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1、自身免疫性甲状腺疾病伴肾损害 自治区人民医院肾病科 侯丽娜病史特点o患者，女，30岁。主诉发现蛋白尿、血尿于2008年4月到我科就诊。o查体：心率110次分 血压 140/90mmHg 神清，眼睑轻度浮肿，眼征(+)，甲状腺II度肿大，质软，未闻及血管杂音。两肺(一)，心律齐，无杂音。腹平软，脐周可见血管波动，闻及血管杂音，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无扣痛，各输尿管点无压痛。既往病史o因怕热、多汗、心慌半年，于2008年3月到我院内分泌科就诊。o查体：神清，眼睑轻度浮肿，眼征(+)，甲状腺II度肿大，质软，未闻及血管杂音。两肺(一)，心率110次分，律齐，无杂音。辅助检查：血FT3、FT4增高
2、，TSH降低，TGAb、TmAb增高。尿常规示尿蛋白(+)，确诊为Graves病。o给予放射性131I治疗。辅助检查o血常规正常，血沉16mm/Ho肝肾功能正常，血胆固醇轻度减低o尿常规示:蛋白+ 红细胞16万/ml 多形性o24小时尿蛋白定量：0.63go体液免疫、凝血功能均正常。o自身抗体ANA+ 1：100 均质性 ds-DNA 阴性 ENA全套阴性oCCr 128ml/min GFR 170ml/mino尿酶 31.2 U/L 肾穿刺病理检查o免疫荧光：IgA2+ IgG 2+ IgM 2+ C3+ C1q- 以系膜区沉积为主。o光镜：肾小球体积增大 肾小球毛细血管轻度扩张，饱满 肾小
3、球系膜细胞及系膜基质轻度增生，肾小管及间质未见明显异常，肾血管未见明显异常。o电镜：轻度系膜增生性肾小球肾炎。自身免疫性甲状腺疾病伴肾损害o概述o诊断思路o治疗措施o预后评估概述o自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid disease，AITD)包括Graves病、甲状腺炎和原发性甲状腺功能减退症，是由自身免疫紊乱导致的甲状腺疾病。o据国内外学者报道，AITD患者蛋白尿的发生率为11%40%，所以也称为AITD肾病。 o据国外学者报道，AITD患者常为慢性病程，其体内可发现多种抗甲状腺自身成分的抗体，此外，还可发现血清中存在其抗原和循环免疫复合物，故其伴发的肾脏病变又被称为甲
4、状腺抗原介导的免疫复合物肾炎。 诊断思路o病史要点：主要有AITD的临床表现和蛋白尿，蛋白尿为轻度，少数也可达肾综水平，AITD和蛋白尿可同时或先后发生，部分病例可伴镜下血尿。o辅助检查：甲功检测（血清总T3 T4 游离T3 T4以及TSH)，抗甲状腺球蛋白抗体（TGA)，抗甲状腺微粒体抗体（MCA)，甲状腺摄碘131 试验（甲亢时摄碘131 率明显增高 可伴有高峰前移o肾活检：光镜下可呈微小病变、系膜增生性肾炎、IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化。免疫荧光肾小球基底膜和系膜区颗粒状IgG IgM C3等沉积，免疫组化可见甲状腺球蛋白沉积。诊断标准o确诊AITDo尿检发现蛋白尿、血尿o肾组织病理检查发现肾组织有甲状腺球蛋白或甲状腺微粒体抗原的沉积确诊AITD尿检异常肾穿刺免疫组化确诊AITD肾病治疗措施o针对原发病的治疗 Graves 病可选择抗甲状腺药物、放射性碘131 治疗和手术治疗。甲状腺炎和甲减可给予甲状腺素替代治疗，部分病例有效控制病情后，尿蛋白可明显减少甚至消失。o糖皮质激素和免疫抑制剂 对于尿蛋白定量较高，特别是表现为肾综，可根据不同病理类型加用糖皮质激素，必要时可联合应用免疫抑制剂减少和清除甲状腺抗体和异常的甲状腺抗原是治疗关键确诊AITD针对AITD治疗糖皮质激素免疫抑制剂
