血流动力学监测

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1、 血流动力学监测血流动力学监测 8/5/20248/5/2024血流动力学监测解读患者循环状态，进一步指导临床治疗方向和策略（什么叫循环，其主要作用是什么？）血流动力学监测目的血流动力学监测目的8/5/20248/5/2024组织细胞组织细胞氧：氧：O2O2养：养：GlucoseGlucoseATPATP水：水：H2OH2OCO2CO2肺肺消化道消化道肺肺肾肾维持维持细胞功能细胞功能循环衰竭的必然后果是组织细胞的缺血和乏氧循环衰竭的必然后果是组织细胞的缺血和乏氧结构八要素（结构八要素（MH WeilMH Weil） 血容量、心脏、阻力动脉、微循环血容量、心脏、阻力动脉、微循环 微小静脉、微小静

2、脉、a-va-v短路、大静脉、系统通畅性短路、大静脉、系统通畅性循环衰竭常见表现：休克、心衰循环衰竭常见表现：休克、心衰循环衰竭危险因素循环衰竭危险因素 低血容量、重症感染、过敏、中枢神经疾病、各低血容量、重症感染、过敏、中枢神经疾病、各种心脏病、肾脏病、免疫低下、老年、多病、复种心脏病、肾脏病、免疫低下、老年、多病、复合伤合伤PiCCOPiCCO.简便简便 - - 安全安全 - - 快速快速 - - 明确明确PiCCO技术技术1. 什什么么是是PiCCO?适适应应症症和和禁禁忌忌症症如如何何？2. PiCCO的主要测量参数有哪些？的主要测量参数有哪些？3. PiCCO技术的原理是什么？技术的

3、原理是什么？4. 如何应用如何应用PiCCO技术？技术？5. PiCCO技技术术的的临临床床应应用用诊诊断断治治疗疗树树8/5/2024pulse indicator continous cardiac output8/5/2024凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等8/5/2024出血性疾病出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓动脉狭窄，肢体有栓塞史塞史肺叶切除，肺栓塞，肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变胸内巨大占位性病变体外循环期间体外循环期间体温或血压短时间变体温或血压短时间变异过大异过大严重

4、心律紊乱严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩严重气胸、心肺压缩性疾病性疾病心腔肿瘤心腔肿瘤心内分流心内分流PiCCOPiCCO主要测量下列参数：主要测量下列参数： 热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量） 心输出量心输出量CO / CICO / CI 全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDVGEDV 胸腔内血容积胸腔内血容积ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW / EVLWIEVLW / EVLWI 肺毛细血管通透性指数肺毛细血管通透性指数PVPIPVPI 脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（

5、连续测量） 脉搏连续心输出量脉搏连续心输出量PCCO / PCCIPCCO / PCCI 每搏每搏量量SV / SISV / SI 动脉压动脉压MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力全身血管阻力SVRSVR 每搏量变异每搏量变异SVVSVVPiCCOPiCCO技技术术由由下下列列两两种种技技术术组组成成，用用于于更更有有效效地地进进行行血血流流动动力力和和容容量量治治疗疗，使使大大多多数数病病人人可可以以不不必必使用肺动脉导管：使用肺动脉导管：a. 经肺热稀释技术经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术经经肺肺热热稀稀释释测测量量只只需需要要

6、在在中中心心静静脉脉内内注注射射冷冷（88 C C）或室温（）或室温（24C24C）生理盐水）生理盐水中心静脉注射中心静脉注射右心右心左心左心肺肺PiCCOPiCCO导管导管如插在股动脉内如插在股动脉内中中心心静静脉脉内内注注注注射射射射指指指指示示示示剂剂剂剂后后，动动动动脉脉脉脉导导导导管管管管尖尖端端的的热热敏电阻测量温度下降的变化曲线敏电阻测量温度下降的变化曲线通通 过过 分分 析析 热热 稀稀 释释 曲曲 线线 ， 使使 用用 Stewart-Stewart-HamiltonHamilton公式计算得出公式计算得出心输出量心输出量心输出量心输出量（CO） ：Tb注射注射tPCCO动脉

7、热稀释动脉热稀释测量位置测量位置静脉注射静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常规热稀释常规热稀释测量位置测量位置s010203040500,00,20,40,6C- -D DT注射注射热热稀稀释释测测量量曲曲线线Tb = 血流温度血流温度Ti = 注射指示剂温度注射指示剂温度Vi = 注射指示剂容积注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K = 校正系数校正系数 全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDVGEDV 胸腔内血容积胸腔内血容积ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水EVLWEVLW通通过过对对热热稀稀释释曲曲线线的的进进一一

8、步步分分析析，可可以以得得到到这这些些容容量量参参数。数。ln c (I)注射注射At再循环再循环MTtte-1DStc (I)全全心心舒舒张张末末期期容容积积（GEDVGEDV）是是心心脏脏4 4个个腔腔室室内内的血容量的血容量胸胸腔腔内内血血容容积积（ITBVITBV）是是心心脏脏4 4个个腔腔室室的的容容积积 + + 肺血管内的血液容量。肺血管内的血液容量。血管外肺水（血管外肺水（EVLWEVLW）是肺内含有的水量。可）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。以在床旁定量判断肺水肿的程度。Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x FlowMeier et

9、 al. J Appl Physiol. 1954V3 = 最大腔的容积最大腔的容积 = DSt x FlowNewman et al. Circulation. 1951指示剂由注射点到检测点的平均传输指示剂由注射点到检测点的平均传输时间时间MTt由两点间的总容积决定由两点间的总容积决定下降时间下降时间DSt由其中最大的腔室决由其中最大的腔室决定定 (比其它腔至少大比其它腔至少大 20% 成立成立!)flowV3V4V2V1注射注射 检测检测GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积肺内热容积

10、，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积容积)ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积容积)GEDV= 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 = ITTV - PTVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（胸腔总热容积（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa肺内总热容积（肺内总热容积（PTV）PTV = CO * DStTDa全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVITT

11、V = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW胸胸腔腔内内血血容容积积（ITBVITBV）和和全全心心舒舒张张末末期期容容积积（GEDVGEDV）在在反反映映心心脏脏前前负负荷荷的的敏敏感感性性和和特特异异性性方方面面，已已经经被被证证实实不不但但远远比比心心脏脏充充盈盈压压CVP CVP + + PCWPPCWP强强，

12、也也比比右右心心室室舒舒张张末末期期容容积积更更强强2,3,5,6,8,9,12,13,222,3,5,6,8,9,12,13,22。ITBVITBV和和GEDVGEDV最最主主要要的的优优点点是是它它们们不不会会受受机机械械通通气气的的影影响响而而产产生生错错误误，因因此此能能够够在在任任何何情情况下给出前负荷情况的正确信息况下给出前负荷情况的正确信息2,3,6,7,8,9,12,13,222,3,6,7,8,9,12,13,22。经经由由GEDVGEDV和和SVSV计计算算得得到到的的全全心心射射血血分分数数（GEFGEF），在一定程度上反映了心肌收缩功能，在一定程度上反映了心肌收缩功能G

13、EF = 4 X SV / GEDVGEF = 4 X SV / GEDV血血管管外外肺肺水水（EVLWEVLW）通通过过经经肺肺热热稀稀释释法法得得到到，已被染料稀释法和重量法证实已被染料稀释法和重量法证实11,16,21,2311,16,21,23。血血管管外外肺肺水水（EVLWEVLW）已已被被证证实实与与ARDSARDS的的严严重重程程度度、病病人人机机械械通通气气的的天天数数、住住ICUICU的的时时间间及及死死亡亡率率明明确确相相关关，其其评评估估肺肺水水肿肿远远远远优优于于胸胸部部X X线线7,8,15,20,23,247,8,15,20,23,24。肺肺血血管管通通透透性性指指

14、数数（PVPIPVPI）一一定定程程度度上上反反映映了肺水肿形成的原因。了肺水肿形成的原因。PVPI = EVLW / PBVPVPI = EVLW / PBV 动动脉脉脉脉搏搏轮轮廓廓分分析析通通过过动动脉脉压压力力波波型型的的形形状状获获得得连连续续的的每搏参数。每搏参数。 通通过过经经肺肺热热稀稀释释法法的的初初始始校校正正后后，该该公公式式可可以以在在每每次次心心脏搏动时计算出每搏量（脏搏动时计算出每搏量（SVSV）。）。t sP mm HgSVSV压力曲线压力曲线下面积下面积压力曲线型压力曲线型状状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() d

15、t动脉顺应动脉顺应性参数性参数心心率率与病人有关的校与病人有关的校正因子正因子 t sP mm HgPCCO is displayed as last 12s mean由由于于脉脉搏搏轮轮廓廓分分析析连连续续测测量量每每搏搏量量和和动动脉脉压压，可可以以如如下下计计算算得得到到心心心心输输输输出出出出量量量量（COCO）和和全全全全身身身身循循循循环阻力（环阻力（环阻力（环阻力（SVRSVR）：CO = CO = 每搏量每搏量 心率心率SVRSVR = （平平均均动动脉脉压压 - - 中中心心静静脉脉压压）/ / COCO对于没有心律失常的受控机械通气病人，对于没有心律失常的受控机械通气病人，

16、 SVVSVV反反映映了了心心脏脏对对因因机机械械通通气气导导致致的的心心脏脏前前负负荷荷周周期期性变化的敏感性性变化的敏感性1,14,17,18,191,14,17,18,19。 SVVSVV可可以以用用于于预预测测扩扩容容治治疗疗是是否否会会使使每每搏搏量量增增加加1,14,17,18,191,14,17,18,19。 SVmaxSVmaxSVminSVminSVmeanSVmeanSVmax SVminSVmax SVminSVVSVV（3030秒）秒）秒）秒） = =SVmeanSVmean1.1.把把注注射射液液温温度度感感受受器器的的固固定定仓仓（T T型型管管）连连接接到到中中心

17、心静脉通路上。静脉通路上。2.2.在在大大动动脉脉内内插插入入PiCCOPiCCO动动脉脉热热敏敏电电阻阻导导管管，最最好好是是股股动动脉脉，也也可可以以使使用用肱肱动动脉脉、腋腋动动脉脉或或桡桡动动脉脉（要要使使用用较长的导管）。较长的导管）。3.3.把把注注射射液液温温度度感感受受器器、动动脉脉导导管管的的热热敏敏电电阻阻和和压压力力导导管连接到管连接到PiCCOPiCCO监护仪上。监护仪上。4.4.如如果果要要把把血血压压信信号号传传输输到到床床旁旁监监护护仪仪上上，请请利利用用PiCCOPiCCO监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆。监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆。5.5.现在系

18、统已经可以开始工作了。现在系统已经可以开始工作了。6.6.有有关关如如何何操操作作PiCCOPiCCO监监护护仪仪的的信信息息，请请参参阅阅随随机机器器的的操作手册。操作手册。中心静脉导管中心静脉导管测温三向管测温三向管 PV4046 PiCCO动脉导管动脉导管 注射液温度传输电线注射液温度传输电线PC80109 压力传感器压力传感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 有创压电缆有创压电缆PMK-206温度电缆温度电缆PC80150 连

19、接床旁监护仪的电缆连接床旁监护仪的电缆PMK - XXX AUX 接接头电缆头电缆PC81200 导管不经过心脏，创伤更小导管不经过心脏，创伤更小导管不经过心脏，创伤更小导管不经过心脏，创伤更小 对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beatbeat to beat） 测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏 直接给出容量参数直接给

20、出容量参数直接给出容量参数直接给出容量参数， 无需对其它指标（如压力）进行翻译无需对其它指标（如压力）进行翻译无需对其它指标（如压力）进行翻译无需对其它指标（如压力）进行翻译 不受机械通气等外部压力变化的影响不受机械通气等外部压力变化的影响不受机械通气等外部压力变化的影响不受机械通气等外部压力变化的影响 测量前负荷、后负荷和流量等多种指标测量前负荷、后负荷和流量等多种指标测量前负荷、后负荷和流量等多种指标测量前负荷、后负荷和流量等多种指标 在在在在床床床床旁旁旁旁就就就就可可可可以以以以完完完完成成成成定定定定量量量量测测测测量量量量肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿情情情情况况况况， 避避避避免免免免X X线线线线造造造造成成成成的的的的困惑困惑困惑困惑 技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少 适用于儿科和新生儿的病人（适用于儿科和新生儿的病人（适用于儿科和新生儿的病人（适用于儿科和新生儿的病人（2 2公斤以上）公斤以上）公斤以上）公斤以上） 节省医疗资源，动脉节省医疗资源，动脉节省医疗资源，动脉节省医疗资源，动脉PiCCOPiCCO导管可以放置导管可以放置导管可以放置导管可以放置1010天以上天以上天以上天以上