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1、化脓性腹膜炎病人的护理化脓性腹膜炎病人的护理化脓性腹膜炎病人的护理化脓性腹膜炎病人的护理十堰市人民医院外科教研室刘 俊掌握 化脓性腹膜炎的护理问题和护理措施熟悉 化脓性腹膜炎病人的临床表现、处理原则、 继发性腹膜炎的病理生理。了解 化脓性腹膜炎的常见原因和病理生理 是本章重点内容 是本章难点 教学目标教学目标 一、概述一、概述定义：定义：为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。 腹腔腹腔是指骨盆上口以上，腹前壁和腹后壁之间的腔。是指骨盆上口
2、以上，腹前壁和腹后壁之间的腔。腹膜腔腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。 壁腹膜壁腹膜 衬于腹、盆腔壁的腹膜。衬于腹、盆腔壁的腹膜。脏腹膜脏腹膜 由壁腹膜返折并覆盖于腹、由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜。盆腔脏器表面的腹膜。 腹膜腔腹膜腔 壁腹膜和脏腹膜互相延续、壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。在性腔隙。解剖生理解剖生理1.1.腹膜：分为相互连续的壁层和脏层腹膜腹膜：分为相互连续的壁层和脏层腹膜2.2.腹膜腔：是壁层和脏层腹膜之间的潜在腹膜腔：是壁层和脏层腹
3、膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔。分大、小两部间隙，是人体最大的体腔。分大、小两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通男性：封闭男性：封闭女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通3.3.少量腹腔液：起润滑作用少量腹腔液：起润滑作用 病变时，可容纳数升液体或气体病变时，可容纳数升液体或气体解剖生理4.4.大网膜大网膜 ：活动度大，能移至病灶处包：活动度大，能移至病灶处包裹、填塞、局限炎症。裹、填塞、局限炎症。5.5.神经：壁层腹膜受体神经支配，对各种神经：壁层腹膜受体神经支配，对各种刺激敏感，疼痛定位准确。脏层腹膜受刺激敏感，疼痛定位
4、准确。脏层腹膜受自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力或炎症、压迫较敏感，定位较差或炎症、压迫较敏感，定位较差解剖生理6.6.腹膜面积：与全身皮肤面积相等腹膜面积：与全身皮肤面积相等7.7.双向半透性膜：吸收和渗出液体双向半透性膜：吸收和渗出液体炎症时，大量渗出稀释毒素，减少刺激炎症时，大量渗出稀释毒素，减少刺激严重感染时大量吸收毒素可预防感染性休克严重感染时大量吸收毒素可预防感染性休克渗出液含巨噬细胞：可吞噬细菌、异物、破渗出液含巨噬细胞：可吞噬细菌、异物、破碎组织；纤维蛋白可沉积、粘连、防感染碎组织；纤维蛋白可沉积、粘连、防感染扩散和修复扩散和修复腹膜具有润滑
5、、吸收、渗出、防御、修复功腹膜具有润滑、吸收、渗出、防御、修复功能。能。二、腹膜与腹盆腔脏器的关系二、腹膜与腹盆腔脏器的关系 （一）腹膜内位器官（一）腹膜内位器官 表面几乎都被腹膜所覆盖表面几乎都被腹膜所覆盖 胃、十二指肠上部、空肠、回胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。脾、卵巢和输卵管。（二）腹膜间位器官（二）腹膜间位器官 表面大部分被腹膜覆盖表面大部分被腹膜覆盖 肝、胆囊、升结肠、降结肠、肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。子宫、充盈的膀胱和直肠上段。（三）腹膜外位器官（三）腹膜外位器官 仅一面被
6、腹膜覆盖仅一面被腹膜覆盖 肾、肾上腺、输尿管、空虚的肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、膀胱、十二指肠降部、下部和升部、直肠中、下段及胰。直肠中、下段及胰。 腹膜内位器官腹膜内位器官腹膜壁层腹膜壁层腹膜脏层腹膜脏层腹膜间位器官腹膜间位器官 腹膜外位器官腹膜外位器官 腹膜炎定义及分类腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性或物理腹膜的炎症，可由细菌、化学性或物理性因素引起性因素引起分类：分类：1.1.按发病机制分为原发性和继发性按发病机制分为原发性和继发性2.2.按病因分为细菌性和非细菌性按病因分为细菌性和非细菌性
7、3.3.按临床过程分为急性、亚急性、慢性按临床过程分为急性、亚急性、慢性4.4.按累及范围分为弥漫性和局限性按累及范围分为弥漫性和局限性 各类型间可以转化各类型间可以转化 急性腹膜炎的病因 继发性腹膜炎：是急性化脓性腹膜炎最常继发性腹膜炎：是急性化脓性腹膜炎最常见的，占见的，占98%98%，主要致病菌为大肠杆菌。，主要致病菌为大肠杆菌。常见于腹腔内器官穿孔或破裂、缺血、渗常见于腹腔内器官穿孔或破裂、缺血、渗出、腹腔炎症扩散、腹部手术污染，术后出、腹腔炎症扩散、腹部手术污染，术后严重感染导致化脓严重感染导致化脓 原发性腹膜炎：无原发病灶，细菌经血行、原发性腹膜炎：无原发病灶，细菌经血行、泌尿道及
8、女性生殖道播散至腹膜腔。多见泌尿道及女性生殖道播散至腹膜腔。多见于儿童、肝硬化并发腹水或肾病等。于儿童、肝硬化并发腹水或肾病等。急性腹膜炎的常见原因按有无细菌感染按有无细菌感染(1)(1)非细菌性非细菌性肝破裂大血管破裂出血早期肝破裂大血管破裂出血早期无细菌，但无细菌，但6 6一一8 8小时后均要继发细菌感染小时后均要继发细菌感染(2)(2)细菌性细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性的的 按病变范围按病变范围(1)(1)局限性局限性局限于腹部一个象限局限于腹部一个象限( (即即1/4).1/4).(2)(2)弥漫性弥漫性病变超过一个象限病变超过一个象限. .腹膜炎的病理生
9、理 腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，产生渗出液。渗出液中的巨噬细胞、肿，产生渗出液。渗出液中的巨噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，形成脓性液体。以大肠杆的纤维蛋白，形成脓性液体。以大肠杆菌为主。菌为主。转归转归 感染控制：炎症吸收感染控制：炎症吸收 感染扩散感染扩散: : 弥漫性化脓性腹膜炎弥漫性化脓性腹膜炎 感染局限：形成脓肿感染局限：形成脓肿 腹腔脓肿、膈下脓肿、腹腔脓肿、膈下脓肿、 盆腔脓肿、肠间脓肿盆腔脓肿、肠间脓肿腹腔脓肿常见部位急性腹膜炎的临床表现 ( (一一) )症状症状1.1.腹腹痛痛
10、最最主主要要、呈呈持持续续性性、剧剧烈烈，原原发发病病灶处最明显灶处最明显2.2.恶恶心心、呕呕吐吐一一早早期期出出现现, ,后后期期为为麻麻痹痹性性肠肠梗阻所致梗阻所致. .3.3.发热发热体温随病情加重而逐渐增高体温随病情加重而逐渐增高急性腹膜炎的临床表现 4.4.休休克克胃胃十十二二指指肠肠穿穿孔孔，实实质质腔腔器器破破裂裂大大出出血血，可可早早期期出出现现休休克克。其其它它原原因因引引起时出现休克稍迟。起时出现休克稍迟。5.5.全全身身反反应应表表情情痛痛苦苦，烦烦燥燥不不安安，卷卷曲曲卧卧位位，发发热热；口口干干，眼眼眶眶凹凹陷陷，皮皮肤肤弹弹性性差差，呼呼吸吸脉脉搏搏增增快快，血血
11、压压下下降降等等脱脱水水，酸中毒，休克表现。酸中毒，休克表现。 体征 1.1.腹腹膜膜刺刺激激征征即即压压痛痛、反反跳跳痛痛、腹腹肌肌紧紧张，肌紧张重者可有板状腹张，肌紧张重者可有板状腹2.2.气气腹腹征征胃胃肠肠穿穿孔孔才才有有, ,即即肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失, ,腹腹部部立立位位平平片片可可见见膈膈下下有有游游离离气体，板状腹气体，板状腹3.3.腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱或或消消失失 , ,腹腹部部叩叩有有移移动动性性浊音浊音, ,肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失辅助检查实验室检查：血常规实验室检查：血常规影像学检查：有胃肠穿孔，腹部影像学检查：有胃肠穿孔，腹部X X线可见膈线
12、可见膈下游离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻）下游离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。，可见小肠积气积液，腹脂线不清。 B B超可明确脓肿的位置及大小、超可明确脓肿的位置及大小、CTCT对腹腔实对腹腔实质性内脏器官的病变由诊断价值。质性内脏器官的病变由诊断价值。1.1.腹穿腹穿: :部位部位右下腹或左下腹麦氏点右下腹或左下腹麦氏点. .注意注意: :穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺. .(1)(1)肉眼观肉眼观A.A.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝B.B.紫紫暗暗色色血血性性液液：坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎
13、，绞绞窄窄性性肠肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别C.C.脓性：阑尾，肝脓肿破裂脓性：阑尾，肝脓肿破裂D.D.胆胆汁汁：胆胆囊囊穿穿孔孔（坏坏疽疽性性胆胆囊囊炎炎）十十二二指指肠穿孔肠穿孔E.E.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔F.F.有小肠液粪便，为肠穿孔有小肠液粪便，为肠穿孔处理原则 非手术治疗非手术治疗 体位：半卧位体位：半卧位 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 合理应用抗菌药合理应用抗菌药 对症处理：镇静、止痛及吸氧对症处理：镇静、止痛及吸氧 处理原则 手术治疗：清除原发病灶、腹腔引流手术治疗：清除原发病灶、腹腔
14、引流 适应证：适应证： 经非手术治疗经非手术治疗6-8h6-8h后症状和体征无缓解后症状和体征无缓解 原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏器官破裂（案例骨科肝破裂）器官破裂（案例骨科肝破裂） 腹腔内感染严重合并休克、大量积液且腹腔内感染严重合并休克、大量积液且无局限趋势无局限趋势护理评估术前评估术前评估1.1.健康史及相关因素健康史及相关因素2.2.身体状况身体状况 - -局部：腹部症状、体征局部：腹部症状、体征 - -全身：精神、生命体征、饮食和活动全身：精神、生命体征、饮食和活动 3.3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况护理评估术后评估：术后评估： 评估
15、麻醉方式、手术类型、了解腹评估麻醉方式、手术类型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性状、切腔引流管放置的部位、引流液性状、切口愈合情况。口愈合情况。 常见护理诊断/问题 1.1.腹痛、腹胀腹痛、腹胀 与腹腔内感染刺激腹膜有与腹腔内感染刺激腹膜有关关2.2.发热发热 与腹腔内感染毒素吸收有关与腹腔内感染毒素吸收有关3.3.体液不足体液不足 与摄入减少和腹腔内大量渗与摄入减少和腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关出、体液丢失过多有关4.4.潜在并发症潜在并发症 ：腹腔脓肿或切口感染：腹腔脓肿或切口感染护理目标1.1.疼痛缓解或疼痛控制疼痛缓解或疼痛控制2.2.维持体温于正常维持体温于正常3.3.体液平
16、衡得以维持，无电解质紊乱体液平衡得以维持，无电解质紊乱4.4.并发症得到预防或及时发现、处理并发症得到预防或及时发现、处理护理措施（1） 减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适：1.1.减少毒素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，减少毒素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，术后平卧术后平卧6 6小时后生命体征平稳改半卧位小时后生命体征平稳改半卧位2.2.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压3.3.止痛止痛4.4.避免按压腹部，休克病人必要时吸氧避免按压腹部，休克病人必要时吸氧 护理措施（2） 控制感染、加强支持治疗控制感染、加强支持治疗1.1.合理应用抗菌药合理应用抗菌药2.2.降温：物理或药物措
17、施降温：物理或药物措施3.3.支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入卡文、脂肪乳、氨基酸等卡文、脂肪乳、氨基酸等 护理措施（3） 维持体液平衡和生命体征稳定维持体液平衡和生命体征稳定1.1.建立静脉通路，按顺序进行合理补液建立静脉通路，按顺序进行合理补液 2.2.准确记录出入液量准确记录出入液量3.3.治疗休克：必要时监测中心静脉压及血治疗休克：必要时监测中心静脉压及血气分析气分析护理措施（4） 并发症的预防和护理并发症的预防和护理1.1.加强病情观察：生命体征监测、腹部症加强病情观察：生命体征监测、腹部症状变化状变化2.2.有效引流：连接与固定、有效负压、观有效
18、引流：连接与固定、有效负压、观察与记录、拔管指征察与记录、拔管指征3.3.有效控制感染，保持切口干燥有效控制感染，保持切口干燥4.4.适当活动，以利术后康复适当活动，以利术后康复 护理评价1.1.病人腹痛是否缓解病人腹痛是否缓解2.2.病人体温是否正常，腹腔感染是否控制病人体温是否正常，腹腔感染是否控制3.3.病人生命体征是否平稳、体液是否维持病人生命体征是否平稳、体液是否维持平衡，若发生失衡，是否及时纠正平衡，若发生失衡，是否及时纠正4.4.病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿 若发生有否及时发现、处理和护理若发生有否及时发现、处理和护理健康教育1.出现腹痛、腹胀时应及时就诊出现腹痛、腹胀时应及时就诊2.原有消化系统疾病者若出现恶心、呕吐、原有消化系统疾病者若出现恶心、呕吐、发热及原有症状加重者应及早就诊发热及原有症状加重者应及早就诊3.手术治疗者，术后应早期下床活动，促手术治疗者，术后应早期下床活动，促进肠蠕动，以利术后康复进肠蠕动，以利术后康复4.定期到医院门诊复查定期到医院门诊复查思考题思考题1.1.化脓性腹膜炎病人的临床表现？化脓性腹膜炎病人的临床表现？2.2.化脓性腹膜炎病人的护理问题？化脓性腹膜炎病人的护理问题？3.3.化脓性腹膜炎病人的健康教育？化脓性腹膜炎病人的健康教育？谢谢谢谢！谢谢！
