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1、糖尿病诊疗流程糖尿病诊疗流程患者郑患者郑XX,XX,中年女性，中年女性，4545岁，农民岁，农民主诉：口干多饮多尿主诉：口干多饮多尿1 1月。月。 每日饮水量约每日饮水量约2000-30002000-3000mlml，尿量约尿量约30003000mlml，体重减体重减 轻约轻约7.57.5kgkg。无腹痛及恶心呕吐，无视物模糊及黑影，无双下肢怕凉、麻木、刺无腹痛及恶心呕吐，无视物模糊及黑影，无双下肢怕凉、麻木、刺 痛及蚁行感。痛及蚁行感。既往体健。既往体健。查体查体: :T36.4 P66T36.4 P66次分次分 R16R16次分次分 Bp130 Bp130 /65mmhg，呼吸中无烂苹果味
2、，心肺腹（呼吸中无烂苹果味，心肺腹（-），）， 双足动脉搏动正常。体重双足动脉搏动正常。体重75kg，身高，身高162cm，BMI:28.6Kg /m2. 病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要实验室检查示：入院时急诊生化示：血糖：实验室检查示：入院时急诊生化示：血糖：28.01mmoll ，二氧化碳结合力二氧化碳结合力20mmol/l。尿十项示：葡萄糖。尿十项示：葡萄糖4+，酮体，酮体3+。第二日生化示：空腹葡萄糖第二日生化示：空腹葡萄糖23.06mmol/l，总胆固醇总胆固醇3.54mmol/l，甘油三酯甘油三酯2.24mmol/l，高密度脂蛋白高密度脂蛋白0.74mmol/l。低密度脂蛋白低密
3、度脂蛋白2.29mmol/l。糖化糖化血红蛋白血红蛋白14.3%。肝肾功能：均正常。肝肾功能：均正常 。胸片：未见异常。腹部胸片：未见异常。腹部B超：脂肪肝。颈动脉及椎动脉超：脂肪肝。颈动脉及椎动脉B超：动脉粥样硬化。超：动脉粥样硬化。眼底：未见异常。眼底：未见异常。那么患者诊断是什么？那么患者诊断是什么？糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1.典型糖尿病症状（多饮多尿多食，体重下降）加上随机血糖检测 =11.1mmol/l 或加上2.空腹血糖检测=7.0mmol/l 或加上3.葡萄糖负荷后2h血糖监测=11.1mmol/l 无糖尿病症状者，需改日重复检查 糖尿病分型一、一、 1型糖尿病型糖尿病 ：1
4、.免疫介导免疫介导 2.特发性特发性二、二、 2型糖尿病型糖尿病三、其他特殊类型糖尿病三、其他特殊类型糖尿病四、妊娠糖尿病四、妊娠糖尿病患者患者1型还是型还是2型糖尿病？型糖尿病？l1型糖尿病特点：l（1）发病年龄通常小于30岁l（2）起病迅速l（3）中度至重度的临床症状l（4）明显的体重减轻l（5）体型消瘦l（6）常有酮尿或酮症酸中度l（7）空腹或餐后的血清C肽浓度明显下降或缺如l（8）出现自身免疫标记：谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、人胰岛细胞抗原2抗体等。1型型or2型型l1.胰岛功能胰岛功能l 空腹 胰岛素 5.57uIU/mL,C肽 2.51ng/mLl 餐后2h 胰岛素 5.17u
5、IU/mL,C肽 2.21ng/mLl2.胰岛素抗体、胰岛细胞抗体及谷氨酸脱羧酶抗体均为阴性。诊断诊断l1.2型糖尿病 糖尿病酮症l2.高脂血症l3.脂肪肝l4.动脉粥样硬化糖尿病治疗糖尿病治疗五驾马车五驾马车 1.糖尿病饮食糖尿病饮食 2.糖尿病运动糖尿病运动 3.糖尿病教育糖尿病教育 4.血糖监测血糖监测 5.药物治疗药物治疗糖尿病饮食糖尿病饮食食品交换份法食品交换份法 1.计算标准体重：计算标准体重： 身高身高-105 (kg) 2.依劳动强度及体重类型（肥胖、正常、消瘦依劳动强度及体重类型（肥胖、正常、消瘦)计算每计算每 日总热量日总热量 （kcal) 3.计算出每日食品份（每份可提供
6、计算出每日食品份（每份可提供90kcal 热量）热量） 4.均衡膳食均衡膳食 （碳水化合物（碳水化合物50-60% 蛋白质蛋白质15-20% 脂脂 肪肪30%） 5.合理分配合理分配 每日三餐每日三餐 1/5 2/5 2/5 或或 1/3 1/3 1/3糖尿病饮食糖尿病饮食l照片糖尿病运动糖尿病运动原则原则1.饭后饭后1小时开始运动小时开始运动3.每次每次30分钟左右分钟左右5.每周每周5次次7.活动时心律应小于活动时心律应小于 170-年龄年龄 （次（次/分）分）糖尿病宣教糖尿病宣教1.入院时入院时 糖尿病饮食（定时、定量）、运动宣教糖尿病饮食（定时、定量）、运动宣教 住院期间住院期间 如何
7、测血糖如何测血糖 、胰岛素笔使用、胰岛素的保存、胰岛素笔使用、胰岛素的保存 低血糖症状及预防低血糖症状及预防2. 每周三下午每周三下午 15:00 糖尿病相关知识宣教糖尿病相关知识宣教 药物治疗药物治疗1.纠正酮症纠正酮症 补液、补钾、小剂量胰岛素静点（补液、补钾、小剂量胰岛素静点（0.1u/kg/h) 监测血糖监测血糖 1小时一次小时一次 尿十项及离子类尿十项及离子类 2小时一次小时一次 患者自患者自12:50入院指尖血糖入院指尖血糖 26.7mmol/l，尿酮体，尿酮体3+。 21:00 血糖血糖 13.6mmol/l 尿十项：葡萄糖尿十项：葡萄糖2+，酮体，酮体-。 药物治疗药物治疗l2
8、.患者糖尿病酮症纠正后下一步治疗方案患者糖尿病酮症纠正后下一步治疗方案 如何选择？如何选择？口服降糖药口服降糖药1.双胍类：双胍类： 二甲双胍2.促胰岛素分泌：促胰岛素分泌： 磺脲类、非磺脲类 DPP-4抑制剂2.延缓葡萄糖吸收：延缓葡萄糖吸收： -葡萄糖苷酶抑制剂4.胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂： 噻唑烷二酮衍生物5.DDP-4抑制剂抑制剂 西格列汀、沙格列汀西格列汀、沙格列汀 GLP-1受体激动剂受体激动剂l艾塞那肽l利拉鲁肽胰岛素胰岛素速效胰岛素：普通胰岛素、诺和锐、赖脯胰岛素速效胰岛素：普通胰岛素、诺和锐、赖脯胰岛素 短效胰岛素短效胰岛素: 诺和灵诺和灵 中效胰岛素：中效胰岛素： 中性胰
9、岛素（中性胰岛素（NPH） 长效胰岛素：长效胰岛素： 甘精胰岛素甘精胰岛素 地特胰岛素地特胰岛素 预混胰岛素：预混胰岛素： 诺和锐诺和锐30、诺和灵、诺和灵30R、诺和锐、诺和锐50 诺和灵诺和灵50R等等 2型糖尿病胰岛素治疗起始时间型糖尿病胰岛素治疗起始时间 l1.经生活方式干预和较大剂量口服多种降糖药物联合治经生活方式干预和较大剂量口服多种降糖药物联合治疗，血糖仍未达标（疗，血糖仍未达标（3个月个月 HbA1c 7.0%)l2.在糖尿病病程中，出现无明显诱因的显著体重下降时在糖尿病病程中，出现无明显诱因的显著体重下降时l3.对症状明显，血糖明显升高等新诊断等对症状明显，血糖明显升高等新诊
10、断等T2DM,诊断时诊断时即可考虑胰岛素治疗，可以联合或不联合其他药物即可考虑胰岛素治疗，可以联合或不联合其他药物（HbA1c 9.0%或或FPG11.1mmol/l）治疗方案：强化治疗治疗方案：强化治疗l胰岛素：胰岛素：l1.基础+餐时胰岛素每日1-3次注射l2.预混胰岛素每日2-3次l3.持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵CS）l口服药物口服药物l 二甲双胍缓释片 1片 日二次糖尿病强化治疗糖尿病强化治疗定义：根据患者病情情况所能联合使用口服药物定义：根据患者病情情况所能联合使用口服药物/或胰岛素，或胰岛素，在较短时间内把血糖降至正常或接近正常水平，并维持在较短时间内把血糖降至正常或接近正常水平，并维持一定时间，通过消除糖脂毒性、改善胰岛素抵抗及一定时间，通过消除糖脂毒性、改善胰岛素抵抗及B细细胞功能，以期达到糖尿病长期缓解和胞功能，以期达到糖尿病长期缓解和/或预防糖尿病急慢或预防糖尿病急慢性并发症的发生和发展。性并发症的发生和发展。强化治疗强化治疗l治疗时间：2周至3个月 非空腹：10.0mmol/l 当患者胰岛素每日总量7.0mmol/l 或餐后2h10.0mmol/l的患者重新起始药物治疗。
