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1、常见心律失常的心电图诊断常见心律失常的心电图诊断1 概念正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起搏异常或/和传导异常，称为心律失常心律失常（arrhythmias）。产生原因一.激动起源异常：1.窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常；2.心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位，称为异位节律；激动起源异常：1.窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏2.异位心律： a.被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）； b.主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）；心动过速（房性、房室交界性、室性）；扑动与颤动（心房、心室）。产生原因二.激动的传导异常：
2、1.传导阻滞，包括传导延缓或传导中断（最常见）；2.激动传导通过房室之间的附加异常旁路，使心肌某一部分提前激动，属传导途径异常。激动传导异常：1.生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）。2.病理性传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞（一度、二度I型和II型、三度）、室内阻滞（左右束支等）、意外传导（超常传导、裂隙现象、魏登斯基现象）。3.传导途径异常：预激综合征。产生原因三.激动起源异常和激动传导异常同时存在，相互作用，引起复杂的心律失常表现。激动起源异常1.自律性异常：起搏与传导系统的心肌细胞，其动作电位4相跨膜电位常不稳定，发生缓慢舒张期自动除极，后者达到阈电位后便引起新的动
3、作电位，即产生冲动。不同部位的自律细胞自发除极的能力不同，窦房结自律性最高，产生冲动的能力最强，房室结次之，其他部位较低。在生理或病理因素的影响下，上述各部位心肌细胞的自律性如发生改变，冲动的频率也节律也随之发生变化，即可形成心律失常，可以是快速或缓慢心律失常。激动起源异常2.触发活动：本质上是“自律性异常”，其产生的根本原因是后除极。后除极是指当局部出现儿茶酚胺浓度增高、低钾血症、高钙血症及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-浦肯野阻滞在动作电位后产生除极活动。若后除极的振幅增大达到阈值，便可引起反复激动。触发活动与自律性不完全相同，但也可导致持续性快速心律失常。一、窦性心律失常窦性心律：起源
4、于窦房结的心律。心电图特点： 1.窦性P波规律出现； 2.P波的频率：60-100次/分； 3.P-P间距互差不超过0.12s； 4.PR间期0.12s。正常心电图窦性心动过速诊断要点： 1.窦性P波； 2.P波频率：成人100次/分； 3.PR间期0.12s； 4.有时可伴有继发性ST-T改变。窦性心动过速窦性心动过缓诊断要点： 1.窦性P波； 2.P波频率60次/分，0.12s； 3.PR间期0.12s。窦性心律不齐窦性停搏概念：也称窦性静止，是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。心电图表现：1.规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距；2.长
5、P-P间距与正常的P-P间距无倍数关系；3.长间歇后常出现交界性或室性逸搏或逸搏心律。二、期前收缩概念：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。包括房性、室性、交界性，其中室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常的心动周期为长的间歇。二联心律：每一个正常心搏之后出现一个异位期前收缩。以两个心搏为一组，连续出现三组（三组以上）称为二联心律。三联心律：每两个正常心搏之后出现一个异位期前收缩。以三个心搏为一组，连续出现三组（三组以上）称
6、为三联心律。房性期前收缩概念：心房内异位起搏点提前发生的激动。心电图表现：1.提前出现的异位P波，其形态与窦性P波不同，有时可与T波融合； 2.PR间期0.12s； 3.大多数为不完全代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。4.提前出现的房性异位P波之后的QRS波可以表现出三种形式： a.提前出现的房性P波之后无QRS波跟随，称为房性期前收缩未下传； b.提前出现的房性P波之后跟随一个正常的QRS波； c.提前出现的房性P波之后跟随一个宽大畸形的QRS波（PR间期大于或等于0.12s），多呈右束支阻滞图形，少数呈左束支阻滞图形，称为房性期前收缩伴室内差异性传导。房性
7、期前收缩室性期前收缩概念：心室内异位起搏点提前发生的激动。心电图表现：1.提前出现宽大畸形的QRS-T波，其前无P波或无相关的P波； 2.QRS波时限通常大于0.12s，T波方向多与QRS主波方向相反； 3.往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。室性期前收缩交界性期前收缩概念：房室交界区异位起搏点提前发生的激动。激动除前向传导激动心室外，也可逆向传导激动心房，产生逆行P波。心电图表现：1.提前出现的QRS波，形态与正常窦性QRS波基本相同（也可有差异性传导）； 2.激动前向传导激动心室QRS波之前之后可以无P波。3.激动逆向传导激动心房，产生逆行P波。
8、P波在II.III.avF导联倒置，avR导联直立，有三种表现：a.逆行P波出现于QRS波之前，PR间期多小于0.12s；b.QRS波前后均未见P波；c.逆行P波出现于QRS波之后 ，RP间期多小于0.20s。4.大多为完全性代偿间歇。交界性期前收缩三、异位心动过速概念：异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位起搏点的部位可以分为房性、交界性、室性心动过速。阵发性室上性心动过速理应分为房性与交界性心动过速，但常因P波不易辨别，将两者统称为室上性心动过速。发作时有突发突止的特点。心电图表现：1.窄QRS波，频率150-250次/分，节律快而规则
9、；2.RP间期70ms，且RP0.12s；3.如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；4.偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室速的诊断。扭转型室性心动过速发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。临床上表现为反复发作的心源性晕厥或称为阿-斯综合征。四、扑动与颤动扑动、颤动可出现于心房或心室 。主要的电生理基础为心肌细胞的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。心房扑动是一种心房肌连续不断快速除极和复
10、极的快速规律的房性心律失常。心电图表现：1.正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波多在II.III.avF导联清晰可见； 2.F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250-350次/分，大多不能全部下传，以固定房室比例（如2:1或4:1）下传； 3.QRS波时限一般不增宽。心房颤动心电图特点：1.正常P波消失，代以大小不等、形态各异的颤动波，通常以V1导联最明显； 2.房颤波的频率为350-600次/分； 3.心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽； 4.心室律较快时，易出现增宽变形的QRS波，可能为房颤伴有室内差异性传导，需与室性期前收缩鉴别。心室扑动目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。一般具有两个条件：1.心肌明显受损，缺氧或代谢异常；2.异位激动落在易颤期。心电图表现：无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200-250次/分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。心室颤动往往是心脏停跳前的短暂征象。由于心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。室扑和室颤都是极严重的致死性心律失常。心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200-500次/分。THANK YOUTHANK YOU
