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1、BRADEN SCALE 评分探讨v伤口小组自伤口小组自2009年成立以来，在医院护理年成立以来，在医院护理部的领导下，在各临床科室的配合下，小部的领导下，在各临床科室的配合下，小组成员们认真学习伤口护理新进展，熟练组成员们认真学习伤口护理新进展，熟练掌握伤口护理技能。掌握伤口护理技能。v为进一步发挥小组成员作用，为进一步发挥小组成员作用，2012年年4月月开始，分组进行内外科压疮管理互查。开始，分组进行内外科压疮管理互查。二季度互查中存在问二季度互查中存在问题题BRADENBRADEN评分与评分与实际不符实际不符BRADENBRADEN评分动评分动态评估不够态评估不够BRADEN评评分不够客
2、观分不够客观护理病历质控检查中存在问题v1、感知、活动方式、活动能力、摩擦力剪切力与患者实际情况不符v2、带入压疮患者BRADEN评分不妥：根据已有压疮推测分数（如患者能自行缓慢翻身，但摩擦力评为“已成为问题”）v3、BRADEN评分少动态变化：患者从卧床到能下床行走，评分无变化。Braden评分表评分表评分内容评分内容评估计分标准评估计分标准评分评分1分分2分分3分分4分分1.感感 知知完全受限完全受限极度受限极度受限轻度受限轻度受限没有改变没有改变2.潮潮 湿湿持久潮湿持久潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿3.活动方式活动方式完全卧床完全卧床局限于椅局限于椅偶尔步行偶尔步
3、行经常步行经常步行4.活动能力活动能力完全受限完全受限严重受限严重受限轻度受限轻度受限不受限不受限5.营营 养养重度营养摄重度营养摄入不足入不足可能营养摄可能营养摄入不足入不足营养摄入适营养摄入适当当营养摄入营养摄入良好良好6.摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力已成为问题已成为问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题有压疮预防的预测价值有压疮预防的预测价值计分标准详细计分标准详细可操作性强可操作性强护士容易掌握护士容易掌握 BradenBraden评分法评分法优势优势Braden评分法评分法 不足不足营养指标只包含了摄入部分，对营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无营养代谢障
4、碍和吸收不良等情况无法体现。法体现。拒绝翻身和强迫体位的病人不适拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用合用BradenBraden评分。评分。卧床患者卧床患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者BradenBraden评分法评分法适用于适用于 应用应用Braden评分注意事项评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分。住院期间病情加重者2小时内
5、进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。应用BRADEN评分效果评价v临床护士应用Braden评分是否及时vBraden评分结果是否符合患者的情况vBraden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况vBraden评分12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部v发生压疮后有无及时上报并请会诊v患者及家属是否了解压疮预防相关知识v进行预防措施后有无压疮的发生患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营
6、养知识指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由责任护士向其说明危险因素和预防措施由责任护士向其说明危险因素和预防措施有压疮发生危险的患者及家属为对象有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合指导减压床垫，椅垫的选择和使用指导减压床垫，椅垫的选择和使用感知感知机体对压力所引起的不适感的反应能力v1 完全受限：对疼痛刺激没有反应疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限绝大部分机体对疼痛的感觉受限。v2 极其受限：只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。
7、或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。感知感知机体对压力所引起的不适感的反应能力v3极其受限：对其讲话有反应，对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。部位对疼痛或不适感感觉障碍。v4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿潮湿皮肤处于潮湿状态的程期v1 持久潮湿：由于出汗、小便出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状一直处于潮湿状态态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。v2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每处于潮湿状态。床单每班至少换一次班至少换一
8、次。 潮湿潮湿皮肤处于潮湿状态的程度v3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。每天大概需要额外的换一次床单。 v4很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。v思考：二便失控、留置导尿病人活动方式活动方式躯体活动的能力v1完全卧床：限制在床上v2局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。在帮助下坐椅或轮椅。活动方式活动方式躯体活动的能力v3偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床大部分的时间在床上或椅子上度过。上或椅子上度过。v4经常步行：每天至少至少2 2次室外行走次室外行走，白天醒着的
9、时候至少每2小时行走1次。移动能力移动能力改变或控制躯体位置的能力v1完全受限：没有帮助没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是不能做哪怕是轻微的移动。（肌力轻微的移动。（肌力0-10-1级）级）v2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立不能独立完成完成经常的或显著的躯体位置变动躯体位置变动。（肌力2级）移动能力移动能力改变或控制躯体位置的能力v3轻度受限：能独立能独立经常轻微的改变改变躯体或四肢的位置位置。（3级）v4不受限：独立独立完成大的经常性的体位改变。（4级以上）营养营养平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）v1重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。从来不能吃完一餐饭。
10、很少能摄入很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。v2可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，很少吃完一餐饭，通常只能摄入所摄入所给食物量的给食物量的1/21/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。者是管饲。营养营养平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）v3营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会
11、吃掉。或者管饲或或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养的量达到绝大部分的营养所需。所需。v4营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦和剪切力摩擦和剪切力v1已成为问题：移动时需要中到大量的帮助。需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。v2有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设
12、施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔偶尔会滑落下来会滑落下来。v3无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。案例分析（一）压疮BRADEN评分感 知 2极度受限 只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼 痛或不适感感觉障碍。潮 湿 3偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单（尿垫）。活动方式 2局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受 自身 的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 移动能力 1完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微 的移动。营 养 3营养摄
13、入适当 可摄入供给量的一半以上。每天摄入一份蛋白 （肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食 品通常会吃掉。或者管饲或TPN得量达到绝大部 分的营养所需。剪切力和摩擦力 1已成为问题 移动时需要中到大量的帮助。不可能做到 完全抬空而 不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力 帮助下重新摆体位痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。总分 12分案例分析（二）BRADEN评分感 知 3轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能 用语言表达 不适感或者需要翻身， 或者机体的一到两个肢体的 部位对疼痛或不适感感觉障碍潮 湿 3偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单（尿垫）。 活动方式 1完全卧床
14、限制在床上移动能力 2严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置变动 营 养 2可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者 乳制品。偶尔能摄入规 定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 （一般病人每天需要2000Kcal的热量）剪切力和摩擦力 2有潜在问题躯体 移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到床 单，椅子，约束带或其它设施。 在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔 会滑落下来。（肌力三级）总分 13分案例分析（三）BRADEN评分感 知 3轻度受限 对其讲话有反应，
15、但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需 要翻身，或者机体 的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。潮 湿 3偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单（尿垫）。活动方式 1完全卧床 限制在床上移动能力 3轻度受限 能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置营 养 2可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄 入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或者是管饲。（一般病人每天需要2000Kcal 的热量）剪切力和摩擦力 2有潜在问题躯体 移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程 度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。 在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。总 分 14分申报难免压疮的必要条件：符合2-3项即可vBraden 评分12分 v持续强迫体位（翻身角度不能20 度） v白蛋白30g / v持续大/小便失禁 压疮的治疗原则压疮的治疗原则 翻翻身身是是必必须须的的，使使用用各各种种器器具具和和敷敷料料都都不不能能替替代代翻身！翻身！ 伤伤口口部部位位的的减减压压对对于于愈愈合合非非常常重重要要，尽尽量量避避免免伤伤口口部位受压！部位受压！ 谢 谢
