿儿哭闹不合作可肌注氯胺酮哭闹不合作可肌注氯胺酮4-84-8mg/kg或或面罩吸入面罩吸入6-8%七氟烷，开放静脉通道七氟烷，开放静脉通道 面罩吸氧面罩吸氧监测血压、心率、监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度呼吸及血氧饱和度开放外周静脉并给予地塞开放外周静脉并
8、给予地塞米松米松0.5mg/kg静脉通道给予：静脉通道给予：静脉通道给予：静脉通道给予：利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因0.5mg/kg0.5mg/kg咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑0.1mg/kg0.1mg/kg氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg丙泊酚缓慢丙泊酚缓慢丙泊酚缓慢丙泊酚缓慢1mg/kg1mg/kg芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼1.5ug/kg1.5ug/kg喉镜喉镜喉镜喉镜于于于于声门声门声门声门上下上下上下上下2 2%盐盐盐盐酸利多卡因注射液充酸利多卡因注射液充酸利多卡因注射液充酸利多卡因注射液充分表面麻醉分表面麻醉分表面麻醉分表面麻醉继续继续继续继续
9、面罩面罩面罩面罩吸氧吸氧吸氧吸氧3 3- -5 5分钟分钟分钟分钟待待待待呼吸平稳后开始手术呼吸平稳后开始手术呼吸平稳后开始手术呼吸平稳后开始手术l术中术中硬支硬支气管镜侧管高气管镜侧管高流量给氧流量给氧；l密切观察密切观察患儿患儿呼吸运动呼吸运动及幅度，维持血氧饱和及幅度，维持血氧饱和度度90%90%以上，以上，并并保证手保证手术操作顺利进行术操作顺利进行；l术中视患儿情况术中视患儿情况，手术手术操作操作每间隔每间隔1515分钟分钟应应给给予面罩吸氧予面罩吸氧3 3分钟。分钟。l丙泊酚泵注2-4mg/kg/h；l手术操作中如有呛咳、体动等可交替交替追加氯胺酮1mg/kg，芬太尼1ug/kg；
10、结结 果果 l麻醉后喉部对气管镜刺激反应降低，置入气管麻醉后喉部对气管镜刺激反应降低，置入气管镜基本顺利，并能维持患儿自主呼吸镜基本顺利，并能维持患儿自主呼吸，术中术中及及术后无喉痉挛术后无喉痉挛；l1111例手术时间较长（大于例手术时间较长（大于1 1小时），气管镜退小时），气管镜退出后呼吸困难者，气管插管辅助通气出后呼吸困难者，气管插管辅助通气，激素治激素治疗，送入疗，送入SICUSICU监护监护治疗后治疗后好转好转；l其余其余患儿患儿20-4020-40分钟内苏醒分钟内苏醒安返安返病房病房；l本组术中无死亡，术后亦无其他麻醉并发症。本组术中无死亡，术后亦无其他麻醉并发症。讨讨 论论l本方
11、法为多种药物小剂量多种药物小剂量联合应用，各药物之间有麻醉的协同作用，也未引起严重的呼吸抑制；l患儿因异物刺激、紧张及氯胺酮的交感神经兴奋所引起的心率增快，与利多卡因的延长室内传导速度和芬太尼的拟迷走N作用相抵消。l氯胺酮可减轻诱导期的丙泊酚心血管抑制作用，丙泊酚可有效控制氯胺酮维持期的心血管兴奋和苏醒期的精神症状4，并减少苏醒期的呕吐发生率。氯胺酮与丙泊酚并用，能起到稳定血流动力学的作用5；l小剂量氯胺酮、芬太尼可明显减少丙泊酚的用量；l利多卡因可预防丙泊酚的注射痛。l研究观察显示小儿静脉注射丙泊酚2mg/kg，氯胺酮1.52mg/kg，芬太尼35ug/kg，即有可能出现呼吸抑制,其中芬太尼
12、的呼吸抑制时间较长。l本组各药物的绝对剂量都较少（为以上剂量的1/2至1/3），未引起严重的呼吸抑制，术后无明显的苏醒延迟。l目前一般疆内多数地县级市麻醉科都无高频喷射通气麻醉机。在此条件下，术中保留患儿自主呼吸，对于时间较长的此类手术至关重要。本方法不失为一有效的解决办法。但用药复杂，各药物之间的相互作用还有待探讨。参考文献参考文献l l1.1.邵兰，郭锡恩：丙泊酚、羟丁酸钠在气管异物麻醉中邵兰，郭锡恩：丙泊酚、羟丁酸钠在气管异物麻醉中的比较的比较. .蚌埠医学院学报蚌埠医学院学报 20022002，2727：595960.60.l l2.2.林爱惜，张英，林秋霞林爱惜，张英，林秋霞, ,等
13、等. .婴幼儿气管异物取出全麻术婴幼儿气管异物取出全麻术后的监测与恢复后的监测与恢复. .河北医药河北医药 20002000，2222：948.948.l l3.3.杭燕南，庄心良，蒋豪杭燕南，庄心良，蒋豪, ,等等. .主编主编. .当代麻醉学当代麻醉学. .第一版第一版. .上上海海. .上海科学技术出版社出版上海科学技术出版社出版 20022002，229229230.230.l l4.4.白勇白勇. . 氯胺酮氯胺酮异丙酚静脉复合麻醉异丙酚静脉复合麻醉J J. .中华麻醉学中华麻醉学杂志，杂志，1996,7(16):295.1996,7(16):295.l l5.5.刘宗民，贺柏林，宋运琴，等刘宗民，贺柏林，宋运琴，等. . 阈下剂量氯胺酮与异丙阈下剂量氯胺酮与异丙酚并用的临床研究酚并用的临床研究J J. . 中华麻醉学杂志，中华麻醉学杂志， 1995,9(15):422.1995,9(15):422.抛砖引玉抛砖引玉欢迎指正欢迎指正谢谢谢谢
