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1、主动脉夹层腔内治疗的手术技巧Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望n n胸主动脉腔内隔绝术（TEVAR）已成为B型夹层的主要治疗手段n n随着器材的改进、经验的积累，TEVAR疗效也在不断提高n n我科从2003年开展TEVAR，积累一定的经验。两方面的体会：1、怎样避免进入假腔2、如何准确锚定近端怎样避免进入假腔怎样避免进入假腔 术前仔细阅读术前仔细阅读术前仔细阅读术前仔细阅读CTCT：1 1、全程观察（测量）主动脉及髂动脉、股总动脉夹层受累、全程观察（测量）主动脉及髂动
2、脉、股总动脉夹层受累、全程观察（测量）主动脉及髂动脉、股总动脉夹层受累、全程观察（测量）主动脉及髂动脉、股总动脉夹层受累情况、真假腔大小、破口位置、破口大小、破口方向（叠情况、真假腔大小、破口位置、破口大小、破口方向（叠情况、真假腔大小、破口位置、破口大小、破口方向（叠情况、真假腔大小、破口位置、破口大小、破口方向（叠瓦状朝向）瓦状朝向）瓦状朝向）瓦状朝向）2 2、注意观察重要内脏动脉开口是真腔？假腔？（术中冒烟、注意观察重要内脏动脉开口是真腔？假腔？（术中冒烟、注意观察重要内脏动脉开口是真腔？假腔？（术中冒烟、注意观察重要内脏动脉开口是真腔？假腔？（术中冒烟可确定导管是否进入真腔）可确定导管
3、是否进入真腔）可确定导管是否进入真腔）可确定导管是否进入真腔）3 3、认清脊柱及其他骨性标志与真假腔走形位置毗邻关系作、认清脊柱及其他骨性标志与真假腔走形位置毗邻关系作、认清脊柱及其他骨性标志与真假腔走形位置毗邻关系作、认清脊柱及其他骨性标志与真假腔走形位置毗邻关系作为导管进入真腔的参照为导管进入真腔的参照为导管进入真腔的参照为导管进入真腔的参照3 3、 当夹层累及股动脉时，认清真腔位于前方的股动脉作为当夹层累及股动脉时，认清真腔位于前方的股动脉作为当夹层累及股动脉时，认清真腔位于前方的股动脉作为当夹层累及股动脉时，认清真腔位于前方的股动脉作为入路血管入路血管入路血管入路血管注意真假腔位置注意
4、真假腔位置全程破口位置：破口位置：两腔密度相近的通道两腔密度相近的通道破口方向破口方向破口方向破口方向（叠瓦状朝向）（叠瓦状朝向）（叠瓦状朝向）（叠瓦状朝向）右髂动脉假腔供血右髂动脉假腔供血两腔密度不等的两腔密度不等的中间过渡带中间过渡带注意矢状面及冠状面图像，破口及方向、真假腔位置大小横断面“三腔征”：破口彭昌雄彭昌雄孙人培孙人培真腔小假腔大真腔小假腔大破口较大处易进入假腔破口较大处易进入假腔真腔小假腔大真腔小假腔大破口朝向近段易进入假腔破口朝向近段易进入假腔破口较大处易进入假腔破口较大处易进入假腔林洪道林洪道左肾真假腔供血左肾真假腔供血腹腔干及腹腔干及SMA发自真腔发自真腔左肾动脉真假腔供
5、血左肾动脉真假腔供血左髂动脉受累左髂动脉受累左肾灌注不良怎样避免进入假腔怎样避免进入假腔 手术时注意手术时注意手术时注意手术时注意：1 1、多数病例可采用猪尾导管直接上行、通过导管与脊柱的、多数病例可采用猪尾导管直接上行、通过导管与脊柱的位置关系（前后位或角度位）评估导管是否在真腔，必要位置关系（前后位或角度位）评估导管是否在真腔，必要时关键位置（主动脉分叉、肾动脉水平、弓降部等）冒烟时关键位置（主动脉分叉、肾动脉水平、弓降部等）冒烟确定真腔；确定真腔；2 2、少数病例真腔闭塞时可选用单弯导管（、少数病例真腔闭塞时可选用单弯导管（terumo)terumo)及导丝试及导丝试探冒烟上行，但注意导
6、管弯头背对假腔侧，尤其在通过有探冒烟上行，但注意导管弯头背对假腔侧，尤其在通过有分支平面或破口位置；分支平面或破口位置；3 3、股动脉有夹层时，最好在直接显露股动脉的直视下穿刺、股动脉有夹层时，最好在直接显露股动脉的直视下穿刺并冒烟确定真腔（勿用血管缝合器）并冒烟确定真腔（勿用血管缝合器） （术前阅读（术前阅读CTCT辨认辨认股动脉真腔方位）；股动脉真腔方位）；4 4、必要时可通过上肢预留的导管造影指引股动脉导管进入、必要时可通过上肢预留的导管造影指引股动脉导管进入真腔。真腔。破口朝向近段成叠瓦状破口朝向近段成叠瓦状陈奕言陈奕言猪尾导管很容易沿真腔猪尾导管很容易沿真腔上行至升主动脉上行至升主动
7、脉右股动脉入路右股动脉入路黄循德夹层累及两侧股动脉：右侧股动脉假腔位于前方，左侧股动脉真腔位于前方FLTL直视下穿刺左股动脉左前壁（真腔）右肾动脉真腔供血右肾动脉真腔供血髂动脉腹主动脉真腔髂动脉腹主动脉真腔被压闭被压闭单弯导管到达肾动脉水平冒烟单弯导管到达肾动脉水平冒烟右肾动脉显影（证实真腔）右肾动脉显影（证实真腔）夹层髂动脉、腹主动脉真腔受压，两侧股动脉未及搏动，右下肢疼痛麻木夹层髂动脉、腹主动脉真腔受压，两侧股动脉未及搏动，右下肢疼痛麻木roadmap如何准确锚定近端如何准确锚定近端l l术前仔细阅读CT1 1、近段锚定段长度如何？是否（并能否）覆盖、近段锚定段长度如何？是否（并能否）覆盖
8、LSALSA？（足够？（足够的锚定段可明显降低内漏、支架移位等）的锚定段可明显降低内漏、支架移位等）2 2、测量近段锚定段的直径（多测量、测量近段锚定段的直径（多测量LSALSA左侧的主动脉弓轴位左侧的主动脉弓轴位断层直径断层直径- -横径），选用支架近段直径大于测量直径的横径），选用支架近段直径大于测量直径的5%-5%-7%7%， 术中左前斜位测量术中左前斜位测量LSALSA左侧的主动脉弓直径（上下左侧的主动脉弓直径（上下径）多小于横径径）多小于横径如何准确锚定近端如何准确锚定近端n n术中控制血压（收缩压80-90），减少释放支架近段后血流冲击所致的移位（风帽作用）n n后释放支架可减少移位n n屏幕标记n n释放近段3-4节后冒烟定位，调整，再释放。n n主动脉弓平面成90度的投射角度（支架近端呈直线左前斜位投射角度左前斜位投射角度投射角度投射角度23谢谢谢谢谢谢谢谢
