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1、血液透析病人双腔静脉导管的护理血液透析病人双腔静脉导管的护理 内容提要内容提要双腔静脉置管简介双腔静脉置管简介1双腔静脉置管的并发症双腔静脉置管的并发症 234双腔静脉置管封管的探讨双腔静脉置管封管的探讨并发症的预防及处理并发症的预防及处理内容提要内容提要双腔静脉置管简介双腔静脉置管简介1双腔静脉置管的并发症双腔静脉置管的并发症 234双腔静脉置管封管的探讨双腔静脉置管封管的探讨并发症的预防及处理并发症的预防及处理1 1、双腔静脉导管分类、双腔静脉导管分类 根据置管形式不同根据置管形式不同, ,可将双腔静脉导管粗略分为以下可将双腔静脉导管粗略分为以下两类两类: :lA A 无隧道式（无隧道式（
2、nontunnelednontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如颈内静脉导管。颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如颈内静脉导管。lB B 隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。下图展示无隧道式的双腔静脉导管下图展示无隧道式的双腔静脉导管( (最常用的一种最常用的一种) ) 隧道式带绦纶套（隧道式带绦纶套（cuffcuff）双腔静脉导管）双腔静脉导管2 2、常用穿刺置管
3、的途径、常用穿刺置管的途径l1 1、颈内静脉、颈内静脉l2 2、股静脉、股静脉l3 3、锁骨下静脉、锁骨下静脉内容提要内容提要双腔静脉置管简介双腔静脉置管简介1双腔静脉置管的并发症双腔静脉置管的并发症 234双腔静脉置管封管的探讨双腔静脉置管封管的探讨并发症的预防及处理并发症的预防及处理双腔静脉导管留置并发症双腔静脉导管留置并发症l1 1、导管堵塞、导管堵塞l2 2、导管感染、导管感染l3 3、局部渗血、局部渗血 l4 4、导管移动或脱出、导管移动或脱出1 1、导管堵塞、导管堵塞l非血栓性非血栓性42%42%（机械性因素）（机械性因素）l血栓性血栓性58%58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、
4、中心静脉血栓外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓1 1、导管堵塞、导管堵塞l部分堵塞：能通过导管回输血液而不能回抽部分堵塞：能通过导管回输血液而不能回抽血血l完全堵塞：既不能回抽血也不能回输血液完全堵塞：既不能回抽血也不能回输血液2 2、导管感染、导管感染l双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部感染的统称感染的统称l股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染 l可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化
5、脓性血栓性静脉炎等等及化脓性血栓性静脉炎等等2 2、导管感染、导管感染l局部感染是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入局部感染是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。l全身导管相关感染又称导管相关血流感染，标准是有全身导管相关感染又称导管相关血流感染，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。3 3、局部渗血、局部渗血 l可造成病人局部疼痛或不适，如导管周围大可造成病人局部疼痛或不
6、适，如导管周围大量出血，提示导管可能从血管内滑出或局部量出血，提示导管可能从血管内滑出或局部有血肿形成。有血肿形成。l与手术后或每次透析后全身肝素化易造成出与手术后或每次透析后全身肝素化易造成出血、病人过度伸屈术侧肢体、或病人无意间血、病人过度伸屈术侧肢体、或病人无意间过度牵拉有关。过度牵拉有关。 4 4、导管移动或脱出、导管移动或脱出l主要发生在经股静脉穿刺置管者，因行走、主要发生在经股静脉穿刺置管者，因行走、翻身、入厕等动作，造成导管移动或滑出翻身、入厕等动作，造成导管移动或滑出l颈静脉置管者由于颈部活动度大，出汗易使颈静脉置管者由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将
7、导管贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出拉出内容提要内容提要双腔静脉置管简介双腔静脉置管简介1双腔静脉置管的并发症双腔静脉置管的并发症 234双腔静脉置管封管的探讨双腔静脉置管封管的探讨并发症的预防及处理并发症的预防及处理1 1、导管堵塞或血流不畅的护理、导管堵塞或血流不畅的护理l每次透析结束后应正确肝素封管。封管前用每次透析结束后应正确肝素封管。封管前用生理盐水将双腔导管冲洗至无血，根据留置生理盐水将双腔导管冲洗至无血，根据留置导管容量准确抽取肝素原液注入留置导管内导管容量准确抽取肝素原液注入留置导管内并缓慢推入，有效防止导管内血栓形成和堵并缓慢推入，有效防止导管内血栓形成和堵管发生。
8、管发生。l导管内血栓形成，不能抽出血液或回血阻力导管内血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，则应行溶栓治疗，方法为将很大，则应行溶栓治疗，方法为将1010万单位万单位尿激酶溶解于尿激酶溶解于35ml35ml生理盐水中，注入动脉生理盐水中，注入动脉导管内，保留导管内，保留15201520分钟，回抽被溶解的纤分钟，回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块，可重复进行。维蛋白或血凝块，可重复进行。2 2、感染的护理感染的护理l严格的执行无菌技术操作。透析治疗前，导严格的执行无菌技术操作。透析治疗前，导管外口用管外口用0.5%0.5%碘伏以管端为中心螺旋形消毒碘伏以管端为中心螺旋形消毒后，用后，用0.5%0.5%
9、碘伏纱布包裹导管外端；透析后，碘伏纱布包裹导管外端；透析后，用用0.5%0.5%碘伏消毒插管周围处皮肤，皮肤消毒碘伏消毒插管周围处皮肤，皮肤消毒以双腔管壁为中心，用以双腔管壁为中心，用0.5%0.5%碘伏作螺旋形消碘伏作螺旋形消毒，直径大毒，直径大5cm5cm，然后用百多邦涂于管壁周围，然后用百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。定。 l定期观察局部皮肤情况，如发现局部压痛或定期观察局部皮肤情况，如发现局部压痛或皮肤有红肿渗液等，应及时给予处理，作局皮肤有红肿渗液等，应及时给予处理，作局部或全身的抗感染治疗，必要时拔管。部或全身的抗感
10、染治疗，必要时拔管。3 3、导管移动或滑出的护理导管移动或滑出的护理 l每次透析前后及透析中，均应观察导管留置每次透析前后及透析中，均应观察导管留置情况，观察缝线有无脱落，导管长度是否正情况，观察缝线有无脱落，导管长度是否正常，以及局部渗血情况。常，以及局部渗血情况。l做好健康宣教工作，嘱病人行走、入厕、翻做好健康宣教工作，嘱病人行走、入厕、翻身等动作时注意防止牵拉及受压，如有任何身等动作时注意防止牵拉及受压，如有任何不适及时报告，并给予及时处理。不适及时报告，并给予及时处理。内容提要内容提要双腔静脉置管简介双腔静脉置管简介1双腔静脉置管的并发症双腔静脉置管的并发症 234双腔静脉置管封管的探
11、讨双腔静脉置管封管的探讨并发症的预防及处理并发症的预防及处理1 1、封管浓度、封管浓度 金骊珠等人的研究表明：金骊珠等人的研究表明：l纯肝素封管纯肝素封管(6 250 U/ mL)(6 250 U/ mL)在封管后短时间内凝血功能指标出现显在封管后短时间内凝血功能指标出现显著变化著变化, , 术后术后2 h 2 h 的的PTPT、APTT APTT 和和INR INR 均较基础值显著延长均较基础值显著延长; ;封管封管4 4 h h 后的后的PTPT、APTT APTT 和和INR INR 较较2 h 2 h 时有所降低时有所降低, ,仍显著高于基础值。仍显著高于基础值。l中浓度肝素钠中浓度肝
12、素钠(4 088 U/ mL)(4 088 U/ mL)者封管后者封管后2h ,PT2h ,PT、APTT APTT 显著超过基显著超过基础值础值, ,而在而在4 h 4 h 后与基础值比较差异无统计学意义。后与基础值比较差异无统计学意义。l低浓度肝素钠低浓度肝素钠(3 125 U/ mL)(3 125 U/ mL)封管后封管后PT ,APTT PT ,APTT 和和INR INR 与基础值比与基础值比较较, ,差异均无统计学意义差异均无统计学意义 金骊珠金骊珠, ,崔天蕾等崔天蕾等. . 不同浓度肝素封管液在带不同浓度肝素封管液在带cuff cuff 的深静脉留置导管中的应用研究的深静脉留置
13、导管中的应用研究J . J . 重庆医学重庆医学,2011 , ,2011 , 40(3) :276-27740(3) :276-277. .1 1、封管浓度、封管浓度l兼顾出血和血栓事件的平衡及最终导管保留率兼顾出血和血栓事件的平衡及最终导管保留率, ,作者认作者认为低浓度肝素封管液为低浓度肝素封管液(3 125 U/ mL) (3 125 U/ mL) 适用于大部分患适用于大部分患者者, ,对于有高凝倾向的患者可选择中浓度肝素封管液对于有高凝倾向的患者可选择中浓度肝素封管液, ,为了减少出血事件的发生为了减少出血事件的发生, ,应尽量避免纯肝素封管应尽量避免纯肝素封管 金骊珠金骊珠, ,崔
14、天蕾等崔天蕾等. . 不同浓度肝素封管液在带不同浓度肝素封管液在带cuff cuff 的深静脉留置导管中的应用研究的深静脉留置导管中的应用研究J . J . 重庆医学重庆医学,2011 , ,2011 , 40(3) :276-27740(3) :276-277. .1 1、封管浓度、封管浓度 孙桂霞等人的研究表明：孙桂霞等人的研究表明：l使用使用肝素钠肝素钠30 mg + 3 mL 30 mg + 3 mL 生理盐水封管均比用肝素钠生理盐水封管均比用肝素钠50 mg +2. 6 mL50 mg +2. 6 mL生理盐水封管的生理盐水封管的4 4周和周和6 6周内的导管堵周内的导管堵塞率高塞率
15、高, , 而用肝素钠而用肝素钠60 mg + 2. 4 mL 60 mg + 2. 4 mL 生理盐水生理盐水, ,管腔管腔内无血栓形成内无血栓形成,4,46 6 周均无管腔堵塞。周均无管腔堵塞。l作者认为肝素钠作者认为肝素钠50 mg+2. 6 mL50 mg+2. 6 mL生理盐水封管适合生理盐水封管适合4 4 周周内短期留置导管患者内短期留置导管患者, ,肝素钠肝素钠60 mg + 2. 4 mL 60 mg + 2. 4 mL 生理盐生理盐水封管适合水封管适合4 4 周以上长期留置导管患者使用周以上长期留置导管患者使用 孙桂霞孙桂霞, ,张芹张芹. . 三种肝素钠液用于颈内静脉留置导管
16、封管的效果观察三种肝素钠液用于颈内静脉留置导管封管的效果观察J . J . 实用临床医学实用临床医学,2006 ,7 (7) ,2006 ,7 (7) :135-137.:135-137.1 1、封管浓度、封管浓度l孙丽萍等将孙丽萍等将20 20 例采用中心静脉留置双腔导管例采用中心静脉留置双腔导管进行血液透析的病人分成进行血液透析的病人分成2 2组组, , 稀释肝素液稀释肝素液组组: 0 . 4mg/ mL : 0 . 4mg/ mL 肝素盐水向双腔导管的动肝素盐水向双腔导管的动脉、静脉端各推注脉、静脉端各推注10 mL ,8 h10 mL ,8 h重复封管重复封管1 1 次次; ; 浓肝素
17、组浓肝素组:100 mg/ mL :100 mg/ mL 肝素原液向双腔导肝素原液向双腔导管的动脉、静脉端各推注管的动脉、静脉端各推注1. 5 mL ,1. 5 mL ,一次性封一次性封管管, ,直至下次透析直至下次透析l结果发现结果发现: :浓肝素组浓肝素组10 10 例中例中, ,发生血栓发生血栓1 1 例例; ;稀释肝素液组稀释肝素液组10 10 例中例中, ,发生血栓发生血栓4 4 例。提示例。提示浓肝素比稀释肝素液明显可以降低血栓的发浓肝素比稀释肝素液明显可以降低血栓的发生率生率 孙丽萍孙丽萍, ,周龙珍周龙珍, ,彭元花彭元花, ,等等. . 浓肝素封管在中心静脉留置导管中的应用浓
18、肝素封管在中心静脉留置导管中的应用J . J . 宜春学院学报宜春学院学报,2003 ,25 (6) ,2003 ,25 (6) :98 - 99:98 - 992 2、封管技术、封管技术 曲瑶等认为：曲瑶等认为：l减慢封管液的推注速度可以预防血栓形成。减慢推注减慢封管液的推注速度可以预防血栓形成。减慢推注速度速度, ,可使静脉内压与套管针的内压趋与平衡可使静脉内压与套管针的内压趋与平衡, ,能使封能使封管液充满并保留套管针内管液充满并保留套管针内, ,使回流至套管针内的血液减使回流至套管针内的血液减少少, ,抗凝作用得到加强抗凝作用得到加强, ,因而避免形成血栓堵塞套管针因而避免形成血栓堵塞
19、套管针 曲瑶曲瑶, ,白石白石. . 静脉套管针封管液推注速度的临床观察静脉套管针封管液推注速度的临床观察J . J . 护士进修杂志护士进修杂志,2000 ,15 ,2000 ,15 (1) :40.(1) :40.2 2、封管技术、封管技术 于梅枝报道：于梅枝报道：l作者对作者对29 29 例需要血液透析尿毒症的病人例需要血液透析尿毒症的病人, ,分别采用两种方法进行分别采用两种方法进行封管并观察效果。方法封管并观察效果。方法1 :1 :分别向双腔导管的动脉端和静脉端各注分别向双腔导管的动脉端和静脉端各注入肝素盐水入肝素盐水2. 5 mL (2. 5 mL (配制方法配制方法:5 mL :
20、5 mL 生理盐水加入生理盐水加入100 mg100 mg肝素肝素) ) ; ;方法方法2 :2 :在封管前先用生理盐水在封管前先用生理盐水8 mL8 mL10 mL 10 mL 快速推入双腔导管快速推入双腔导管的动脉端和静脉端的动脉端和静脉端, ,以将沉积在血管内壁的血液通过快速推入的压以将沉积在血管内壁的血液通过快速推入的压力冲入血管内力冲入血管内, ,使双腔导管内充满生理盐水使双腔导管内充满生理盐水, ,再将再将4 mg/ mL 4 mg/ mL 肝素盐肝素盐水注入双腔导管内。水注入双腔导管内。l结果发现结果发现: :方法方法1 1 双腔导管内有小血栓被抽出双腔导管内有小血栓被抽出, ,而方法而方法2 2 未发现小未发现小血栓。可见肝素封管前血栓。可见肝素封管前, ,尽量彻底冲洗干净导管内的血液尽量彻底冲洗干净导管内的血液, ,可以减可以减少肝素用量少肝素用量, ,降低导管内血栓的发生率降低导管内血栓的发生率,4 mg/ mL ,4 mg/ mL 肝素盐水封管也肝素盐水封管也是可行的。是可行的。 于梅枝于梅枝. . 血透患者中心静脉置管后两种肝素浓度封管的比较血透患者中心静脉置管后两种肝素浓度封管的比较J .J .现代医药卫生现代医药卫生,2003 ,19 (3) ,2003 ,19 (3) :338.:338.
