甲状腺功能减退症病例讨论课件

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1、甲状腺功能减退症病例甲状腺功能减退症病例(bngl)讨论讨论一甲状腺激素合成及调节二病例讨论(toln) 1中老年甲减 2妊娠甲减 3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征第一页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论成成人人每每日日需需要要新新合合成成100 g的的甲甲状状腺腺素素(T4)以以供供机机体体所需所需 合成这些合成这些T4每日最低需碘量为每日最低需碘量为65 g理想碘平均摄入量：理想碘平均摄入量： 青少年和成人青少年和成人150 g/d 青春期前儿童青春期前儿童120 g/d 怀孕和哺乳期妇女怀孕和哺乳期妇女200 g/d供碘充足时每天尿碘浓度应达到供碘充足时每天尿碘浓度应达到(d d

2、o)100 g/L 食入碘几乎100%从胃肠道吸收, 90%从尿排出, 10%从粪便排泄一一 甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成(hchng)及调节及调节第二页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论成人平均每日摄碘应为150300 g 100900 g/d为安全范围(fnwi) 当尿碘900 g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.第三页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论 碘充足地区更多甲减 自发甲减的患病率达12%，女：男为10：1 老年女性常见(chn jin) 多源于自身免疫性疾病 碘缺乏区发病率为高碘区1/10 碘与甲状腺功能(gngnng)减退第四页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论

3、高碘时产生过量活性碘, 过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性 甲状腺细胞内H2O2形成受损 干扰了酪氨酸碘化 抑制甲状腺激素的合成和释放 -Wolff-chaikoff效应(xioyng)有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体. 1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球 蛋白的免疫性 2. 碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白. 碘诱发碘诱发(yuf)甲减甲减第五页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论第六页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论酸酸硫酸盐硫酸盐葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸硫酸盐硫酸盐丙氨酸脱羧脱胺丙氨酸

4、脱羧脱胺第七页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论55 5D1 D3第八页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论ExtrathyroidalConversion Sites(Liver, kidney, Others)T3T4- I- T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+-+TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成(xngchng)的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌D1D2D1 T4 T3D2 T4 T3 rT3 T2D3 T4 r

5、T3 T3 T2第九页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论病例1中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年 常因夜间打鼾憋醒频死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖肿 双下肢轻度可凹性浮肿 尿蛋 白+ 心包中等量积液 心律(xn l)整 率60次/分 血色素11g 血清胆固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb阳性二 病例(bngl)讨论第十页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论甲减的发病率 Whickham追踪(zhuzng)20年观察结果显示: 自发甲减的年发病率: 女性为3.5 0/00 其中 51%在在4564岁被诊断岁被诊断 男性为0.6 0/00 女

6、性多可能与雌激素有关 70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L, 315ug/L, 615ug/L）甲减患病率平均32% 亚临床甲减患病率高于临床甲减 患病率随尿碘增加而增加第十一页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Whickham 甲减发生(fshng)与基线TSH及抗体有关N=912 随访(su fn)20年甲状腺功能(gngnng)减退症追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%第十二页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论减少减少(jinsho)误漏诊，提高甲减诊断率误漏诊，提高甲减诊断率女性中年以后女性中年以后(yhu

7、)发病多，起病隐袭。发病多，起病隐袭。 . 易与衰老混淆易与衰老混淆 代谢率减低症状代谢率减低症状未老先衰的女性未老先衰的女性 怕冷，懒动怕冷，懒动, 食欲下降但体重增加食欲下降但体重增加, 腹胀腹胀,便秘便秘, 皮厚皮厚, 声哑，声哑，舌大唇厚舌大唇厚 粘液性水肿面容，粘液性水肿面容， 记忆力减退，反应迟钝记忆力减退，反应迟钝 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停心率缓慢心率缓慢, 甲状腺不大或轻中度肿大甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀较韧不均匀,无压痛无压痛 大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳溢乳, 蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤蝶鞍增大

8、易误为垂体泌乳素瘤血脂异常血脂异常蛋白尿、浮肿误诊为肾病蛋白尿、浮肿误诊为肾病 第十三页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论原发和继发性甲减的鉴别原发和继发性甲减的鉴别(jinbi)T4正常(zhngchng), TSH正常无甲减T4 TSH原发甲减T4 TSH正常或继发甲减T4 TSH 激素拮抗综合征第十四页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论甲减的实验室检查(jinch) 甲状腺激素变化顺序 TSHFT4T3代偿代偿T3失代偿失代偿 T4减低超过减低超过(chogu)T3下降下降,TSH为敏感的指标为敏感的指标. 血脂血脂 心肌酶心肌酶 自身免疫自身免疫: TGAb; TPOAb. 多

9、呈强阳性多呈强阳性 TBAb;TBII 阻断阻断TSH作用作用 ATA建议：35岁以上妇女 每5年筛查一次，TSH 5-10 每年筛查 TSH10 开始治疗 第十五页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论甲减替代治疗替代治疗(zhlio)原则原则1. 青、中年不伴T4禁忌证者: 起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 或 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(tdi)(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d) 2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每46周测定T4及TSH3.老年人和年轻人不同 老年人、有基础心脏病者： 起始剂量要

10、小(12.525-50ug/d) 心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常第十六页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论TSH与甲状腺素剂量与甲状腺素剂量(jling)L-T4剂量(jling)(ug/dl)TSH水平(shupng)(mU/L)R=98P0.01Kabadi 1989第十七页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论L-T4 Dose CorrelationsSantinl. F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005Body WeightLean Body MassFat Mass第十八页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨

11、论老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退, 摄碘减少40-50% 激素生物合成减少 因激素降解减低而平衡 T4半衰期-年轻人6.9天 老人9.1天老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量 随时间延长病情(bngqng)发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的第十九页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Decreased Thyroxine Requirements in the Elderly: Effects of Other IllnessKabadi et a

12、l. 1987AgeBodyWeight(kg)TSHL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSH ontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0* P0.01第二十页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论老年人甲状腺状态老年人甲状腺状态(zhungti)与累计死亡率（与累计死亡率（3.71.4年）年）Gussekloo, J. et al. JAMA 2004:292:2591-2599.低FT4正常(zhngchng)FT4 累计死亡率在低累计死亡率在低TSH（4.8 ）组）组4.8第二十一页，共五十五页。甲状腺功能

13、减退症病例讨论Goal TSH in HypothyroidismYoung (age 26) vs. old (age 71)McDermott et al.Thyroid 2001Survey of ATA members(n=162)1234Age 26Age71TSH调查(dio ch)美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-4第二十二页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论甲减病人(bngrn)生理替代治疗 65岁 足量替代剂量(jling)(1.6ug/公斤理想体重) 女性:75100ug/日 男性:100150ug/日 6

14、5岁或有心脏病史 开始治疗剂量为12.525ug/日 每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心电图 监测.第二十三页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论甲减治疗(zhlio)经验第二十四页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Variations in L-T4 Replacement with Different Causesof HypothyroidismGordon and Gordon,1999AtrophicThyroiditis(n=36)HashimotosThyroiditis(n=36)Gravess/p131IRx(n=37)Thyroid Cancer(norma

15、l TSH)(n=36)Median Daily Dose(mcg/d)P0.001 for all comparisons萎缩性甲状腺炎最少，其次(qc)是GD术后及131碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌甲减不同(b tn)原因平均每日L-T4 剂量有统计学意义差别第二十五页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论L-T4 Dose影响吸收钙 铁 消胆胺 硫糖铝 氢氧化铝 硫酸亚铁洛伐他丁增加T4代谢抗癫痫药 利福平卡马西平 苯妥英钠增加TBGEstragen减少TBGAndregenT4 T3减少乙胺碘呋酮影响影响(yngxing)T4治疗治疗的的药物药物第二十六页，

16、共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论口服(kuf)T4钠盐小肠上段吸收 ：吸收率80%左右(zuyu)，甲减不影响吸收 吸收后99.97%与蛋白结合:2/3与TBG 1/3Transthyretine 少数为TBA 生物半衰期190h:每日组织更新10% 峰值2-4h(高于基值1015%)维持6h 每日一次 血药浓度稳定 T3升高慢,但保持稳定第二十八页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论L-T4与干甲状片比较(bjio)第二十九页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论2 妊娠甲减 28岁女性妊娠3个半月 平素健康常规孕期检查FT3 FT4 均在正常范围 TSH 15uU/ml TPOAb阳

17、性(yngxng) 既往无甲状腺疾病历史体检无异常发现第三十页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论亚临床(ln chun)甲状腺功能减退症患病率文献(wnxin)报告 女：75-85% 60岁：15% 男：28-44%Framingham: 女 136% 男 5%Whickham: 女 75% 男 28%第三十一页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论胎儿甲状腺功能于10周开始(kish) 分泌TSH约于1011周, 妊娠2428周TSH达峰值, 至35周前分泌功能完善.胎儿T4逐渐增加 3540周达峰值 TBG比母亲低 FT4稍高胎儿组织缺少5脱碘酶 胎盘组织有丰富的5脱碘酶 T3 rT3

18、第三十二页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Klein等发现在2000例妊娠妇女中:亚临床甲减的发生率为2.5%高于临床甲减（0.3%）2006ATA报告孕妇甲减2.5-3% (甲亢0.2%)排卵障碍，怀孕率很低，怀孕后流产率很高母亲-胎盘(tipn)和胎儿合并症均明显增加 系列研究报告围产期胎儿死亡率9-20%（胎盘早剥）先天性畸形增多可能影响后代的甲状腺的发育亚临床亚临床(ln chun)甲减与甲减与妊娠妊娠第三十三页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论大约从妊娠6-16周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，非依赖性刺激甲状腺分泌， 降低TSH分泌，使妊娠妇女FT4、FT3、 TSH

19、 正常参考范围轻度改变妊娠妇女，高FT4和（或）低TSH，很少提示有任何甲状腺功能(gngnng)异常，早期妊娠妇女几乎 每周都在变化，不应称妊娠甲亢 ，而称妊娠高甲状腺激素血症妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、所有妊娠妇女在怀孕的前三个月对儿童期智商（IQ）很重要 在妊娠期间未被发现的亚临床甲减会对胎儿的 神经精神系统发育和生存产生不利影响，并且 与妊娠高血压和妊娠毒血症的相关，因此提倡 在孕妇中进行TSH和/或T4的筛查第三十四页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Haddow: 即使母亲妊娠期间患有轻的无症状的甲减,同样使儿童智力低下,影响学习(xux)能力. 当甲减的母亲在孕

20、期接受L-T4的有效治疗,后代的IQ及学习成绩将不受影响. 在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重大价值.第三十七页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论回顾性研究(ynji)19871999年间150例甲减妊娠妇女妊娠的转归 150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组(sn z)： L-T4治疗甲功正常组：治疗甲功正常组：N=99 TSH 10907mIU/L 51例妊娠期间甲状腺功能减退症例妊娠期间甲状腺功能减退症 明显甲减明显甲减 16 例例 TSH 33.48.82mIU/L 亚临床甲减亚临床甲减 35 例例 TSH 12.7 8.34mIU /L 治疗

21、目标：治疗目标： TSH水平在水平在0.52.0mIU/L TSH4mIU/L为适当治疗为适当治疗 TSH超过超过4mIU/L为治疗不当为治疗不当M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1, 2002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy第三十八页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论临床甲减 N10亚临床甲减 N14不适当(shdng)治疗 (N24)流产(li ch

22、n)早产(zochn)足月分娩临床甲减 N6亚临床甲减 N21适当治疗 (N27)流产早产足月分娩亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性妊娠期间对临床及亚临床甲状腺功能减退症采取适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩THYROID, Vol.12,NO.1,2002Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy第三十九页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论孕前甲状腺功能正常组99例妊娠(rnshn)期间L-T4需要量变化N %妊娠(rnshn)前(LT4 ug/d)妊娠(rnshn)期间(L-T4 ug/d)L-T4剂

23、量变化（ug/d)增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3总计 95A 100A:,除外流产者B: p0.007L-T4剂量 M(SD)由于有超敏感由于有超敏感TSH测定方法测定方法更多研究证实更多研究证实45-100%的患者需增加的患者需增加L-T4 42-62ug/d第四十页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论产后能够(nnggu)随诊的51例孕妇妊娠前和产后L-T4需要量 妊娠 产后(c

24、hn hu) L-T4 n L-T4剂量变化 n % L-T4剂量变化 ug/天(XSD) 25 694 减少减少 3926 176736 增加 8 22.2 不变 0 3 8.3 增加 20.87.22 2 15.4 减少 62.513 不变 10 76.9 不变 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.0 不变 02 减少 1 50.0 减少 87.066例孕期需要增加例孕期需要增加L-T4剂量剂量 产后产后(chn hu)694%减少减少L-T4用量用量说明孕期甲状腺激素需要量增加说明孕期甲状腺激素需要量增加第四十一页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论孕期L-T4需要量增加(zng

25、ji)的原因孕激素血症-TGB水平增高(znggo)hCG的刺激不能发挥作用，大约从妊娠616周起人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，刺激甲状腺分泌，因而FT4、FT3轻度增加，TSH轻度下降胎盘水平T4脱碘不足2006ATA建议应快速使TSH在1st Trim2.5 2和3Trim20 L-T4100ug126例新生儿中,12.64%为早产,4例早产儿死亡(3.16%),这些新生儿的母亲均为怀孕期间治疗不当者第四十二页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论例3男性72岁糖尿病30余年 尿蛋白阳性20年恶心食欲不佳一周 身高170cm 体重52kg 下肢中度可凹性浮肿 Hb8g HbA1c9.5

26、% 尿蛋白3.5g/24h 血清肌酐3.5mg/dl GFR42ml/min T3明显(mngxin)减低 T4正常低限 TSH 8uU/ml非甲状腺疾病甲状腺激素非甲状腺疾病甲状腺激素(j s)异常综合症异常综合症第四十三页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论非甲状腺疾病非甲状腺疾病(jbng)(jbng)甲状腺激素异常综合症甲状腺激素异常综合症Reversible changes in serum thyroid hormonelevels in sick patients NOT attributable toconcurrenthypothyroidism or hyperthyro

27、idismDefinition ofNon-Thyroidal Illness Syndrome 非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症定义为非甲状腺疾病甲状腺激素异常综合症定义为 各种疾病患者血清甲状腺激素水平发生变化各种疾病患者血清甲状腺激素水平发生变化 不是不是(b shi)同时有甲亢或甲减引起且是可复的同时有甲亢或甲减引起且是可复的第四十四页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论第四十五页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Frequency of Increased TSHValues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer CA, Ma

28、yo Clin Proc 1988Second Generation TSH Assay, n=329TSH mU/L 6.8-2020HypothyroidNTIS14%50%50%86%第四十六页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Abnormal Free T4 Index and TSHvalues in Hospitalized PatientsAdapted from Spencer et al, 1987Frequency (%)FT4I12.5TSH20mU/L第四十七页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Nonthyroidal Illness-mechanismshyp

29、othalamic TRH expression TSH secretion binding of T4 to binding proteins T4 uptake in tissues extrathyroidal deiodination of T4 第四十八页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论T4T3TSHDECREASED T3 PRODUCTIONDECREASED TSH AND T4PRODUCTIONThe Two Major Nonthyroidal-Illness syndromesTime (days or weeks)Time (days or weeks)Decr

30、eased Serum Thyroxine-the More Serious Change急性期 T3 rT3慢性(mn xng) T3 rT3- T4第四十九页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Decreased Triiodothyronine Production in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients need not be very ill.This change may reduceprotein catabolism,which isprevented by replacement oftriiodoth

31、yronine.No evidence of other benefitof replacement. Time (days or weeks)第五十页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Decreased Thyroxine and TriiodothyronineProduction in Nonthyroidal Illness:Is Treatment Indicated?Patients are usually very ill.No benefit of thyroxinetherapy, and harm in onestudy.One study of high-dosetr

32、iiodothyronine-no benefit.Time (days or weeks)第五十一页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论Thyroxine Therapy in Patients with Acute Renal InsufficiencyThyroxinePlaceboNo. of patients2831Serum creatinine(mg/dl)3.23.8Base-line serum TSH(mU/L)0.91.1Base-line serum free thyroxine(ng/dl)0.70.7Base-line serum free triiodothyr

33、onine(ng/dl)0.10.1Required dialysis18(64%)15(48%)Recovery of normal renal function15(54%)20(64%)Mortality12(43%)4(13%)(Treatment was four doses of 150ug of thyroxine,given intravenouslyat 12-hour intervals.)Acker CG.et al. Kidney international 2000.57,293第五十二页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论TSH存活(cn hu)死亡(swng)S

34、erum TSH Concentrations and MortalityIn Patients with Acute Renal Failure*第五十三页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论谢谢(xi xie)第五十四页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论内容(nirng)总结甲状腺功能减退症病例讨论。T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌。老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少。现状是治疗不足和过量在老年人是相等的。吸收后99.97%与蛋白结合:2/3与TBG。男：28-44%。包括(boku)语言、注意力、阅读能力等15项检查。产后能够随诊的51例孕妇妊娠前和产后L-T4需要量。谢谢第五十五页，共五十五页。甲状腺功能减退症病例讨论