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1、意识障碍-昏迷1概念中枢神经系统对内外环境的刺激作出的有意义的应答称为“意识”，如果这种应答能力减退或丧失，就是意识障碍，严重的称为“昏迷”2昏迷是最严重的意识障碍。患者表现为对外界刺激失去正常反应和随意运动丧失。根据意识丧失的程度，临床上可粗略的分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。3不同程度意识障碍及其表现分类 表现特征 嗜睡 患者持续处于睡眠状态，尚能唤醒，并能用语言或动作作出反应 昏睡 较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入 睡眠状态 浅昏迷 对声光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征 平稳，角膜反射、对光反射存在 深昏迷 对外界刺激均无反应，原始的伤害性刺
2、激的躲避反射也消失， 各种生理反射消失，病理反射出现，生命体征常有改变 4昏迷的病因昏迷的病因非常广泛，包括中枢神经系统局部的结构性异常 代谢性疾病或全身系统性疾病的晚期5一弥漫性脑功能障碍因氧、糖及代谢因素所致神经损害脑血流供应正常状态下的缺氧严重的肺疾病、贫血脑血流下降 心搏骤停后状态、心源性或低血容量性休克等细胞毒素 一氧化碳、氰化物、硫化氢等低血糖 6一弥漫性脑功能障碍代谢性因素内源性中枢神经系统毒素 高血氨：肝性脑病、梅干腹综合征 尿毒症 二氧化碳麻醉 高血糖离子环境异常 高钠血症、低钠血症、高钙血症、低钙血症、 高镁血症、低镁血症、低磷血症、酸中毒、碱中毒 7一弥漫性脑功能障碍外源
3、性中枢神经系统毒素醇类 乙醇、异丙基醇酸性物 甲醇、乙烯乙二醇、水杨酸盐镇静药和麻醉药抗惊厥药精神类药物异烟肼重金属8一弥漫性脑功能障碍内分泌失调粘液性水肿昏迷甲状腺毒症Addison病Cushing病嗜铬细胞瘤9一弥漫性脑功能障碍环境异常或体温调节障碍低温、热休克、精神抑制性恶性综合症、恶性高温10一弥漫性脑功能障碍中枢神经系统炎症脑膜炎脑炎脑病脑血管炎蛛网膜下腔出血癌性脑膜炎创伤性轴索损伤11一弥漫性脑功能障碍颅内高压高血压脑病 12一弥漫性脑功能障碍抽搐及后遗症13一弥漫性脑功能障碍原发性神经元或胶质疾病Creutzfeldt-Jakob病（疯牛病，克罗伊茨费尔特-雅各布病 ）March
4、iafava-Bignami病（原发性胼胝体变性原发性胼胝体变性 与慢性酒精中毒有关）肾上腺脑白质营养不良脑神经胶质瘤病 即胶质瘤， 进行性多灶性脑白质病14二神经系统局灶性损害幕上性损害出血（创伤性或非创伤性） 颅内 硬膜外、硬膜下 垂体卒中梗死 动脉血栓性闭塞 动脉栓塞性闭塞 静脉闭塞肿瘤脓肿15二神经系统局灶性损害幕下性损害压迫性 小脑出血、小脑梗死、小脑肿瘤、小脑脓肿 颅后窝硬膜下或硬膜外出血 基底动脉瘤破坏性 桥脑出血 脑干梗死 基底动脉性偏头痛 脑干脱髓鞘16昏迷病因的线索中枢神经系统局灶性损害 往往可以通过神经系统查体和头部CT发现线索。昏迷病人虽然不能配合查体，但疼痛刺激时的肢
5、体反应、两侧肌张力对比、病理征等简单查体即可获得重要信息.弥漫性脑功能障碍 常规查体中常常没有阳性发现，其临床表现有一定的共同性，即波 动性、逐渐加重的过程，以淡漠、嗜睡或谵妄、躁动常见，只有终末期才出现昏迷在初步的病史、查体和辅助检查后，仍不能明确病因的，则有必要做毒物的筛查。 17昏迷应与下列疾病鉴别精神抑制状态：常见于癔症或强烈心因性反应后，患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。闭锁综合症：患者面、舌、咽、喉、四肢均不能活动，但意识清晰，能睁眼、闭眼活动示意，感觉和认知完全正常。多因脑桥或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致紧张性木僵：常见于精
6、神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿排便，对强烈刺激也无反应，但实质上无意识障碍18昏迷的诊断思路详细的病史系统的体格检查辅助检查19昏迷的诊断思路病史1.了解发病时间及经过 发病过程 可能疾病突然发病 急性脑血管病、颅脑外伤、急性药物中毒、 一氧化碳中毒、触电短时内渐进性发病 代谢性脑病、化学伤、烈性传染病逐渐出现 颅内占位性病变或慢性硬膜下血肿20昏迷的诊断思路病史2.伴随症状 伴随症状 可能疾病脑膜刺激征 脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑出血抽搐 脑出血、癫痫持续状态、脑肿瘤、脑缺氧偏瘫 急性脑血管病呕吐 各种颅内压增高性疾病，多见于脑出血、颅内占位21昏迷的诊断思路病史了解患者个人
7、及发病时的情况 了解患者的年龄、职业、工作、家庭等，既往健康状况、有无慢性疾病和传染病史，有无精神刺激史。 了解发现昏迷患者的现场情况，如附近有无高压线等暴露电源、有无毒物接触（如室内煤气味）、发病时的季节（是否处于高温或低温环境中）22昏迷的诊断思路体格检查重点观察血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征及心、肺、肝、肾等脏器功能。注意头部有无外伤，皮肤、粘膜有无出血呼出气体的气味，呕吐物的颜色、气味昏迷患者不能配合查体，难以进行完善的神经科查体，这时应重点关注瞳孔、疼痛刺激时的机体反应、肌张力水平、病理反射等23昏迷的诊断思路辅助检查1.基本检查（ 1 ）血糖：所有昏迷患者都应检查其血糖水平，尤其
8、对糖尿病患者，而且要立即进行。（ 2）尿常规：尿比重、尿糖、尿酮体对诊断糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷有提示意义。（ 3）心电图：心律失常、ST-T改变提示可能发生心源性的问题以致昏迷。（ 4 ）电解质、肝肾功能：低钠或高钠血症 、尿毒症脑病、肝性脑病等是引起昏迷的常见的代谢性原因.另外，肝肾功能异常的患者因其胰岛素代谢异常，有时会出现反复的低血糖而致昏迷。（ 5 ）血气分析 、血氧饱和度：可识别严重的酸碱失衡、CO2潴留所致的昏迷。（ 6）血常规：虽很少有直接意义，但却是了解昏迷患者的基础状态所必须参考的检查项目。24昏迷的诊断思路辅助检查2.进一步检查（ 1 ）.头部CT：主要用来除外局灶性
9、因素所致昏迷，如颅脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤等。有条件时，MRI可以为诊断提供更多的信息，但需慎重，因MRI耗时较长，不能带入仪器，难以有效观察患者变化，病情不稳定的患者不宜进行。25昏迷的诊断思路辅助检查2.进一步检查（ 2 ）.脑脊液检查：在怀疑可能存在颅内侵润性炎症时，脑脊液检查时必不可少的，蛛网膜下腔出血在CT不能明确时，也可以通过脑脊液检查来证实。但需注意，怀疑有颅压升高者应先行甘露醇降颅压后再穿刺，以免导致脑疝形成。26昏迷的诊断思路辅助检查2.进一步检查（3）血、尿毒物筛查：原因不明的昏迷患者是很有必要鉴别中毒的，而中毒迹象较明显的患者，为了明确中毒物质的确切来源及中毒水平也要选
10、作毒物筛查。27昏迷的处理原则（一）现场应急处理 判定昏迷 气道通畅？有效通气？ 大动脉搏动？咳嗽反射 GCS评分 瞳孔 生命体征 简要询问病史、查体 血常规 肝肾功能 电解质 血气分析 尿常规 检查呕吐物性状 28昏迷的处理原则（一）现场应急处理处置 建立静脉通路 抬高头部、偏向一侧、保护颈椎 控制体温、心电监护 休克者行容量复苏 有颅高压迹象的脱水 静注50%葡萄糖40ml29昏迷的处理原则（一）现场应急处理1.确定意识水平：面对昏迷患者应大声呼叫或给予疼痛刺激（如压框）观察其反应，以确定其意识水平，并除外睡眠状态、单纯性晕厥或精神抑制状态。临床上常用Glasgow昏迷评分定量确定患者的意
11、识水平。Gcs通过睁眼运动、语言和躯体运动三个方面来定量描述患者的意识，最高分值为15分，最低分为3分，8分以下定义为昏迷。30昏迷的处理原则（一）现场应急处理Glasgow昏迷评分睁眼 自动睁眼 4分 呼唤睁眼 3分 刺激睁眼 2分 无反应 1分 31昏迷的处理原则（一）现场应急处理Glasgow昏迷评分语言 定向力正常 5分 定向力障碍 4分 不恰当的字句 3分 不能理解的声音 2分 无反应 1分32昏迷的处理原则（一）现场应急处理Glasgow昏迷评分 运动 遵从命令 6分 刺激定位 5分 疼痛躲避 4分 疼痛后屈曲 3分 疼痛后伸展 2分 无反应 1分33昏迷的处理原则（一）现场应急处
12、理2.保持气道通畅 所谓昏迷，可以理解为患者对外界刺激的反应丧失。此时，患者气道阻塞的风险很大，应首先评估气道，清除口腔内痰液及异物，把患者的头转向一侧，并置于低位，必要时可采用喉罩或气管插管，若呼吸缓慢或呼吸道分泌物多，不能维持有效的气体交换，除及时吸氧外，应酌情给予人工辅助呼吸。34昏迷的处理原则（一）现场应急处理3.确定患者是否临床死亡 对任何深昏迷（Gcs 3分）的患者应该检查是否有自主的呼吸，以及大动脉搏动是否消失，如果是，则应立即进行胸外心脏按压。35昏迷的处理原则（一）现场应急处理4.有窒息、出血、休克或脑疝形成和高位颈椎骨折者 不要轻易搬动患者，以免造成心搏和（或）呼吸骤停。未
13、确定颈椎安全之前，应给患者戴颈托，在搬动患者及检查过程中，都应注意保护颈椎。36昏迷的处理原则（一）现场应急处理5.监测生命体征 应当反复测定脉搏、血压，检查呼吸的节律、频率和幅度，检查体温，观察瞳孔大小及对光反射，有条件时做血氧监测。37昏迷的处理原则（一）现场应急处理6.建立静脉通道，保证治疗进行。 有严重心律失常、心力衰竭和血容量不足或休克者，应及时救治，并行心电监护。有颅内高压征象者，应及时给予脱水剂降低颅内压。38昏迷的处理原则（一）现场应急处理7.低血糖的处理 很常见，若贻误时间过长，可能导致大脑不可逆损伤。在建立静脉通路、采血的同时即予静注50%葡萄糖20-40ml进行试验性治疗
14、，有效者可在数分钟内恢复。39昏迷的处理原则（一）现场应急处理8.体温过高或过低的处理 若体温过高（41.以上）或过低（32.以下），均会导致脑损伤，应及时处理。前者除药物降温外，可用冷水或酒精擦浴物理降温。体温过低者，采取保暖和逐渐升高体温的措施。40昏迷的处理原则（一）现场应急处理9.询问既往病史 应从患者的家属、朋友或护送者那里获得有关昏迷的发生情况和患者以往的患病情况，特别是糖尿病、高血压、药物滥用或毒物暴露和持续性探讨等。41昏迷的处理原则（一）现场应急处理10.其他异常情况的观察 检查呕吐物或大小便的性状，外伤情况和出血征象等。注意有无心肺疾病、脑膜炎或脑疝等严重疾病的证据。42昏
15、迷的处理原则（二）昏迷的经验性处理1.氟马西尼（安易醒）为苯二氮卓类的中枢拮抗剂，能竞争性阻断地西泮等药物与苯二氮卓类受体的结合。怀疑地西泮类药物过量者，可用氟马西尼0.3mg静注，进行试验性治疗，有效者在一分钟内改善，但应避免用于有癫痫史的患者或服用三环类抗抑郁药的患者。氟马西尼可解除呼吸抑制，但它的半衰期短于大部分的苯二氮卓类药物，往往还需要维持用药才能保持患者清醒。43昏迷的处理原则（二）昏迷的经验性处理2.纳洛酮 有吸毒迹象的患者可以给予纳洛酮0.8mg静注，若为吗啡类过量，神智可迅速恢复。44昏迷的处理原则（二）昏迷的经验性处理3.甲状腺素 对于昏迷伴有粘液性水肿、低体温、心动过缓、
16、反应迟缓的患者，在检测甲状腺功能的同时应给予甲状腺素，一味的等待结果会使病情加重。45昏迷的处理原则（二）昏迷的经验性处理4.抗生素 对于合并发热的不明原因的昏迷患者可以考虑给予抗生素治疗。若担心影响血培养结果，可先行血培养。46昏迷的处理原则（二）昏迷的经验性处理5.洗胃 怀疑药物过量者，在保护气道的情况下，可经胃管给予活性炭1g/kg混悬液。昏迷的患者进行洗胃时误吸的风险很大，即使气管插管也不能有效防范误吸，应注意权衡利弊。47昏迷的处理原则（一）昏迷的经验性处理6.重复神经系统评估 昏迷患者的病因在急诊室常不能明确，而且有常缺乏主诉，需医护人员不断重复评估神志、腱反射、肌张力等神经系统症状和特征。48 谢谢49
