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1、LOGO急性白血病护理查房 儿科儿科病区病区彭丽清彭丽清概要复习急性白血病相关知识复习急性白血病相关知识123病例介绍病例介绍护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施 白血病白血病白血病白血病 （LeukmiaLeukmia） 属于造血系统的属于造血系统的 恶性增生性恶性增生性 疾病，疾病，其特点为其特点为 造血组织造血组织 中某一血细胞系统中某一血细胞系统异常增生异常增生、进入、进入 血流并浸润到各组织血流并浸润到各组织 和器官，引起的一系列的临床表现和器官，引起的一系列的临床表现LOGO病因和发病机制病因和发病机制白血病白血病遗传或体质因素遗传或体质因素遗传或体质因素遗传或体质因素遗传或体质因
2、素遗传或体质因素病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染RNARNARNA病毒的病毒的病毒的病毒的病毒的病毒的逆转录病毒逆转录病毒逆转录病毒逆转录病毒逆转录病毒逆转录病毒癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素电离辐射电离辐射电离辐射电离辐射电离辐射电离辐射放射放射放射放射放射放射核辐射核辐射核辐射核辐射核辐射核辐射苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物重金属氯霉素重金属氯霉素重金属氯霉素重金属氯霉素重金属氯霉素重金属氯霉素保泰松细胞素保泰松细胞素保泰松细胞素保泰松细胞素保
3、泰松细胞素保泰松细胞素毒性药物毒性药物毒性药物毒性药物毒性药物毒性药物本病不属本病不属本病不属本病不属本病不属本病不属遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病但可能与遗传但可能与遗传但可能与遗传但可能与遗传但可能与遗传但可能与遗传有关有关有关有关有关有关病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确分分 类类根据增生的细胞根据增生的细胞根据增生的细胞根据增生的细胞根据增生的细胞根据增生的细胞种类不同种类不同种类不同种类不同种类不同种类不同急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急
4、性非淋巴细胞性白血病（简称急非淋，（简称急非淋，（简称急非淋，（简称急非淋，（简称急非淋，（简称急非淋，ANLLANLLANLL）急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病（简称急淋，（简称急淋，（简称急淋，（简称急淋，（简称急淋，（简称急淋，ALLALLALL）约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血病病病病病病75%75%75%75%75%75%分分型型形态学（形态学（形态学（形态学（MM）免疫学（免疫学（）细胞遗传学（细胞遗传学（C）分子生物学（分子生物学（M）急性急性急性急性白
5、血病白血病白血病白血病MICMMICM综合分型综合分型综合分型综合分型L1小细胞小细胞L2大细胞大细胞L3大细胞大细胞急淋急淋ALL分型分型大小均一嗜碱性深染形态学分型（形态学分型（FAB）将急非淋（将急非淋（ANLL）分七型）分七型急性巨核细急性巨核细胞白血病胞白血病急性粒细胞急性粒细胞白血病未分白血病未分化型化型急性粒细胞急性粒细胞白血病部分白血病部分分化型分化型早幼粒细胞早幼粒细胞白血病白血病M1M3M2M7M4M5M6粒单核细胞粒单核细胞白血病白血病单核细胞单核细胞白血病白血病红白血病红白血病临临 床床 表表 现现2.发热发热发热发热 多数起病时即有发热，热型不定，抗生素无效多数起病时
6、即有发热，热型不定，抗生素无效1.1.1.1.起病起病起病起病 大多较大多较急急, ,早期表现为精神不振、乏力早期表现为精神不振、乏力4.出血出血出血出血 以皮肤粘膜出血多见，偶见颅内出血，以皮肤粘膜出血多见，偶见颅内出血，死亡主因死亡主因3.贫血贫血贫血贫血 出现较早，呈出现较早，呈进行性加重进行性加重5.白血病细胞浸润浸润引起的症状和体征引起的症状和体征临临 床床 表表 现现1 1发热发热3 3出血出血4 4浸润浸润表现表现2 2 2 2贫血贫血贫血贫血肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛骨痛或关节痛中枢神经系统浸润（中枢神经系统浸润（CNSL）其他部位浸润其他部位浸润治治疗疗
7、目前主要是以目前主要是以化疗化疗为主的综合疗法。按型选为主的综合疗法。按型选方案。采用方案。采用早期、足量、联合、间歇、交替早期、足量、联合、间歇、交替及及长期长期的治疗原则，注意预防髓外白血病及的治疗原则，注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则。疗程大约个体化的治疗原则。疗程大约2.53年。儿年。儿童急性淋巴细胞白血病的治疗包括童急性淋巴细胞白血病的治疗包括诱导缓解诱导缓解、巩固强化巩固强化、防治髓外白血病防治髓外白血病、及、及维持加强维持加强四四个阶段。个阶段。病病 历历 介介 绍绍 患者王浩宇，男，3岁，以“发热伴双膝关节酸痛7天”为主诉入院。入院前7天无明显诱因出现发热，热峰38.2，伴
8、双膝关节酸痛，喜揉按，不愿下地行走。初诊查血常规：WBC：7.8109/L，N：74.2%，L:19.7%，HB：97g/L，PLT：72109/L，CRP3.2mg/，予头孢泊肟酯口服1天阿奇霉素口服4天阿莫西林氟氯西林1.5bid静滴2天，其中8.31复查血常规:WBC：8.9109/L，N：51.9%，L:36.4%，HB：102g/L，PLT：65109/L，CRP12mg/l。9.2患儿仍有发热，双膝关节酸痛改善不明显，热峰升至38.7，以“急性上呼吸道感染”收住入院。发病以来，精神稍差，胃纳差，大便正常，尿量可既往、个人、家族史既往、个人、家族史平素身体健康,有“肝炎、结核、麻疹”
9、等传染病史及其接触史父母身体健康，非近亲结婚，G3P3，足月顺产，二哥哥体健家中近3月有装修史体体 格格 检检 查查T:37.9，P:100次次/分，分，R:32次次/分分神志清楚，呼吸平稳，右颌下可扪及神志清楚，呼吸平稳，右颌下可扪及1蚕豆蚕豆大小淋巴结，活动度可，余浅表淋巴结未大小淋巴结，活动度可，余浅表淋巴结未触及肿大；咽轻度充血，双侧扁桃体触及肿大；咽轻度充血，双侧扁桃体度度肿大，无渗出；颈软，心肺腹未及异常；肿大，无渗出；颈软，心肺腹未及异常；余未及异常余未及异常诊诊 疗疗 经经 过过入院予一级护理、生命征监测，抗感染，维生素C抗氧化，磷酸肌酸钠营养细胞，适当补液入院第2天，患儿反复
10、发热，体温波动在37-39，发热时诉双膝不适，不肯行走。于15：20在治疗室行骨髓穿刺术.夜班热峰间隔缩短，复查血常规：WBC：10.0109/L，N：47.90%，L:40.20%，HB：89.0g/L，PLT：56109/L，CRP：31.70mg/l。贫血加重，提示中度贫血。系小细胞正色素性贫血。CRP较前升高，血小板仍低，考虑患儿反复发热，自身免疫力低，予以静脉丙种球蛋白增强机体抗感染能力和免疫调节功能。入院第3天，患儿仍反复发热，体温波动在38-40，热峰上升，发热时诉双膝不适，血小板仍偏低，结合临床反复发热，予以氢化可的松抗炎、抗免疫治疗。入院第4天，患儿热峰下降，昨日最高体温38
11、.5，无再诉双膝不适，但仍不肯行走，入院第5天，患儿反复发热，体温最高达39.2，高度怀疑白血病可能，予以激素治疗（地塞米松0.33mg/kg.d）抗炎抗免疫，追查骨髓涂片结果。诊诊 疗疗 经经 过过患儿住院期间血象变化患儿住院期间血象变化患儿住院期间血象变化患儿住院期间血象变化白细胞白细胞白细胞白细胞WBCWBC109/L109/L中性粒中性粒中性粒中性粒 N%N%淋巴细淋巴细淋巴细淋巴细胞胞胞胞N%N%血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白HBgHBg/L/L血小板血小板血小板血小板PLTPLT109/L109/L20/87.874.219.7977231/88.951.936.4102653/
12、96.846.334.1103593/9*10.047.940.289564/97.529.8 49.984346/98.052.233.68476*为夜夜间发热时复复查结果果主要的护理诊断主要的护理诊断主要的护理诊断主要的护理诊断u一、有感染的危险一、有感染的危险u二、体温过高二、体温过高u三、知识缺乏三、知识缺乏u四、活动无耐力四、活动无耐力u五、潜在并发症：五、潜在并发症：护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施一、有感染的危险一、有感染的危险 与机体免疫力低下有关与机体免疫力低下有关u护理措施：防止感染护理措施：防止感染1.1.保护性隔离：入住环境较好的病房，减少探视，
13、避免交叉感染。保护性隔离：入住环境较好的病房，减少探视，避免交叉感染。病室每日消毒。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩。病室每日消毒。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩。2.2.观察感染早期征象：观察感染早期征象：密切监测体温、血象变化。体温超过密切监测体温、血象变化。体温超过 38.5 38.5 时，遵医嘱抽时，遵医嘱抽取血培养；取血培养；检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及时处理时，报告医生及时处理观察
14、患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等；观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等； 护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施3.3.严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手进行有创操作必须严格消毒。尽量减少穿刺的次数。双手进行有创操作必须严格消毒。尽量减少穿刺的次数。4.4.避免预防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等避免预防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种. .5.5.注意个人卫生：注意个人卫生：教会家长及患儿正确洗手方
15、法；教会家长及患儿正确洗手方法；保持口腔清洁，进食前后苯扎氯铵漱口；保持口腔清洁，进食前后苯扎氯铵漱口；易用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙龈；易用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙龈；勤换衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染勤换衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染保持大便通畅，便后用温开水清洁肛周，以防肛周脓肿保持大便通畅，便后用温开水清洁肛周，以防肛周脓肿二、体温过高二、体温过高二、体温过高二、体温过高 与大量白血病细胞与大量白血病细胞与大量白血病细胞与大量白血病细胞浸润、坏死和浸润、坏死和浸润、坏死和浸润、坏死和/ /感染有关感染有关感染有关感染有关u依据：发热为白血病最常
16、见症状。依据：发热为白血病最常见症状。u护理措施：维持体温正常护理措施：维持体温正常 1. 1.维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风 2. 2.保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更换更换 3. 3.发热时行物理降温，根据医嘱给予药物降温，忌用酒清擦发热时行物理降温，根据医嘱给予药物降温，忌用酒清擦浴，监测体温的变化浴，监测体温的变化三、知识缺乏三、知识缺乏三、知识缺乏三、知识缺乏家长缺乏白血病护家长缺乏白血病护家长缺乏白血病护家长缺乏白血病护理的相关知识理的相关知识理的相关知识理的相关知识依据依据
17、：家长对白血病相关知识不了解，表示忧虑和担心。：家长对白血病相关知识不了解，表示忧虑和担心。护理措施护理措施：做好心理护理和健康宣教：做好心理护理和健康宣教 1 1、经常与家长交谈，尽可能帮助患儿及其家长适应医院、经常与家长交谈，尽可能帮助患儿及其家长适应医院的环境，用微笑、亲切问候语，拉近与患儿之间的距离，的环境，用微笑、亲切问候语，拉近与患儿之间的距离，热情帮助、关心患儿让其感到温暖；热情帮助、关心患儿让其感到温暖； 2 2、教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象；、教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象； 3 3、指导正确测量体温和物理降温的方法。、指导正确测量体温和物理降温的方法。
18、 4 4、向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细胞、向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细胞的正常值及异常结果的护理注意事项；的正常值及异常结果的护理注意事项；四、活动无耐力四、活动无耐力四、活动无耐力四、活动无耐力 与贫血致组与贫血致组与贫血致组与贫血致组织缺氧及关节酸痛有关织缺氧及关节酸痛有关织缺氧及关节酸痛有关织缺氧及关节酸痛有关护理措施：护理措施：u1 1、休息、休息 1 1）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量可逐渐增加活动量 2 2）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但）可鼓励患儿
19、进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动应注意安全，同时避免剧烈活动 3 3）尽量减少患儿下床，禁止出病房活动）尽量减少患儿下床，禁止出病房活动 4 4）引导患儿早睡早起，规律作息）引导患儿早睡早起，规律作息u2 2 2 2、加强营养、加强营养、加强营养、加强营养 1 1）做好饮食指导，选择清淡、高蛋白、高维生素易）做好饮食指导，选择清淡、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免食用饮料或其他产气食物；少量多餐，早消化饮食，避免食用饮料或其他产气食物；少量多餐，早餐宜进食全天所需全天营养的大部分，进餐前和进食后餐宜进食全天所需全天营养的大部分，进餐前和进食后1h1h内不宜饮水
20、，餐后勿立即躺下，适当活动。内不宜饮水，餐后勿立即躺下，适当活动。 2 2）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲进食欲 3 3）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅 4 4）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒五、潜在并发症五、潜在并发症五、潜在并发症五、潜在并发症出血出血出血出血护理措施：护理措施：u1 1、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察鼻出血、齿龈出血、消化
21、道出血、和血尿等观察有无颅内出血症状有无颅内出血症状u2. 2. 血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱输血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱输入血小板等止血药物。入血小板等止血药物。 世界卫生组织世界卫生组织 6 6月月6 6岁岁110g/L110g/L 6 61414岁岁120g/L120g/L 血红蛋白正常值血红蛋白正常值 中国儿科血液学组中国儿科血液学组 新生儿新生儿145g/L145g/L 1 14 4月月90g/L90g/L 4 46 6月月100g/L100g/L * *海拔每升高海拔每升高1000m1000m，HbHb上升上升4%4%贫血分度贫血分度贫血分度贫血分度极重度极重度
22、重度重度 中度中度 轻度轻度 血红蛋白血红蛋白 30 60 90 120 30 60 90 120 (g/L) (g/L) *(60) (90) (120) (145) *(60) (90) (120) (145) RBCRBC数数 1.0 2.0 3.0 4.01.0 2.0 3.0 4.0 ( (10101212/L)/L)血小板（血小板（血小板（血小板（PLTPLT）正常情况：(100-300）109/L1030万/立方毫米当血小板计数50109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜当血小板计数20109/L时，常有自发性出血。一般认为，当血小板计数20109/L时，需要预防性输入血小板。PLTPLT血小板（血小板（PLTPLT）(100-300）109/L1030万/立方毫米50109/L轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜20109/L轻度损伤可引起自发性出血一般认为，需要预防性输入血小板思考题思考题1 1、急性白血病根据增生的细胞种、急性白血病根据增生的细胞种类不同，分为哪几种？类不同，分为哪几种？2 2、急性白血病的临床表现有哪些、急性白血病的临床表现有哪些3 3、正常的红细胞、白细胞、血小、正常的红细胞、白细胞、血小板值是多少？低于多少时医生会板值是多少？低于多少时医生会建议输血？建议输血？4 4、急性白血病患儿能否预防种、急性白血病患儿能否预防种
