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1、会计学1持续持续(chx)肾脏替代治疗指南肾脏替代治疗指南第一页，共68页。第1页/共67页第二页，共68页。一、基本概念一、基本概念第2页/共67页第三页，共68页。定义定义(dngy)(dngy)n n血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称质方法的总称质方法的总称质方法的总称 n n肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受肾
2、脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)上一般将单次治疗持续时间上一般将单次治疗持续时间上一般将单次治疗持续时间上一般将单次治疗持续时间 24h 24h的肾的肾的肾的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)(IRRT)；将治疗持；将治疗持；将治疗持
3、；将治疗持续时间续时间续时间续时间 24h 24h的的的的RRTRRT称为连续性肾脏替代治疗称为连续性肾脏替代治疗称为连续性肾脏替代治疗称为连续性肾脏替代治疗(CRRT) (CRRT) 第3页/共67页第四页，共68页。装备装备(zhungbi)(zhungbi)第4页/共67页第五页，共68页。装备装备(zhungbi)(zhungbi)n n血路n n水路(shul)n n电路第5页/共67页第六页，共68页。原理原理(yunl)-对流对流静静水水压压第6页/共67页第七页，共68页。原理原理(yunl)-弥散弥散第7页/共67页第八页，共68页。PlasmafilterPlasmafil
4、terAdsorbentAdsorbentSCUF CVVH CVVHDCVVHDF CVVHDF-SLED CPF-PE CHP CPFA HVHFUfUfUfUf+DDD DRVVRVVVRVVVVBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inBlood inQb=100ml/min Qf=2-8ml/minQb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/min Qf=2-4ml/minQf=10-30ml/min K=15-45L/24hQb=
5、100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=100-200ml/min Qf=2-8ml/minQd=50-200ml/min K=40-60L/24hDiffusion+Convection(Back filtration)Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minQd=10-30ml/min K=20-50L/24hQb=100-200ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDFQb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan b
6、e coupled with CVVH or CVVHDFQb=200-300ml/min Qf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma第8页/共67页第九页，共68页。二、处方二、处方(chfng)(chfng)元素元素第9页/共67页第十页，共68页。第10页/共67页第十一页，共68页。血管通路血管通路(tngl)(tngl)建立建立n n动静脉内瘘n n动静脉穿刺n n锁骨(sug)下静脉n n颈内静脉n n股静脉第11页/共67页第十二页，共68页。血管通路血管通路(tngl)(tngl)建立建立n n动静脉内瘘n n动静脉穿刺(chunc)n n锁骨下静脉n
7、 n颈内静脉n n股静脉推荐推荐(tujin)意见意见1重症患者重症患者RRT建立血建立血管通路，首选股静管通路，首选股静脉置管。脉置管。第12页/共67页第十三页，共68页。置换置换(zhhun)(zhhun)液的配置液的配置配置原则配置原则无致热原无致热原电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标目标(mbio)(mbio)作个体化调节作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐盐渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方渗或高渗配方 第13页/共67页第十四页
8、，共68页。置换置换(zhhun)(zhhun)液的配置液的配置配置配置配置配置(pizh)(pizh)(pizh)(pizh)方法方法方法方法碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方乳酸盐配方乳酸盐配方乳酸盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方柠檬酸盐配方柠檬酸盐配方柠檬酸盐配方第14页/共67页第十五页，共68页。置换置换(zhhun)(zhhun)液的配置液的配置配置配置配置配置(pizh)(pizh)(pizh)(pizh)方法方法方法方法碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方乳酸盐配方乳酸盐配方乳酸盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方柠檬酸盐配方柠檬酸盐配方柠檬酸盐配方推荐推荐(tu
9、jin)意见意见2重症患者重症患者RRT的置换的置换液首选碳酸氢盐配液首选碳酸氢盐配方。方。第15页/共67页第十六页，共68页。滤器滤器(lq)(lq)的选择的选择分类分类分类分类未修饰未修饰未修饰未修饰(xish)(xish)(xish)(xish)纤维素膜纤维素膜纤维素膜纤维素膜修饰修饰修饰修饰(xish)(xish)(xish)(xish)纤维素膜纤维素膜纤维素膜纤维素膜合成膜合成膜合成膜合成膜 特性特性特性特性通透性通透性通透性通透性膜面积膜面积膜面积膜面积(min j)(min j)(min j)(min j)筛系数筛系数筛系数筛系数 第16页/共67页第十七页，共68页。滤器滤器
10、(lq)(lq)的选择的选择分类分类分类分类未修饰未修饰未修饰未修饰(xish)(xish)(xish)(xish)纤维素膜纤维素膜纤维素膜纤维素膜修饰修饰修饰修饰(xish)(xish)(xish)(xish)纤维素膜纤维素膜纤维素膜纤维素膜合成膜合成膜合成膜合成膜 特性特性特性特性(txng)(txng)(txng)(txng)通透性通透性通透性通透性膜面积膜面积膜面积膜面积筛系数筛系数筛系数筛系数 推荐意见推荐意见3l高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。第17页/共67页第十八页，共68页。管路管路(unl)(unl)的预冲与维护的预冲与维护n n
11、为防止为防止(fngzh)(fngzh)血液在管路内凝血，在血液在管路内凝血，在CRRTCRRT前常采用前常采用5000500010 000 10 000 IU/LIU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。预冲洗。n n 第18页/共67页第十九页，共68页。管路管路(unl)(unl)的预冲与维护的预冲与维护n n为防止血液在管路内凝血，在为防止血液在管路内凝血，在CRRTCRRT前常采用前常采用(ciyng)5000(ciyng)500010 000 10 000 IU/LIU/L肝素生理盐水对血液管路、
12、滤器、置换液管路和超滤液管路进行肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。预冲洗。n n n n推荐意见推荐意见4 4n n应用抗凝剂的应用抗凝剂的CRRTCRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。第19页/共67页第二十页，共68页。置换置换(zhhun)(zhhun)液的输注方式液的输注方式n nNephron Clin Pract. Nephron Clin Pract. 2003; 94(4): c94-98.2003; 94(4): c94-98.n nAsaio J.Asaio J. 2006; 52(4): 416-
13、422. 2006; 52(4): 416-422. 前稀释(xsh) 后稀释(xsh)l置换液前后稀释对血栓(xushun)和溶质清除无差异 第20页/共67页第二十一页，共68页。抗凝抗凝n n无出血风险重症患者行无出血风险重症患者行CRRTCRRT时，可采用全身抗凝时，可采用全身抗凝n n高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60109/L2.0INR2.0、APTT60sAPTT60s或或24 h24 h内曾发生出血者在接受内曾发生出血者在接受RRTRRT治疗时，应首先考虑治疗时，应首先考虑(kol)(kol)局部抗凝局部抗凝n n如无相关
14、技术和条件时可采取无抗凝剂方法如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法 第21页/共67页第二十二页，共68页。抗凝抗凝n n普通(ptng)肝素n n低分子肝素n n前列腺素n n枸橼酸钠n n其他抗凝剂n n非抗凝策略第22页/共67页第二十三页，共68页。抗凝抗凝n n普通肝素普通肝素n n低分子低分子(fnz)(fnz)肝素肝素n n前列腺素前列腺素n n枸橼酸钠枸橼酸钠n n其他抗凝剂其他抗凝剂n n非抗凝策略非抗凝策略全身抗凝负荷剂量2 0005 000 IU，维持剂量500-2 000 IU/h负荷剂量2530 IU/kg，维持剂量510 IU/（kgh）每46 h监测APTT，调
15、整普通(ptng)肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍 第23页/共67页第二十四页，共68页。抗凝抗凝n n普通普通(ptng)(ptng)肝素肝素n n低分子肝素低分子肝素n n前列腺素前列腺素n n枸橼酸钠枸橼酸钠n n其他抗凝剂其他抗凝剂n n非抗凝策略非抗凝策略全身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本(jbn)正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。第24页/共67页第二十五页，共68页。抗凝抗凝n n普通肝素普通肝素n n低分子低分子(fnz)(fnz)肝素肝素n n前列腺素前列腺素n n枸橼酸钠枸橼酸钠n n其他抗凝剂其他抗凝
16、剂n n非抗凝策略非抗凝策略局部抗凝以普通肝素(n s) 10001666 IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg :100 IU（鱼精蛋白：肝素(n s)）比例持续输注鱼精蛋白使滤器前 ACT250s 和患者外周血 ACT180s第25页/共67页第二十六页，共68页。抗凝抗凝n n普通肝素n n低分子(fnz)肝素n n前列腺素n n枸橼酸钠n n其他抗凝剂n n非抗凝策略n n与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 n n检测指标(zhbio)推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35 IU/mL第26页/共67页第二十七页，共68页。抗凝抗
17、凝n n普通肝素n n低分子(fnz)肝素n n前列腺素n n枸橼酸钠n n其他抗凝剂n n非抗凝策略n n前列腺素也可抗凝，但不适(bsh)用于血流动力学不稳定的患者。 第27页/共67页第二十八页，共68页。抗凝抗凝n n普通肝素n n低分子(fnz)肝素n n前列腺素n n枸橼酸钠n n其他抗凝剂n n非抗凝策略n n一般采用(ciyng) 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子n n为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L 第28页/共67页第二十九页，共68页。抗凝抗凝n n普通(ptng)肝素n n低分子
18、肝素n n前列腺素n n枸橼酸钠n n其他抗凝剂n n非抗凝策略推荐意见推荐意见6高出血风险高出血风险(fngxin)患者患者RRT可采用柠檬酸可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。监测离子钙浓度。第29页/共67页第三十页，共68页。抗凝抗凝n n普通肝素(ns)n n低分子肝素(ns)n n前列腺素n n枸橼酸钠n n其他抗凝剂n n非抗凝策略n n磺达肝素、达那肝素、水蛭(shuzh)素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝 。第30页/共67页第三十一页，共68页。抗凝抗凝n n普通肝素n n低分子(fnz)肝素n n前列腺素n n枸橼酸钠n n其他抗凝
19、剂n n非抗凝策略n n高出血风险的患者进行无抗凝剂高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRTCRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（前稀释和高血流量（200200300mL/min300mL/min），以减少凝血可能），以减少凝血可能n n采用采用(ciyng)(ciyng)无抗凝策略与低剂量肝无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险出血风险 第31页/共67页第三十二页，共68页。抗凝抗凝n n普通肝素(ns)n n低分子肝素(ns)n n前列腺素n n枸橼酸钠n n其他抗凝剂n n非抗
20、凝策略推荐意见推荐意见(y jin)7高出血风险患者的高出血风险患者的CRRT建议局部抗建议局部抗凝，如无局部抗凝凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝条件可采用非抗凝策略。策略。第32页/共67页第三十三页，共68页。三、治疗三、治疗(zhlio)(zhlio)决策决策第33页/共67页第三十四页，共68页。指征指征n n重症患者并发肾功能损害(snhi) n n非肾脏疾病或肾功损害(snhi)的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等 第34页/共67页第三十五页，共68页。概念概念(ginin)(ginin)演变演变n nCRRTCRRT continuous renal r
21、eplacement therapy continuous renal replacement therapy n nC B PC B P continuous blood purification continuous blood purification n nMOSTMOST multiple organ support therapy multiple organ support therapy n nE LSSE LSS extracorporeal life support system extracorporeal life support system第35页/共67页第三十六
22、页，共68页。时机时机(shj)(shj)、模式和剂量、模式和剂量n n急性肾衰竭急性肾衰竭/ /急性肾损伤急性肾损伤n n全身感染全身感染(gnrn)(gnrn)n n全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤n n心脏手术后心脏手术后n n重度血钠异常重度血钠异常n n顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭n n横纹肌溶解横纹肌溶解n n中毒中毒第36页/共67页第三十七页，共68页。急性急性(jxng)(jxng)肾衰竭肾衰竭/ /急性急性(jxng)(jxng)肾损伤肾损伤治疗治疗(zhlio)(zhlio)时机时机尿量尿量肌酐肌酐尿素尿素n nNephro
23、l Dial Transplant. 2006;21(3):690-696.Nephrol Dial Transplant. 2006;21(3):690-696.n nCrit Care Med. 2002;30(10):2205-2211.Crit Care Med. 2002;30(10):2205-2211.n nEur J Cardiothorac Surg. 2004;26(5):1027-1031.Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26(5):1027-1031.n nJ Card Surg. 2004;19(1):17-20.J Card Surg.
24、2004;19(1):17-20.n nJ Crit Care. 2009;24(1):129-140.J Crit Care. 2009;24(1):129-140.n nIntensive Care Med. 1999;25(8):805-813.Intensive Care Med. 1999;25(8):805-813.n nAm J Kidney Dis. 2008;52(2):272-284.Am J Kidney Dis. 2008;52(2):272-284.第37页/共67页第三十八页，共68页。急性急性(jxng)(jxng)肾衰竭肾衰竭/ /急性急性(jxng)(jxng
25、)肾损伤肾损伤治疗时机治疗时机(shj)(shj)尿量尿量肌酐肌酐尿素尿素推荐意见推荐意见8急性急性(jxng)肾功能肾功能衰竭发生后，宜尽衰竭发生后，宜尽早行早行RRT治疗。治疗。第38页/共67页第三十九页，共68页。急性急性(jxng)(jxng)肾衰竭肾衰竭/ /急性急性(jxng)(jxng)肾损伤肾损伤模式选择模式选择模式选择模式选择CRRTCRRT和和和和IRRTIRRT在对在对在对在对ARFARF重症患重症患重症患重症患者死亡率影响方面无显著差者死亡率影响方面无显著差者死亡率影响方面无显著差者死亡率影响方面无显著差异，但异，但异，但异，但CRRTCRRT在肾功能恢复在肾功能恢复
26、在肾功能恢复在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除率、稳定血液动力学和清除率、稳定血液动力学和清除率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于过多体液方面的疗效优于过多体液方面的疗效优于过多体液方面的疗效优于IRRTIRRT因为因为因为因为ICUICU的患者往往伴有血液动的患者往往伴有血液动的患者往往伴有血液动的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏力学的紊乱和毛细血管渗漏力学的紊乱和毛细血管渗漏力学的紊乱和毛细血管渗漏导致导致导致导致(dozh)(dozh)的体液潴留，的体液潴留，的体液潴留，的体液潴留，所以重症患者所以重症患者所以重症患者所以重症患者ARFARF的治疗推的治疗推的治疗推
27、的治疗推荐荐荐荐CRRTCRRT。n nIntensive Care Med. 2007;33(5):773-780.Intensive Care Med. 2007;33(5):773-780.n nRen Fail. 2003;25(5):855-862.Ren Fail. 2003;25(5):855-862.n nAm J Kidney Dis. 2004;44(6):1000-1007.Am J Kidney Dis. 2004;44(6):1000-1007.n nKidney Int. 2001;60(3):1154-1163.Kidney Int. 2001;60(3):115
28、4-1163.n nCan J Anaesth. 2005;52(3):327-332.Can J Anaesth. 2005;52(3):327-332.n nLancet. 2006;368(9533):379-385.Lancet. 2006;368(9533):379-385.n nIntensive Care Med. 2002;28(1):29-37.Intensive Care Med. 2002;28(1):29-37.n nAm J Kidney Dis. 2002;40(5):875-885.Am J Kidney Dis. 2002;40(5):875-885.n nCo
29、chrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003773Cochrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003773. .n nCrit Care Med. 2008;36(2):610-617.Crit Care Med. 2008;36(2):610-617.n nNephrology (Carlton). 2008;13(7):570-578. Nephrology (Carlton). 2008;13(7):570-578. 第39页/共67页第四十页，共68页。急性急性(jxng)(jxng)肾衰竭肾衰竭/ /急性急性(jxng
30、)(jxng)肾损伤肾损伤推荐意见推荐意见9重症患者合并重症患者合并ARF的的肾替代肾替代(tdi)治疗治疗模式推荐模式推荐CRRT。模式选择模式选择模式选择模式选择CRRTCRRT和和和和IRRTIRRT在对在对在对在对ARFARF重症患重症患重症患重症患者死亡率影响方面无显著差者死亡率影响方面无显著差者死亡率影响方面无显著差者死亡率影响方面无显著差异，但异，但异，但异，但CRRTCRRT在肾功能恢复在肾功能恢复在肾功能恢复在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除率、稳定血液动力学和清除率、稳定血液动力学和清除率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于过多体液方面的疗效优于过多体液方面的疗效
31、优于过多体液方面的疗效优于IRRTIRRT因为因为因为因为ICUICU的患者往往伴有血液动的患者往往伴有血液动的患者往往伴有血液动的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏力学的紊乱和毛细血管渗漏力学的紊乱和毛细血管渗漏力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以导致的体液潴留，所以导致的体液潴留，所以导致的体液潴留，所以(suy)(suy)重症患者重症患者重症患者重症患者ARFARF的治的治的治的治疗推荐疗推荐疗推荐疗推荐CRRTCRRT。第40页/共67页第四十一页，共68页。急性急性(jxng)(jxng)肾衰竭肾衰竭/ /急性急性(jxng)(jxng)肾损伤肾损伤治疗治疗(zhli
32、o)剂量剂量CVVHCVVHDFIHDn nLancet. 2000; 356(9223): 26-30.Lancet. 2000; 356(9223): 26-30.n nIntensive Care Med. 2001; 27(6): 978-986.Intensive Care Med. 2001; 27(6): 978-986.n nKidney Int. 2006; 70(7): 1312-1317.Kidney Int. 2006; 70(7): 1312-1317.n nN Engl J Med. 2008; 359(1): 7-20.N Engl J Med. 2008; 35
33、9(1): 7-20.n nJ Am Soc Nephrol. 2008; 19(6): 1233-1238.J Am Soc Nephrol. 2008; 19(6): 1233-1238.第41页/共67页第四十二页，共68页。急性急性(jxng)(jxng)肾衰竭肾衰竭/ /急性急性(jxng)(jxng)肾损伤肾损伤推荐意见推荐意见10重症患者合并重症患者合并(hbng)ARF时，时，CVVH的治疗剂量的治疗剂量不应低于不应低于35ml/kg/h。治疗治疗(zhlio)剂量剂量CVVHCVVHDFIHD第42页/共67页第四十三页，共68页。全身全身(qunshn)(qunshn)感染
34、感染治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)指征指征指征指征Crit Care. 2005;9(4):R294-302.Crit Care. 2005;9(4):R294-302.Intensive Care Med. 2006;32(7):1097; author reply Intensive Care Med. 2006;32(7):1097; author reply 1098.1098.Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.Current Paediatrics.2003;13(1)
35、:18-22.Current Paediatrics.2003;13(1):18-22.Crit Care Med. 2009;37(3):803-810.Crit Care Med. 2009;37(3):803-810.Intensive Care Med. 2006;32(5):713-722.Intensive Care Med. 2006;32(5):713-722.Burns. 2005;31(5):623-628.Burns. 2005;31(5):623-628.ASAIO J. 2004;50(1):102-109.ASAIO J. 2004;50(1):102-109.Cr
36、it Care Med. 2000;28(11):3581-3587.Crit Care Med. 2000;28(11):3581-3587.Current Opinion in Critical Care. 2000;6(6):442-Current Opinion in Critical Care. 2000;6(6):442-445. 445. 第43页/共67页第四十四页，共68页。全身全身(qunshn)(qunshn)感染感染模式模式(msh)选择选择CVVHHVHF A 0.62.0 Qb200ml/min Qs 50L/dn nHVHF通过清除(qngch)大量炎症介质而显著
37、改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段。 第44页/共67页第四十五页，共68页。全身全身(qunshn)(qunshn)感染感染治疗治疗(zhlio)剂量剂量HVHF 45100ml/kg/h第45页/共67页第四十六页，共68页。全身全身(qunshn)(qunshn)感染感染推荐意见推荐意见11HVHF用于感染用于感染性休克的辅助性休克的辅助(fzh)治疗治疗时，建议剂量时，建议剂量不低于不低于45ml/kg/h。治疗治疗(zhlio)剂量剂量HVHF 45100ml/kg/h第46页/共67页第四十七页，共68页。重症急性重症
38、急性(jxng)(jxng)胰腺炎早期胰腺炎早期时机与指征时机与指征48 h72 h96 h中华中华(Zhnghu)外科杂志外科杂志. 1999;37(3):141-143.World J Gastroenterol. 2005;11(31):4815-4821.中华中华(Zhnghu)外科杂志外科杂志.2006;44(17):1185-1188.第47页/共67页第四十八页，共68页。重症急性重症急性(jxng)(jxng)胰腺炎早期胰腺炎早期时机时机(shj)与指征与指征48 h72 h96 h推荐意见推荐意见12适合非手术治疗的适合非手术治疗的SAP患者患者(hunzh)宜尽早接受血液滤
39、宜尽早接受血液滤过。过。第48页/共67页第四十九页，共68页。重症急性重症急性(jxng)(jxng)胰腺炎早期胰腺炎早期模式模式(msh)SVVHCVVHCVVH+PDn n中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)外科杂志外科杂志.1999;37(3):141-143.1999;37(3):141-143.n nWorld J Gastroenterol. 2005;11(31):4815-4821.World J Gastroenterol. 2005;11(31):4815-4821.n n中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)外科杂志外科杂志.2006;44(17):1185-11
40、88.2006;44(17):1185-1188.n n中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)普通外科杂志普通外科杂志.2004;19(4):231-236.2004;19(4):231-236.n nWorld J Gastroenterol. 2003;9(2):373-376.World J Gastroenterol. 2003;9(2):373-376.n n肝胆胰外科杂志肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386.2007;19(6):385-386.n nChin Med J (Engl). 2003;116(4):549-553.Chin Med J (Engl).
41、 2003;116(4):549-553.n n中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)外科杂志外科杂志.2004;42(5):272-275.2004;42(5):272-275.第49页/共67页第五十页，共68页。重症急性重症急性(jxng)(jxng)胰腺炎早期胰腺炎早期模式模式(msh)SVVHCVVHCVVH+PD推荐意见推荐意见13SVVH和和CVVH可用作重症急可用作重症急性胰腺炎的辅性胰腺炎的辅助助(fzh)治疗。治疗。第50页/共67页第五十一页，共68页。重症急性重症急性(jxng)(jxng)胰腺炎早期胰腺炎早期剂量剂量(jling)World J Gastroente
42、rol.Aug 21 2005;11(31):4815-4821.肝胆胰外科杂志肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386肝胆外科杂志肝胆外科杂志.2008;16(4):244-246.第51页/共67页第五十二页，共68页。重症急性重症急性(jxng)(jxng)胰腺炎早期胰腺炎早期剂量剂量(jling)推荐意见推荐意见14血液滤过用于血液滤过用于SAP患者辅助患者辅助治疗时，可采治疗时，可采用用(ciyng)高高治疗剂量。治疗剂量。第52页/共67页第五十三页，共68页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)n nCVVHCVVH在创伤患者的早期在创伤患者的早期(z
43、oq)(zoq)应用有一定临床意义应用有一定临床意义 n n中国危重病急救医学中国危重病急救医学.2004;16(2):106-108.2004;16(2):106-108.n nIntensive Care Med. 2001;27(2):376-383.Intensive Care Med. 2001;27(2):376-383.第53页/共67页第五十四页，共68页。顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭(xnlshui(xnlshuiji)ji)n n顽固性心力衰竭患者顽固性心力衰竭患者(hunzh)(hunzh)可以接受血液滤过可以接受血液滤过治疗。治疗。n n只要心衰症状改善和治疗目的达到，
44、即应停止血只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。滤。n n推荐意见推荐意见1515：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。疗。第54页/共67页第五十五页，共68页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)手术后手术后n n慢性器官(qgun)缺血n n液体过负荷n n急性肾损伤n n高钾血症n n代谢性酸中毒第55页/共67页第五十六页，共68页。重度血钠异常重度血钠异常(ychng)(ychng)时机时机速率速率急性低钠血症（急性低钠血症（4848小时内血钠降至小时内血钠降至120mmol/L120mmol/L以下）：若以下）：若有癫痫发作，则应在有癫痫发作
45、，则应在1 1小时内提高血清钠小时内提高血清钠5mmol/L5mmol/L，然，然后以后以12mmol/L/h12mmol/L/h的速率将血钠提高到的速率将血钠提高到130mmol/L130mmol/L，然，然后维持在后维持在130135mmol/L130135mmol/L水平。水平。慢性慢性(mnxng)(mnxng)低钠血症：第一个低钠血症：第一个24h24h内血清钠上升速度内血清钠上升速度不能超过不能超过12mmol/L12mmol/L，此后每，此后每24h24h不超过不超过8mmol/L8mmol/L；超；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。高钠血症：血钠
46、降低的幅度应限制在每高钠血症：血钠降低的幅度应限制在每2424小时降低小时降低10%10%以以内，以避免脑水肿和颅内高压。内，以避免脑水肿和颅内高压。 第56页/共67页第五十七页，共68页。横纹肌溶解横纹肌溶解(rngji)(rngji)n n肌红蛋白分解(fnji)产物n n肌红蛋白管型n n碱化尿液n n血液(xuy)净化治疗第57页/共67页第五十八页，共68页。横纹肌溶解横纹肌溶解(rngji)(rngji)n n肌红蛋白分解(fnji)产物n n肌红蛋白管型n n碱化尿液n n血液净化治疗n n推荐意见16n n横纹肌溶解患者，应尽早采取(ciq)血液滤过治疗。第58页/共67页第
47、五十九页，共68页。中毒中毒(zhngd)(zhngd)n nCVVHn nCVVHDn nCVVHDFn nHPn nTPEn nCPFA第59页/共67页第六十页，共68页。四、监测四、监测(jinc)(jinc)和并和并发症处理发症处理第60页/共67页第六十一页，共68页。监测监测(jinc)(jinc)内容内容n n血流动力学n n体液量n n凝血功能(gngnng)n n电解质和血糖第61页/共67页第六十二页，共68页。常见常见(chnjin)(chnjin)并发症并发症n n抗凝相关并发症：出血（胃肠道、穿刺点、尿道）、抗凝相关并发症：出血（胃肠道、穿刺点、尿道）、HITHIT
48、n n血管导管相关并发症：全身感染、栓塞、动静脉瘘、心律失常、气胸、疼痛血管导管相关并发症：全身感染、栓塞、动静脉瘘、心律失常、气胸、疼痛(tngtng)(tngtng)、管、管路脱开、血管撕裂等路脱开、血管撕裂等n n体外管路相关并发症：膜反应（缓激肽释放、恶心、过敏反应）、气体栓塞体外管路相关并发症：膜反应（缓激肽释放、恶心、过敏反应）、气体栓塞n n治疗相关并发症：低温、贫血、低血容量、低血压、酸碱、电解质异常（低磷血症、低钾血治疗相关并发症：低温、贫血、低血容量、低血压、酸碱、电解质异常（低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒）、代谢异常（糖代谢、脂代谢脂质）、药物相关（药物动力学改变）。
49、症、酸中毒、碱中毒）、代谢异常（糖代谢、脂代谢脂质）、药物相关（药物动力学改变）。 第62页/共67页第六十三页，共68页。五、营养支持和药物五、营养支持和药物(yow)(yow)剂量调整剂量调整第63页/共67页第六十四页，共68页。营养营养(yngyng)(yngyng)支持支持n n每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约1015g/dn n需要RRT治疗的ARF重症患者应当(yngdng)补充1.52.5 g/kg/ d的蛋白，目的在于维持正氮平衡n n营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养 第64页/共67页第六十五页，共68页。药物剂量药物剂量(jlin
50、g)(jling)调整调整n n基础肝肾基础肝肾(nshn)(nshn)功能功能n n蛋白结合率蛋白结合率n n膜的通透性膜的通透性n n第65页/共67页第六十六页，共68页。谢谢谢谢(xixie)(xixie)2016-06-01第66页/共67页第六十七页，共68页。内容(nirng)总结会计学。第1页/共67页。第2页/共67页。肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。第6页/共67页。应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断(jindun)冲洗管路。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。6(6):442-445.第六十八页，共68页。
