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1、 心心 脏脏 检检 查查Cardiac Examination 心心 脏脏 杂杂 音音Cardiac Murmurs 杂音产生的机制层流与湍流旋涡的形成冲击与振动流速流速血管壁血管壁杂音产生机理正常血流呈层流状态，如血流加速、异常血流通道或正常血流呈层流状态，如血流加速、异常血流通道或血管管径异常可使层流变为湍流或旋涡，冲击心壁或血管管径异常可使层流变为湍流或旋涡，冲击心壁或血管壁产生振动出现杂音。血管壁产生振动出现杂音。一、血流加速二、瓣膜或通道的狭窄血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流血流经过
2、时，在狭窄前后形成湍流。狭窄相对狭窄三、关闭不全舒张期血舒张期血流流四、异常通道五、心腔内的异常漂浮物心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。六、血管扩张v 最响部位与传导方向最响部位与传导方向v 时期时期v 性质性质v 杂音强度与形态杂音强度与形态v 体位、呼吸、运动的影响体位、呼吸、运动的影响杂音的特性和听诊要点一、最响部位与传导方向 与病变部位、血流方向有关。与病变部位、血流方向有关。l二尖瓣狭窄：心尖区最响二尖瓣狭窄：心尖区最响;局限于心尖局限于心尖l二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖区最响心尖区最响;左腋下传导左腋下传导l主动脉瓣狭窄：主动脉瓣听诊区最响
3、主动脉瓣狭窄：主动脉瓣听诊区最响;向颈部传导向颈部传导l室间隔缺损：室间隔缺损： L34最响最响l动脉导管未闭：动脉导管未闭： L23最响最响鉴别杂音是否传导而来？鉴别杂音是否传导而来？最响部位与传导方向二、时期 收缩期、舒张期、连续性和双期杂音。前两者分为早、收缩期、舒张期、连续性和双期杂音。前两者分为早、 中、晚期或全期杂音。中、晚期或全期杂音。 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病，通常舒张期意义：不同时期的杂音反映不同的疾病，通常舒张期 和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性 或功能性或功能性l二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖部
4、，全收缩期心尖部，全收缩期l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄：心尖部，舒张期中、晚期心尖部，舒张期中、晚期l主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣主动脉瓣2区，舒张早期区，舒张早期l主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄：主动脉瓣听诊区，主狭主动脉瓣听诊区，主狭-收缩中期收缩中期l动脉导管未闭动脉导管未闭： L23 ，连续性，连续性三、性质（1）杂 音 性 质音调音色粗糙柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样l二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄：心尖区舒张中晚期雷鸣样（隆隆样）心尖区舒张中晚期雷鸣样（隆隆样）l主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：舒张
5、期叹气样杂音舒张期叹气样杂音l动脉导管未闭动脉导管未闭： L23连续性机器样杂音连续性机器样杂音杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。为功能性杂音。三、性质（2）杂音强度Levine分级级别响度听诊特点震颤1最轻仔细听无2轻度较易听到无3中度明显无4响亮响亮有5很响很响、四周、背部传导明显6最响震耳、离开胸壁可听到强烈杂音记录方法：收缩期杂音记录方法：收缩期3/63/6级杂音级杂音四、杂音强度与形态（1）四、杂音强度与形态（2）l 递增型递增型：Mitral stenosis l 递减型：递减型：Aortic insufficiencyl
6、 递增递减型：递增递减型：Aortic stenosisl 连续型：连续型：patent ductus arteriosusl 一贯型：一贯型：Mitral insufficiency杂音形态五、体位、呼吸、运动的影响 l体位：体位：左侧卧位左侧卧位二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄；前倾坐位前倾坐位主主动脉瓣关闭不全动脉瓣关闭不全l呼吸呼吸：深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强肺动脉瓣的杂音增强l运动：运动：心率加快，心搏增强，杂音增强。心率加快，心搏增强，杂音增强。有杂音未必有心脏病，有心脏病可无杂音。根有杂音未必有心脏病，有心脏病可无杂音。根据产生
7、杂音处有无器质性病变分为器质性和功据产生杂音处有无器质性病变分为器质性和功能性杂音（生理性、血流加速、相对性关闭不能性杂音（生理性、血流加速、相对性关闭不全或狭窄）全或狭窄）。根据临床意义又可分为病理性和根据临床意义又可分为病理性和生理性杂音。生理性杂音。杂音的临床意义（1） 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 不定不定部位部位 肺动脉瓣区和心尖区肺动脉瓣区和心尖区 不定不定性质性质 柔和，吹风样柔和，吹风样 粗糙，吹风样，高调粗糙，吹风样，高调持续时间持续时间 短促短促 较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期强度强度 3级以下级以下 3级以上级以上震颤震颤 无无 3级以上常有级以上常有
8、传导传导 局限局限 远而广远而广 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别鉴别点鉴别点 生理性生理性 器质性器质性Austin-Flint 杂音杂音描述举例v二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄：心尖区舒张中晚期隆隆样递增型杂音，局限，心尖区舒张中晚期隆隆样递增型杂音，局限，左侧卧位明显左侧卧位明显v二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖部全收缩期吹风样杂音，左腋下传导心尖部全收缩期吹风样杂音，左腋下传导v主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，向心尖主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位明显部传导，前倾坐位明显v室间隔缺损室间隔缺损：L34响亮、粗糙的收缩期杂音响亮、粗糙的收缩期杂音v动
9、脉导管未闭动脉导管未闭： L23连续机器样杂音连续机器样杂音二个相对性杂音 Graham-Steell 杂音杂音l各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。见于二尖瓣狭窄见于二尖瓣狭窄、肺动脉高压。肺动脉高压。 Austin-Flints 杂音杂音l在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于音，见于Aort
10、ic insufficiency。 粗糙、搔抓样 收缩和舒张双期 心前区皆可闻及 前倾坐位更清楚 心包炎症，脏层、壁层粗糙磨擦产生。心包炎症，脏层、壁层粗糙磨擦产生。特点特点 心包摩擦音血管检查1、脉搏、脉搏2、血压、血压3、血管杂音、血管杂音4、周围血管征、周围血管征脉 搏 检 查1、脉率2、脉律3、紧张度与动脉壁状态4、强弱5、脉波方法： 触诊浅表动脉，如桡动脉，以食指和中指指腹平放桡动脉搏动处，两侧对比。脉 率生理情况生理情况正常成人正常成人60100次分次分 体力活动、饭后、精神体力活动、饭后、精神兴奋时可增快。兴奋时可增快。病理情况病理情况脉率增快：发热、贫血、甲亢、脉率增快：发热、
11、贫血、甲亢、心衰。脉率减慢：颅压增高（迷走神脉率减慢：颅压增高（迷走神经紧张度增高）、黄疸、完全经紧张度增高）、黄疸、完全性性AVB、甲退等。、甲退等。房颤时可有脉搏短绌。房颤时可有脉搏短绌。脉 律正常脉搏的节律是规则的。正常脉搏的节律是规则的。期前收缩是二联或三联律时，可出期前收缩是二联或三联律时，可出现不规则现不规则律（二联脉、三联脉）。（二联脉、三联脉）。房室传导阻滞时可出现脉搏脱漏。房室传导阻滞时可出现脉搏脱漏。 紧张度与血压（主要为收缩压）高低有关。检查时，常规紧张度与血压（主要为收缩压）高低有关。检查时，常规将双指指腹扪脉后，近心端手指用力按压使远心端手指触将双指指腹扪脉后，近心端
12、手指用力按压使远心端手指触不到脉搏，表示该时示指所施压力已将桡动脉血流完全阻不到脉搏，表示该时示指所施压力已将桡动脉血流完全阻断由施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧断由施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。如若张度。如若近心端手指近心端手指将桡动脉压紧后，虽将桡动脉压紧后，虽远心端手指远心端手指触触不到动脉搏动，但可触及条状动脉的存在，如硬而缺乏弹不到动脉搏动，但可触及条状动脉的存在，如硬而缺乏弹性似条索状迂曲或结节状，提示动脉硬化。性似条索状迂曲或结节状，提示动脉硬化。紧张度与动脉壁状态脉 搏 强 弱与心输出量、脉压差、外周血管阻力有关与心输出量、脉压差、外周血管阻
13、力有关洪脉：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全洪脉：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉：主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克细脉：主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克脉波波形脉 波正常脉波：由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支正常脉波：由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）三部分组成。升支左室收缩早期射血冲击主（重搏波）三部分组成。升支左室收缩早期射血冲击主动脉壁所致，波峰出现在收缩中、晚期，血液前行同时动脉壁所致，波峰出现在收缩中、晚期，血液前行同时部分逆返冲击动脉壁产生，降支发生在舒张期，主动脉部分逆返冲击动脉壁产生，降支发生在舒张期，主动脉关闭时逆返的血液再向前流及主动脉壁弹性回缩，使血关闭时逆返的血液
14、再向前流及主动脉壁弹性回缩，使血流持续流向外周动脉。流持续流向外周动脉。水冲脉：脉搏骤起骤落。脉压差增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、PDA、严重贫血。检查时紧握病人检查时紧握病人手腕掌面，将病人手臂抬高过头，可触及水冲样搏动。手腕掌面，将病人手臂抬高过头，可触及水冲样搏动。脉 波交替脉：节律规则而强弱交替。左室收缩力强弱交替所致，为左室衰竭的重要体征。见于高心及急性心肌梗塞。见于高心及急性心肌梗塞。奇脉：吸气时脉搏减弱或消失。见于心脏压塞、心包缩窄。正常人吸气时胸腔负压增大，回心血量增加，肺能容纳的血量亦随之增加，因此左心搏出量无明显改变。心包积液或缩窄性心包炎病人吸气时肺循环血容量有所
15、增加，但由于右心舒张受限，回心血量减少影响右心搏血量，使肺循环流入左房血减少，因而左室搏出量减少，脉搏变弱甚至消失，又称吸停脉。 明显的奇脉可用手触知，不明显的可用血压计检出。正常人吸气末收缩 压较呼气时收缩压下降小于10mmHg，如超过10mmHg以上即称奇脉。 脉 波迟脉：升支上升慢，降支下降亦慢，见于主动脉狭窄迟脉：升支上升慢，降支下降亦慢，见于主动脉狭窄重搏脉：见于肥厚性心肌病及外周血管紧张度降低重搏脉：见于肥厚性心肌病及外周血管紧张度降低无脉：脉搏消失，见于严重休克及多发性大动脉炎无脉：脉搏消失，见于严重休克及多发性大动脉炎血压(blood pressure)直接测量法直接测量法:
16、:间接测量法间接测量法: :袖带加压法袖带加压法, ,血压计测量血压计测量操作规程操作规程: :测量方法测量方法: :半小时禁烟、安静休息半小时禁烟、安静休息5 5分分钟钟, ,坐位或仰卧位右上肢肘坐位或仰卧位右上肢肘部于心脏同一水平气袖松紧部于心脏同一水平气袖松紧适宜适宜, ,肘上肘上2.5cm,2.5cm,听诊器胸听诊器胸件置于肱动脉搏动处充气后件置于肱动脉搏动处充气后缓慢放气缓慢放气, ,两眼平视两眼平视, ,柯氏第柯氏第一音为收缩压一音为收缩压, ,第五音为舒第五音为舒张压张压, ,测量测量2 2次次高血压水平和分类高血压水平和分类类别类别收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张
17、压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压12012080=180=180=110=110（血压记录用收缩压舒张压表示，单位血压记录用收缩压舒张压表示，单位血压记录用收缩压舒张压表示，单位血压记录用收缩压舒张压表示，单位mmHgmmHg）血压标准：140/90mmHg血压变动临床意义高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过140/90mmHg低血压：血压低于90/60mmHg，见于休克、心肌梗死双侧上肢血压差别显著：双侧差别大于10mmHg，见于多发大动脉炎、先天性动脉畸形上下肢血压差异常：主动脉缩窄下肢血压低于上肢血压（正常下肢血压高于上肢血压达20-40mmHg）脉压改变：甲
18、亢、主动脉瓣关闭不全脉压增大；主动脉瓣狭窄、心包积液脉压缩小血管杂音及周围血管征静脉杂音静脉杂音动脉杂音动脉杂音周围血管征：周围血管征：脉压增大，见于脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、重主动脉瓣关闭不全、甲亢、重度贫血。度贫血。周围血管征枪击音枪击音(pistol shot)：将听诊器胸件放在股动脉处可听到将听诊器胸件放在股动脉处可听到与心脏收缩一致短促如枪击的声音。与心脏收缩一致短促如枪击的声音。Duroziez杂音杂音(杜氏双重杂音杜氏双重杂音)：将听诊器稍加压可听到收将听诊器稍加压可听到收缩期与舒张期双期吹风样杂音。缩期与舒张期双期吹风样杂音。毛细血管搏动征毛细血管搏动征(capil
19、lary pulsation)：用手指轻压病人用手指轻压病人指甲或用玻片轻压病人口唇粘膜，局部边缘出现红白交替指甲或用玻片轻压病人口唇粘膜，局部边缘出现红白交替的节律性搏动现象。的节律性搏动现象。水冲脉水冲脉（如前所述）（如前所述）毛细血管搏动征循环系统常见疾病典型体征 Cardiac Examination 二尖瓣狭窄视视 诊：二尖瓣面容、心尖搏动向左移诊：二尖瓣面容、心尖搏动向左移触触 诊：心尖区常有舒张期震颤诊：心尖区常有舒张期震颤叩叩 诊：左房、肺动脉及右室增大，心腰膨出呈梨诊：左房、肺动脉及右室增大，心腰膨出呈梨形，心浊音界稍向左扩大，晚期右界亦增大形，心浊音界稍向左扩大，晚期右界亦
20、增大听听 诊：诊： 1. 心尖区心尖区S1亢进亢进 2.心尖区舒张中、晚期隆隆样递增型杂音心尖区舒张中、晚期隆隆样递增型杂音 3. 常有开瓣音常有开瓣音 4. P2亢进且分裂亢进且分裂 ，可有，可有Graham Steell杂音杂音二尖瓣面容二尖瓣关闭不全视视 诊：心尖搏动向左下移位，有力。诊：心尖搏动向左下移位，有力。触触 诊：心尖搏动向左下移位，有力，抬举样，诊：心尖搏动向左下移位，有力，抬举样，重度关闭不全时可触及收缩期震颤。重度关闭不全时可触及收缩期震颤。叩叩 诊：心浊音界向左下扩大。诊：心浊音界向左下扩大。听听 诊：诊： 1. 心尖区心尖区S1减弱减弱 2. 心尖区有心尖区有3/6级
21、以上级以上响亮粗糙粗糙全收缩期吹风收缩期吹风样杂音，向左腋下及左肩胛下区传导。样杂音，向左腋下及左肩胛下区传导。 主动脉瓣狭窄视视 诊：心尖搏动增强，可稍向左下移位。诊：心尖搏动增强，可稍向左下移位。触触 诊：心尖搏动有力，抬举样，胸骨右缘第二肋诊：心尖搏动有力，抬举样，胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。间可触及收缩期震颤。叩叩 诊：心浊音界正常或可稍向左下扩大。诊：心浊音界正常或可稍向左下扩大。听听 诊：胸骨右缘第二肋间可闻及诊：胸骨右缘第二肋间可闻及3级以上收缩期喷级以上收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部放射。射性粗糙杂音，向颈部放射。A2减弱，第二心音减弱，第二心音反常分裂。有时可闻及反常分裂
22、。有时可闻及S4 。主动脉瓣关闭不全视视 诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随搏动出现的点头运动。动脉搏动明显，并可有随搏动出现的点头运动。触触 诊：心尖搏动向左下移位，抬举样。有水冲脉及毛诊：心尖搏动向左下移位，抬举样。有水冲脉及毛细血管搏动征。细血管搏动征。叩叩 诊：心浊音界向左下扩大而心腰不大，呈靴型。诊：心浊音界向左下扩大而心腰不大，呈靴型。听听 诊：主动脉瓣区或第二听诊区有柔和的叹气样舒张诊：主动脉瓣区或第二听诊区有柔和的叹气样舒张早期杂音，前倾坐位明显。如有相对性二尖瓣狭窄心早期杂音，前倾坐位明显。如有相对性
23、二尖瓣狭窄心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音，尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音，Austin Flint杂音。杂音。枪击音、杜氏双重杂音。枪击音、杜氏双重杂音。心包积液视视 诊：心尖搏动明显减弱或消失。诊：心尖搏动明显减弱或消失。触触 诊：心尖搏动弱而不易触及，若能触及在心相诊：心尖搏动弱而不易触及，若能触及在心相对浊音界内侧对浊音界内侧 。叩叩 诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变，卧诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变，卧位时心底部浊音界增宽，坐位时则心尖部增宽。位时心底部浊音界增宽，坐位时则心尖部增宽。听听 诊：早期可闻及心包摩擦音，量增多后消失，诊：早期可闻及心包摩擦音，量增多后消失，心包叩击
24、音。心包叩击音。 颈静脉怒张，奇脉，脉压差减小。颈静脉怒张，奇脉，脉压差减小。右心衰竭 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝肿大肝肿大 两下肢水肿两下肢水肿左心衰竭听诊两肺底对称性细小湿罗音听诊两肺底对称性细小湿罗音 循环系统常见疾病体征疾病视诊触诊叩诊听诊二狭心尖搏动左移位舒张期震颤梨形心S1舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样杂音二闭心尖搏动左下移位抬举样心尖搏动收缩期震颤心界左下扩大S1收缩期吹风样杂音左腋下传导主狭心搏增强稍向左下抬举样心尖搏动2区收缩期震颤心界稍向左下扩大2区收缩期喷射性杂音，颈部放射主闭心尖搏动左下移位抬举样心尖搏动、水冲脉、毛细血管搏动靴形心舒张期叹气样杂音、 枪击音、杜氏音心包积液心尖搏动减弱心尖搏动减弱心界向两侧扩大S1 S2 心包磨檫音心包磨檫音
