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1、甲状腺肿瘤病理甲状腺肿瘤病理甲状腺是一表浅的内分泌器官甲状腺是发病率最高的内分泌器官甲状腺疾病具有独特的病理特征甲状腺肿瘤的诊断存在低诊和过诊现象甲状腺疾病的学术研讨趋于边缘化 甲状腺位置和形态的变异一甲状腺先天性异常（一）甲状腺不发育（agenesis ）克盯病（呆小症） （二）甲状腺异位 ( ectopic thyroid tissue） 好发部位：舌（舌底90%）、舌骨上下、甲状舌管残留或囊壁内、气管内、喉内、食管内、主动脉、心或心包内、肾上腺内、颅底或盆骨、胸骨下发生癌的情况少见，一旦发生，诊断非常困难切忌将异位误诊为转移癌 甲状腺舌管囊肿 （ thyroglossal duct cy
2、st）从舌根到甲状腺：囊肿、窦道或瘘被覆纤毛柱状或鳞壮上皮可发生癌，多为乳头状癌甲状腺的机械性游离或颈部及 纵隔迷走甲状腺多为淋巴结转移性乳头状腺癌原发灶多为甲状腺内的隐性癌颈侧骨骼肌内甲状腺组织：结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎或甲亢异位 （五）淋巴结内的甲状腺组织 （thyroid inclusion in lymphnodes） 异位？转移癌？多为转移的甲状腺癌颈侧部异位甲状腺确实存在（多发性：舌和颈部淋巴结）形态学良性-甲状腺内无癌-异位形态学良性-甲状腺无法确认癌的有无-异位?不能排除转移癌，密切随访。 甲状腺内有癌甲状腺内有癌,淋巴结淋巴结 内甲状腺组织的鉴别内甲状腺组织的鉴别二者一致
3、-癌二者不一致较难确定：1/3 以上被占据- 转移少量小滤泡位于被膜下或被膜内迷走多个淋巴结内图象一致，形态良性- 转移可能性大同一淋巴结内图象不一致- 转移（六）畸胎瘤中的甲状腺卵巢甲状腺肿( struma ovarii)- 恶性罕见（七）甲状腺中的异位组织：骨、软骨、脂肪、甲状旁腺、唾液腺、胸腺胸腺瘤二滤泡性腺瘤、组织亚型胚胎型腺瘤胎儿型腺瘤单纯型腺瘤胶样型腺瘤嗜酸细胞腺瘤透明细胞腺瘤黏液细胞腺瘤- 不典型腺瘤胚胎型腺瘤附：玻璃样变小梁状腺瘤小梁状排列,围以玻璃样物质多角型细胞和小梁垂直偶见核沟和核内包含体可见砂粒体PAS 染色基底膜阳性Tg阳性、降钙素阴性、MIB-1 强阳性易误诊为乳头
4、状癌、髓样癌、副节瘤生物学行为良性，偶有淋巴结转移组织归类仍不统一和乳头状癌相关WHO命名：玻璃样变小梁状肿瘤（代替腺瘤）(二）鉴别诊断 1.甲状腺滤泡癌有无包膜或血管的浸润2.结节性甲状腺肿 腺肿：腺瘤-3：1腺瘤：孤立性结节包膜完整、厚薄均匀包膜内结构一致包膜内外结构不同包膜外腺泡受压腺肿：多结节或单结节包膜宽窄不一、分隔不彻底结节内滤泡大小形态不一不同结节的滤泡新旧不一结内外滤泡形态相似结外甲状腺无挤压3、髓、髓样癌：癌：可伴有滤泡形成实性排列、纤维血管间质梭形细胞降钙素阳性4、甲状腺内甲状旁腺腺瘤：、甲状腺内甲状旁腺腺瘤：水透明细胞甲状旁腺激素和CgA阳性三滤泡癌 组织学要点1.来源于
5、滤泡上皮的恶性肿瘤2.显示向滤泡上皮的分化3.无乳头状癌的分化特点(二）滤泡癌的组织病理特征 1.浸润范围：微小浸润或包裹型滤泡癌广泛浸润性滤泡癌2.分化程度：高分化滤泡癌大部分或全部为滤泡结构低分化滤泡癌一部分或全部为实性或条索状结构，异型性不如未分化癌明显 3.特殊类型：嗜酸细胞性滤泡癌透明细胞滤泡癌组织学诊断标准（有一定主组织学诊断标准（有一定主观性）：观性）：1包膜浸包膜浸润：包膜厚完全性包膜浸润：穿透或蘑菇状瘤组织附着于包膜外侧：高度可疑浸润非穿透性不完全性包膜浸润：非真性浸润不存在非浸润性癌排除穿刺检查造成的损伤，细胞增生可穿透包膜2.血管浸润：被膜中或被膜外的血管肿瘤内血管不能作
6、为诊断依据血管内的瘤组织与血管壁附着瘤组织表面有内皮细胞覆盖血管内含红细胞或血栓四乳头状癌 显示滤泡分化特征的甲状腺恶性上皮性肿瘤，含有乳头和滤泡结构以及特征性的细胞核。占甲状腺恶性肿瘤的78-80% ，日本：91 .2%性别：男女之比：1：4 欧美：1 ：2-3 亚洲：1 ：6-9 日本：1 ：1610年生存率：90%一般特征浸润性生长砂粒体纤维性间质组织结构：乳头结构为主，1/2- 多含有血管纤维轴心，间质水肿如胎盘绒毛乳头与滤泡相当，1/4 滤泡结构为主，1/4 纯滤泡结构，3.7% 巢状、梁状、鳞化 细胞核：毛玻璃样：出现率50-80% ，染色质粗大、核膜厚、大而异型、核沟核内假包含体
7、排列拥挤重叠核分裂少见、增殖指数2 5 % 乳头和空泡状核可在甲状腺良性病变中出现：滤泡腺瘤结节性甲状腺腺肿弥漫性增生桥本氏甲状腺炎注意：乳头状癌不一定出现乳头出现乳头不一定是乳头状癌乳头状癌不一定全出现毛玻璃样核出现毛玻璃样核不一定全是乳头状癌（二）甲状腺乳头状癌的亚型 1.乳头状微小癌临床特点：1cm手术切除的甲状腺中偶然发现隐匿癌：首先发现淋巴结转移灶潜伏癌：尸解发现（2）微小癌和临床癌的组织学差异微小癌高频率出现硬化（2mm）5mm）偶见淋巴结转移免疫组化：Tg ，CK19, HBME-1 阳性；CK20 阴性前腺瘤 附：其它微小甲状腺肿瘤微小甲状腺滤泡癌少见甲状腺滤泡腺瘤-包膜破坏-
8、甲状腺滤泡癌，微小滤泡癌不表现血管浸润微小髓样癌C 细胞来源，降钙素阳性C 细胞增生（1 毫米, 生理性、非浸润性）：癌前病变：多伴随遗传性髓样癌微小淋巴瘤检出率较低的原因:桥本甲状腺炎非手术治疗漏诊不认为有微小淋巴瘤的存在未分化癌的微小型不存在2.包裹性乳头状癌：预后良好以乳头为主在腺瘤中查见乳头状癌不存在甲状腺乳头状腺瘤10年生存率100%3.滤泡型（被膜包裹滤泡型）乳头状癌建议性诊断标准：核为椭圆形排列拥挤、极向丧失核染色质透明或灰色砂粒体如缺少一项，应增加下列中五项中的四项：不完整的乳头状结构长形的不规则的滤泡为主深染的胶状体稀少的核内包涵体滤泡内含有多核巨细胞 “恶性潜能未定的高分化
9、肿瘤”若仅部分细胞具备毛玻璃样核无包膜或血管的浸润临床意义不明该命名未被广泛接受4嗜酸细胞性乳头状癌：肉眼：综褐色，偶呈灰白色界限清楚、包膜完整可见微小浸润嗜酸细胞75% ，线粒体与普通型乳头状癌的核相似5.弥漫性硬化性乳头状癌：青年患者通常不形成明显肿瘤结节在扩张的淋巴管内见乳头结构广泛的间质纤维化广泛鳞化和沙砾体形成、淋巴细胞浸润6.高细胞型老年患者高细胞：高度是宽度的2-3倍以上乳头和梁索状排列并存细胞浆嗜酸性坏死、核分裂和甲状腺外转移比普通型乳头状癌侵袭性强7柱状细胞型细胞核假复层或重叠核上或核下空泡（似早期分泌期宫内膜）乳头、梁索或实体状排列转移癌和胃肠道及肺癌相似癌的复发率高巨细胞
10、型 8实体/ 梁状细胞亚型：多发生于儿童和接触射线有关转移率高、复发率高病理：肉眼：多发结节（少数为单发结节），厚度不一的纤维包膜镜下：乳头略圆，可见核沟和核内包含体，一般不见砂粒体大小不等滤泡，腔内缺乏胶质，筛状或梭形细胞，鳞化的桑葚样实性细胞巢核内可见大的空泡，内含生物素免疫组化：Tg灶性阳性（四）诊断和鉴别诊断 1、拌有乳头状增生的良性甲状腺疾病结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿甲状腺滤泡状腺瘤乳头矮、短缺乏反复的分枝、血管纤维发育不良或缺如（假乳头）、细胞核位于基底部染色深CK19 ：甲状腺乳头状癌弥漫强阳性良性乳头状增生灶性弱阳性乳头状癌：HBME1、galectin-3、RET基因重
11、排galectin-3诊断乳头状癌具有相对参考价值 甲状腺机能亢进 CK19 galectin-32.滤泡型乳头状癌与滤泡性肿瘤核的特征乳头状癌CK19和高分子角蛋白阳性，而滤泡癌阴性或弱阳性3.玻璃样小梁状腺瘤玻璃样变性和小梁状排列MIB-1 强阳性4.髓样癌（乳头状型）5.甲状腺的转移肿瘤肺脏、肾脏、乳腺、卵巢免疫组化：Tg、TTF-1（肺和甲状腺） （五）甲状腺乳头状癌 预后相关因子 年龄：男性40-45 岁，女性45-50 岁性别：肿瘤体积：3 cm组织亚型甲状腺内的乳头状癌无论有无淋巴结转移，预后良好转移限于淋巴结内，预后好淋巴结外转移，预后差六低分化癌分化介于高分化滤泡或乳头状癌和
12、未分化癌之间的滤泡细胞肿瘤 病理改变肉眼：3CM、灰白、可见坏死、推进性生长、厚包膜镜下：岛状（岛状癌）癌细胞巢状分布、巢间为薄纤维血管间质细胞大小形态一致、异型性小，可呈筛网状或梁索状，甚至小滤泡组成，类癌样，预后介于高分化和间变性甲状腺癌之间梁状实体状 免疫组化Tg、TTF-1阳性、Ki67指数增加、E-cadherin阴性七未分化癌间变癌多形性癌肉瘤样癌化生性癌癌肉瘤 病理改变 肉眼：体积大、无包膜、灰白质硬、累及甲状腺周围组织、出血坏死、囊性、可见软骨和骨组织镜下：巨细胞型：似恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤、破骨细胞样癌梭形细胞型小细胞型 免疫组化AE1/AE3（80%）Tg和CEA常常阴
13、性低分子角蛋白（50-80%）TTF-1常阴性Desmin(Myo-D1)、CD34、S-100、HMB45、LCA染色排除其它肿瘤诊断和鉴别诊断多见于中老年人，长期甲状腺肿大历史，短期内生长迅速，瘤细胞由巨细胞，梭型细胞和小细胞组成，可循淋巴道和血道转移1.肉瘤罕见：恶性血管内皮瘤、横纹肌肉瘤几乎所有的肉瘤样肿瘤实际为未分化癌：可见高分化的上皮（鳞化）灶坏死周上皮成栅栏状排列瘤细胞侵犯静脉壁免疫组化：Keratin、EMA、CEA、Tg2.淋巴瘤淋巴上皮现象LCA阳性3.髓样癌很少有多形性、坏死和病理核分裂像降钙素、CgA、NSE阳性、Tg阴性4.岛状癌5.转移癌肺小细胞癌乳腺癌肾癌宫颈癌肠
14、癌黑色素瘤八髓样癌（C细胞癌）一般特征实体样、非滤泡、非乳头间质淀粉样物质沉积淋巴结高转移率降钙素和异位激素分泌30%有家族史（多中心或多发性）Ret基因C细胞增生C细胞增生-癌前病变癌？检查多发性内分泌肿瘤家族史筛查早期微小病变无淋巴结转移进展期淋巴结转移率100%，多见远方器官转移C细胞取代甲状腺滤泡，沿滤泡基底膜，围绕滤泡细胞病理改变肉眼：结节状、界限清楚、可有不完整包膜，似良性肿瘤镜下：普通型滤泡亚型乳头亚型巨细胞亚型小细胞亚型髓样癌黑色素型髓样癌硬化型髓样癌血管瘤型 髓样癌滤泡亚型 髓样癌乳头亚型 低分化髓样癌 低分化髓样癌髓样癌黑色素亚型 髓样癌硬化亚型 髓样癌血管瘤亚型 滤泡-髓
15、样混合型癌 微小髓样癌合并乳头状癌免疫组织化学免疫组织化学降钙素大多数阳性，阴性者可由原位杂交检出CEA（80%）、TTF-1、低分子角蛋白CgA、NSE（六）鉴别诊断 转移癌：肾癌、直肠内分泌癌、小细胞肺癌（降钙素散在细胞阳性，髓样癌所有细胞阳性）降钙素和Tg均阳性：碰撞癌（滤泡癌，多为乳头状癌） 十二.甲状腺肿瘤的病理诊断 趋势形态学表现依然是主要依据术前诊断是发展趋势探询新的肿瘤标记物分子遗传学诊断分子遗传学诊断PPAR（Peroxisome proliferator-activated receptor gamma）重排：25-50%的滤泡癌RET/PTC重排：乳头状癌、滤泡癌，和放射有关TRK重排：10%乳头状癌RAS基因突变：10%乳头状癌BRAF基因突变：70%乳头状癌-Catenin：FAP相关的乳头状癌筛状亚型MEN2相关基因RET重排可确诊MEN2的患者和携带者
