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1、缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范冯德朋冯德朋Maps courtesy of used with permission Strategies to reduce the burden of strokePreventionMinimiseacutelesionRehabilitationStrategies to reduce acute lesionStrokeUnitsThrombolysisHemostasisHemicraniectomySeveralinterventionsareprovenefficacious,but:Whatgoodisthatt
2、heresultsfromRandomisedControlledTrialsareforgottenintheArchives?StrokeUnitsUNDERUSEDThrombolysisAnticoagulationInAFCarotidsurgeryUNDERUSEDUNDERUSEDUNDERUSED大纲大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗血血小小板板抗抗凝凝大纲大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗血血小小板板抗抗凝凝抗血小板制剂血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofi
3、banADP-受体拮抗剂氯吡格雷 （波立维）噻氯匹定（抵克立得）卒中一级预防中的抗血小板药物卒中一级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=+7%(-5+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15-51%)NNT=400JAMA 2002;288:1388-1395EUSI:2003尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。 中国专家共识中国专家共识对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。卒中二级预防中的抗血小板药物卒中二级预
4、防中的抗血小板药物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA 2002;288:1388-1395建议：建议：非心源性卒中和非心源性卒中和TIA对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。 心源性卒中：二级预防心源性卒中：二级预
5、防抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。 建议：心源性卒中建议：心源性卒中1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。 InternationalStrokeStrial(IST)ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs2 周终点ASAN=9720No ASAN=9715缺血复发2.8%*3.9%所有卒中复发3.7%4.6%主要颅内出血1.1%*
6、0.6%死亡9.0%9.4%* p.01ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)Lancet1997;349:1641Lancet1997;349:1641ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs4 周终点ASAN=10335安慰剂N=10320缺血复发1.6%*2.1%所有卒中复发3.2%3.4%主要颅外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%* p.05建议：急性缺血性卒中建议：急性缺血性卒中1.对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。2.使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗
7、24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。3.除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。 大纲大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗血血小小板板抗抗凝凝Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparingnadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKS Wong, C Chen, PW Ng, TH Tsoi, T Li, WC Fong, J Yeung, CK Wong, KK Yip, H
8、Gao, B Hwee for the Fiss-tris Study GroupHong Kong SingaporeWeb (envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset: 24 hrs, 24-48 hrsNIHSS: =85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursFavoursNadroparinNadroparin抗凝规范抗凝规范1.抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复
9、，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残2.抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中3.抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发4.抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓5.磁共振自选回波技术和磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血大纲大纲抗栓抗栓溶栓溶栓抗抗血血小小板板抗抗凝凝治疗前治疗前治疗后治疗后Rt-PA溶栓治疗溶栓治疗再灌注的效果再灌注的效果NNT=3.1每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后再灌注治疗的国际共识再灌注治疗的国际共识(tPA,3h)美国加拿大南美澳大利亚欧盟March03?March03June03December02September02April
10、03February03?February03April/May03February03April03February03静脉溶栓静脉溶栓对发病3小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和staphylokinase。使用使用rtPA病人的特点病人的特点1.诊诊断断引引起起神神经经系系统统缺缺损损的的缺缺血血性性卒卒中中2.神经系统征象不会自然消退神经系统征象不会自然消退3.神经系统征象不应轻微、孤立神经系统征象不应轻微、孤立4.治
11、疗严重残障缺损的患者应谨慎治疗严重残障缺损的患者应谨慎5.卒中症状未提示蛛网膜下腔出血卒中症状未提示蛛网膜下腔出血6.开始治疗时，距症状初始开始治疗时，距症状初始3小时小时7.既往既往3个月内，无头部创伤和卒中个月内，无头部创伤和卒中8.既往既往3个月内，无心梗个月内，无心梗9.既既往往21天天内内，无无胃胃肠肠道道出出血血和和泌泌尿尿道出血道出血10.既往既往14天内，无重大手术天内，无重大手术11.既既往往7天天内内，在在非非压压迫迫部部位位，无无动动脉脉穿刺穿刺12.既往无颅内出血病史既往无颅内出血病史13.血血压压无无升升高高（收收缩缩压压185mmHg且且舒张压舒张压110mmHg1
12、4.体体检检时时，未未发发现现活活动动性性出出血血和和急急性性创创伤（骨折）伤（骨折）15.未未服服用用口口服服抗抗凝凝药药；或或若若使使用用抗抗凝凝剂剂，INR1.516.若若在在既既往往48小小时时内内接接受受肝肝素素治治疗疗，aPTT必须在正常范围必须在正常范围17.血小板计数血小板计数100000mm318.血糖血糖50mg/dL（2.7mmol/L）19.癫癫痫痫发发作作后后，未未遗遗留留神神经经系系统统功功能能缺缺损损20.CT未未显显示示多多脑脑叶叶性性梗梗塞塞（低低密密度度区区域域1/3大脑半球）大脑半球）21.患患者者及及其其家家属属了了解解治治疗疗的的潜潜在在危危险险性性和
13、效益和效益静脉静脉rtPA方案方案1.0.9mg/kg（最最大大90mg）输输注注60分分钟钟以以上上，其中其中10的剂量在的剂量在1分钟一次性给完分钟一次性给完2.收住收住ICU或卒中单元进行监测或卒中单元进行监测3.神神经经系系统统检检查查评评估估：rtPA输输液液期期间间q15min；随后随后6小时小时q30min；直到治疗后；直到治疗后24小时小时q4hr4.若若患患者者出出现现剧剧烈烈头头痛痛、急急性性高高血血压压、恶恶心心、呕呕吐，暂停输液，急诊吐，暂停输液，急诊CT扫描扫描静脉静脉rtPA方案方案1.测测量量血血压压q15min2小小时时；q30min6小小时时；q1hr到到治疗
14、后治疗后24小时小时2.若若收收缩缩压压180mmHg或或舒舒张张压压105mmHg，增增加加血血压压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平3.若若舒舒张张压压105120mmHg或或收收缩缩压压180230mmHg，12分分钟钟内内静静脉脉拉拉贝贝洛洛尔尔10mg。可可重重复复或或加加倍倍用用药药q1020min，直直到到最最大大剂剂量量为为300mg。或或者者拉拉贝贝洛洛尔尔首首剂剂一一次次性性给给予予，随随后后以以28mg/min持持续续点点滴滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若血压仍未控制，考虑输注硝普钠4.若若 舒舒 张张 压压
15、140mmHg， 开开 始始 输输 注注 硝硝 普普 钠钠 0.5mg/kg/min标准再灌注时代标准再灌注时代(TheReperfusionEra)Since1995Since1995标准再灌注治疗标准再灌注治疗1.普通CT指导2.3小时内3.静脉tPA缺点缺点1.狭窄的时间窗2.血管开通率大约50%3.极大症状性出血转换的风险4.溶栓率低(1-2%)再灌注时代的划分再灌注时代的划分前标准再灌注时代标准再灌注时代后标准再灌注时代1995年NINDS试验标准再灌注的管理SITS-MOST扩大再灌注策略扩大再灌注治疗的策略扩大再灌注治疗的策略扩大传统静脉扩大传统静脉扩大传统静脉扩大传统静脉tPAtPAtPAtPA的时间窗的时间窗的时间窗的时间窗1.使用新型溶栓剂2.糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂3.联合药物策略动脉内途径动脉内途径动脉内途径动脉内途径1.动脉内溶栓2.动静脉联合策略血管内机械治疗血管内机械治疗血管内机械治疗血管内机械治疗1.血管内血栓取出2.闭塞物质的机械破碎3.增强溶栓4.药物和血管内机械策略的联合通过多模式影像策略通过多模式影像策略通过多模式影像策略通过多模式影像策略扩大时间窗扩大时间窗扩大时间窗扩大时间窗1.多模式MRI2.多模式CTThanks
