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1、激素、维生素和输液激素、维生素和输液的合理使用的合理使用 内容提要内容提要药物的合理应用药物的合理应用糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用 维生素的合理应用维生素的合理应用输液的合理应用输液的合理应用 一、药物的合理使用一、药物的合理使用药物的合理应用药物的合理应用n合理用药的定义：（WHO） 患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。 可得、安全、有效、经济 合理用药的生物医学标准合理用药的生物医学标准 安全、有效、经济、适当n药物正确无误n用药指证适
2、宜n疗效、安全性、使用、价格对病人适宜n剂量、用法、疗程妥当n用药对象适应，无禁忌症、不良反应小n配伍无误n病人依从性不合理用药的表现不合理用药的表现n在不需要药物治疗时用药n在需要药物治疗时错用药n使用药物不确切或药效未被证明的药物n使用安全性不确切的药物n使用不易获得，安全和疗效不佳的药物n使用药物时给药方法不正确n剂量不适宜和疗程不合适不合理用药的表现不合理用药的表现n在不需要药物治疗时用药n 无维生素缺乏症状而长期使用多种复合维生素制剂的n 无钙缺乏症状而长期使用大剂量补钙剂n 无营养不良症状而长期应用滋补强壮药n在需要药物治疗时错用药n 对原因不明的儿童腹泻，过多使用抗生素和止泻药n
3、 滥用针剂和激素不合理用药的表现不合理用药的表现n应用不安全药n 儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用同化激素n 儿童患者无顾及的使用氨基糖苷类抗生素n药物使用不当n 过分依赖注射给药途径n 抗生素使用剂量不足，疗程不足，导致致病菌耐药n 大处方，多药并用不合理用药的后果不合理用药的后果 临床后果：n 治疗延误、失败、不良反应加重n 导致药源性疾病 社会后果：n 医疗机构和医生信誉受损，病人投诉n 社会资源浪费，病人负担增加n 误导医药产业发展二、糖皮质激素的合理使用二、糖皮质激素的合理使用内容提要内容提要n皮质激素的概念皮质激素的概念n糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用n糖皮质激素药物
4、分类糖皮质激素药物分类n合理应用糖皮质激素的基本原则合理应用糖皮质激素的基本原则激素的概念激素的概念n激素（Hormone）音译为荷尔蒙荷尔蒙。希腊文原意为“奋起活动”。n由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调节作用，是我们生命中的重要物质。 人体分泌激素的器官人体分泌激素的器官皮质激素的概念皮质激素的概念n肾上腺皮质部分泌多种激素的总称，包括盐皮质激素和糖皮质激素，同时还分泌少量性激素。n盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排钾的作用，在维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透平衡方面有重要作用。n糖皮质激素类包括可的松（皮质素）和氢化可的松（皮质醇
5、）等，对糖、蛋白质和脂肪代谢都有影响，故医学上应用广泛，但也有不可忽视的副作用。正常人糖皮质激素的分泌特性正常人糖皮质激素的分泌特性n昼夜周期分泌节律性：昼夜周期分泌节律性：n脉冲性分泌脉冲性分泌n应激性应激性0 0：00006 6：00009 9：0000糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用n四抗：四抗：抗炎、抗过敏、抗休克、抗毒素抗炎、抗过敏、抗休克、抗毒素n三多：三多：红细胞及血红蛋白红细胞及血红蛋白、血小板、血小板、中、中性白细胞性白细胞n两少：两少：淋巴细胞淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞适应症适应症替代治疗替代治疗严重感染或炎症严重感染或炎症糖皮质激素的临床适应症糖皮质激素
6、的临床适应症严重传染性严重传染性疾病疾病防止某些炎症后遗症防止某些炎症后遗症自身免疫性疾病自身免疫性疾病过敏性疾病过敏性疾病血液病血液病局部应用局部应用抗休克治疗抗休克治疗糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应高血压高血压禁忌症禁忌症肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进消化性溃疡消化性溃疡最近做过手术最近做过手术糖尿病糖尿病妊娠早期妊娠早期哺乳期哺乳期精神病患者精神病患者糖皮质激素禁忌症糖皮质激素禁忌症n内源性内源性可的松可的松 Cortisone 氢化可的松氢化可的松Hydrocortisonen外源性外源性泼尼松泼尼松 Prednisone泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼
7、龙甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松倍他米松 Betamethasone地塞米松地塞米松 Dexamethasone糖皮质激素药物分类糖皮质激素药物分类小结小结n中效激素中效激素用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相对较弱轴抑制作用相对较弱n甲泼尼龙：糖甲泼尼龙：糖/ /盐作用比较好盐作用比较好, ,长期服用疗效稳定，长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。击治疗。n泼尼松泼尼松( (龙龙) )：糖：糖/ /盐作用比次之，可长期服用，泼尼盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全
8、患者，不宜使用泼尼松。松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。n长效激素长效激素生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用轴抑制作用长而强，不宜长期使用n抗炎治疗指数高，用药剂量小抗炎治疗指数高，用药剂量小n是短期使用的最佳药品是短期使用的最佳药品n可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合n1：用药目的明确：用药目的明确n2：用药指征明确：用药指征明确n3：用药剂量适宜：用药剂量适宜n4：疗程安排妥当：疗程安排妥当n5：正确的减量与停药：正确的减量与停药n6：采取措施减少不良反应：采取措施减少不良反应合理使用激素的基本原则合
9、理使用激素的基本原则 短短程程治治疗疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 中中程程治治疗疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 长程治疗：长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼
10、疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 终身替代治疗：终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。1、用药目的明确、用药目的明确n在不同的疾病中，应用激素的目的是不同的。n在SARS,急性粟粒型肺结核，中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，发挥抗炎和抗毒作用。n自身免疫性疾病，过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。 合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 2、用药指
11、征明确、用药指征明确n严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。n如类风湿性关节炎应用激素的指征为：严重关节外并发症，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫状体炎等常规治疗无效。合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 3、用药剂量适宜、用药剂量适宜n在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度。n危险度越高，激素用量越大。n计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。否则会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本
12、原则 小剂量 n相当于泼尼松每日7.5mg以下。ADR趋近于零。n多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。 中剂量 n剂量相当于泼尼松7.5mg30mg/日。ADR也随剂量与时间的增长而加大。n用于大多数自身免疫性和过敏性疾病、血液病的起始治疗。n大剂量 n相当于泼尼松30mgl00mg/日。ADR严重，不能长期使用。n用于重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应起始剂量。3、用药剂量适宜、用药剂量适宜合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则n超大剂量 相当于泼尼松l00mg/日。对血糖、血压等生理指标影响较大，只能短期应用。n冲击治疗
13、相当于泼尼松500mg/日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙lg/日，连用35天后减量至lmg/(kg日)， 应特别注意避免引起感染、高血压、高血糖等ADR。合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 3、用药剂量适宜、用药剂量适宜4、疗程安排妥当、疗程安排妥当n治疗目的不同，疗程不同，原则上时间越短越好。n小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近， 而且ADR最小，因此可以长期维持治疗。n中、大剂量的疗程一般不超过46周，超大剂最的疗程多在1周左右，冲击治疗为35天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 5、正确的减量与停药、正确的
14、减量与停药n停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。n激素用量一般应遵循“先快后慢”的原则。 如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg/(kg.日)；初始剂量为60mg/日，可直接减至40mg/日，然后12周减小原剂量的10%或5mg，当剂量小于7.5mg/日后方可停药。合理使用激素的基本原则合理使用激素的基本原则 三、维生素的合理使用三、维生素的合理使用 主要提要主要提要n维生素的分类维生素的分类n合理使用维生素合理使用维生素维生素的特点维生素的特点n是一类维持人体正常代谢和健康所必需的小分子是一类维持人体正常代谢和健康所必需的小分子有机化合物。有机化合物。n以本体或前体化合物以本体
15、或前体化合物存在于天然食物存在于天然食物中；中；n大多数的维生素，机体不能合成或合成量不足，大多数的维生素，机体不能合成或合成量不足，不能满足机体的需要，不能满足机体的需要，必须经常通过食物中获得必须经常通过食物中获得 ；n在机体内不能提供能量，不参与机体组织的构成，在机体内不能提供能量，不参与机体组织的构成，但在调节物质代谢的过程中起重要作用。但在调节物质代谢的过程中起重要作用。维生素的分类维生素的分类维生素维生素维生素维生素脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性水溶性水溶性水溶性水溶性A A A AE E E ED D D DK K K K等等等等B B B B族族族族C C C C叶酸等叶酸等叶酸等叶
16、酸等合理使用维生素合理使用维生素n针对病因积极治疗n大多数维生素缺乏是由于某种疾病引起的，所以应找出原因，从根本上进行治疗，而不是单纯补充维生素。服服用用维维生生素素的的 1、建议餐后服用。注注意意事事项项 2、VitC与VitB12不能同时服用，两者应间隔23个小时；3、VitA、D、E这些脂溶性的维生素在饭后服用的前提下，食物中应多摄入油脂性食物，以利于药物的溶解、吸收。四、注射剂的合理使用四、注射剂的合理使用内容提要内容提要n静脉输液的应用现状静脉输液的应用现状n注射剂的使用注意事项注射剂的使用注意事项n静脉输液的发展静脉输液的发展注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项 品名 PH范围备注
17、葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+ 溶媒选择溶媒选择注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项溶媒选择溶媒选择一般来说，生物碱类药物、中药提取物、制剂呈酸性的药物都要求用5%葡萄糖注射液作为稀释剂，一般来说，大部分抗菌药物、制剂为碱性的药物以0.9%氯化钠注射液为溶媒稳定性比较好，0.9%氯化钠注射液 的pH值在4.5-7.0之间。注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项1.亚胺培南/西司他丁（泰
18、能）静脉滴注的剂量最多可以增至每天4克. 2.克林霉素静脉滴注时，药物浓度不宜超过6mg/ml，且宜缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg/分。 3.舒巴坦每日最高剂量不超过4g。4.氨曲南静脉滴注时浓度不得超过2% ，每日最大8g 。5.万古霉素静脉滴注时，其浓度不得高于5mg/ml;0.5g万古霉素静滴时间宜在60分钟以上。 给药剂量、浓度和速度给药剂量、浓度和速度 注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项需要避光使用的药物需要避光使用的药物1.硝普钠2.尼莫地平3.甲钴铵注射液4.喹诺酮类药物:环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、氟罗沙星；5.抗肿瘤药物:顺铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤
19、、氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、表柔比星、长春新碱、高三尖杉酯碱、紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷、多西他赛、利妥昔单抗、昂丹司琼、亚叶酸钙；需要避光使用的药物需要避光使用的药物6.酚类药物:肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、吗啡、酚磺乙胺等；7.硝酸甘油注射液8.维生素类药物:复方维生素注射液、维生素B、维生素B2注射液、维生素B1注射液、维生素B12注射液、维生素B6注射液、维生素C注射液、叶酸；9.噻嗪类药物:盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪。 注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项配伍禁忌和联合应用配伍禁忌和联合应用与维生素C的相互作用 合用药 相互作用结果
20、 氨茶碱 后者解离度增大，排泄增加，吸收减少，作用降低 复方新诺明 使尿酸化，后者解离度变小，在肾小管易析出结晶 庆大霉素 降低pH值，使后者减效 碳酸氢钠 酸碱中和，药效降低 维生素B2 VC具还原性，VB2具氧化还原性，但氧化性大于还原 性，故VC易氧化失效 维生素K3 VK3具氧化性，产生氧化还原反应，使疗效降低 远志糖浆 呈碱性，与VC可产生酸碱中和反应，使后着者降效 注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项配伍禁忌和联合应用配伍禁忌和联合应用1.-内酰胺类药物与硝基咪唑类药物2.青霉素与大环内酯类3. 注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项注意特殊人群用药，特殊人群包括：注意特殊人群用药，特殊人群包括：老人，儿童，孕产妇，肝肾功能不全患者等例：哺乳期妇女：左氧氟沙星注射液
