京师杏林护理基础知识培训课件

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1、第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能护理程序的概念护理程序的理论基础来源为系统论，人的基本需要层次论、信息交流论、解决问题论。系统论组成了护理程序的结构框架；人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础； 护理程序的步骤 资料的类型：主观资料即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到、听到、想到的描述。是通过交谈获得的资料，也包括亲属的代诉。客观资料通过观察、体检、仪器检查或实验室检查获得的资料，如血压、黄疸、体温等。（学会区分）京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u护理诊断的陈述方式：护理诊断主要有以下3中陈

2、述方式。u三部分陈述（PSE）：多用于现存的护理诊断，即PES公式。uP问题（problem），即护理诊断的名称。uE病因（etiology），即相关因素，多用“ 与有关”来陈述。uS症状和体征（symptoms and signs），也包括实验室、器械检查结果。u认定优先次序u排序原则：a.先解决直接危及生命的问题。b.先解决低层次需要，再解决高层次需要。c. 在不违反原则的前提下，先解决病人认为最重要的问题。d. 先解决现存的问题，但不忽视潜在的、有危险性的问题。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u3 护理记录单 记录病人健康状况和护理措施实施

3、情况，采用PIO记录方式。P（problem）：病人的健康问题；I（intervention）：针对健康问题采取的护理措施；O（outcome）：护理效果。u2 脉搏 常见异常脉如下。u （1）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力，见于主动脉瓣关闭不全。u （2）交替脉：脉搏一强一弱，交替出现，但节律正常。是由于左心室收缩力强弱不定所致，是左心室衰竭的重要体征。u （3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉，是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液和缩窄性心包炎。u （4）不整脉：脉搏不规则地搏动，称不整脉，见于心律失常病人。若脉率小于心率，称为绌脉，见于房颤。京师杏林护理基

4、础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u3. 呼吸 u（1）常见异常呼吸气味u烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒病人。u肝腥味：见于肝性脑病病人。u尿臭味：见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。u刺激性大蒜味：见于有机磷农药中毒病人。u恶臭味：为厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿病人。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u呼吸深度改变：严重的代谢性酸中毒时，呼吸深度大而稍快，称为酸中毒深大呼吸u吸道阻塞、肺气肿、呼，吸衰竭的病人。u呼吸节律改变：潮式呼吸。其形式是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之暂停，周而复始。是由于呼

5、吸中枢轻度抑制所致的。间听呼吸，又称Biots 呼吸，其形式是呼吸次数明显减少，且隔一段时间，即有呼吸暂停数秒，随后又重复上述、节律。是由于呼吸中枢重度抑制所致的。两者都是病情危急的体征。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒（如糖尿病中毒、巴比妥类中毒）等。u4 血压 正常血压值为收缩压18.7kPa(140mmHg),舒张压12kPa(90mmHg).u血压值单位的换算; 1kPa=7.5mmHg, 1mmHg=0.1333kPa.京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u6 面容和表情 常见的病态面容和表情有以下几种。u（1）急

6、性病容病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病人。u（2）慢性病容：病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡。见于慢性消耗性疾病病人。u（3）病危密码：病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。u（4）二尖瓣面容：病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。u （5）甲状腺功能亢进症面容：病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、情绪激动易怒。u （6）满月面容：病人面容圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和耄毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。u （7）肢端肥大症面容：病人

7、头颅增大、面部变长、眉弓及两侧觀部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u肺和胸膜叩诊：正常的人肺部叩诊为清音，实质脏器叩诊为实音，肺部与肝、心等实质脏器重叠部分叩诊为辅音，左侧第56肋间隙以下为胃泡鼓音区；病理情况下，双肺叩诊过清音见于肺气肿。正常情况下，肺尖的宽度是5cm,肺下界的移动范围是68cm。u视诊心尖搏动：正常成人心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm处。颈静脉怒张：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。肝-颈静脉反流征;用手按压被检者肝区，颈静脉充盈 更明显

8、，称为肝-颈静脉反流征阳性，是右心功能不全的重要征象之一京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能颈动脉博动：安静时出现颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。毛细血管搏动征：用手指轻压被检者甲床末端，或以薄片轻压其口唇黏膜，如u见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。u触诊及叩诊 心浊音界改变及临床意义。 左心室增大，心左界向左下扩大，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或u高血压性心脏病。右心室增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。左心房增大，心腰部饱满，浊

9、音界呈梨形。u心包积液，心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时心界呈三角 形 京师杏林护理基础知识培训课件第第1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u听诊u心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：位于心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间。主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第34肋间，后者为主动脉瓣第二听诊区。肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。三尖瓣区：位于胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。u听诊内容u心率：正常人心率范围为60100/min。u心律：心律失常最常见的是其前收缩和心房颤动。a.期前收缩听诊特点。在规则心跳的基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇；提前出现的心跳的第一心u

10、音增强，第二心音减弱或难以听到；期前收缩可以联律形式出现。如心脏听诊时闻及每两个正常心脏搏动后出现一次过早搏动称为三联律。b.心房颤动听诊特点。心律绝对不规则；第一心音强弱不等；心率大于脉率，即短绌脉。京师杏林护理基础知识培训课件第第1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u1.视诊u极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷，甚至呈“舟状腹”。u腹壁静脉曲张：正常人的腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉循环障碍或上、u下腔静脉受阻时，由于侧支循环形成，腹壁静脉可显而易见，甚至曲张。正常时，脐以上的腹壁静脉血流方向向上，脐以下的腹壁静脉血流方向向下。当门静脉高压时，静脉曲张以脐为中心，曲张静脉的血流方

11、向与正常相同。如上腔静脉回流受阻，则脐上、脐下的腹壁静脉的血流方向均向下；如下腔静脉回流受阻，则均自下向上。u2.触诊u腹壁紧张度：正常人腹壁柔软，无抵抗。当腹内有炎症时，腹肌可因反射性痉挛而u使腹壁变硬，有抵抗感，称腹肌紧张。急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时，全腹肌肉紧张显著，硬如木板，称“板状腹”。结核性腹膜炎由于慢性炎症，腹膜增厚，触诊腹壁有柔韧感，似揉面团的感觉，称“揉面感”。京师杏林护理基础知识培训课件第第1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u肠鸣音：正常人的肠鸣音每分钟45次，若超过10次称肠鸣音亢进，常见于急性肠炎；如持续35min以上才听到1次肠鸣音，或10次称肠鸣音亢

12、进，常见于急性肠炎；如持续35min以上才听到1次肠鸣音，或10min还听不到肠鸣音称肠鸣音减弱或消失，提示有肠麻痹存在。u胃振水音：正常人仅在饭后多饮时出现，如在空腹或饭后68h，胃部仍有振水音，则提示胃排空不良，见于幽门梗阻、胃扩张等病人。u（六）神经系统检查u（1）瞳孔大小u正常人两侧瞳孔对称、等大正圆，直径为34mm。u两侧瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。u两侧瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。u两侧瞳孔大小不等，提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u4.肌力分

13、级u（1）0级：完全瘫痪。u（2）1级：可见肌肉收缩，但无肢体运动。u（3）2级：肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力，不能抬起。u（4）3级：肢体可脱离床面，不能对抗阻力。u（5）4级：能够对抗阻力的运动，但肌力弱。u（6）5级：正常肌力。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u病理性白细胞变化：病理性白细胞及中性粒细胞增高多见于急性化脓性感染、脓毒症和菌血症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞及中性粒细胞减少，见于再生障碍性贫血、肝硬化、脾功能亢进、放疗、化疗等，格兰阴性杆菌如伤寒、病毒感染及免疫性疾病如SLE也可导致中性粒细胞减少。淋巴细

14、胞增多见于病毒、结核等感染。嗜酸性粒 细胞增多见于变态反应性疾病如支气管哮喘及寄生虫感染，减少见于伤寒、长期应用糖皮质激素者。京师杏林护理基础知识培训课件第第1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（1）胆红素尿：尿内含有大量的胆红素，尿色呈深黄色，振荡后泡沫亦呈黄色，多见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。u（2）血尿：尿内含有一定量的红细胞称血尿，颜色为淡红色或红色。u（3）血红蛋白尿：尿液呈酱油色，见于急性溶血、恶性疟疾和血型不合的输血反应。u（4）乳糜尿：为白色乳样尿液，见于晚期血丝虫病或其他原因引起的肾周围淋巴管受阻时。u 尿味 尿液放置较久，因尿素分解可出现氨臭味，如刚排出的尿液即有

15、氨味，为慢性膀胱炎及尿潴留的表现。糖尿病酮症病人，尿液呈烂苹果样气味。膀胱直肠痿病人尿液带粪臭味。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（1）管型：一般尿中为0，少量透明管型可见于剧烈运动后。颗粒管型增多见于急、慢性肾小球肾炎；透明管型增多常见于肾实质损害；红细胞管型增多，多见于肾脏出血、急性肾小球肾炎；脂肪管型增多，则多见于慢性肾炎、肾病综合症。蜡样管型见于慢性肾炎晚期（即慢性肾衰竭期），为预后不良之征。 u（5）尿细菌培养及菌落计数：是诊断尿路感染的主要依据，中段尿培养尿内菌落数105ml可确诊，104105ml为可疑，104ml系污染。 u临床

16、意义：反映肾小球滤过功能；评估肾功能，Ccr5170ml/min为轻度减低；3150ml/min为中度减低，30ml/min为重度减低；1120ml/min为早期肾衰竭，610ml/min为晚期肾衰竭，低于5ml/min为终末期肾衰竭，此时及以后即为尿毒症期；指导治疗护理，Ccr3040ml/min应限制蛋白摄入，10ml/min应进行人工透析治疗。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u 3. 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）测定 正常值为35U/L。临床意义：急性肝炎早期即升高，4080U/L为可疑，高于80U/L有诊断价值。显著升高见于急性肝炎，

17、中度升高见于肝硬化、慢性肝炎、肝癌，轻度升高见于胆道疾病、心肌炎、脑血管疾病等。u（六）其他生化检查u1. 正常参考值 血钾3.55.5mmol/L；血钠135147mmol/L； 血氯化钠95105mmol/L；血钙2.252.75mmol/L；血磷0.801.60mmol/L。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u表1 漏出液与渗出液的鉴别要点u 漏出液 渗出液u原因 非炎症 炎症、肿瘤或理化因素的刺激u外观 色淡黄为浆液性 多浑浊,可为浆液性,脓液血性u凝固 不能自凝 能自凝u比重 1.018 1.018u黏蛋白实验 阴性 阳性u蛋白定量 25

18、g/L 40g/Lu细胞计数 100109/L 100109/Lu细胞分类 以淋巴细胞和间皮细胞为主 化性炎症以中性粒细胞为主，结核性以淋巴细胞为主，癌性多为血性并可查到癌细胞u细菌 无 可查到病毒菌京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（2）胸导联：包括V1V6导联。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1位于胸骨右缘第4肋间；V2位于胸骨左缘第4肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处；V5位于左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。u 心电图各波及间期的正常范围 心电图记录横竖交织的线形成标准的小格。每一小

19、格的两条竖线及两条横线相距均为1，竖线间小格代表时间0.04s；横线代表电压0.1mV。u （1）P波：代表心房除极时的电位变化。窦性P波在、aVF、V4V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联可直立、倒置或低平。时间0.11s。振幅：在肢导联0.25mV，胸导联0.20mV。u （2）P-R间期：为心房除极并经房室结、希氏束、束支传到至心室开始除极的时间。正常成人P-R间期为0.120.20s京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u急救物品管理做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修。急救物品完好率达100%。应熟悉急

20、救物品的性能和使用方法。u配合抢救：分秒必争，在医生到达现场前给予紧急处理，如测血压、吸氧、建立静脉通路等；执行医嘱；观察病情。急救记录包括病人和医生到达的时间、抢救措施落实的时间、执行医嘱的内容和病情的动态变化等。凡口头医嘱必须向医生复诵1次，双方确认无误方可执行，过后及时（6h内）请医生补写医嘱和处方。各种急救药品的空瓶要经两人查对、记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置。u（3）留室观察：急诊室设有观察室，收治已明确诊断或不能明确诊断者，或病情危重暂时住院困难者。留室观察时间一般为37d。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u安静：WHO

21、规定白天病区内的噪声强度应控制在3540dB，噪声强度在5060dB时，能产生相当的干扰，长时间暴露于90dB以上的噪声环境中，能引起头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状。噪声达到或超过12dB，可导致听力丧失。保持病区安静的措施有：工作人员应做到四轻，说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；门、窗开合自如，椅脚带胶垫；病床、推车等带轮，并定期润滑；向病人及家属坐好宣传，共同保持病区安静。u温度和湿度：一般病室的温度要求保持在1822；新生儿室、手术室、产房室温以2224为宜，病室的湿度以50%60%为宜。室温过高，影响机体散热，使病人感到烦躁。室温过低，病人易受凉。病室湿度过高时，有利于细菌繁殖，机体水分蒸

22、发快，病人感到闷热，因此湿度过高对心肾疾病者不利。室内湿度过低，空气干燥，机体水分蒸发快，呼吸道黏膜咽痛、口渴，因此湿度过低对气管切开、呼吸道感染和急性咽喉炎病人不利。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（2）操作要点：移开床旁桌拒床头约20cm，移床旁椅到床尾正中，距床尾约15cm。力求舒适、安全、整洁、美观（中线对齐，枕套开口背门）。套被法有“S”式折叠法和卷筒式折叠法。注意事项：有病人治疗、护理或进餐时应暂停铺床；动作轻稳，避免尘土飞扬；遵循节力原则：铺床时身体靠近床边，上身保持直立，两腿前后或左右分开，操作应注意避免无效动作，减少走动次数。

23、u（3）操作要点：被扇形折叠置于床的一侧，开口向门；枕头横立于床头，开口背门；根据病情铺橡胶单及中单，中单要遮住橡皮单。中部上缘距床头4550cm准备用物。全麻护理盘：备于床旁桌上，无菌盘内放置开口器、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、输氧导管、吸痰导管、压舌板、镊子、纱布、棉签、生理盐水，无菌盘外放置血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、手电筒、护理记录单及笔。另备输液架，必要时备吸引器、引流袋、胃肠减压器等。京师杏林护理基础知识培训课件第第1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u一般病人的入院护理：准备床单位：将备用床改为暂空床。迎接新病人。通知医生看病人。测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、

24、血压）和体重。入院介绍与指导。介绍病区环境、作息时间及有关规章制度，床单位及设备使用方法；指导常规标本留取方法、时间及注意事项。填写有关表格。用蓝色钢笔填写住院病历眉栏及各种表格；在体温单4042横线之间纵行填写入院时间；填写体温、脉搏、血压和体重值；按顺序排列住院病历，按顺序依次为体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查、病程记录、各种辅助检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。执行入院医嘱或给予紧急护理措施。护理评估。病人基本情况、入院原因、护理体检、明确健康问题，为制订护理计提供依据通知营养室准备膳食。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知

25、识和技能u（1）特级护理：适用对象为病情危重，需要随时观察甚至进行抢救者。如严重创伤、复杂大手术后、器官移植、大面积烧伤和某些严重的内科疾患等。护理内容为专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化；制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，几十准确逐项填写特别护理记录；备齐抢救药品和物品呢；做好基础护理，防止并发症确保病人安全。u（2）一级护理：适用对象为病情危重，需绝对卧床休息者。如大手术后，休克、昏厥、大出血、肝肾衰竭和早产婴儿等。护理内容为每1530min（新标准为每天1h）巡视一次病人，观察病情及生命体征变化；制订护理计划，严格执行各项诊疗和护理措施，几十准确填写特别护理记录；做好基础

26、护理，防止并发症，满足病人的身心需要。u（3）二级护理：适用对象为病人病情较重，生活不能自理者，如大手术后病情稳定者，年老体弱者、慢性病不宜多活动者、幼儿等。护理内容为每12h（新标准为每2h）巡视1次病人，观察病情；按护理常规护理；必要时给予生理心理协助。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u1出院前的护理通知病人和家属，协助其做好出院准备。办理出院手续。执行出院医嘱、填写出院通知单、结账、凭出院医嘱领取药物和指导病人用药常识、协助病人整理个人用物，开具物品带出证。健康教育。根据病人的康复现状，进行恰当适时的健康教育，指导出院后在休息、饮食、用药、

27、功能锻炼、定期复查及心理调节等方面的注意事项。必要时刻为病人或家属提供有关书面资料，便于病人或家属掌握有关的护理知识、技能和护理要求。征求病人意见，以便改进工作。护送病人出院。u2有关文件的处理填写出院时间，在体温单4042之间纵行填写出院时间。注销有关卡片，如诊断卡、床尾卡、服药单（卡）、注射单（卡）、饮食单（卡）和治疗单（卡）等。整理出院病历，归档按顺序排列出院病案（住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种记录及检验报告、护理病案、医嘱单、体温单）填写病人出院登记本。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u2）操作

28、要点：轮椅椅背与床尾平齐，翻起脚踏板，拉起车闸固定轮椅。扶住病人上轮椅，待病人坐稳后，翻下脚踏板，是脚踏在上面。推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，尽量靠后坐，勿向前倾或自行下车。下坡时要减速，注意观察病人反应。欲下轮椅时，轮椅推至床边，拉起车闸固定车轮，翻起脚踏板，扶住病人下轮椅。u（3）注意事项：应经常检查轮椅，保持完好；推轮椅时速度宜慢，以免病人感到不适和发生意外；上坡时使病人面朝坡上，下坡时减速。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u单人搬运法用于体重较轻或儿科病人。将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角。u两人搬运法用于病情较轻，体重较重不能活动

29、的病人。使平车头端与床尾成钝角。甲一手臂托住病人的颈肩部，另手臂托住腰部；乙一手臂托住病人的臀部，另一手臂托住病人腘窝，合力抬起，病人身体稍向护士侧倾斜，同时移步轻放平车。u三人搬运时，使平车头端与床尾成钝角。甲托住病人头、颈、肩和背部，乙托住病人腰、臀部，丙托住病人腘窝和小腿部。u四人搬运法用于颈、腰椎骨折病人或病情较重者。平车与床平行紧靠床边，大轮端靠床头。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u3）注意事项：搬运前要仔细检查平车，确保病人安全。搬运时要注意节力：缩短搬运距离，抬起患者时，应尽量使患者靠近搬运者身体。运送中使病人头卧于大轮一端；护

30、士在病人头两侧，以利观察病情；上、下坡时头在高处一端，以免不适；输液及引流管病人，保持管道通畅；搬运骨折病人，在平车上垫木板，骨折部位固定好；保持车速平稳；进出门时先将门打开，不可用车撞门；注意保暖。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u常用卧位（各种体位的适用范围）u 1仰卧位 去枕仰卧位。使用范围：全身麻醉未清醒或昏迷病人，以防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后68h的病人，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织引起头痛。要求：去枕仰卧，枕头横置床头，头偏向一侧。屈膝

31、仰卧位。使用范围为腹部检查、导尿及会阴冲洗等。要求：病人仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两脚平踏于床上，两膝屈起并稍向外分开。中凹卧位。适用范围为休克病人，抬高头胸部，有利于气道通畅，改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量，缓解休克的症状。要求：头胸抬高1020，下肢抬高2030。u2侧卧位 适用范围：灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查；臀部肌肉注射；预防压疮时，侧卧位于平卧位交替使用，便于减轻局部受压。要求：病人侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲；两膝间、胸背部置软枕，扩大支撑面，增进舒适和安全感。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础

32、护理知识和技能基础护理知识和技能u3半坐卧位 适用范围如下。心肺疾患引起的呼吸困难，由于重力作用使膈肌下降，胸腔容积扩大，减轻腹腔脏器对心肺的压迫、增加肺活量。同时由于回血量减少，减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人可使腹腔渗出液流入盆腔，感染局限化，同时可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。此外，腹部手术后的病人还可减轻腹部缝合处的张力，减轻疼痛，有利于切开愈合。面部及颈部手术后的病人（减少局部出血）。恢复期体质虚弱的病人（适应体位变化，向站立过度）。要求：先摇起床头支架成3050，再摇起膝下支架。放平时先放下膝下支架，再放下床头支架。u4端坐位 适用范围为支气管哮

33、喘发作、急性肺水肿、心包积液的病人。要求：床头支架7080，膝下支架1520。床上放一跨床小桌，桌上放软枕，病人身体稍向前倾，于桌上休息，也可向后靠。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u5俯卧位 适用范围：腰背部手术或检查，胰、胆管造影检查等；腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧者；胃肠胀气所致的腹痛，使腹腔容积增大，能缓解疼痛。要求：俯卧，胸、髋、踝各置软枕，身体后部显露，腹腔容积增大。u6头低足高位 适用范围：十二指肠引流，有利于胆汁排出；肺分泌物引流，有利于痰液咳出；产妇胎膜早破时，减轻腹压，降低羊水冲击力，防止脐带脱垂；跟骨，胫骨结节、骨盆骨

34、折牵引时可利用人体重力作为反牵引力。要求：病人仰卧，枕头横立于床头，床尾垫高1530cm。u7头高足低位 适用范围：为减轻颅内压、预防脑水肿，颅脑手术后及颈椎骨折进行牵引时作反牵引力。要求：病人仰卧，枕头横立于床尾，床头垫高1530min。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u8膝胸卧位 适用范围：矫正子宫后倾或胎位不正；促进产后子宫复原；肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗。要求：病人跪卧，两小腿平放床上，稍分开，大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头偏向一侧，两臂屈肘，置于头的两侧。u9截石位 适用范围：会阴与肛门部位检查、治疗或手术；产

35、妇分娩。要求病人仰卧与于检查上，两腿分开于支腿架上，臀部齐床缘，两手放于胸部或身体两侧。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u3注意事项 根据病情及皮肤受压情况确定翻身间隔时间。不可拖拉，注意节力原则。翻身前将导管安置妥当，翻身后检查是否扭曲，保证导管畅通。为手术后病人翻身时，应先检查敷料是否脱落，如分泌物浸湿，应先换药再翻身。颅脑手术后病人，头部翻转过剧可引起脑疝，压迫脑干，导致死亡。故颅脑手术后卧于健侧或平卧，且头高足低。骨牵引的病人翻身时不可放松牵引。石膏固定和伤口较大的病人，翻身时和翻身后应防止患处受压。u清洁是指清楚物体表面的污垢。消毒是

36、指消除或杀灭物体上除细菌芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害化。灭菌是指清除或灭杀物体上的所有微生物，包括致病的和非致病的，也包括细菌的芽孢。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u干烤法：将物品放于烤箱内进行消毒灭菌，适用于高温下不变质、不损伤、不蒸发的物品。如：粉剂、油剂、玻璃器皿及金属制品的灭菌。不适用于塑料制品，纤维织物等的灭菌。消毒时烤箱温应在120140，时间1020min；灭菌时箱温在160，时间2h；箱温170，时间1h；箱温180，时间30min。u煮沸消毒法：用于耐湿耐高温的物品，不能用于外科手术器械的灭菌。水沸后开始计时，510

37、min可杀灭细菌繁殖体，15min可将多数芽孢杀灭，破伤风杆菌芽孢需煮沸60min才可杀灭。加入碳酸氢钠至1%2%浓度时，沸点可达105，既可增强杀菌作用，又可去污防锈。注意事项：消毒前先将物品刷洗干净，物品需完全金名片，玻璃类用纱布包好，于冷水或温水时放入，橡胶类用纱布包裹，水沸后放入；器械的轴节及容器的盖要打开，大小相同的碗、盆不能重叠；从水沸后开始计时，若中途加入物品，应从再次水沸后重新计时；消毒后，及时取出物品，放置在无菌容器；海波每增高300m，消毒时间延长2min。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u压力蒸汽灭菌法：是应用最广、效果最可

38、靠的首选灭菌方法。利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所以微生物及其芽孢，适用于耐高温、耐高压、耐湿的物品。一般压力达103137kPa、u温度达121126时，经2030min达灭菌效果。须注意包不宜过大、过紧，卧室压力蒸汽灭菌物品包不大于30cm30cm25cm，预真空压力蒸汽灭菌器物物品包部大于于30cm30cm50cm，物品之间留有间隙；布类物品应放在金属、搪瓷类物品上，避免蒸汽遇冷成水珠，使布类潮湿；容器应有孔，灭菌前将孔打开，灭菌后关闭；灭菌物品干燥后方可取出；效果监测最常用的是化学监测法（化学指示卡或指示胶带），最可靠的监测方法是生物测试法。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基

39、础护理知识和技能基础护理知识和技能u日光暴晒法：用于床垫、毛毯、衣服、书等物品的消毒。方法：将物品直接放于日光下，暴晒6h可达消毒效果，每隔2h翻动一次。u戊二醛：2%溶液用于浸泡金属器械及内镜等 u37%40%的甲醛溶液（福尔马林）：适用于易腐蚀，对湿热敏感的物品的消毒灭菌。器械与衣物的消毒、灭菌必须在消毒柜中进行；加入的氧化剂是高锰酸钾， u环氧乙烷 u苯扎溴铵：又称新吉尔灭，0.05%溶液用于黏膜消毒，0.1%溶液用于皮肤消毒、浸泡金属器械（加入0.5%亚硝酸钠防锈）。是阳离子表面活性剂，切勿于肥皂、洗衣粉等阴离子表面活性剂混用。u无菌技术的操作原则 京师杏林护理基础知识培训课件第第1

40、1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u无菌技术的基本操作方法（需要仔细看）u无菌持物钳：种类又卵圆钳、三叉钳、镊子。使用方法如下。无菌持物钳（镊）置于消毒容器中，浸泡消毒液面在持物钳轴节上23cm或镊子的1/2处，持物钳轴节打开。每个容器内只能放一把无菌持物钳。取放无菌持物钳（镊），钳（镊）端应闭合，不可开口。无菌持物钳不得触及液面以上的容器内壁或容器口。使用过程中应始终保持钳端向下。使用后应立即将持物钳放回到无菌容器中。无菌持物钳应就地使用。需要到远处夹取东西时将无菌持物钳和容器一同搬移。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取油纱条或换药。如有污染或可疑污染应重新消毒。无菌持物钳及

41、容器一般每周更换1次，使用该频率高的部门（手术室、门诊换药室、注射室）应每日更换1次，干燥存放每46h更换1次。u无菌容器的使用方法 打开无菌容器时应将盖子地无菌面向上，用毕后立即将容器盖严。从无菌容器内无菌物品时，虽未使用，不能再放回无菌容器内。手持无菌容器时应托住底部，手不能触及容器的边缘或内壁。无菌容器应该每周清洁、灭菌1次。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u3） 取无菌溶液法：查对标签各项内容（药名、浓度、剂量、用法、有效期），瓶盖有无松动，瓶体有无裂隙；检查液体质量，有无浑浊、沉淀、变色、絮化物。翻转胶塞时，不得触及瓶口及瓶塞内面。手握

42、标签侧，冲洗瓶口。盖瓶塞前需消毒瓶塞。开启的无菌溶液有效使用时间24h。不可将物品伸到无菌溶液瓶中蘸取溶液；已经倒出的溶液不可再倒回瓶内。u（4） 无菌包的使用方法：打开无菌包时，先查看名称、灭菌日期、化学指示胶带。在清洁干燥平面上打包，手不可触及无菌包的内面，取无菌物品时不横跨无菌区。无菌包内物品u未用完时，注明开包日期及时间，有效使用时间为24h，无菌包被打湿或包内物品被污染应重新灭菌。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（5）无菌盘地使用：铺好的无菌盘应保持干燥、防潮湿污染。有效时间不超过4h。u(6)戴无菌手套法：操作前洗手，并擦干；手套大

43、小必须合适，检查有效时间；擦滑石粉时应避开手套上方；操作时不得污染手套外面；手套破损时及时更换。u（2）隔离区域划分：清洁区。凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的称为清洁区，如更衣室、库房、值班房、配餐室等。半污染区。有可能被病原微生物污染的区域为半污染区，如医护办公室、病区内走廊、化验室等。污染区。被病原微生物污染的区域，如病房、厕所、浴室、病区外走廊等。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u一次性口罩使用不超过4h u避污纸的应用：保持双手或物品不被污染。使用时用抓取法，以保持一面清洁。用户弃于污物桶内定时焚烧。u6隔离的种类u（1）严密隔离

44、：使用于具有强烈传染性的疾病，如鼠疫、霍乱。u（2）一般隔离：呼吸道隔离。凡由病人的飞沫和鼻咽分泌物经呼吸道传播的疾病，如肺结核等。消化道隔离。凡是经由病院排泄物直接或间接的污染食物或水源而引起传播的疾病，如细菌时痢疾、伤寒等。接触隔离。凡经体表或物品直接或间接接触而感染的疾病，如破伤风、炭疽等。昆虫隔离。以昆虫为媒介而传播的疾病，如流行性乙型脑炎、流行性出血热、疟疾、斑疹伤寒等。u（3）保护行隔离：用于抵抗力特别低下或极易感染的病人，如肝硬化、血液病、严重烧伤、早产儿、脏器移植等。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（一）口腔护理目的：保持口腔清

45、洁、湿润，清除口腔异味，增加食欲，以防止口腔感染发生，观察口腔黏膜、舌苔的变化，有无特殊气味等。 生理盐水，清洁口腔，预防感染，口腔pH中性时适合。朵贝儿溶液（复方硼酸溶液），轻微抑菌，除臭，口腔pH中性时适用。0.02%的呋喃西林溶液，清洁空腔，广谱抗菌，口腔ph中性时适用。1%3%过氧化氢溶液，遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭。口腔ph偏酸性时适用。1%4%碳酸氢钠溶液，为碱性溶液，用于真菌感染，口腔ph偏酸性时适用。2%3%硼酸溶液，为酸性防腐剂，抑菌，适用于口腔pH偏碱性者。0.1%醋酸溶液，用于铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染，口腔pH偏碱性时适用。注意事项：动作轻柔，防止碰伤黏膜及牙龈

46、。昏迷病人从磨牙放入开口器，禁忌漱口和棉球过湿，止血钳夹紧棉球每次1个，防止棉球滑落引发窒息。长期应用抗生素的病人，注意口腔黏膜有无真菌感染。活动义齿要用冷开水刷净，暂时不用时浸于冷水中备用，媒体更换一次清水。不可以将义齿放在热水或乙醇中，以防退色，变形或老化。对传染病人的用物应按消毒处理原则处理。在给肝功能不全的病人坐特殊口腔护理时发现并热出现肝臭味，提示肝昏迷前兆。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u药液：30%含酸百部酊，取百部30g加50%乙醇100ml，纯乙醇1ml，盖严浸泡48h； u，对于身体衰弱、创伤、患心脏需卧床的病人不适宜选择淋

47、浴或盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁止用盆浴。室温24，水温4045，注意保护病人的安全，提供防滑安全的洗浴设备，防止发生滑倒、晕厥、烫伤等意外。送病人进浴室，浴室外硬挂牌提示有人，浴室不闩门，以便发生意外时刻及时入内。u脱衣时先近侧后远侧（有患肢时先健侧后患侧）；穿衣时先远侧后近侧（有患肢时先患侧后健侧 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（四）压疮u2发生原因 压力因素。压力、剪切力、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最主要因素，局面组织持续受压超过2h，可引起不可逆转的损害，导致压疮的发生。理化因素。皮肤长期受到潮湿或排泄物等因素的刺激，如大量出汗

48、，大小便失禁，床单有褶皱，床上有碎屑等原因，使皮肤抵抗力降低。营养状况。如长期营养不良、皮下脂肪减少、过度肥胖、水肿等原因。年龄因素。对于老年人来说，皮肤弹性差，皮下脂肪萎缩，皮肤变薄都是产生压疮的危险因素。受限制的病人。使用石膏、绷带、夹板、牵引或使用矫形器时，方法不当。感觉障碍。如对冷、热感觉异常，会导致烫伤或冻伤的情况下发生压疮。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u3好发部位 仰卧位、枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟，最常发生于骶尾部。侧卧位。耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝关节内外侧、内外踝等处。俯卧位。面颊、耳廓、肩峰部

49、、肋缘突出处、骼前上棘、膝前部、足尖部。坐位。易发生在坐骨结节等。 u4分期与临床表现 期（淤血红润期）：局部受压的皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛感。期（炎性浸润期）：受压部位紫红，表皮有水疱形成，皮下产生硬结，易破溃，病人有痛感。期（浅度溃殇期）：全层皮肤破损，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大，破溃，并有黄色液体渗出，有感染发生，形成溃殇，病人疼痛感加剧。期u（坏死溃殇期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边扩展，可深达骨面，坏死组织颜色变黑，脓性分泌物增多，有臭味，易造成全身的感染，甚至危及生命。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技

50、能u5治疗与护理 淤血红润期。及时祛除病因，加强防护措施，保持床铺的清洁无褶皱、无渣屑；在为病人翻身时避免拖、拉等动作；增加翻身的次数，防止局部受压及潮湿因素的影响。炎性浸润期。加强对皮肤的护理，防止感染的发生。对未破的小水疱减少摩擦，让其自行吸收；较大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，同时将其表面进行消毒工作，用无菌敷料包扎。溃殇期。保持局部的清洁与干燥，减少感染的机会，解除局部压迫，去除坏死组织，必要时引流。创面可外敷药物，定期换药。同时可将物理疗法，如用红外线灯照射，促进创面愈合。u6预防 预防压疮主要在于祛除病因，护士要做到七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理

51、、勤更换、勤交班。u（1）避免局部组织长期受压卧床者每2h翻身1次，必要时每1h翻身1次 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（五）晨晚间护理u1晨间护理 目的使病人清洁舒适，预防并发症，保持病床及病室整洁、舒适、美观，增进护患交流，满足病人的心身需要。u2晚间护理 目的保持病室安静和空气清新，使病人清洁舒适，易于入睡，了解并满足病人的心身需要。 u（2）正常体温：口温为37.0（范围36.3-37、2），肛温37.5（36、5-37、7，比口温高0.3-0.5），腋温为36、5（36、0-37、0，比口温低0、3-0.5）u（3）热型：稽留热。体

52、温持续在39.040.0，达数日或数周，24h波动范围1.0。常见于急性感染病，如伤寒、肺炎链球菌肺炎、大叶性肺炎。弛张热。体温在39.0以上，但波动幅度大，24h体温差达1.0以上，最低体温仍高于正常水平。常见于脓毒症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热。体温在39.0以上，持续数小时后有迅速降至正常，经过一天或数天简写体温又升高，高热与正常体温交替有规律地反复出现，反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。不规则热。体温在24h中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热、结核病 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u体温过高的护理措施：物理或

53、药物降温。体温超过39可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5时用温水或乙醇擦浴，降温措施半小时后测量体温。监测体温，高热时每隔4h 测量体温1次，体温恢复正常3h后，改为每日2次。 u口腔测量法：要点。口表汞端置于舌下热窝，此处温度最高，测量3min。嘱病人闭紧口唇含住口表，用鼻呼吸，不用牙咬，不说话。注意事项。精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温：进食和面颊部热敷待30min后测量；体温计不慎被咬破，先立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服富纤维食物（如韭菜、芹菜）以促进汞的排泄。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基

54、础护理知识和技能基础护理知识和技能u腋下测温法：要点。擦干病人腋下汗液，体温计汞端置于腋窝深处，紧贴皮肤嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，测量。注意事项。运动或沐浴者、腋窝局部冷热敷者待后测温。凡消瘦不能夹紧体温计，腋下出汗较多，腋下有炎症，创伤或手术病人不宜腋下测量。u直肠测量法：要点：润滑肛表汞端，缓入肛门34cm，3min后取出。注意事项。腹泻、肛肠或肛门手术、心肌梗死病人不宜直肠测温；坐浴或灌肠者须30min后测温。u正常脉搏：正常成人在安静状态下脉率为60-100min u节律异常：间歇脉。在一系列正常均匀的脉搏中出现次提前而较弱的脉搏，其后有一段正常延长的代偿性间歇，亦称过早搏动或期前收缩

55、。可见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u每隔2正常搏动后出现1过早搏动称三联律。绌脉（脉搏短绌）。即在同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、极不规律，听诊是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。u强弱异常：洪脉。脉搏强大有力，见于高热、甲状腺动能亢进等病人。丝脉。脉搏细弱无力，常见于大出血、心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等病人。奇脉。当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉，又称吸停脉。常见于心包积液、狭窄性心包炎、心脏压塞得病人。水冲脉。脉搏骤起骤落，有如潮水涨落，故名水冲脉。

56、常见于主动脉瓣关闭不全、先天行动脉导管未闭、动脉痿、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。交替脉。节律正常而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，是左心衰竭的重要体征。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u测量脉搏注意事项：测量前30min无过度活动，无紧张吗，情绪稳定。病人有剧烈活动或情绪激动时，应休息30min再测量。以示指、中指、环指指端置桡动脉表面，按压轻重以能清楚地触及动脉搏动为宜。不可以用拇指诊脉，以防止拇指小动脉与病人脉搏相混淆。正常脉搏测30s，所测脉搏数值乘以2为脉率。异常脉搏、危重病人应测1mi

57、n。若脉搏细弱触不清时，用听诊器听心率1min代替触诊。绌脉由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。由听者发“始”“停”的口令，计数1min，记录方式：心率/脉率。偏瘫病人测脉应选健侧肢体。u正常呼吸：成人安静状态下呼吸频率为1620/min，节律规则，均匀平稳。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u呼吸节律异常：潮式呼吸（陈-施呼吸），是一种周期性的呼吸异常，特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停530s之后，又出现上述状态的呼吸，又如周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒的病

58、人等。间断呼吸（毕奥呼吸），表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。u呼吸深浅度异常：深度呼吸（库斯莫呼吸/深大呼吸/深长呼吸），是一种深长而规则的呼吸。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。浅快呼吸，是一种浅表而不规则的呼吸。有时呈叹息样，见于濒死的病人。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（5）呼吸困难：是指呼吸节律、频率和深浅度的异常。呼吸性呼吸困难。上呼吸道部分梗阻，病人吸气费力，呼气时

59、间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷）。常见于喉头水肿或气管、喉头异物等病人。呼吸性呼吸困难。下呼吸道部分梗阻，病人呼气费劲，呼气时间显著长于吸气，常见于支气管哮喘、肺气肿病人。 u昼夜和睡眠，一般傍晚高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时，血压稍增高。环境。在寒冷环境中血压 可上升，高温环境中血压可略下降。部位。一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于上肢。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（1）高血压：成人收缩压140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压90mmHg（12.0kPa）为高血压。u

60、（2）低血压：血压低于90/60-50mmHg（12/8-6.65kPa）为低血压，常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等u2）注意事项：测量前检查血压计，如水银不足，测得的血压偏低。需密切观察血压时，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。注意测量部位和体位，若手臂u位置高于心脏水平，测得血压值偏低;反之，则偏高；袖带宽窄、松紧要适宜，如袖带太窄，测得数值偏高；袖带太宽，测得数值偏低。袖带过松测得的血压偏高，袖带过紧测得的血压偏低。为偏瘫病人测血压时应选择健侧。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u2、治疗饮食u（1）高热量饮食：用于热能消

61、耗较高的病人。适用于甲状腺功能亢进、高热、烧伤等疾病人及产妇，以及需要增加体重的病人。每日总热量约为3000kcal，主要是在饮食的基础上u加餐两次。u（2）高蛋白饮食：适用于长高代谢性疾病，如结核、严重贫血、烧伤、肾病综合征、甲状腺功能亢进、大手术后及癌症晚期、低蛋白血症、孕妇、乳母.u(3)低蛋白饮食：适用于急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等病人。成人蛋白质总量40g/d，病情需要时可低于20-30g/d；肾功能不全者忌食豆制品，肝性脑病者以植物蛋白为主u（4）低脂肪饮食：适用于肝、胆、胰疾患，高脂血症、动脉硬化。高血压、冠心病、肥胖症及腹泻等病人。脂肪含量应少于50g/d，肝、胆、胰病病人应少

62、于40g/d。避免动物脂肪的摄入。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u6）低盐食品：适用于急慢性肾炎。心脏病。肝硬化伴腹水、高度血压症、水肿较轻的病人。成人进盐量不超过2g/d。尽食一切腌制食品，如咸菜、咸肉、皮蛋等。u（7）无盐、低钠饮食：无盐饮食，适应症基本同低盐饮食，但水肿较重者，除食物中自然含钠外，烹调时不放食盐，低钠饮食，除无盐外，还必须控制食物中含钠量，每日摄入的钠量应低于0.5g，禁用腌制食物。禁含钠多的食物及药物，如油条、挂面、汽水和碳酸氢钠等药物u（8）高膳食纤维饮食：适用于便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等病人。宜食芹菜、卷心菜、

63、粗粮、豆类等含纤维素多的食物。u（9）少渣饮食：是由于伤寒、痢疾、腹泻、肠炎。食管胃底静脉曲张、咽喉部及消化道手术的病人。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u1）胆囊造影饮食：适用于需要用X线或B超进行胆囊检查的病人。检查前1d午餐进高脂肪饮食，可刺激胆囊收缩和排空，有助于造影剂进入胆囊；晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖类的清淡饮食，晚餐后口服造影剂，禁食、禁烟至次日上午摄X线片。检查日晨禁食，第一次摄片后禁食脂肪餐，脂肪量不低于50g,30min后再次摄片观察。u（2）饮血试验饮食：协助诊断消化道有无出血，为大便饮血试验做准备。试验期前3d，u禁食绿色

64、蔬菜、肉类、肝脏、动物血、含铁丰富的食物或药物，以免造成假阳性反应。可食米面、牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆等u（3）吸碘试验饮食：适用于进行甲状腺功能检查的病人，以协助放射性核素I(131)检查，来明确诊断。要求检查或治疗前7-60d，禁食含碘高的食物，需禁食60d的有海带、 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u6.鼻饲法的概念和目的 u（2）适应证：不能经口进食者，如口腔疾患、口腔手术后、食管狭窄、食管气管瘘、某些手术后或肿瘤病人；不能张口的病人，如昏迷、破伤风、早产儿以及病情危重的病人；拒绝进食的病人。u（3）禁忌证：上消化道出血，食管、胃底

65、静脉曲张，鼻腔、食管手术后以及食管癌和食管梗阻的病人。u鼻饲法的操作方法及要点u1）插管要点：病人取半卧位、坐位或仰卧位。插管长度。成人为4555cm，是前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂到胸骨剑突处的距离。经鼻腔插管插入416cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u插管过程出现恶心、呕吐症状时，可暂停插入，嘱病人深呼吸或吞咽动作；若出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象时，表明误入气管，应该立即拔出，休息后重新插管。昏迷病人在插管前取去枕平卧位，将病人的头后仰。当胃管插至会厌部，即1416cm时，将病人的头部唾弃，使下颌靠

66、近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。插管时动作应轻稳，尤其是胃管通过食管的三个狭窄处（环状软骨水平处，平气管分叉处、食管通过膈肌处）的时候，以免损伤食管黏膜。u（2）确认胃管在胃内的方法：抽液法。注射器连接胃管末端抽吸，有胃液被抽出，是最常用最准确的一种方法。听诊法。听诊器置胃部（剑突下），向胃管内注入空气10ml，能够听到气过水声。呼吸法。将胃管末端置于盛水的碗内，无气泡逸出。此法慎用。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（3）供食要点：必须先确认胃管在胃内后方可注食。病人取半卧位，注食前后需注入少量温开水。食物温度为384

67、0C，每次量不超过200ml，间隔时间不少于2h。通过鼻饲管给药时，应将药片先研碎、溶解后再注入。注食后保持原卧2030min。口腔护理。每日2次。 u出入液量的记录u2）记录的内容和要求：摄入量。每日饮水量、食物含水量、输液量、输血量以及针剂药液量等。排出量尿量、粪便量及其他排出量，如呕吐量、咯血量、痰量、肠胃减压抽出量、胸腹腔抽出液量、各种引流量及伤口渗出量等。u（3）记录方法：用蓝钢笔填写出入液量记录单的眉栏项目。出入液量记录，晨07：00时至晚19：00时用蓝笔，晚19：00时至次晨0700时用红墨水。每班护士交班前做出入量小结，夜班护士规定时间作24出入液量总结，并用蓝墨水笔填写在体

68、温单的相应栏目内。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u护理措施u（1）在无菌环境下配制，放置于4C以下的冰箱内暂存，并于24h内用完。u（2）长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂搽油膏，保持鼻腔润滑，保持造口周围皮肤清洁、干燥。u（3）预防误吸，在输注营养液过程中要注意保持鼻胃管的位置，不可上移；对胃排空迟缓、鼻胃管或胃造口输注营养液的病人取半卧位，每4h抽吸1次胃内残余量。如大于150ml应暂停输注，输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳、发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，处理为先鼓励病人咳出或吸出，必

69、要时经气管镜清楚。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能并发症（1）与静脉置管有关的并发症：气胸、血胸、血管损伤、空气栓塞、神经或胸导导管损伤和血栓性浅静脉炎等，空气栓塞是最严重的并发症。（2）感染性并发症：导管性脓毒症和肠源性感染（肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏使肠屏障功能减退）。4）营养液的保存和输注：保存在4冰箱内，并在24h内输完京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u冷疗法的作用u（1）控制炎症扩散，使血管收缩，局部血流减少降低细胞新陈代谢和微生物的活力，用于炎症早期。u（2）减轻局部充血和出血，

70、常用于鼻出血和软组织损伤的早期，扁桃体摘除术后。u（3）减轻疼痛，冷使神经末梢敏感性降低，使毛细血管通透性降低，减轻由于组织充血、肿胀压迫神经末梢而导致的疼痛。常用于牙痛和烫伤。u（4）降温冷疗直接和皮肤接触，通过传导、蒸发等作用降低体温，通常用于高热和中暑的病人。对脑外伤、脑缺氧病人，还可降低脑细胞的代谢和需氧量，促进恢复和预防脑水肿。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u冷疗法的禁忌证u（1）血液循环障碍：见于大面积受损、全身微循环障碍、休克、周围血管病变、动脉硬化、糖尿病、神经病变、水肿等病人。因循环不良，组织营养不足时，若使用冷疗法，会进一步

71、使血管收缩，加重血液循环障碍，导致局部组织缺血缺氧而变性坏死。u（2）慢性炎症或深部化脓病灶：因冷疗法使局部血流减少，妨碍炎症的吸收u（3）冷过敏病人：使用冷疗法可出现红斑、荨麻疹、关节疼痛、肌肉痉挛等过敏症状。u（4）禁冷部位：枕后、耳廓、阴囊处，防止冻伤；心前区，防止引起反射性心率减慢；腹部，防止腹泻；足底，防止引起一过性冠状动脉收缩。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u热疗法的作用u（1）促进炎症的消散和局限。热疗法使局部血管扩张，改善血液循环，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能。炎症早期用热可以促进炎性渗出物吸收消散；炎症后期用热，可促进白细

72、胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，使炎症局限。u（2）减轻深部组织充血。热疗法使血管扩张，体表血流增加，相对减轻深部组织充血。u（3）缓解疼痛，降低痛觉神经的兴奋性，减轻炎性水肿，以解除神经末梢的压力；使肌肉、韧带组织松弛，从而缓解疼痛。用于腰肌劳损、肾绞痛、胃肠痉挛等病人。u（4）保暖、促进血液循环，使病人感到温暖舒适。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u热疗法的禁忌证u（1）急腹症未明确诊断前：防止掩盖病情和炎症扩散。u（2）面部三角区感染：此处血管丰富，可造成颅内感染和脓毒症或菌血症。u（3）各种脏器内出血：热疗加重出血。u（4）软组织损伤或扭

73、伤早期（48h内）：用热后加重皮下出血、肿胀和疼痛。 u热疗法的方法u（1）干热法：热水袋。用于保暖、解痉和镇痛的最简单的方法正常成人水温为6070，用热时间为30min，注意事项：婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷、感觉障碍等病人，水温应调节在50以内， 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u红外线灯。用于消炎、解痉、镇痛、促进创面干燥结痂和肉芽组织生长。方法为灯距3050cm，温热为宜（用手试温），若意识不清、局部感觉障碍、血液循环阻碍、瘢痕者，治疗时应加大灯距，防止烫伤；前胸、面颈照射，应戴有色眼睛或用纱布遮盖，保护眼睛。治疗时间为

74、2030min。应观察有无过热、心慌、头晕感觉及皮肤反应，皮肤出现红斑为剂量合适。照射后应休息15min后再离开，以防感冒。 u热水坐浴前先排尿、排便，因热水可刺激肛门、会阴部，易引起排尿、排便反射。水温为4045，作浴时间一般为1520min。 u女性病人月经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血和盆腔急性炎症均不宜坐浴，以免引起感染。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u尿液的评估 u2）异常尿液：尿量异常：24h尿量400ml或每小时尿量17ml，称为少尿。见于心肾疾病、发热、休克等病人。24h尿量2500ml，称为多尿，见于糖尿病、尿崩症等病人

75、。颜色异常：血尿，呈红色或棕色，含大量红细胞时程洗肉水色，见于急性肾小球肾炎，输尿管结石，泌尿系统肿瘤、结核及感染等；血红蛋白尿，程浓红茶色或酱油色，见于血型不符合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等；胆红素尿，呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸；乳糜尿，呈乳白色，见于丝虫病；脓尿，呈u白色浑浊样。气味异常：尿液久置后，尿素分解产生氨，固有氨臭味。若新鲜尿液就有氨臭味，可怀疑有泌尿系统感染。糖尿病酮症酸中毒时尿液呈烂苹果味，因尿中寒月丙酮。比重也常：尿比重固定在1.010左右，提示肾功能严重损害。膀胱刺激征：表现为尿频、尿急、尿痛，每次尿量减少。见于膀胱及尿路感染的病人

76、。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技基础护理知识和技能能u4导尿术u女病人导尿操作要点：女性尿道短，为35cm，尿道外口在阴蒂下方，呈矢状裂，插管时应仔细辨认。协助和指导病人情绪外，病人取仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。初步消毒：自上而下，由外向内以尿道口为中心擦洗外阴。擦洗顺序为阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口，最后一个棉球消毒尿道口至肛门，每个棉球限用一次。在次消毒：自上而下，由内向外消毒尿道口。擦洗顺序为尿道口、两侧小阴唇、尿道口，每个棉球限用一次。用另一血管钳夹导尿道轻轻插入阴道46cm，见尿液流出再插12cm，将尿液引流到治疗碗或弯盘内。如需做尿培养

77、，用无菌培养瓶留取5ml尿标本。导尿完毕，拔出尿管，擦净外阴，撤去用物。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u男病人导尿操作要求：左手提起阴茎使之与腹部成60，使耻骨前弯消失，右手持血管钳夹导尿管轻轻插入尿道2022CM,见尿液流出，在插入2CM，将尿液引流到治疗碗或弯盘内。插管遇有阻力时稍停片刻，嘱病人深呼吸，再缓缓插入，切忌使用暴力。u注意事项：严格无菌操作，预防感染；操作环境遮挡，保护病人自尊心；为女性病人导尿时，如导管误入阴道，立即更换新管后重新插入；选择合适的导尿管，动作轻柔；对膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人，第1次导尿量不超过1000ML,

78、一方虚脱和血尿（腹压突然降低，血压大量滞留在腹腔血管内，造成血压下降而虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜几句充血，引起血尿）。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u留置导尿术 u（3）留置导尿管病人的护理u预防泌尿系统逆行感染。A.严格无菌操作。B.保持尿道口清洁：以消毒液棉球为女性病人才是尿道口及外阴部；为男性病人擦拭尿道口龟头及包皮，每天1次或2次。C.集尿袋低于尿道及膀胱（耻骨联合），以防尿液反流。D.集尿袋更换每日1次，普通导尿管更换每周1次，硅胶导尿管可适当延长更换时间。E.病情允许，鼓励病人多饮水，达到自然充血尿路的目的。u（2）异常

79、粪便：次数异常：成年人每天排便3次，视为排便异常。颜色异常。柏油样便提示上消化道出血；暗红色便提示下消化道出血；粪便表面有鲜血提示有痤疮和肛裂；白陶土色提示胆管阻塞；果酱样便常见于肠套叠、阿米巴痢疾；白色“米泔水”样便常见于霍乱、副霍乱。气味异常：炎症腹泻的病人的粪便呈恶臭味；下消化道溃疡及恶性肿瘤者粪便呈腐臭味；柏油样便呈腥臭味等。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u3.便秘病人的护理 指导病人重建正常排便习惯，消除心里紧张因素。合理膳食，增加膳食纤维和维生素，多饮水，每天液体摄入不少于2000ml。 u严重腹泻病人要暂时禁食。 u7、灌肠法u

80、（2）大量不保留灌肠操作要点u灌肠溶液。A。种类。0.1%0.2%肥皂水或生理盐水。B。温度3941，降温道温度2832，中暑病人可用4道生理盐水。C.量。成人5001000ml，小儿200500ml。u取左侧卧位，灌肠筒液面距离肛门4060cm，肛管插入肛门710c u充血性心力衰竭和水、纳潴留病人，禁用生理盐水灌肠；为伤寒病人灌肠时溶液量补超过500ml，液面距肛门的距离不超过30cm。 u急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病病人等禁忌灌肠.f擦管过程中注意观察。若病人感觉腹胀或有便意，应放低灌肠筒，减慢流速，并嘱病人张口呼吸，减轻腹压。若病人出现面色苍白、出凌寒、剧烈腹痛、脉速、心慌

81、气急。应立即停止灌肠，及时通知一声惊醒处理。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（4）小量不保留灌肠道要点：常用溶液为“1,2,3”溶液（即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml）；油剂（即甘油和温开水各50ml）。灌肠速度不可过快，压力宜低。液面距肛门30cm，肛管插入肛门710cm，病人保留溶液1020min 再排便。每次抽吸灌肠液时，应反折肛管，以防空气进入引起腹胀u （8）保留灌肠的要点：在晚间睡前灌入为宜，灌前嘱病人排尿、排便。药液。镇静催眠用10%水合氯醛，治疗肠道感染用2%的黄连素、0.5%1%新霉素等；量200ml，温度

82、3941。体位。臀部抬高10cm。慢性细菌性痢疾，病变多在乙状结肠或直肠，取左侧卧位；阿米巴痢疾病变多在回盲部，取右侧卧位，以提高疗效。肛管要细、液量要少插入要深、压力要低。液面距肛门6.6 轻度发绀一般不需氧疗 中度 4.6-6.6 9.3 明显发绀、呼吸困难，神志正常或烦躁不安需要氧疗 重度 12.0显著发绀、呼吸极度困难、三凹征，昏迷或半昏迷 氧疗的绝对适应证京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u3.氧气吸入的浓度及公式换算法u（2）氧浓度与流量的换算法：吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）。u4.氧疗方法u（4）氧气头罩 此法主要用于

83、小儿患者。u6. 用氧注意事项u（3） 使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，在关闭氧气开关。中途改变流量，先将氧气和鼻导管分离，调好流量再接上，以免开错开关，大量气体冲入呼吸道而损伤肺组织京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（4） 常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%30&乙醇.u6） 氧气筒内氧气勿用尽，压力表降至0.5MPa(5kg/cm2)即不可再用，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。 u（四）u要点：检查吸引器性能。正确 连接：吸引器贮瓶防放置消毒液。调节负压40.053.3kPa小儿40.0kPa。吸痰。

84、检查导管是否畅通，插入吸痰管时折叠导管末端（以免负压吸附黏膜，引起损伤）；先洗净口腔分泌物，再洗净气管内分泌物。吸痰方法为左右旋转，向上提拉，每次吸痰时间不超过15s，以防缺氧 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（五）洗胃法u1 目的 6h内洗胃效果最好。u3. 要点 中毒轻者取坐位或半坐卧位，中毒较重病人取左侧卧位，昏迷病人取平卧位、头偏向一侧；抽尽胃内容物，留取标本送检；一次洗液量300500ml。注洗器洗胃每次注入洗胃液约200ml，u4. 注意事项u3）准确掌握胃适应症和禁忌症。适应症。非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱

85、及食物中毒等。禁忌症。强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃。食管阻塞、消化性溃疡、胃癌病人不宜洗胃；昏迷病人洗胃应谨慎，可采用去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（4）每次灌入量以300500ml为宜 u（5）为幽门梗阻病人洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况。洗胃宜在饭后46h或空腹时进行 u5. 各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物u（1) 常用洗胃溶液选择：酸性物。洗胃溶液有镁乳、牛奶、蛋清水。蛋清水可黏附于黏膜表面或创面上。从而起到保护

86、作用，并可减轻病人疼痛。禁忌药物为强酸药物。碱性物。洗胃溶液为5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶。禁忌药物为强碱药物。1605、1059、4049（乐果）。洗胃溶液：2%4%碳酸氢钠。禁忌药物为高锰酸钾。敌百虫。洗胃溶液为1%盐水或清水、115000 120000高锰酸钾。禁忌药物为碱性药物。DDT、666.洗胃溶液为温开水或生理盐水洗胃、50%硫酸镁导泻。禁忌药物为油性泻药。巴比妥类（安眠药）。洗胃溶液为115000120000高锰酸钾，硫酸钠导泻。禁忌药物为硫酸镁导泻。氰化物。口服3%过氧化氢溶液后引吐，洗胃溶液为115000120000高锰酸钾。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基

87、础护理知识和技能基础护理知识和技能u敌敌畏。洗胃溶液为2%4%碳酸氢钠、1%盐水、115000120000高锰酸钾。灭鼠药（磷化锌）。115000120000高锰酸钾，0.1%硫酸铜洗胃；0.5%1%硫酸铜溶液10ml/次，每510 min口服1次，配合用压舌板等刺激舌根引吐。禁忌为鸡蛋、牛奶、脂肪及其他油类食物。u（2）选择洗胃溶液注意事项：1605、1509、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。敌百虫遇碱性药物可分解出独行更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压而阻止肠道水分和残存的巴比妥

88、类药物的吸收，促其尽早排在体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u 十五、临终病人的护理u死亡概念 脑死亡标准是：不可逆的深度昏迷；自主呼吸停止；脑干反射消失；脑电波消失。u死亡过程的分期 份3个阶段u（2）临床死亡期： 表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。u（3）生物学死亡期：尸冷。死亡后24接近环境温度尸斑 死后24开始。尸僵。死后13h出现在下颌部，46h扩散到全身，1216h达到高峰，24h缓解 u临终病人的躯体状况京

89、师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（1）感知觉、意识改变：听觉常常是人体最后消失的一个感觉。u临终病人的心理反应 心理学家罗斯博士提出临终病人通常经历以下5个心理反应阶段（学会分析病人的表现处在哪一期）u 6.尸体护理u要点：头下垫枕，防止面部淤血变色。u十六、医疗和护理文件的书写u2.书写文件的书写要求 包括及时、准确、完整、简明扼要、清晰u4.体温单u（1）体温单记录的内容：体温单排列为病例的首项， u（2）4042之间：用蓝钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基

90、础护理知识和技能基础护理知识和技能u（3）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制和记录u脉率（心率）曲线的绘制：脉率以红色“”心率以红色“”表示，相邻脉率或心率用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画“”表示为“”。脉搏短绌时，心率以红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔画线填满。u 底栏填写。底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其他等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字填写，一律免写计量单位。A.大便次数：每24h记录1次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”，大便失禁以“”表示，官灌肠符号以“E”表示。例如，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无

91、大便排出，11：表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。B.尿量：记前一日24h的总量。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u5.医嘱单 医嘱单是护士执行治疗合理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。u医嘱的种类 u（1）长期医嘱。有效时间在24h以上，至医生停止医嘱方才失效。u（2）临时医嘱。有效时间在24h以内，一般只执行1次。 u（3）备用医嘱。A.长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上 B.临时备用医嘱（sos）：临时备用医嘱为12h内有效京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u医嘱的

92、处理u（4）手术、分娩、转科医嘱的处理。医生将相应医嘱写在临时医嘱栏内，护士在该项医嘱下，用红钢笔画一横线，表示停止以上所有医嘱，并在红线下用红笔写“术后医嘱”“分娩后医嘱”“转入医嘱”等。u（5）医嘱处理原则和注意事项。A.先执行，后转抄。B。先急后缓。C.先临时后长期。应先处理即可执行的医嘱。D.对有疑问的的医嘱，必须核对清楚后在执行。E.医嘱不得涂改，需要取消时，用哪个红色钢笔标注“取消”字样并签名。F.医嘱必须经医师签名后才有效。医生在一般情况下不得下达口头医嘱。抢救、手术过程中需要向护士下达口头遗嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。g.凡需要下一班执行的临时医嘱和临时

93、备用医嘱要交班，并在交班记录上注明 u6.热别护理记录单 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（2）记录方法及要求：用蓝钢笔填写眉栏各项及页码。日间，即07:00到19:00用蓝钢笔记录；夜间，即19:00起到次晨07:00用红钢笔记录。记录应及时准确，以反映病情变化的时间，记录时间应当具体到分钟。因抢救病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记所有内容。每12h、24h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做小结或总结（出入量记录在体温单上）。u7.病室报告 u书写顺序：眉栏填写。用蓝钢笔填写眉栏各项。书写交班报告顺序按出院，转出，死亡，新

94、入院，转入，手术，分娩，等顺序逐项书写。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u附一：水，电解质，酸碱代谢失调病人的护理u（一）正常体液平衡u2 电解质的平衡 u钾：细胞内液的主要阳离子是K+,血钾正常值为3.5-5.5mmol/L u钠：细胞外液的主要阳离子是Na+,血钠正常值135-145mmol/L，平均142mmol/L u钙 血清钙正常值为2.25-2.75mmol/L u3.酸碱平衡 人体通过缓冲系统，肺和肾调节酸碱平衡，使体液pH维持在7.35-7.45。血液缓冲系统最主要的是HCO3-/H2CO3,也是调节酸碱平衡最迅速的途径，正常比

95、值为20:1。肺是排出体内挥发性酸（碳酸）的主要器官；肾是调节酸碱平衡的重要器官，一切非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都从肾排泄。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u(二)水和钠代谢紊乱的护理u1.高渗性脱水u病因，病理： 体液丧失以水分为主，钠盐损失较少，细胞外液渗透压增高，由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内水分向细胞外渗出，导致细胞内脱水，严重时脑细胞功能障碍。体液渗透压升高，肾脏重吸收水分增加，病人尿少，尿比重增加。u临床表现：轻度缺水主要以口渴为特点，伴有尿少 u辅助检查：血清钠大于145mmol/L有助于诊断 u2.低渗性脱水 u病因，病理：

96、等渗性缺水治疗时补充水分过多。显著的特点是病人失钠多于失水。脱水早期，由于抗尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，尿量反而增多，加重了细胞外液的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌就能增加，导致尿量减少。京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u临床表现：轻度者血Na+135mmol/L 中度者血Na+130mmol/L 重度者血Na+120mmol/Lu3等渗性脱水 是外科最常见脱水u（1）病因，病理：等渗性体液大量流失，常见于急性腹膜炎，急性肠梗阻，大量呕吐，大面积烧伤。等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。不及时补充

97、液体，由于无形水丧失，可转化为高渗性脱水。若大量补充无盐溶液，又可能转化为低渗性脱水。u（3）治疗要点：消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量u（三）钾代谢异常的护理（低钾血症、高钾血症常见病因，血钾含量、心电图表现，补钾注意事项）u1低钾血症u（1）病因，病理：疾病或手术长期不能进食造成摄入不足；严重呕吐、腹泻、，持续胃肠减压，长期应用排钾利尿药等造成排出过多 京师杏林护理基础知识培训课件第第1 1章章 基础护理知识和技能基础护理知识和技能u（3）辅助检查：血清钠60ml.u3.3.辅助检查辅助检查u实验室检查：消化道出血时，出血量5 ml即可分辨饮血试验阳性。u4.4.治疗要点治疗要点

98、u止血措施京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施a.药物止血。血管加压素（及垂体后叶素）为常用药物。B.气囊压迫止血。经鼻腔插入三腔双囊管，进入胃内后抽出胃内积血，然后注气，是胃气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下端的气囊以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。持续压迫时间最长不超过24h。目前气囊压迫止血以渐被下列治疗所取代。C.内镜直视下止血，注射硬化曲张的食管静脉，可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂；亦可用圈套结扎曲张静脉；或同时使用两种方法，是目前治疗本病的重要止血手段。u5.5.

99、护理措施护理措施u上消化大量出血的基本护理措施u饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，消化性溃疡出血停止24h后在给予稳流质饮食；食管胃底静脉破裂出血一般出血停止后48-72h 再试给半量冷流质饮食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡饮食，出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、饮食，少量多餐。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u病情监测ua 出血量的估计大便隐血试验阳性提示每天出血量5-10ml ；出现黑粪表明每天出血量在50-70ml以上；胃内积血达250-300ml是可引起呕血；1次出血量在400ml 以下时，可不出现全身症状；出血量超过400-500

100、，可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过1000ml临床即出现周围循环衰竭的变现u食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理u三腔二囊管的应用与护理： 气囊冲气压24h应放松牵引，放气1530min，如出血未止，再注气加压，以免使馆为敌黏膜受压时间过长儿发生糜烂、坏死。观察出血是否停止，气囊压迫时间一般以24h为限京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u二十、二十、 急腹症病人的护理急腹症病人的护理 4 诊断和鉴别诊断要点u 内科急腹症：急性胃肠炎、大叶性肺炎、肋间神经痛等。内科腹痛的特点是：一一般先发热或先呕吐，后才腹痛。u妇产科急腹症：u妇科

101、腹痛特点以下腹部或盆腔内痛为主；常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。u 外科急腹症：特点是一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；腹痛或压痛部位较固定，程度重；常可出现腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部肿块或其它外科特征性体征及辅助检查表现。急性阑尾炎为最常见的急腹症。 u常见的外科急腹症临床特点：京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u 穿孔性病变：腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛；迅速出现腹膜刺激征 u出血性病变：可有不同程度的腹膜刺激征u梗阻性病变：起病较急，以阵发性绞痛为主 治疗要点 对诊断未明确的病人禁用止痛药u手术治疗：适用于诊断明确，须立

102、即手术治疗者；诊断不明，但病情危重，腹痛和腹膜炎体征加重、全身中毒症状明显者。u护理措施u密切观察病情变化，做好记录，呕吐是防止误吸。外科急腹症病人在没有明确诊断前，应严格执行四禁，即：禁食，禁用止痛药，进服泻药，禁止灌肠。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理二、循环系统常见病症及护理 临床表现 .阵发性夜间呼吸困难：常发生在夜间，与睡眠中突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，可闻及哮音，称为：“心源性哮喘”，大多端坐休息，下床时症状自行缓解。重者可可绯红色泡沫痰，发展为急性水肿。）护理措施给氧：根据缺氧程度调节氧流量，中等流量（2-4升每分钟）、中等浓度（29%-37%）给氧：

103、根据缺氧程度调节氧流量，中等流量（2-4升每分钟）、中等浓度（29%-37%） 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u.心前区疼痛及护理心前区疼痛及护理 u因各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的传入纤维，引起的心前区或胸骨后疼痛，称为心前区疼痛。 u病因：冠心病、心绞痛、心肌梗死是引起心前区疼痛最常见的原因（反之，心肌梗死最早出现、最突出的症状是心前区疼痛），其次是急性心包炎、胸膜炎、心血管神经官能症。 u （2）临床表现：心绞痛、急性心肌梗死病人典型疼痛位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，常伴有焦虑、频死感。心绞痛常有活动或情绪激动等诱发因素，休息或含服硝酸甘油后可缓

104、解:急性心肌梗死出现疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，含服硝酸甘油多不能缓解，还有冷汗、血压下降等现象；急性主动脉夹层动脉瘤病人可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射；急性心包炎、胸膜炎可伴有咳嗽、呼吸困难等症状，冰场因此疼痛加剧，呈刺痛，持续时间较长；心脏神经官能症病人的主诉常与情绪变化有关，疼痛部位唱不固定，与体力活动无关，且躲在休息室发生，伴有神经衰弱。 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u）原因：各种原因引起的心动过速、心动过缓、期前收缩、心房扑动、心房颤动等心律失常均可引起心悸（心律失常最常见的表现就是心悸）。各种器质性心脏病、全身性疾病

105、（如假装性功能亢进症、严重贫血等）及心血管神经管能症都可以引起心悸。此外，健康人剧烈活动、精神高度紧张、过量吸烟、大量饮酒或使用某些药物如阿托品、肾上腺素等也可以引起心悸。u4.心源性水肿及护理 心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原因，是组织间隙积聚过多液体所致。u （1）原因：右心衰竭或全心衰竭，引起心源性水肿主要原因是右心功能不全。也可见于渗透性心包炎或缩窄性心包炎。u 2）临床表现：心源性水肿的特点是早期出现在身体低垂部位，卧床病人的水肿常发生在背、骶骨、会阴部及胫前、足踝部，逐渐延及全身，重者可出现胸腔积液、腹水。用指端加压水肿部位，局部可出现。京师杏林护理基础知识

106、培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u凹陷，称为压陷性水肿凹陷，称为压陷性水肿。水肿常在下午出现或加重，休状，甚至可出现水、电解质息一夜后减轻或消失。病人常有手、脚肿，还会出现尿量减少，体重增加等症紊乱。u慢性心力衰竭慢性心力衰竭. .诱因 a.感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因；b.心律失常，特别是心房颤动；c.血容量增加，摄入钠盐过多、输液过快过多；d.心理或心理压力过大，情绪激动、过度劳累；e.妊娠和分娩；f.药物治疗不当，如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等；g.合并其他疾病：如甲状腺功能亢进、贫血或水、电解质、酸碱平衡紊乱。 京师杏林护理基础知识培训课件

107、第2章 循环系统疾病病人的护理u左心衰竭左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。主要症状有：呼吸困难表现为劳力性呼吸性困难，夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸等不同程度的心源性呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血、发鉗，早期出现咳嗽，咳白色泡沫样痰为其特点，如发生急性肺水肿，则可大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血，毛细血管破裂所致；心排血量降低，倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状；少尿及肾功能损害体征为心率加快、心尖区舒张期奔马律两肺底湿罗音、交替脉。u右心衰竭右心衰竭：主要表现均为体循环静脉淤血。症状有恶心、呕吐、是与缺乏、少尿、夜尿等。体征见于以下各方面。水肿，出现于身体的低垂部位（如双下肢

108、水肿、腹水）；颈静脉症或颈静脉怒张是有心衰竭的主要体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性；肝大半压痛；发鉗，由血液中还原血红蛋白增多而至。激发与左心衰竭的有心衰竭其呼吸困难业已存在，单纯性右心衰竭常为原发肺疾患所致，也有明显呼吸困难。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u5 5心功能分级心功能分级 根据病人的自觉活动能力匠心功能分为四级根据病人的自觉活动能力匠心功能分为四级。u （1）一级：体力活动不受限制；此事要注意休息；u （2）二级：体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、气急、心悸；此时应注意劳动时注意休息。u （3）三级：体力活动明显受限，稍事活动即引起乏力、气急、

109、心悸；此时应限制活动；u （4）四级：体力活动重度受限，休息时也乏力、气急、心悸；此事须严格卧床，一切活动由他人完成。u治疗重点血管扩张药：通过扩张容量血管和外周阻力血管二减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧，改善新功能，常用血管扩张药有以硝酸脂制剂为主的小静脉扩张剂及小动脉扩张药。哌跎揿可同时扩张动脉和静脉，降低心脏前负荷和后负荷，是做心室舒张模压下降，改善新功能，治疗心力衰竭起效快；酚妥拉明为a肾上腺素受体组织药，扩张小动脉；硝酸甘油和硝酸异山梨醇为小静脉扩张药；肼肽直接松弛血管平滑肌，主要扩张小动脉。 u急性心力衰竭京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u处理 a.体位。取

110、坐位，两腿下垂以减少静脉回流。b.吸氧。高流量（6-8L|min）乙醇湿滑（乙醇浓度30%-50%）吸氧，改善肺泡通气。c.遵医嘱用药。镇静药，吗啡5-10mg皮下注射，注意有无呼吸抑制；利尿药，呋塞米20-40mg静脉注射，注意记录药量；血管扩张药，硝普钠25mg缓慢静脉滴注，严密监测血压；强心药，毛滑竿C0.4mg静脉注射，观察有无洋地黄中毒；平喘药，氨茶碱缓慢静脉注射。u 护理措施B.洋地黄制剂：a.严格遵医嘱给药；b.静脉给药时务必稀释后缓慢注射，观察病人用药后的反应；c.注意不与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、肾上腺素、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性；d.检测血清地高辛浓度；e

111、.肝、肾功能不全者应减量；f.对老年人，肺心病、梗阻性心肌病、高排血量性心脏病、房室传导阻滞、低钾血症等病人慎用或不用，急性心肌梗死24h内不用；g.洋地黄性药物毒性反应的处理方法为立即停止用洋地黄类药、严格卧床，半卧位，停用牌价利尿药、积极补充钾镁盐、快速纠正心律失常。洋地黄中毒的典型表现为：神经系统黄素食，心脏卫视枣儿练习，心率有规则变为不规则等。 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u（四）洋地黄类药物（非常重要，中毒的表现、护理措施、服药前注（四）洋地黄类药物（非常重要，中毒的表现、护理措施、服药前注意事项）意事项）u 具有正性肌力作用和减慢心率作用，再增加及收缩

112、力的同时，不增加心肌耗氧量，是临床最常用的强心药物。u适应症 充血性心力衰竭，尤其对版友心房颤动和心率增款的心力衰竭，对室上性心动过快、心房颤动和心房扑动有效。u禁忌症 严重房室传导阻滞、肥厚型梗阻性心肌病、肺心病导致的有心衰、急性心肌梗死24h内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌症。u洋地黄治疗心力衰竭有效的指标 呼吸困难缓解，水肿消退，尿量增加，发件减轻。u洋地黄类制剂u地高辛：为口服制剂，使用维持量的给药方法及维持两罚，0.25mg1d。此药口服后2-3h血浓度达高峰，4-8h或最大效应，半衰期为1.6d，连续口服7d后血浆浓度可达稳态。适用于中毒心力衰竭的维持方法。u毛滑竿C：为静

113、脉注射制剂，注射后10min起效，1-2h达高峰，每次0.2-0.4mg，稀释后静脉注射，24h总量0.8-1.2mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其是用于新帅板块素心反复颤动者 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u毒性反应：洋地黄类药物的治疗治疗量和中毒剂量接近，已发生中毒。急性心肌梗死及急性心肌炎引起的心肌损害、低血钾、严重缺氧、肾衰竭，患者为老年人等情况，以待之洋地黄中毒。u胃肠道：最常见的洋地黄药物中毒的临床表现为胃肠道反应，表现为是与缺乏、恶心、呕吐。u神经系统：表现为头痛、头晕、食物模糊、黄绿视等。u心血管系统反应：心脏毒性表现为各种心律失常，心率由规

114、则变为不规则，最常u的为室早二联律，也有室上性心动过快半房室传导阻滞、窦性心动过缓等。长期心房颤动病人使用洋地黄后心率变得规则，心电图ST段出现鱼钩样变化，应注意有发生洋地黄中毒的危险。u 6洋地黄类药毒性反应的处理 a.停洋地黄类药。b.停用牌价利尿药。c.补充加盐。d.纠正心律失常。e.兑换慢心律失常，可用阿托品0.5-1.0mg治疗。u心律失常病人的护理 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u间期收缩临床表现 偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到一次心跳加重或哟心搏暂停感。频发期前收缩使心排血量见底，引起乏力头晕、胸闷等。脉搏监察科有卖勃不起，有事期前收缩本身的脉

115、搏减弱或不能触及，形成脉搏短处。u 3 3心电图主要特征（心电图变化）心电图主要特征（心电图变化）u （1）房期性前缩：提早出现P波，其形态与窦性P波不同；P-R间期大于等于0.12s,QRS波形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩以不完全带长剑斜。u （2）方式交界性期前收缩：QRS波群提前出现，其形态与窦性心律相同；QRS波群前或中火后有逆行的p、波，p-r间期小于0.12s，R-P间期小于0.20s，收缩后的代谢间隙大多完全。u （3）室性期前收缩：QRS波群提前出线，形状宽大畸形，QRS时限大于0.12s，其前无相关的P波；T波常与QRS波群的主播方向相反；期前收缩后有完全代偿间

116、歇。u 4治疗重点 偶发期前收缩无中药临床意义，一般不需特殊治疗，亦可用小量镇定药或b受体组织药，如普纳洛尔等。对反复发作、成立暗绿的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界区星期前收缩常选用为阿帕米、胺碘酮等；室性期前收缩常选用利多卡因、没戏率等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u）阵发性心动过速）阵发性心动过速 .治疗阵发性室性心动过速:发作时首选利多卡因静脉注射,其他药物有普鲁卡因按,本托因那,胺碘酮等.如上述药物无效,或病人已出现低血压,休克,心绞痛,充血性心力衰竭,脑血流关注不

117、足时,可用同步直流电复率,洋地黄中毒引起的室素,不宜用颠覆率.急性发作控制后可选用心率平,亏泥泞,普鲁卡因按等药物维持疗效.u扑动和颤动扑动和颤动 (1)病因:常发生于器质性心脏病病人,如风湿性心脏瓣膜病,冠心病,高血压性心脏病,甲状腺功能亢进症,心力衰竭,新疾病等 )心电图主要特征:心房扑动,心房活动呈规律的锯齿状浦东波,心房率250-350|min,心室率规则或不规则,取决于房市传到比例,QRS波群形态正常.心房颤动,为窦性P波消失,代之以大小形状及规律不已的基线波动,频率350-600|min, QRS波群形态正常,R-R间期完全不规则,心室率极不规则,通常在100-160|min u治

118、疗要点治疗要点: :急性期应首选电复率治疗. 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u病因病因: :最常见于急性心肌梗死,心室颤动往往也是心肌梗死短时间内导致死亡的最常见原因.洋地黄中毒,严重低血钾,心脏手术,电击伤等也可英气 u治疗要点治疗要点:室扑和室颤可致心搏骤停,一旦发生应立即施非同步直流电除颤,同时配合胸外心脏按压和人工呼吸,并静脉注射复苏和抗心律失常药物等措施.u心电图主要特征心电图主要特征u (1) 一度房室传到阻滞;P_R间期大于0.20s,无QRS波群脱落.u (2) 二度房室传到阻滞;特征为P_R间期逐次延长,直至P波后QRS波群脱落,之后P_R间期又恢

119、复以前实现,如此周而复始;莫氏二型的特征为P_R间期固定,每隔1-2个P波后QRS波群脱落.u (3) 三度房室传到阻滞;心房和心室各自独立活动,P波与QRS波群完全脱离关系,P_P距离和R_R距离各自相等,心室率慢于新房率.u六六) )心律失常的护理心律失常的护理 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理ub.随时有猝死危险的心律失常:阵发性室性心动过速,心室颤动,三度房室传导阻滞等.如发现上述情况,应列为紧急情况,立即报告一事进行紧急处理.祝福病人卧床,吸氧,开放静脉通路,追呗抗心律失常药,除颤器,临时起搏器等,心脏复苏首选肾上腺素.u (4)(4)观察不良反应观察不良反

120、应: :常用抗心律失常药物及药物的不良反应的护理如下.u a.奎尼丁:对心脏毒性较严重,给要谦虚测血压,心率,心电图示Q_T间期延长时,徐暂停给药,并于医师联系.u b.利多卡因:可引起中枢抑制,静脉注射过快,过量克制传导阻滞,低血压,抽出甚至呼吸抑制和心搏骤停.u c.胺碘酮:心外毒性最严重的为肺纤维化,可致死亡,应严密观察病人的呼吸状况,及早发现肺损伤情况. u先天性心脏病先天性心脏病 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u3.3.常见先天性心脏病的临床表现常见先天性心脏病的临床表现u (1)左向右分流型（见于哪些疾病，各个疾病的表现、象征性体征、并发症）u a.室间

121、隙缺损:为最常见的先天性心脏病,发病率约占50%.临床表现决定于缺损的大小.小型缺损可无明显症状,中大型缺损时出现体循环减少(消瘦、乏力、气短，因扩张的肺动脉压迫喉返神经出现声音嘶哑)和非循环血量增多（易反复呼吸道感染）的表现.体征:胸骨左缘大3-4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音,肺动脉第二因增强.依法充血性心力衰竭,肺水肿和甘扇形心内膜炎.严重肺动脉高压的晚期可形成埃森满各种和政,为手术紧急紧急禁忌症.u (2)房间系缺损:大型却损失,症状与室内间隔缺损相似.体征:胸骨左元2,3肋间可闻u及二-三级收缩期喷射性杂音,肺动脉第二音抗金秉半固定分裂.晚期宜可出现青紫即埃森满各种和政.并发症为:充

122、血性心力衰竭,肺水肿和感染性心内膜炎.京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u(2)右向左分流型:婴儿期后最常见的青紫型先心病是法罗斯廉政,有四种畸形组成:肺动脉狭窄,室间隔缺损,主动脉骑跨,右心室肥厚.其中肺动脉狭窄决定临床症状的严重程度.u 症状:a.青紫是最突出地表现.b.尊局限像是保护性姿势,因蹲踞时下肢屈曲,静脉回心血量减少,减轻心脏负荷,同时下肢动脉受压,体循环阻力增加,是由想做分流量减少,缺氧症状得以暂时缓解.c.杵状指.d.缺氧发作,其原因是忧郁在肥东买楼都不狭窄的基础上,突然发生该部既不痉挛,引起一过性肺动脉梗堵,是脑缺氧家中所致.患儿表现头晕,头痛,严重

123、者突然昏厥,抽出.u 体征:患儿发育落后,心前区隆起,胸骨左缘第2-4肋间问及二-三级喷射性收缩期杂音,肺动脉第二心音减弱或消失.常见并发症为，脑血栓,脑脓肿及感染性心内膜炎.京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u. .辅助检查辅助检查u (1)实验室检查:周围血红细胞增多,血红蛋白和血细胞比容量增高.u (2)胸部X线检查u a.左向右分流行u 共同点:新颖增大,肺动脉段突出,肺充血,胸透可见肺门“舞蹈症”.u 不同点:中兴是间隔缺损表现为左,右心室增大,一左心室增大为主;大型室间隔缺损表现为左右室增大,以右世增大为主.房间隔缺损以右心房,右心室增大为主.动脉导管未必主

124、要表现为左心室合作新房增大.u b. 右向左分流型:法罗斯廉政典型者心影呈靴型,即心尖圆润上翘,肺动脉段凹陷,肺野清晰. u (3)心电图:可提示房,室增大或肥厚,心影等.对先心病诊断有帮助.u (4)超声心动图:是一种技能明确诊断,有无床的检查技术.u (5)心导管检查:是进一步明确诊断和决定手术前的又创兴镇段.u 5. 5.治疗要点治疗要点u (1)内科治疗:维持正常活动,防止并发症,是指安全达到手术年龄.u (2)外科治疗:对分流少的房间隔缺损和动脉导管未必患儿,可采用心导管介入法.中型,大型缺损需采取根治手术.手术年龄根据心脏畸形类型,伴随状况,深灰因素等条件,一般以4-6岁为宜.法罗

125、四联症多数在2岁进行手术根治术,若重度发钳可先做姑息术,等到2岁再做根治术.京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u原发性高血压病人的护理 病因与发发病机制 原发性高血压系是指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。我国采用国际上同一得诊断标准，即在非药物状态下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。u（4 4）并发症）并发症u高血压危象;病人表现为头痛、烦躁、眩晕、心悸、心急、恶心、呕吐、视物模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及靶器官缺血症状。u高血压脑病：眩晕极度升高突破了脑血流自动调节范围，出现以脑病的症状与体征为特点的临床表现，如严重头痛、

126、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。u 脑血管病：包括脑出血、乃血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死。u心绞痛u 心绞痛是指冠状动脉因狭窄或痉挛引起供血不足，导致心肌暂时缺血、缺氧所引起的临床综合征 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u稳定型心绞痛稳定型心绞痛 u（3）临床表现：典型症状现为发作性胸痛和胸部不适，多发生在胸骨后上中段或心前区部位，常放射至左肩，沿左臂内侧至环指和小指，向上放射可至颈、咽部和下颊部。胸痛呈压榨、憋闷、紧缩、烧灼或窒息感。一般持续2-3min，不超过15min，发作常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等情况

127、而诱发。体征为发作时可见病人心率增快、面色苍白、冷汗、血压升高。心电图检查缓解期可无任何表现。发作期可见ST段压低mV，T波低平或倒置。u（4）治疗要点：心绞痛发作期治疗。立刻休息。药物治疗，硝酸脂类药物是最有效、作用最快终止心绞痛发作的药物，可扩张冠脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管减轻心脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg（硝酸甘油经舌下丰富的毛细血管吸收后，直接进入上腔静脉，进入右心房），1-2min开始起效，作用持续30min左右。缓解期治疗。避免诱发因素。药物治疗，使用硝酸酯制剂、受体阻滞药、钙离子拮抗药等药物。其他治疗。经皮腔内冠状动脉成形术、主动脉-冠状动脉

128、旁路移植手术。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u急性心肌梗死 2.临床表现 症状包括以下两个方面.u(1)疼痛:多于早晨发生,心前区剧烈疼痛为最早出现和最突出的症状,其性质和部位与心绞痛相似,但程度更剧烈,伴有烦躁,大汗,濒死感.一般无明显的诱因,疼痛可持续数小时或数天,经休息和含服硝酸甘油无效.少数病人症状不典型,疼痛可位于上腹部或颈背部,甚至无疼痛表现.u(2)胃肠道症状及发热:恶心,呕吐,上腹胀,重者可有呃逆.疼痛发生后24-48h有发热,由心肌坏死组织吸收引起. (4)心律失常:则以室性心律失常为主,有75%-95%的病人发生,是最常见的猝死原因,多发生于病后

129、1-2d内,前24h内发生率最高,也最危险.前壁心肌梗死易发生快速室性心律失常,如室性心动过速,频发性,多源性室性期前收缩,RonT期前收缩等,心室颤动常是急性心肌梗死致死原因 u辅助检查 心电图检查是急性心肌梗死最有意义的辅助检查 京师杏林护理基础知识培训课件第2章循环系统疾病病人的护理u心电图特征性改变:病理性Q波,ST段呈弓背向上抬高,T波倒置.u心电图动态性改变:抬高ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平,T波倒置加深呈冠状T波,逐渐变浅,平坦,部分可恢复直立;病理性Q波永久遗留.u定位:V1,V2,V3,导联式前间壁心肌梗死;V1-V5导联式广泛前壁心肌梗死;I,VL导联式高侧壁心肌

130、梗死;,aVF导联式下壁心肌梗死.u、心脏瓣膜病病人的护理、u风湿性心瓣膜病主要与A组溶血性链球菌（或称A族乙型溶血性链球菌）反复感染有关，病人感染后对链球菌产生免疫反应，使心脏结缔组织发生炎症症变，在炎症的修复过程中，心脏瓣膜狭窄；如心脏瓣膜因增厚、缩短而不能完全闭合，称为关闭不全u心脏瓣膜病常见临床类型及临床表现心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变化、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，u导致瓣膜口狭窄和关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。最常见的联合瓣膜病是而新尖瓣狭窄和并主动脉瓣关闭不全京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病

131、人的护理u二尖瓣狭窄：代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期最常出现的早期症状是劳力性呼吸困难，常伴有咳嗽、咳血。随着瓣膜口狭窄加重，可出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，咳嗽、可绯红色泡沫痰。常出现心律失常尤其是房产，可有心悸，还可有乏力、疲劳，甚至可有食欲减退、腹胀、干区疼痛、下肢水肿。中毒二尖瓣狭窄常有二尖瓣面容，栓管钱红，伴有心力衰竭时刻有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等；在新建区摸到舒张期震颤，听到舒张期隆隆样杂音是最重要的体征，心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放派基因；肺动脉搬去第二心音亢进、分裂，超声心动图是明确诊断的可靠方法。u二尖瓣关闭不全：风湿病为我国最常见的病因，轻者可

132、终身无症状，眼中泛六十有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状（如呼吸困难）出现较晚。心脏波动增强并向左下一位；心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征，第一心音减弱，肺动脉搬去第二心音亢进。u主动脉瓣狭窄：症状出现晚。呼吸困难（因左心衰竭肺淤血）、心绞痛（冠状动脉灌注不足而缺血）和晕厥(颈动脉供血少而脑缺血)为主动脉狭窄典型的三联征。主动脉瓣去可触及收缩期震颤。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u并发症u （1）二尖瓣狭窄：a.充血性心力衰竭，是风湿性心瓣膜病首要的潜在并发症，也是本病就诊机制斯的主要原因。b.心律失常一心房颤动最常见，已有血栓形成；

133、c.栓塞一闹栓塞最为常见；d.亚急性细菌性心内膜炎；e.肺部感染为诱发心力衰竭的主要原因之一；f.急性肺水肿重度二尖瓣狭窄的严重并发症。u心肌疾病病人的护理扩张型心肌病u主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，可产生心力衰竭。本病男性多于女性，常伴有心律失常，病死率较高 u3.辅助检查 u （1）X线检查：心影明显增大，肺淤血症。u （2）心电图：可见多种心律失常，ST-T改变，低电压，少数病例可见病理性Q波。u （3）超声心电图：心脏各腔均增大，以左心室扩大早而显著，心肌收缩力下降，二尖瓣，三尖瓣反流。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u4.治疗要点 针对心力

134、衰竭和各类心律失常。但本病交易发生洋地黄中毒，应慎用洋地黄。选用受体阻滞药从小剂量开始，视症状和体征调整用量，长期使用可延缓病情进展。对 长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。u（二）肥厚型心脏病u 主要特征是心肌非对称性肥大，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降。临床根据左心室流出道无梗阻可分为梗阻性肥厚型心肌病及非梗阻性肥厚型心肌病。本病常为青年猝死的原因。u临床表现u症状：心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕及晕厥甚至猝死。部分病人可完全无自u症状，因猝死或体检时才被发现。猝死原因多为实性心律失常，特别是室颤。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u体

135、征：心脏轻度增大。梗阻性肥厚型心肌病人胸骨左缘第3、4肋间喷射性收缩期杂音，心尖部吹风样收缩期杂音。使心肌收缩力下降或使左心室容量增加的因素，如应用B受体阻滞药、取下蹲位或举腿，杂音可减轻；使心肌收缩力增强或使左心室容量减少的因素，如含服硝酸甘油片，杂音可增强。u3。 辅助检查uX线检查：心影增大多不明显。u心电图：最常见左心室肥大，可有ST-T改变、深而不宽的病理性Q波、室内传导阻滞、室性律失常。u超声心动图：是临床主要诊断手段。可显示室间隔的非对称性肥厚。u4. 治疗要点u药物治疗：最常用B受体阻滞药及钙通道阻滞要，以减轻心率，降低心肌收缩力，减轻流出道梗阻。常用药物有美托洛尔或维拉波密、

136、地尔硫晫。避免使用增强心肌收缩力的药物，如洋地黄等级减轻心脏负荷的药物，以免加重左室流出道梗阻。伴发左心室扩张和心力衰竭时，采用扩张型心肌病伴心力衰竭时的治疗措施。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u心包疾病病人的护理 u 临床表现u （1 1）纤维蛋白性心包炎）纤维蛋白性心包炎u症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。疼痛也可为压窄性，位于胸骨后，需注意与心肌梗死相鉴别。u体征：心包摩擦音是典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音与心音的发生无相关性。多位于心前区，以胸骨左缘

137、第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。当积液增多将两层u心包分开时。摩擦音即可消失。心前区听到心包摩擦音即可做出心包炎的诊断。u （2 2）渗出性心包炎：）渗出性心包炎：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者尚能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u周围血管疾病病人的护理周围血管疾病病人的护理u病因、病理 下肢静脉曲张的主要病因尾静脉瓣膜功能不全。根据病因、病情不同可分为原发性和继发性两类。原发性下肢静脉曲张最多见，是因下之浅静脉本身的病变或解剖因.辅助检查继发下肢静脉曲张最常见的病因是下

138、肢深静脉的病变，如下肢深静脉瓣膜发育不全或先天缺损、深静脉血栓形成或阻塞，其他继发于深静脉外的病变如盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、先天性动静脉瘘等，压迫髂外静脉而引起下肢静脉曲张 u临床表现临床表现 大隐静脉曲张较多见，单独的小隐静脉曲张较少见；左下肢多见，但双 u侧下肢可先后发病侧下肢可先后发病。主要表现为下下肢浅静脉扩张、纡曲、下肢沉重、乏力感。可出现裸部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成等。可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u辅助检查 下肢静脉压测定、多普勒超声检查等，尤其是下肢静脉造影检查是

139、确切诊断下肢静脉疾病最可靠的方法。u临床静脉瓣膜功能试验有以下几种。（各项试验方法以及说明的问题）u（1）深静脉回流实验（波氏试验即Perthes试验）：是检查深静脉是否通常的方法。检查时，病人站立，大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱病人用力踢腿20次，或反复下蹲35次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻，则表示深静脉通畅；若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅。但对于交通静脉瓣膜功能不良者，此试验不可靠。u（2）浅静脉及交通支瓣膜功能试验（曲氏试验即Trendelenburg试验）：是检查大静脉瓣膜和交通瓣膜功能的试验。u曲氏试验：是检

140、查大隐静脉瓣膜功能的试验。检查时，先让病人平卧，下肢抬高，使下肢静脉排空，在大腿根部绑扎止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，立即松开止血带，若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30s，提示大隐静脉瓣膜功能正常；若曲张静脉自下而上迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。但在交通静脉瓣膜功能不良时，此试验也不可靠。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u曲氏试验：是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与试验相同，但在病人站立后不松开止血带，若曲张静脉迅速充盈，则表明交通静脉瓣膜功能不全。u5.治疗特点u（1）非治疗手术：采用弹力绷带包扎或穿弹力袜，注意休息，抬高患肢，避免久站。

141、主要适用于以下情况。病变局限，症状较轻或无症状者；妊娠期妇女；年老体弱或重要脏器功能不良，不能耐受手术者。u（2）硬化剂注射疗法：用于手术后残留的曲张静脉治疗，或术后局部复发的病例 u护理措施u术后护理：一般护理，抬高患肢30，做祖辈伸区运动，以促进静脉血回流。术后24h48h，即应鼓励病人下地行走，预防血栓性静脉炎。保持弹力绷带松紧合适，一般维持52周后才可拆除。预防和处理并发症 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u病因病理u（1）病因：不明，主要侵及四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于青壮男性。病因主要与吸烟、寒冷、潮湿等外部因素和男性激素、自身免疫功能紊乱等内部

142、因素有关。u（2）病理：本病是一种周围血管慢性非化脓性病变，主要累及四肢的中、小动静脉， u.临床表现 起病隐匿，进展缓慢，周期性发作。血栓闭塞性静脉炎按肢体缺血程度和表现分为局部缺血期、营养障碍期和坏死期。（各期的表现，会判断分期）u（1）局部缺血期：以血管痉挛为主，患肢动脉供血不足，出现肢体发凉、怕冷及间歇性跛行等。皮肤温度低于正常；足背静脉充盈时间延长 u（2）营养障碍期：有明显的血管壁增厚及血栓形成，特征性表现为常出现静息痛，皮肤干燥变薄、苍白，汗毛脱落和肌肉萎缩等。常有夜间肌肉抽搐，患肢胫后动脉和足背动脉搏东消失 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u（3）坏疽

143、期：患肢动脉完全闭塞，肢体远端发生干坏疽，皮肤呈暗红或黑褐色，形成经久不愈的溃疡。继发感染后转为湿性坏疽，疼痛剧烈，屈膝抱足为血栓闭塞性脉管炎坏疽期的典型体位。u3.3.辅助检查辅助检查u（1）一般检查：测定被跛行距离和跛行时间。测定皮肤温度，若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2以上，提示皮温降低侧动脉血流减少。 u治疗特点京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u辅助检查 uX线检查：渗透性心包炎可见心影向两侧增大，而肺部无明显充血现象。u心包穿刺：指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。抽取心包穿刺液进行常规涂片、细菌培养和寻找肿瘤细胞等。 u心包穿刺：解除心脏压塞和减除

144、大量渗液引起的压迫症状，必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。 u缩窄性心包炎u缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系联循环障碍的病征。u.临床表现 心包缩窄多余急性心包炎后1年内形成。常见症状为劳力性呼吸困难，可伴有疲乏、食欲缺乏、上腹胀满或疼痛等症状。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u非手术治疗：一般处理，禁烟、防止受凉、受潮和外伤。但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重应用止痛药，适当使用吗啡或哌替啶止痛药。为预防药物成瘾，也可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少止痛药

145、物的用量。u若腰交感神经封闭术效果明显者，应及时行腰交感神经节切除术。药物治疗，中药治疗、血管扩张药和抑制血小板凝聚的药物和抗生素治疗。高压氧和创面处理。u. .心肺复苏心肺复苏u（1 1）初期复苏（）初期复苏（A A、B B、C C步骤）步骤）u开放气道（Airway，A）：开放气道、维持气道通常是复苏的关键。安置病人仰卧于地上或硬板上，抢救者位于病人左侧，用按额托劲法使呼吸道处于通气的最佳位置。左手置于病人颈后，向上托起，右手按压前额使头后仰，劲过伸。同时清除病人口腔、鼻孔内的异物。u人工呼吸（Breath，B）。最简易、有效、及时的人工呼吸法是口对口人工呼吸，抢救者一手捏住病人鼻孔，另一

146、手托下额并将病人口唇张开，深呼吸后紧贴病人口部用力吹气，京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u开始先吹气2次，以后每分钟均匀地吹气1012次。以看见病人胸廓抬起方为有效。u人工循环（人工循环（CirculationCirculation，C C）。即心脏按压，分胸外、胸内两种。现场抢救多采用胸外心脏按压。方法是：病人仰卧在硬质平板上，下肢抬高以利静脉血回流。抢救者位于病人一侧。按压部位在胸骨下段，双手掌根部相叠，两臂伸直，以上身的重力垂直按压，使胸骨下陷45cm，按压频率为100/min。 u复苏成功的标志是大动脉出现搏动；收缩压60mmHg以上；瞳孔缩小；发绀减退；自主

147、呼吸恢复；意识恢复。u二期复苏二期复苏 u复苏药物的应用：给药途径以静脉给药为主，其他可用气管内、心内给药。 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理 肾上腺素：是心脏复苏的首选药物，能激发心肌自主收缩，并可使心室纤颤由细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。每次剂量为0.51.0mg静脉或气管内输药，必要时每5min可重复一次 u利多卡因：利多卡因：是抗心律失常的首选药物，能抑制心室的异位激动，有治疗室颤作用。u首量1mg/kg体重，静脉注射，必要时以每分钟24mg的速度静脉滴注。电除颤：是治疗心室纤颤的有效方法。复苏时最常用的方法是胸外除颤。注意事项：u电极板与皮肤接触处用盐水纱

148、布或导电糊，并用力贴紧，以免引起局部烧伤，在放电时任何人不得接触病人和病床防止触电。u小儿心跳呼吸骤停u护理措施 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理uC：心脏复苏。按压部位：两侧肋弓交点处的胸骨下切迹上两横指上方或婴儿乳头u连线与胸骨交点下一横指处，或胸骨中、下1/3交界处。按压频率：新生儿120/min；婴幼儿及儿童100/min。胸廓下陷幅度：儿童下陷23cm,婴幼儿下陷12cm。胸外心脏按压与人工通气之比为20：2。u （4）D：用药。儿科心脏复苏首选药物是肾上腺素，用药途径：静脉（首选）或气管内。u病毒性心肌炎病人的护理 u病因与发病机制u病因：病毒性心肌炎是由

149、病毒感染引起的心肌炎症性病变。以肠道和呼吸道感染的病毒最常见，尤其是柯萨奇病毒B. u心脏受累症状：常出现心悸、胸闷、呼吸困难、心前区隐痛、乏力等表现。严重者出现阿斯综合征、心源性休克。 u治疗要点 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u对症治疗对症治疗: :心力衰竭者使用利尿药、血管扩张药、血管紧张素转化酶抑制药。频发室性前收缩或有快速性心律失常者，可选用抗心律失常药物；完全性房室传导阻滞者，可使用临时起搏器。目前不主张早期使用糖皮质激素。 u消化系统常见症状和护理消化系统常见症状和护理 u病因u临床表现 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时

150、呕u吐严重且呕吐量大，并含有隔夜食物及腐臭味；低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味；急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁，呈黄绿色。呕吐频繁且大量者可引起水、电解质紊乱、代谢性碱中毒；长期呕吐伴喂食者可致营养不良；昏迷病人发生呕吐时易发生误吸，引起肺部感染、窒息等。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u小儿口腔炎的护理 u临床表现u（1）疱疹性口腔炎（单纯疱疹病毒感染）：多见于13岁小儿，全年均可发病，无季节性，传染性强，可在托幼机构小流行。局部表现为口腔黏膜（牙龈、舌、唇、颊黏膜，有时累及上颚及咽部）早期呈散在或成簇的小水疱，水疱很快破溃形成溃疡，溃疡面覆盖黄白色

151、模样渗出物，周围绕以红晕。小溃疡可融合成较大的溃疡。全身表现有拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热（低热或高热3840）、颌下淋巴结肿大。病程长，发热可持续57d，溃疡1014d愈合。鹅口疮（白色念球菌感染）：又称雪口病，多见于新生儿和营养不良、腹泻、长期应用抗生素或激素患儿，使用不洁奶具或出生时经道感染均可感染。局部表现为口腔黏膜出现白色乳凝块状物，呈点状或小片状，可融合成大片，不易擦去，周围无炎症反应，强行拭去可见充血性创面。患处不痛，不流涎。轻者无全身症状。严重者可累及消化道或呼吸道，引起真菌性肠炎或真菌性肺炎。 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u慢性胃炎病人的护理慢性

152、胃炎病人的护理 u慢性胃炎的主要病因包括：幽门螺杆菌（Hp）感染，目前认为慢性胃炎90%由幽门螺杆菌感染所引起；自身免疫反应，病变以富含壁细胞的胃体你们萎缩为主。病人血中可检测出细胞抗体（PCA）和内因子抗体（IFA）.因内因子遭到破坏，使维生素B12吸收不良导致恶性贫血；理化因素影响，胆汁反流、长期服用非淄体抗炎药物，长期饮用浓茶、酒、咖啡以及食用过冷、过热、过于粗糙的食物因素，均可引起胃黏膜损害。.辅助检查 胃液分析；血清学检查，多灶性萎缩性胃炎血清促胃液素含量下降，壁细胞抗体滴度低；自身免疫性胃炎血清促胃液素水平明显提高，可测得壁细胞抗体和内因子抗体；胃镜及活组织检查，胃镜检查是最可靠的

153、诊断方法，活组织检查可进行病理诊断；幽门螺杆菌检测，活组织病理检查时可同时检测。u 消化性溃疡病人的护理消化性溃疡病人的护理 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u在损害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都对胃和十二直肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。胃酸分泌增多在十二直肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。胃酸分泌增多在十二直肠的发病机制中其主导作用，是起决定作用的因素 .u 临床表现 消化性溃疡病程以慢性病程、周发性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作。u胃溃疡的疼痛常在餐后30min1h出现，至下次进餐前自行消失，即进餐疼痛缓解，午夜痛较少发生。十

154、二指肠溃疡的疼痛在餐后34h可以出现，弱不服药或进食则持续至下次进餐后才缓解，呈疼痛进餐缓解规律，故又称空腹痛。约半数病人于午夜出现疼痛，称“夜痛”。 u常见并发症 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u胃、十二指肠溃疡急性穿孔：既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全身，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心，呕吐。查体病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直

155、，尤以上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音：听诊肠鸣音或明显减弱。站立位Xu线检查可见膈下新月状游离气体影。腹空穿刺可抽出黄色浑浊液体。u）胃、十二指肠溃疡大出血：大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠后壁，由于溃疡u侵蚀基底大血管所致。主要表现为突然大量呕血和排柏油样便，常有头晕、目眩、无力、心u悸甚至昏厥。当失血量超过800cc时，可出现血压降低等休克现象。纤维胃镜检查可鉴别出u血的原因和部位。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u（3）胃、十二指肠溃疡瘢痕型幽门梗阻：呕吐是最为突出的症状，常发生在下午或晚间，u呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味

156、；呕吐或=后自觉胃部舒适。腹部检查上腹可见胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。X线钡试剂造影检查可见胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣.u （4） 癌变：少数GU可发生癌变，DU则少见。发生癌变时，疼痛节律发生改变，变为无规律性。.辅助检查u （1）胃镜和胃黏膜活组织检查：胃镜检查可直接观察溃疡部位、病变大小、性质，并可u在胃镜直视下取活组织做病理检查和幽门螺杆菌测定，是确诊消化性溃疡的首选方法，也是u最有价值的方法，是术前最可靠的检查。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理uX线

157、钡剂检查：溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡诊断有确诊价值。 u粪便隐血试验：消化性溃疡病人并不一定有粪便隐性血试验阳性，而隐血试验阳性u往提示溃疡有活动，如GU病人持续阳性，且伴有疼痛的节律性改变，应怀疑有癌变的可能。u 5.治疗要点 治疗的目的在于消除病因、控制症状、治愈溃疡、防止复发和避免并发症。u （1）降低胃酸的药物治疗（药物作用机制以及服用时间）u 抗酸药：使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、吕碳酸镁。u H2受体拮抗药：能阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有u西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要不良反应为头晕、乏力、嗜睡和腹泻。u 质子泵抑制药：以奥美

158、拉唑为代表，是目前最强的胃酸分泌抑制药，作用时间长，可u以抑制壁细胞分泌胃酸的关键酶H+ - K+ -ATP酶失去活性，从而阻滞壁细胞内的H+转移至胃腔而胃酸分泌。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u保护黏膜的药物保护黏膜的药物u 枸橼酸铋钾：可形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。u 硫糖铝：可与溃疡面上带正电荷的渗出蛋白质相结合，它还可以刺激局部内源性前列u腺素的合成，对黏膜起保护作用。 u毕式：适用于胃溃疡治疗，方法是胃大部切除术后，将残胃与十二指肠吻合。优点是u重建后的胃肠道接近于正常的解剖生理状态。u 毕式：适用于各种胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。方

159、法是切除远端胃大u部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空腔吻合。优点是胃空腔的张力低，术后溃疡不易复u发：缺点是改变了正常的解剖生理解剖状态，易发生胃肠道功能紊乱.u护理措施 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u（4）药用护理。抗酸药，如氢氧化铝凝胶等应在饭后12h或睡前服用，服用片剂时应u嚼服，乳剂给药前充分摇匀。抗酸药应避免与奶制品同时服用。酸性的食物及饮料不宜与抗u酸药同服。H2受体拮抗药药，应在餐中或餐后即刻服用，也可把1d的剂量在睡前服用。若需同时服用抗药酸，则两药应间隔1h以上。质子泵抑制药，如奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人用药期间避免开车或其他

160、必须高度集中注意力的工作。兰索拉唑的主u要不良反应包括荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常。其它药物，如硫糖铝宜在餐前1小时服用，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应。u手术相关护理 u合并幽门梗阻者应禁食，不完全梗阻者进无渣半流食；输液、输血，营养支持，纠正u低氯、低钾性碱中毒；术前3d每晚用300500ml等温盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u禁食、胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出或打折，如果脱出不可重新插回。 u肠蠕动恢复，拔出胃管后进少量水或米汤，第2日改为半流食、第3日全流食，u进流食后无不适

161、症状后，第4日改为半流食。术后1014d改为软食。避免进食牛奶、豆类u等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，少食多餐。（1）胃出血：为早期并发症。表现为术后短期从胃管引流出大量鲜血。多采用非手术疗u法，禁食、应用止血药、输新献血。如出血量大，有休克征象的病人，应立即平卧、加快输u液速度，抗休克；止血效果不理想应尽早手术。u （2）十二指肠残端破裂：是毕式胃大部切除术后近期的严重并发症，多发生于手术后u 36d。表现为右上腹突发剧痛等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理。u 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u胃肠吻合口破裂或瘘：常在术后1周左右发生。与缝合技术不当、吻合

162、张力过大、u组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。病人有高热、脉速、腹u痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补、腹腔引流、；症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。u吻合口梗阻：常由于吻合口过小或毕式胃切除胃空腔吻合术后、输出段逆行套叠堵u塞吻合口等引起。表现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见u造影剂完全停留在胃内。一般经禁食、胃肠减压、输液后可缓解，若34周后仍不缓解则u须再次手术解除梗阻 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u输入段梗阻：若为急性完全性梗阻，

163、频繁呕吐，量少不含胆汁，呕吐后症状不缓解，u应及早手术解除梗阻。若为慢性不完全性梗阻，表现为进食后1530min上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。数周或数月内不能缓解，则须手术治疗。u输出段梗阻：多因粘连、大网膜水肿，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕u吐物含食物和胆汁。先行非手术治疗，若不缓解，应手术解除梗阻。（5 5）倾倒综合症（发生原因，处理措施）倾倒综合症（发生原因，处理措施）u早期倾倒综合症：多发生于毕式术后，主要由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌u的控制，食物排空过快，高渗食物快速进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血量骤u然减少，同时肠管膨

164、胀、肠蠕动亢进、排空加速引起。主要表现为进食1020min后出现上京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u腹胀满、恶心、呕吐，伴肠鸣和腹泻，心悸、大汗、头晕、乏力、面色苍白等， 平卧数分钟u后可缓解。预防方法：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓、过热流食，宜进低糖类、高蛋白u饮食，餐时限制饮水。进餐后平卧1020min，多数病人612个月内能逐渐自愈。u溃疡性结肠炎病人的护理 u）症状u消化系统表现：腹泻为最主要症状，粘液脓血便是本病活动期的重要表现。轻者每天排便24次，粪便成糊状，可混有黏液、脓血，便血轻或无，常有里急后重感。重者腹泄每天可达10次以上，大量脓血，甚至成血水样

165、粪便。腹痛活动期有轻或中度腹痛，为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛便意便后缓解的规律，大多伴有里急后重，为直肠炎症刺激所致。若并发中毒性巨结肠或腹膜炎，则腹痛持续且剧烈。其他症状可有腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u体征：病人呈慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。轻者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠和乙状降结肠。重者常有明显腹部压痛和鼓肠。若有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等应注意中毒性巨结肠和肠穿孔等并发症。u）血液检查：可有红细胞和血红蛋白减少。活动期白细胞计数增高。红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高是活动期的标志。重

166、症病人可有血清蛋白降低、凝血酶原时间延长和电解质紊乱。u（2）药物治疗：氨基水杨酸制剂。柳氮磺吡啶简称SASP，一般作为首选药物，适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。糖皮质激素，适用于应用氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型病人，特别是重型活动期病人及急性暴发型病人。其作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。一般给予泼尼松口服40mgd。 u 纤维结肠镜检查的护理 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u手术配合：瞩病人左侧卧位，双腿屈曲；插入结肠镜时瞩病人进行深呼吸，以减轻不适感；注意观察病人面色、呼吸、脉搏，如有异常立即报告检查者。 表6 脱水的分度京师杏林护理

167、基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理 轻度 中度 重度 精神 稍差萎靡.烦躁表情淡漠.昏睡.昏迷 眼泪 少明显减少无 眼窝 稍凹陷明显凹陷深陷 皮肤干.弹性尚可干.弹性差干.弹性极差 尿量稍减少明显减少极少或无 末梢血循环正常四肢稍凉四肢厥冷 心率正常快快.弱 心脏正常正常或稍低血压下降 体重降低10%京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u表表7 7 不同性质脱水的临床特点不同性质脱水的临床特点低渗性等渗性（最常见）高渗性血钠Mmol|L150口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压明显下降下降正常|稍低神态嗜睡|昏睡萎靡烦躁|惊厥京师杏林护理基础知识培训课

168、件第2章 循环系统疾病病人的护理u代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碱性物质；摄入不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，组织缺氧，乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。分为轻、中、重3种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发钳、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。u低钾血症：血钾3.5mmolL。原因：呕吐、腹泻时丢失大量钾；进食减少；钾摄入不足；肾脏的保钾功能比保钠差。低钾血症常出现脱水、酸中毒纠正、排尿后，表现为神经、肌肉兴奋性降低、精神萎靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等，心电图示T波改变

169、、ST段下降，T波低平，出现U波.u 常用液体种类、成分及配制 u氯化钠：0.9%氯化钠（生理盐水）为等渗液，常与其他液体混合使用。3%和10%氯化钠为高渗液，前者用于纠正低钠血症，后者用于配置各种混合液。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u碱性溶液：a。碳酸氢钠。种类代谢性酸中毒时首选。1.4%溶液为等渗液；5%溶液为高渗液。b.乳酸钠。在休克、缺氧、肝功不全、新生儿时不宜选用。1.87%溶液为等渗液；11.2%为高渗液（克分子浓度），需用葡萄糖溶液稀释6倍后方可使用。u氯化钾溶液：10%氯化钾和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，需稀释成0.15%0.3%浓度经脉滴注

170、。u常用混合液：组成见表8u 表8 儿科常用混合溶液组成京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理混合溶液0.9%氢化钠5%-10%葡萄1.4%碳酸氢张力应用 2:1 2 - 1等张等渗或中度 2；3；1 2 3 112中度等渗性 4；3； 2 4 3 223中度.低渗脱 1；2 1 2 -13高渗性脱水 1；4 1 2 -15生理需要京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u口服补液盐：简称ORS液，传统配方：氯化钠3.5g，氯化氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g加至水1000ml。此口服液是2/3张溶液，钾浓度为0。15%，用于治疗轻、中度脱水。2

171、002年WTO推荐的低渗性配方体液传统配方比较同样有效，但更为安全，其张力为1/2张。u、肠梗阻病人的护理 u病因及分类u按基本病因分类;机械性肠梗阻，最常见，由于肠腔阻塞（如蛔虫团、粪石）、肠壁病变（如肿瘤），肠管受压(如肠粘连、仙遁)等原因引起肠腔变窄，肠肠内容物通过障碍所致。动力性肠梗阻，较少见，原因是由于神经翻射或毒素刺激引起长臂肌肉功能紊u乱所致，可分为麻痹性肠梗阻或痉挛性小肠梗阻，血供性肠梗阻，较少见，由于肠系膜导管受压、栓塞或血栓形成，肠管血供障碍所致。u 临床表现 u(1)症状：肠梗阻的典型症状为腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾

172、病病人的护理u（2）呕吐：早期呕吐呈放射性，突出物为食物或胃液。一般是梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物;低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样。结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管学运障碍的表现。u（3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻腹胀明显；麻痹性肠梗阻均为匀性全腹胀，腹部隆起不均匀对称。是肠扭转等闭襻性肠梗阻的特点。u（2）体征：机械性肠梗阻可见肠型和肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进，有气锅水声或金属音。文摘性肠梗阻可有固定压痛和抚摸刺激征，移动性浊音阳性。麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。单纯性肠梗阻早期无明显现象，严重脱水

173、或文摘性肠梗阻时，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白等中过毒和休克征象。u常见的机械性肠梗阻 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u2蛔虫性肠梗阻：多见于2到10岁儿童，因蛔虫聚集成团堵塞肠腔引起，多为不完全性梗阻。表现为脐周阵发性疼痛或呕吐，可有吐蛔虫或便蛔虫病史肠鸣音亢进，腹部X线有明显成团的虫体阴影。主要采用非手术治疗，如非手术无效或发生腹膜炎者应手术治疗。u3肠扭转：一段肠沿其系膜长轴旋转而至的闭攀性肠梗阻。小肠扭转多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动而发病，表现为突发性脐周剧烈绞痛，腹胀不对称，腹痛常伴要背牵连痛，病人早期即可发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的

174、发病特点。因肠扭转极易发生绞窄性肠梗阻，应及时手术治疗 u小儿肠套叠的护理 u急性肠套叠：套叠的典型症状是腹痛、便血和腹部包块。表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，患儿阵发哭闹不安、面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便。 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u机芯阑尾炎病人的护理机芯阑尾炎病人的护理u主要病理类型有：急性单纯性阑尾炎，病变只限于黏膜和粘膜下层，有少量渗出物，临床症状和体征较轻；急性化脓性阑尾炎，病变扩展致阑尾壁各层并有小脓肿形成，表面附以脓性渗出物，可形成局限性腹膜炎；坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾腔内积脓，压力升高不断升值阑尾壁血液循环障碍，容易发生穿孔，穿孔如

175、未被包裹而引起急性弥漫性腹膜炎；阑尾周围脓肿，急性阑尾炎华化脓。、坏疽、穿孔的过程较慢时，大网膜将蓝阑尾包裹并粘连形成炎性肿块或阑尾周围肿块。急性阑尾炎最严重的病理类型是坏疽型u临床表现u （1）症状：阑尾炎的典型症状是转移性右下腹痛，疼痛多开始脐周或上腹部;数小时后疼痛转移并局限于游戏啊并局限于右下腹 u）体征：右下腹麦氏点固定压痛，是急性阑尾炎的重要特征。 第2章循环系统疾病病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u其他检查u（1）结肠充气试验 ：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传致盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。u（

176、2）腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。u（3）闭孔内肌，试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛这位炎性。u（4）直肠指诊：盆腔阑尾炎症时，直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。u. 治疗要点 可分为手术治疗和非手术治疗两种。急性阑尾炎的治疗首选手术治疗。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌症者，包括禁食但不必胃肠减压、补液、应用抗生素治疗等。阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后行手术切除阑尾。 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的

177、护理u护理措施u（1）术前护理：心理护理。建立良好的沟通，减轻病人的焦虑情绪，进行疾病宣教。定时监测生命体征、腹部症状和体征，禁用止痛药，以免掩盖病情。避免增加肠内压力，疾病观察期间，禁食但不必胃肠减压，输液、应用抗生素，禁服泻药及灌肠，以免导致阑尾穿孔或炎症扩散。u观察并发症发生。A.腹腔内出血：常发生在术后24h内，表现为腹痛、腹胀、面色苍白、脉搏细速、血压下降等，或腹腔引流管流出血性液体。病人立即平卧，迅速建立静脉通路，并做好紧急手术止血的准备。b.切口感染：是术后最常见的并发症，表现为术后23d体温升高，切口红、肿、热、痛。遵医嘱给予抗生素、理疗等。C.腹腔脓肿：多见于化脓性或坏疽性阑

178、尾炎术后。表现为术后57d体温升高或下降后又升高，有腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张或腹部包快，常发生于盆腔、膈下、肠间隙等处。D.粘连性肠梗阻：多为不完全性肠梗阻，以非手术治疗为主，完全性肠梗阻者应手术治疗。E.肠瘘 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u腹外疝病人的护理 u病因 腹壁强度降低和腹内压力增高时腹外疝的主要原因。u临床分类 分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。u易复性疝和难复性疝：易复性疝主要表现为腹股沟区肿块，在站立或腹内压增高时出现，平卧时能回纳腹腔。难复性疝时，疝块不能完全回纳腹腔。u嵌顿性疝和绞窄性疝：疝嵌顿时，疝块突然增大，不能回纳，局部有

179、剧痛，疝块紧张发硬、有压痛。如嵌顿的内容物为肠襻，可伴有急性肠梗阻表现。如嵌顿时间过久，形成绞窄性疝，疝块有红、肿、热、痛表现，并有急性腹膜炎体征，严重者可并发感染性休克。u 腹股沟疝的治疗要点 u嵌顿性疝：嵌顿性疝时间在34h，无腹部压疼或腹肌紧张等腹膜刺激征者，以及年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄坏死者可行手法复位。手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或便梗阻的表现，应尽早手术探查。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u股疝的治疗要点 一旦确定为股疝，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。u防止阴囊水肿：斜疝修补术后，预

180、防阴囊肿胀最主要的措施是沙袋压迫伤口1224h，用丁字带将阴囊托起。u 直肠肛管疾病病人的护理 u内痔：位于齿状线以下，表面覆盖直肠黏膜。主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出，分为4期。期：排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外。期：便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能自行回纳。期：便血量常减少，痔块脱出不能自行回纳，需用手托住。期：痔块长期脱出于肛门外，或回纳后又即脱出。肛门镜检查可见暗红色、质软的半球行肿物。内痔的好发部位是截石位的3点、7点、11点位置。 u嵌顿性疝原上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死，并接触伴发的肠梗阻。较窄性疝的内容物已坏死，更须手术治疗。京师杏林护理基础

181、知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u肝硬化病人的护理 临床表现（非常重要、都要看）代偿期：早期症状轻，以乏力、食欲缺乏为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病出现，经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大。肝功能多在正常范围或轻度异常。u失代偿期：主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身系统症状和体征 u肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现u全身症状和体征。一般情况较差，疲倦、乏力、精神不振、营养状况差，消瘦、面色灰暗（肝病面容）、皮肤干枯粗糙、夜盲、水肿、舌炎、口角炎等 u消化系统症状。食欲缺乏为

182、最常见症状，甚至畏食，进食后上腹部饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。肝细胞有进行性或广泛性坏死时刻出现黄疸 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u出血倾向和贫血。由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多，由于营养不良(缺乏铁、叶酸和维生素B12)、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。u门静脉高雅的临床表现门静脉高雅的临床表现u脾大、脾功能亢进。脾脏因长期淤血而肿大。晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数等全血细胞减少，称为脾功能

183、亢进。u侧枝循环的建立和开放。门静脉的压力增高达200mmH2O以上时，来自消化器官和脾的血液流经肝受阻，使门腔静脉交通充盈扩张，血流量增加，建立侧支循环。临床上重要的侧支循环有食管下段和胃低静脉曲张；腹壁和脐周静脉曲张；腹壁静脉曲张血流方向是以脐为界，脐以上血管的血流向上，脐以上血管的血流向上，脐以下血管的血流向下：痔静脉扩张。京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u腹水：腹水是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现。腹水形成的主要因素有门静脉压力增高。达300mmH2O以上；低白蛋白血症，系指血浆白蛋白低于30g/L；肝淋巴液生成过多，每天可达711L；抗利尿激素增多；继

184、发性醛固酮增多；肾因素。u肝的情况：早起肝增大，表面尚平滑，质中等硬；晚期肝缩小，表面可呈结节状，质地坚硬。u（3 3）并发症）并发症u上消化道出血：为最常见并发症，常导致出血性休克或诱发肝性脑病。u感染：常易并发细菌感染u肝性脑病：肝性脑病是为晚期肝硬化的最严重并发症，是常见的死亡原因。u原发性肝癌：噶硬化病人短期内出现肝迅速增大，质硬，表面凹凸不平，持续性肝区疼痛;腹水增多且为血性，有不明原因的发热、消瘦等，应考虑并发原发性肝癌。u功能性肾衰竭：又称肝肾综合征。表现为难治性腹水基础上出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。不存在肾实质疾病和蛋白尿或镜下血尿，B超亦未发肾异常。京师

185、杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。u肝肺综合征：其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症。表现为低氧血症和呼吸困难。u3.辅助检查u） 肝功能检查：代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。重症病人血清胆红素增高，胆固醇脂低于异常。转氨酶增高，肝细胞受损时多以ALT(GPT)增高较显著，但干细胞严重坏死时AST（GOT）增高会比ALT明显。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低或倒置。u饮食：肝功能损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。 u腹水的治疗限制钠、水的摄入

186、。限制盐在1.52g/d，进水量限制在1000ml/d以内。 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u用药护理：使用利尿药速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5（无水肿）-1kg（有下肢水肿）为宜，避免诱发肝性脑病和肝肾综合征。 u、肝性脑病病人的护理 u各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病的最常见原因，肝硬化发生肝性脑病者柯达70%，部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。u小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。u 诱因 常见的有上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、应用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒证

187、、低血糖、外科手术等。u一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清楚且缓慢。可有扑翼样颤震，脑电图多数正常。 京师杏林护理基础知识培训课件第2章 循环系统疾病病人的护理u（3）三期（昏睡期）：以昏迷和精神错乱为主，大部分时间病人为昏睡状态，但可以唤醒醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。 u减少肠内毒物的生成和吸收：饮食，开始数天内禁食蛋白质（蛋白质进入体内后，分解产生）；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长，口服青霉素、甲硝唑、

188、利福昔明等抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收；口服乳果糖，使肠内呈酸性。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u消化系统常见症状和护理u临床表现上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时呕u吐严重且呕吐量大，并含有隔夜食物及腐臭味；低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味；急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁，呈黄绿色。呕吐频繁且大量者可引起水、电解质紊乱、代谢性碱中毒；长期呕吐伴喂食者可致营养不良；昏迷病人发生呕吐时易发生误吸，引起肺部感染、窒息等。u小儿口腔炎的护理u（1）疱疹性口腔炎（单纯疱疹病毒感

189、染）：多见于13岁小儿，全年均可发病，无季节性，传染性强，可在托幼机构小流行。局部表现为口腔黏膜（牙龈、舌、唇、颊黏膜，有时累及上颚及咽部）早期呈散在或成簇的小水疱，水疱很快破溃形成溃疡，溃疡面覆盖黄白色模样渗出物，周围绕以红晕。小溃疡可融合成较大的溃疡。全身表现有拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热（低热或高热3840）、颌下淋巴结肿大。病程长，发热可持续57d，溃疡1014d愈合。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u3）鹅口疮（白色念球菌感染）：又称雪口病，多见于新生儿和营养不良、腹泻、长期应用抗生素或激素患儿，使用不洁奶具或出生时经道感染均可感染

190、。局部表现为口腔黏膜出现白色乳凝块状物，呈点状或小片状，可融合成大片，不易擦去，周围无炎症反应，强行拭去可见充血性创面。患处不痛，不流涎。轻者无全身症状。严重者可累及消化道或呼吸道，引起真菌性肠炎或真菌性肺炎。u慢性胃炎病人的护理u慢性胃炎的主要病因包括：幽门螺杆菌（Hp）感染，目前认为慢性胃炎90%由幽门螺杆菌感染所引起；自身免疫反应，病变以富含壁细胞的胃体你们萎缩为主。病人血中可检测出细胞抗体（PCA）和内因子抗体（IFA）.因内因子遭到破坏，使维生素B12吸收不良导致恶性贫血；理化因素影响，胆汁反流、长期服用非淄体抗炎药物，长期饮用浓茶、酒、咖啡以及食用过冷、过热、过于粗糙的食物因素，均

191、可引起胃黏膜损害。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u.辅助检查胃液分析；血清学检查，多灶性萎缩性胃炎血清促胃液素含量下降，壁细胞抗体滴度低；自身免疫性胃炎血清促胃液素水平明显提高，可测得壁细胞抗体和内因子抗体；胃镜及活组织检查，胃镜检查是最可靠的诊断方法，活组织检查可进行病理诊断；幽门螺杆菌检测，活组织病理检查时可同时检测。消化性溃疡病人的护理在损害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都对胃和十二直肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。胃酸分泌增多在十二直肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。胃酸分泌增多在十二直肠的发病机制中其主导作用，

192、是起决定作用的因素。临床表现消化性溃疡病程以慢性病程、周发性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u上腹痛为消化性溃疡的主要症状。胃溃疡的疼痛性质为烧灼或痉挛感，十二直肠溃疡好发于球部，为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅有饥饿样不适感。胃溃疡的疼痛部位在剑突下正中或稍偏左，十二指肠的疼痛在上腹正中或稍偏右。胃溃疡的疼痛常在餐后30min1h出现，至下次进餐前自行消失，即进餐疼痛缓解，午夜痛较少发生。十二指肠溃疡的疼痛在餐后34h可以出现，弱不服药或进食则持续至下次进餐后才缓解，呈疼痛进餐缓解规律，故又称空腹

193、痛。约半数病人于午夜出现疼痛，称“夜痛”。疼痛具有周期性，秋冬季多发。消化性溃疡的胃肠道正中还表现为反酸、恶心、呕吐等消化不良的症状，也也可有消瘦、贫血等症状。u.常见并发症u（1）胃、十二指肠溃疡急性穿孔：既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全身，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心，呕吐。查体病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失；

194、全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音：听诊肠鸣音或明显减弱。站立位Xu线检查可见膈下新月状游离气体影。腹空穿刺可抽出黄色浑浊液体u）胃、十二指肠溃疡大出血：大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠后壁，由于溃疡u侵蚀基底大血管所致。主要表现为突然大量呕血和排柏油样便，常有头晕、目眩、无力、心u悸甚至昏厥。当失血量超过800cc时，可出现血压降低等休克现象。纤维胃镜检查可鉴别出u血的原因和部位。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u）胃、十二指肠溃疡瘢痕型幽门梗阻：呕吐是最为突出的症状，常发生在

195、下午或晚间，u呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；呕吐或=后自觉胃部舒适。腹部检查上腹可见胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。X线钡试剂造影检查可见胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣.u癌变：少数GU可发生癌变，DU则少见。发生癌变时，疼痛节律发生改变，变为无规律性。u辅助检查u（1）胃镜和胃黏膜活组织检查：胃镜检查可直接观察溃疡部位、病变大小、性质，并可u在胃镜直视下取活组织做病理检查和幽门螺杆菌测定，是确诊消化性溃疡的首选方法，也是u最有价值的方法，是术前最可靠的检查京师杏林护理基础知

196、识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理uX线钡剂检查：溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡诊断有确诊价值。u）粪便隐血试验：消化性溃疡病人并不一定有粪便隐性血试验阳性，而隐血试验阳性u往提示溃疡有活动，如GU病人持续阳性，且伴有疼痛的节律性改变，应怀疑有癌变的可能u治疗要点治疗的目的在于消除病因、控制症状、治愈溃疡、防止复发和避免并发症。u（1）降低胃酸的药物治疗（药物作用机制以及服用时间）u抗酸药：使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、吕碳酸镁。uH2受体拮抗药：能阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有u西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要不

197、良反应为头晕、乏力、嗜睡和腹泻。u质子泵抑制药：以奥美拉唑为代表，是目前最强的胃酸分泌抑制药，作用时间长，可u以抑制壁细胞分泌胃酸的关键酶H+K+ATP酶失去活性，从而阻滞壁细胞内的H+转移至胃腔而胃酸分泌。uSystem32京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u（2）保护黏膜的药物u枸橼酸铋钾：可形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。u硫糖铝：可与溃疡面上带正电荷的渗出蛋白质相结合，它还可以刺激局部内源性前列u腺素的合成，对黏膜起保护作用。u毕式：适用于胃溃疡治疗，方法是胃大部切除术后，将残胃与十二指肠吻合。优点是u重建后的胃肠道接近于正常的

198、解剖生理状态。u毕式：适用于各种胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。方法是切除远端胃大u部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空腔吻合。优点是胃空腔的张力低，术后溃疡不易复u发：缺点是改变了正常的解剖生理解剖状态，易发生胃肠道功能紊乱。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u（4）药用护理。抗酸药，如氢氧化铝凝胶等应在饭后12h或睡前服用，服用片剂时应u嚼服，乳剂给药前充分摇匀。抗酸药应避免与奶制品同时服用。酸性的食物及饮料不宜与抗u酸药同服。H2受体拮抗药药，应在餐中或餐后即刻服用，也可把1d的剂量在睡前服用。若需同时服用抗药酸，则两药应间隔1h以

199、上。质子泵抑制药，如奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人用药期间避免开车或其他必须高度集中注意力的工作。兰索拉唑的主u要不良反应包括荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常。其它药物，如硫糖铝宜在餐前1小时服用，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应u手术相关护理u合并幽门梗阻者应禁食，不完全梗阻者进无渣半流食；输液、输血，营养支持，纠正u低氯、低钾性碱中毒；术前3d每晚用300500ml等温盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症有利于术后吻合口愈合。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u禁食、胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出或打折，如果脱

200、出不可重新插回。保持胃u管畅通，观察胃液的颜色、性质和量。禁食期间每日进行空腔护理和雾化吸入。术后3u4d，胃液量减少，可拔出胃管。禁食期间静脉补充液体和营养支持，应用抗生素预防感染。u鼓励病人早期离床活动，预防肠粘连等并发症。u肠蠕动恢复，拔出胃管后进少量水或米汤，第2日改为半流食、第3日全流食，u进流食后无不适症状后，第4日改为半流食。术后1014d改为软食。避免进食牛奶、豆类u等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，少食多餐。u1）胃出血：为早期并发症。表现为术后短期从胃管引流出大量鲜血。多采用非手术疗u法，禁食、应用止血药、输新献血。如出血量大，有休克征象的病人，应立即平卧、加快输u液速

201、度，抗休克；止血效果不理想应尽早手术。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u（2）十二指肠残端破裂：是毕式胃大部切除术后近期的严重并发症，多发生于手术后u36d。表现为右上腹突发剧痛等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理。u（3）胃肠吻合口破裂或瘘：常在术后1周左右发生。与缝合技术不当、吻合张力过大、u组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。病人有高热、脉速、腹u痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补、腹腔引流、；症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。u塞吻式吻

202、合口梗阻：常由于吻合口过小或毕胃切除胃空腔吻合术后、输出段逆行套叠堵u合口等引起。表现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见u造影剂完全停留在胃内。一般经禁食、胃肠减压、输液后可缓解，若34周后仍不缓解则u须再次手术解除梗阻。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u输入段梗阻：若为急性完全性梗阻，频繁呕吐，量少不含胆汁，呕吐后症状不缓解，u应及早手术解除梗阻。若为慢性不完全性梗阻，表现为进食后1530min上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。数周或数月内不能缓解，则须手术治疗。u输出段梗阻：多因粘连

203、、大网膜水肿，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕u吐物含食物和胆汁。先行非手术治疗，若不缓解，应手术解除梗阻。u（5）倾倒综合症（发生原因，处理措施）u早期倾倒综合症：多发生于毕式术后，主要由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌u的控制，食物排空过快，高渗食物快速进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血量骤u然减少，同时肠管膨胀、肠蠕动亢进、排空加速引起。主要表现为进食1020min后出现上京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u腹胀满、恶心、呕吐，伴肠鸣和腹泻，心悸、大汗、头晕、乏力、面色苍白等，平卧数分钟u后可缓解。预防方法：少食多餐，避免

204、过甜、过咸、过浓、过热流食，宜进低糖类、高蛋白u饮食，餐时限制饮水。进餐后平卧1020min，多数病人612个月内能逐渐自愈。u晚期倾倒综合症：又称低血糖综合症，为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后24h，病人出现心慌、无力、u眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮u食中减少糖类含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。u、溃疡性结肠炎病人的护理、溃疡性结肠炎病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u消化系统表现：腹泻为最主要症状，粘液脓血

205、便是本病活动期的重要表现。轻者每天排便24次，粪便成糊状，可混有黏液、脓血，便血轻或无，常有里急后重感。重者腹泄每天可达10次以上，大量脓血，甚至成血水样粪便。腹痛活动期有轻或中度腹痛，为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛便意便后缓解的规律，大多伴有里急后重，为直肠炎症刺激所致。若并发中毒性巨结肠或腹膜炎，则腹痛持续且剧烈。其他症状可有腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。u)体征：病人呈慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。轻者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠和乙状降结肠。重者常有明显腹部压痛和鼓肠。若有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等应注意中毒性巨结肠和肠穿孔等并发症。u）血液检查：

206、可有红细胞和血红蛋白减少。活动期白细胞计数增高。红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高是活动期的标志。重症病人可有血清蛋白降低、凝血酶原时间延长和电解质紊乱。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u药物治疗：氨基水杨酸制剂。柳氮磺吡啶简称SASP，一般作为首选药物，适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。糖皮质激素，适用于应用氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型病人，特别是重型活动期病人及急性暴发型病人。其作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。一般给予泼尼松口服40mgd。u纤维结肠镜检查的护理u手术配合：瞩病人左侧卧位，双腿屈曲；插入结肠镜时瞩病

207、人进行深呼吸，以减轻不适感；注意观察病人面色、呼吸、脉搏，如有异常立即报告检查者。u小儿腹泻的护理u表6脱水的分度京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理轻度中度重度精神稍差萎靡、烦躁表情淡漠、昏睡或昏迷眼泪少明显减少无眼窝稍凹陷明显凹陷深陷皮肤干、弹性尚可干、弹性差干、弹性极差尿量稍减少明显减少极少或无末梢血循环正常四肢稍凉四肢厥冷心率正常快快、弱血压正常正常或稍低血压下降体重降低5%5%10%10%京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u 表表7 不同性质脱水的临床特点不同性质脱水的临床特点低渗性低渗

208、性 等渗性（最常见）等渗性（最常见） 高渗性高渗性血钠MmolL130130150150口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压明显下降下降正常稍低神志嗜睡昏迷萎靡烦躁惊厥京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u代谢性酸中毒：腹泻丢失大量碱性物质；摄入不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，组织缺氧，乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积。分为轻、中、重3种程度。轻度酸中毒仅表现为呼吸稍快；中、重度酸中毒表现为口唇樱桃红色或发钳、呼吸深快、精神萎靡或烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。u低钾血症：血钾3.5mmolL。原因：呕吐

209、、腹泻时丢失大量钾；进食减少；钾摄入不足；肾脏的保钾功能比保钠差。低钾血症常出现脱水、酸中毒纠正、排尿后，表现为神经、肌肉兴奋性降低、精神萎靡，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱甚至肠麻痹，心音低钝，心律失常等，心电图示T波改变、ST段下降，T波低平，出现U波。u小儿液体疗法u常用液体种类、成分及配制u氯化钠：0.9%氯化钠（生理盐水）为等渗液，常与其他液体混合使用。3%和10%氯化钠为高渗液，前者用于纠正低钠血症，后者用于配置各种混合液。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u碱性溶液：a。碳酸氢钠。种类代谢性酸中毒时首选。1.4%溶液为等渗液；

210、5%溶液为高渗液。b.乳酸钠。在休克、缺氧、肝功不全、新生儿时不宜选用。1.87%溶液为等渗液；11.2%为高渗液（克分子浓度），需用葡萄糖溶液稀释6倍后方可使用。u氯化钾溶液：10%氯化钾和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，需稀释成0.15%0.3%浓度经脉滴注。u口服补液盐：简称ORS液，传统配方：氯化钠3.5g，氯化氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g加至水1000ml。此口服液是2/3张溶液，钾浓度为0。15%，用于治疗轻、中度脱水。2002年WTO推荐的低渗性配方体液传统配方比较同样有效，但更为安全，其张力为1/2张。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护

211、理消化系统疾病病人的护理混合溶液 0.9%氯化钠5%10%葡萄1.4%碳酸氢张力应用2:121等张低渗或中度2:3：123112中度、等渗性4:3:243223中度、低渗脱1:2121/3高渗性脱水1:4121/5生理需要京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u肠梗阻病人的护理u病因及分类u按基本病因分类;机械性肠梗阻，最常见，由于肠腔阻塞（如蛔虫团、粪石）、肠壁病变（如肿瘤），肠管受压(如肠粘连、仙遁)等原因引起肠腔变窄，肠肠内容物通过障碍所致。动力性肠梗阻，较少见，原因是由于神经翻射或毒素刺激引起长臂肌肉功能紊u乱所致，可分为麻痹性肠梗阻或痉挛

212、性小肠梗阻，血供性肠梗阻，较少见，由于肠系膜导管受压、栓塞或血栓形成，肠管血供障碍所致。u。临床表现u(1)症状：肠梗阻的典型症状为腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便。u（2）呕吐：早期呕吐呈放射性，突出物为食物或胃液。一般是梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物;低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样。结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管学运障碍的表现。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u（3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻腹胀明显；麻痹性肠梗阻均为匀性全腹胀，腹部隆起不均匀对

213、称。是肠扭转等闭襻性肠梗阻的特点。u体征：机械性肠梗阻可见肠型和肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进，有气锅水声或金属音。文摘性肠梗阻可有固定压痛和抚摸刺激征，移动性浊音阳性。麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。单纯性肠梗阻早期无明显现象，严重脱水或文摘性肠梗阻时，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白等中过毒和休克征象。u常见的机械性肠梗阻u蛔虫性肠梗阻：多见于2到10岁儿童，因蛔虫聚集成团堵塞肠腔引起，多为不完全性梗阻。表现为脐周阵发性疼痛或呕吐，可有吐蛔虫或便蛔虫病史肠鸣音亢进，腹部X线有明显成团的虫体阴影。主要采用非手术治疗，如非手术无效或发生腹膜炎者应手术治疗。u肠扭转：一段肠沿其系膜长轴旋转而至的闭

214、攀性肠梗阻。小肠扭转多见于青京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u壮年，常在饱食后剧烈运动而发病，表现为突发性脐周剧烈绞痛，腹胀不对称，腹痛常伴要背牵连痛，病人早期即可发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的发病特点。因肠扭转极易发生绞窄性肠梗阻，应及时手术治疗。u小儿肠套叠的护理u1）急性肠套叠：套叠的典型症状是腹痛、便血和腹部包块。表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，患儿阵发哭闹不安、面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便。腹痛：突然发作剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或入睡，间歇

215、1020min又反复发作。呕吐：初为乳汁，如快和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。血便：为重要症状。在发病后612h排除果酱样粘液血便。腹部包块：右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动。发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛，不易扪及肿块。全身情况：早期一般情况尚好，晚期并发肠坏死或腹膜炎时，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。u机芯阑尾炎病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u主要病理类型有：急性单纯性阑尾炎，病变只限于黏膜和粘膜下层，有少量渗出物，临床症

216、状和体征较轻；急性化脓性阑尾炎，病变扩展致阑尾壁各层并有小脓肿形成，表面附以脓性渗出物，可形成局限性腹膜炎；坏疽性及穿孔性阑尾炎，阑尾腔内积脓，压力升高不断升值阑尾壁血液循环障碍，容易发生穿孔，穿孔如未被包裹而引起急性弥漫性腹膜炎；阑尾周围脓肿，急性阑尾炎华化脓、坏疽、穿孔的过程较慢时，大网膜将蓝阑尾包裹并粘连形成炎性肿块或阑尾周围肿块。急性阑尾炎最严重的病理类型是坏疽型。u症状：阑尾炎的典型症状是转移性右下腹痛，疼痛多开始脐周或上腹部;数小时后疼痛转移并局限于游戏啊并局限于右下腹。急性阑尾炎腹痛起始于脐周或上腹的机制是阑尾的神经交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入脊髓节段在10、

217、11胸节，所以急性阑尾炎发病初期，常出现为该脊神经所分布区域的脐周牵涉痛。急性阑尾炎时右下腹痛产生的机制是炎症刺激壁腹膜。胃肠道反应主要有轻度厌食、恶心呕吐等，有些病人可有腹泻或便秘。全身表现有乏力、胃脘部或脐周不适，炎症发展可有发热、脉速等表现。如发生门静脉炎时出现寒战高热和轻度黄，严重者可发生感染性休克。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u体征：右下腹麦氏点固定压痛，是急性阑尾炎的重要特征。如阑尾炎症扩散，疼痛范围也随之扩散，但仍以阑尾部位压痛最为明显。阑尾化脓、坏疽时，有腹肌紧张、反跳痛，腹膜刺激征是另一种重要特征，急性单纯性阑尾炎可无腹

218、肌紧张，如腹膜刺激征范围扩充，说明阑尾发生穿孔。阑尾穿孔和阑尾周围脓肿形成时右下腹可触及包块。u3.其他检查u（1）结肠充气试验：病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传致盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。u（2）腰大肌试验：病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。u（3）闭孔内肌，试验：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛这位炎性。u（4）直肠指诊：盆腔阑尾炎症时，直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。u治疗要点可分为手术治疗和非手术治疗两种。急性阑尾

219、炎的治疗首选手术治京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u疗。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌症者，包括禁食但不必胃肠减压、补液、应用抗生素治疗等。阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后行手术切除阑尾u术前护理：心理护理。建立良好的沟通，减轻病人的焦虑情绪，进行疾病宣教。定时监测生命体征、腹部症状和体征，禁用止痛药，以免掩盖病情。避免增加肠内压力，疾病观察期间，禁食但不必胃肠减压，输液、应用抗生素，禁服泻药及灌肠，以免导致阑尾穿孔或炎症扩散。u术后处理u观察并发症发生。A.腹腔内出血：常发生在术后24h内，表现为腹痛、腹胀、面

220、色苍白、脉搏细速、血压下降等，或腹腔引流管流出血性液体。病人立即平卧，迅速建立静脉通路，并做好紧急手术止血的准备。b.切口感染：是术后最常见的并发症，表现为术后23d体温升高，切口红、肿、热、痛。遵医嘱给予抗生素、理疗等。C.腹腔脓肿：多见于化脓性或坏疽性阑尾炎术后。表现为术后57d体温升高或下降后又升高，有腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张或腹部包快，常发生于盆腔、膈下、肠间隙等处。D.粘连性肠梗阻：多为不完全性肠梗阻，以非手术治疗为主，完全性肠梗阻者应手术治疗。E.肠瘘。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u腹外疝病人的护理u病因腹壁强度降低和腹

221、内压力增高时腹外疝的主要原因。u临床分类分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。u易复性疝和难复性疝：易复性疝主要表现为腹股沟区肿块，在站立或腹内压增高时出现，平卧时能回纳腹腔。难复性疝时，疝块不能完全回纳腹腔。u嵌顿性疝和绞窄性疝：疝嵌顿时，疝块突然增大，不能回纳，局部有剧痛，疝块紧张发硬、有压痛。如嵌顿的内容物为肠襻，可伴有急性肠梗阻表现。如嵌顿时间过久，形成绞窄性疝，疝块有红、肿、热、痛表现，并有急性腹膜炎体征，严重者可并发感染性休克。u）嵌顿性疝：嵌顿性疝时间在34h，无腹部压疼或腹肌紧张等腹膜刺激征者，以及年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄坏死者可行手法复位。手法复位

222、后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或便梗阻的表现，应尽早手术探查。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u嵌顿性疝原上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死，并接触伴发的肠梗阻。较窄性疝的内容物已坏死，更须手术治疗。u股疝的治疗要点一旦确定为股疝，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。u术后护理u防止阴囊水肿：斜疝修补术后，预防阴囊肿胀最主要的措施是沙袋压迫伤口1224h，用丁字带将阴囊托起。u直肠肛管疾病病人的护理u内痔：位于齿状线以下，表面覆盖直肠黏膜。主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出，分为4期。期：排便时无痛性出血

223、，痔块不脱出肛门外。期：便血加重，严重时呈喷射状，排便时痔块脱出，但便后能自行回纳。期：便血量常减少，痔块脱出不能自行回纳，需用手托住。期：痔块长期脱出于肛门外，或回纳后又即脱出。肛门镜检查可见暗红色、质软的半球行肿物。内痔的好发部位是截石位的3点、7点、11点位置。u肝硬化病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理临床表现（非常重要、都要看）代偿期：早期症状轻，以乏力、食欲缺乏为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹隐痛及腹泻等。症状常因劳累或伴发病出现，经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦，肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至

224、中度大。肝功能多在正常范围或轻度异常。失代偿期：主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身系统症状和体征。u肝功能减退的临床表现u全身症状和体征。一般情况较差，疲倦、乏力、精神不振、营养状况差，消瘦、面色灰暗（肝病面容）、皮肤干枯粗糙、夜盲、水肿、舌炎、口角炎等。u消化系统症状。食欲缺乏为最常见症状，甚至畏食，进食后上腹部饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。肝细胞有进行性或广泛性坏死时刻出现黄疸。u出血倾向和贫血。由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月经过多，由于营养不良(缺乏铁、叶酸和维生素

225、B12)、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u门静脉高雅的临床表现u脾大、脾功能亢进。脾脏因长期淤血而肿大。晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数等全血细胞减少，称为脾功能亢进。u侧枝循环的建立和开放。门静脉的压力增高达200mmH2O以上时，来自消化器官和脾的血液流经肝受阻，使门腔静脉交通充盈扩张，血流量增加，建立侧支循环。临床上重要的侧支循环有食管下段和胃低静脉曲张；腹壁和脐周静脉曲张；腹壁静脉曲张血流方向是以脐为界，脐以上血管的血流向上，脐以上血管的血流向上，脐以下血管

226、的血流向下：痔静脉扩张。u腹水：腹水是肝硬化功能失代偿期最为显著的临床表现。腹水形成的主要因素有门静脉压力增高。达300mmH2O以上；低白蛋白血症，系指血浆白蛋白低于30g/L；肝淋巴液生成过多，每天可达711L；抗利尿激素增多；继发性醛固酮增多；肾因素。u肝的情况：早起肝增大，表面尚平滑，质中等硬；晚期肝缩小，表面可呈结节状，质地坚硬。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u（3）并发症u上消化道出血：为最常见并发症，常导致出血性休克或诱发肝性脑病。u感染：常易并发细菌感染u肝性脑病：肝性脑病是为晚期肝硬化的最严重并发症，是常见的死亡原因。（3

227、）肝功能检查：代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。重症病人血清胆红素增高，胆固醇脂低于异常。转氨酶增高，肝细胞受损时多以ALT(GPT)增高较显著，但干细胞严重坏死时AST（GOT）增高会比ALT明显。血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低或倒置。u治疗要点u饮食：肝功能损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。腹水的治疗限制钠、水的摄入。限制盐在1.52g/d，进水量限制在1000ml/d以内。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u利尿药。是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法。常用的保钾利尿药有螺内酯

228、和氨苯蝶啶，排钾利尿药有呋喃米和氢氯噻嗪。常用螺内酯80mgd,最大剂量400mgd。u.护理措施u）用药护理：使用利尿药速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5（无水肿）1kg（有下肢水肿）为宜，避免诱发肝性脑病和肝肾综合征。u肝性脑病病人的护理u病因u各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病的最常见原因，肝硬化发生肝性脑病者柯达70%，u部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起。u小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。u少数还可由原发性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化

229、系统疾病病人的护理u2.诱因常见的有上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、应用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒证、低血糖、外科手术等。）一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清楚且缓慢。可有扑翼样颤震，脑电图多数正常。u）三期（昏睡期）：以昏迷和精神错乱为主，大部分时间病人为昏睡状态，但可以唤醒醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。u）减少肠内毒物的生成和吸收：饮食，开始数天内禁食蛋白质（蛋白质进入体

230、内后，分解产生）；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长，口服青霉素、甲硝唑、利福昔明等抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收；口服乳果糖，使肠内呈酸性。u护理措施京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u去除和避免诱发因素u避免应用催眠镇静药、麻醉药等。u避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻，以防止有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失及低钾血症，避免加重肝损害和意识障碍。u保持大便通畅，防止便秘。便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁3050ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。导泻时应注意

231、观察病人的血压、脉搏、尿量及排便量。u）昏迷病人的护理：病人取仰卧位，头略偏向一侧以防舌后坠阻塞呼吸道；保持呼吸道通畅，深昏迷病人必要时做气管切开以排痰，保证氧气的供给；做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全、角膜外漏的病人可用生理盐水纱布覆盖眼部；尿潴留病人给予留置导尿；给病人做肢体被动运动，腹胀经脉血栓形成及肌肉萎缩。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u门静脉高压症病人的护理u病因、病理门静脉高压症指门静脉血液受阻，血液淤滞时，门静脉压力增高。根据门静脉血液受阻部位，可分为肝内、肝前和干吼3型。在我国90%以上门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起

232、的肝内型。脾大、脾功能亢进；外周血细胞减少，最常见的事白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。门腔静脉交通支扩张，胃底食管下段交通支最主要。由于干门静脉系毛细血管虑过压增加，低蛋白血症是血浆胶体渗透压降低，淋巴液生成增加、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水。u3,临床表现u门静脉高压症的早期临床表现是脾大、脾功能亢进。门静脉高压与脾大、脾功能亢进这三者之间在程度上并不形成正比。脾功能亢进表现为白细胞计数降低（3*109L），并逐渐出现贫血。呕血（或黑粪）。胃底食管下段静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。门静脉高压症时最凶险的并发症是胃底食管下段区长静脉突然破裂发生大出血，一

233、次出血量可达10002000ml。由于肝门肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。u(3)腹水见于肝炎肝硬化并门静脉高压症病人晚期，由于肝功能代偿不全而出现腹京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u(4)体检时如能触及脾，就可能揭示有门静脉高压。如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重还可有慢性肝病的其他表现如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。u）食管下段及胃底静脉曲张破裂出血。u非手术治疗：补充足够血容量，输新鲜血，给予止血药及颈低垂体后叶素，

234、口服凝血酶或去甲肾上腺素盐水；使用三腔二囊管压迫止血，双气囊三枪管每次放气时间为1530min。u手术治疗：上述治疗无效时，应采用手术治疗，行门奇静脉断流术，以达到止血的目的；若病人一般情况好，肝功能较好的，可行分流术，将干门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门。静脉血分流入压较低的腔静脉，从而降低肝门静脉系压力，制止出血。分流术会是门静脉向肝的灌注量减少而加重肝功损害；部分或全部肝门静脉血未经肝处理而直接进入体循环，易致肝性脑病。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u门脉高压致急性大出血期的护理u使用轻泻药及灌肠以免胃肠道的

235、血液被分解产生氨，导致肝性脑病u门静脉高压症术前保肝治疗期的护理u改善病人的营养状况：宜给低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量，补充皮链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入；贫血及凝血机制障碍者可输给鲜血、肌肉注射维生素K；适当使用肌酐、辅酶A、葡醛内酯等保肝药物，避免使用巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等有损肝功的药物。u）术前不放置胃管，胃管可能导致胃底食管下段静脉破裂出血。u消化道的准备，惯常用酸性液，禁用肥皂水；u分流手术前准备：除以上护理措施外，术前23d口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的产生，防止手术后肝性脑病；手术前1d晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压迫血

236、管吻合口；脾肾静脉分流术前要检查，明确肾功能正常。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u手术护理u（2）施行分流术者需制动平卧48h。不宜早下床活动，一般手术后卧床1周；保持大小便通畅。u胆道疾病病人的护理u1B超检查是一种最常用的无创性检查方法，是胆道疾病首选的检查。对诊断常见胆道疾病具有敏感性和特异性。检查胆囊时，需禁食12h、禁饮4h以上，前1d晚餐宜进清淡素食。u5胆总管探查术胆囊结石或急性胆囊炎术后，如怀疑胆总管病变或有结石，切除胆囊后，应行胆总管探查术加以明确。胆总管探查后一般需要做T管引流。u胆囊结石及急性胆囊u病因胆汁成分改变是胆

237、固醇结石形成的最主要原因。胆石症胆囊、胆管和肝内胆管结石的总称，可能为胆汁代谢异常、胆固醇过饱和析晶或蛔虫钻胆引起感染所致。胆汁中胆固醇含量与胆汁酸盐及卵磷脂含量出现比例失调可促进胆固醇结石的形成。感染和结石互为因果关系。胆囊炎时细菌性感染或化学性刺激引起的胆囊性病变。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u引起急性胆固醇炎的常见病因是胆囊结石堵塞胆囊管，其他如蛔虫堵塞、致病菌入侵、较大手术及胰液反流等创伤和理化刺激也可引起急性胆囊炎。u临床表现单纯胆囊结石常无明显症状，当结石嵌顿与胆囊颈部时引起胆绞痛，细菌感染后出现胆囊炎。具体表现为：胆绞痛，右

238、上腹阵发性绞痛，向右背部放射（牵涉性疼痛），常在进油腻食物数小时后发生。恶心、呕吐。寒战、高热少见。右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征（莫菲征）阳性。辅助检查B超超声检查发现胆囊增大，囊壁增厚，胆囊内有结石影时则可确诊。u慢性胆囊炎u临床表现临床症状常不典型，大多数病人有胆绞痛病史，而后有厌油脂食、腹胀、暖气等消化道症状，常被误诊为胃病，也会出现有上腹部和肩背部隐痛。u辅助检查B超为首选的检查方法。u胆管结石及急性胆管炎u病因胆管结石可分为原发性和继发性两类，在肝内胆管形成的结石称原发性胆管结石，在我国已胆色素结石或混合型结石为主，与肝内感染、胆汁淤积及胆道结石，以京师杏林护理基础知识

239、培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u胆固醇结石，以胆固醇结石为主。胆总管结石所引起的病理变化主要取决于结石造成的梗阻程度，以及有无继发性感染的发生。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖、胆道感染。u临床表现uChorcot三联症：胆总管结石病合并感染时，出现腹痛、寒战与高热、黄疸等典型的机型胆管炎正=症，称为Chorcot三联症。u腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发生加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。此为结石嵌顿与胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Okuo括约肌痉挛所致。u感染性休克症状；结石梗阻严重时，可

240、致急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为Charcot三联症+血压下降+意识改变（如烦躁不安、妄、昏迷等）。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u.治疗要点u（1）非手术治疗：急性期采取禁食胃肠减压、抗炎、补液、解痉止痛等方法，消除炎症。胆石症病人出现胆绞痛时可用阿托品，必要时可用替啶。u急性梗阻性化脓性胆管炎u1病因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，多由大肠埃希菌感染引起，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎。胆管结石是最常见的梗阻因素。急性梗阻性化脓性胆管炎绝大多数是由于胆管结石所致。u2临床表现起病急骤，突发剑

241、突下或有上腹部顶胀或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。对本病的诊断，主要是Charcot三联症、感染性休克、神经精神症状，具备这五联征（Reynolds五联征）即可诊断。、u3辅助检查u（1）急性梗阻性胆管炎时，血白细胞增高；可出现肝功能损害和血培养阳性；B超显示胆总管增粗，内有结石影像；CT、ERCT检查，可显示梗阻的部位和性质。u（2）典型的胆结石B超图像是强回声光团，有声影。u（3）X线平安诊断胆管疾病价值不大。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u部位和性质。u（2）典型的胆结石B超图像是强回声光团，有声影。u（3）X线平安诊断胆管疾病价

242、值不大4治疗要点边抗休克边紧急手术解除胆道梗阻并减压。对伴有肝内胆管梗阻的病人，急症u手术常不能有效地解决有效地解决问题，此时可行PTCD，先引流减压导管，使病人转危为安，再施行择期的彻底手术。u(六)胆道蛔虫病u1病因、病理蛔虫成虫寄生于小肠中下段，体温升高、食用辛辣食物、手术麻醉、不适当的驱虫治疗可激惹虫体异常活动，上行至胆道可引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛。蛔虫引起的并发症是由于蛔虫钻孔习性。临床表现u（1）腹痛：突发上腹剑突下钻顶样绞痛伴恶心、呕吐，呈阵发性反复发作，甚至呕吐蛔虫。发作间歇期，绞痛缓解甚至完全消失。2）发热、黄疸：少数病人可因继发感染或蛔虫阻塞胆道，引起黄疸、发热。

243、京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u体征：腹柔软，剑突下或稍偏右有压痛，但无腹膜刺激征。症状重而体征轻微是胆道蛔虫病的特征。（4）辅助检查：B超为首选检查。白细胞和嗜酸性粒细胞计数增加，粪便中可找到虫卵。u3治疗要点多数经非手术治疗可治愈，只有少数胆道梗阻难以解除的病人才考虑手术治疗。评估疼痛发作情况，遵医嘱给解痉止痛药物；驱虫药应选择清晨空腹或晚上临睡前服用，最好在症状缓解期进行，选用左旋咪等；指导病人异常良好卫生习惯。u胆道疾病的护理u护理措施京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u胆道手术前或

244、非手术疗法的护理：按普外科术前护理常规，做好手术准备。注意观察腹部、发热的进展程度。胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛药，常用替啶50mg、阿托品0.5mg肌肉注射，但勿使用吗啡，以免引起胆道下端括约肌经挛，时胆道梗阻u加重。u术后护理：观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，对这些重要的生命体征参数做到定时观察与记录。特殊观察，黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压及腹腔引流的性状和量。特殊护理：引流管的护理。伤口的护理：观察并记录伤口的性质，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。如有胆汁渗漏应以氧化锌软膏保护皮肤。术后半坐卧位的目的是利于腹腔引流、减轻伤口缝合张力、减轻疼痛。协助病人排

245、痰及早期活动。补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。饮食指导，低脂饮食1个月以上，且以少量多餐为原则。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理uT管引流的护理uT管引流的护理要点(非常重要)u妥善固定，保证通畅：活动或改变体位时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液返流。u观察胆汁引流量：胆汁引流一般每天300700ml。量过少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀或蛔虫阻塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓缓冲洗，切勿用力

246、推注。u观察记录胆汁性状：正常胆汁呈深绿色或棕黄色、透明、无沉淀。颜色过淡，过于稀薄是肝功能不佳的征象，浑浊可能有感染，有泥沙样沉淀可能是结石。u保持无菌和清洁：每日更换外接的引流袋和连接管，但不必每日或定时冲洗T管。u注意观察病人的食欲及大便颜色变化。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u拔管：一般时候1214d拔除T管。u拔管指征：重点观察有无腹痛、发热和黄疸，另外，还要观察大便颜色是否正常，胆汁引流量是否逐渐减少。引流液颜色应呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。u拔管前准备：拔管前先在饭前、饭后各夹管1h，拔管前12d全天夹管，如无

247、腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可以拔管。拔管前还要在X线下经T管做作胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流23d引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后23d拔管。u拔管后处理：拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，12d会自行封闭。拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。u急性胰腺炎病人的护理u.病因与发病机制急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。按病理分类可分为水肿型和出血坏死性。前者病情京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的

248、护理u轻，预后好；而后者则病情险恶，病死率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个脏器。引起急性胰腺炎的病因很多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起者多见。u胆道疾病：急性胰腺炎约50%由胆石症、胆道感染或胆道蛔虫引起，其中胆石症最为常见。u临床表现u（1）症状u腹痛：本病的主要表现和首发症状是腹痛，常在暴饮暴食或饮酒后突然发生。疼痛剧烈而持续，可有阵发性加剧，或钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般肠胃解痉药无效。水肿型腹痛一般35d后u缓解。坏死型腹部剧痛，持续时间较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数年老

249、体弱病人腹痛极轻微或无腹痛。u恶心、呕吐、与腹胀。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u恶心、呕吐、与腹胀。u便，应考虑有胰腺肿囊或胆道炎等继发感染。u电1感染：多数病人出现中度以上发热，一般持续35天。如持续不退，呈弛张高热，白解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁病人可有代谢性碱中毒。出血坏死性者常有脱酸中毒，并生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷。u猝死或休克：多见于急性坏死性胰腺炎，极少数病人可出现休克，甚至发生猝死。u慢性胰腺炎：腹部体征较轻，可有上腹压痛但无肌紧张和反跳痛，可有肠呤音。u急性胰腺炎：病人常呈急性病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血

250、压下降，腹部膨胀，全腹显著压痛和反跳痛，伴有麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠宁音减弱时或变为间歇性浊音，腹水多呈血性。由于胰酶或坏死组织液穿过筋膜和肌层进入腹壁，腰部两侧可出现灰紫色瘀斑，称GreyTurner征，脐周皮肤出现青紫，称为胰头水肿压迫胆总管下端，或Oddi括约肌痉挛可引起黄疸。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u）淀粉酶策动：是胰腺炎早期最有价值的实验室诊断。血清淀粉酶在发并后612h开始增高，812h标本最有价值，至24h达最高峰，48h后开始下降，35d逐渐降至正常。血清淀粉酶超过正常值3倍便可诊断为本病。尿淀粉酶升高较晚，常于发

251、病后1214h开始增高，持续12周逐渐恢复正常,但尿淀粉酶受病人尿量的影响。u解痉止痛：在诊断明确后，可给予哌替啶止痛，但应同时给阿托品或山莨岩碱肌内u注射。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。u护理措施u（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，协助病人取弯要，屈膝侧卧位，以减轻疼痛。u（2）饮食与胃肠减压：多数病人需禁食1至3天，明显腹胀者需胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。腹痛和呕吐基本消失后，可进少量糖类流食，但仍忌油脂食品，以便使胰液分泌减少。可选用少量优质蛋白质。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u

252、（3）缓解疼痛：遵医嘱给予解茎止痛药阿托品，止痛效果不佳时遵医嘱配合使用哌替啶，禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意用药后疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑是否伴发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张，压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎。u（4）病情观察：观察呕吐物的量和性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。u（5）维持水，电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需大3000ml以上。u生活指导：指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后，应从少量低脂，低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，应避免刺激性强，产气多，高

253、脂肪和高蛋白质食物，戒除烟酒，防止复发。术后出院后4至6周避免过度劳累，门诊定期复查。京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u上消化道大出血病人的护理u，病因与发病机制上消化道大出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和黑粪，上消化道出血的病因很多，其分类归纳为：u（1）上胃肠道疾病。食管疾病和损伤；胃，十二直肠疾病，临床上最常见的病因是消化性溃疡；空肠疾病。u（2）肛门静脉高压

254、。引起食管胃底静脉曲张破裂出血。u(3)上消化道临近器官或组织的疾病：肠道出血；胰腺疾病。u（4）全身性疾病。血液病；尿毒症；血管性疾病；结缔组织病；应激性溃疡京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u临床表现呕血与黑粪：呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者有呕血和黑粪，以下在幽门者仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见u黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内滞留时间短，未经胃酸充分混合即呕出：如呕血呈棕褐色可废渣样，则表明血液在胃内滞

255、留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致：黑粪成柏油样，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用所致。黑粪出现提示每日出血量60ml.u辅助检查u实验室检查：消化道出血时，出血量5ml即可分辨饮血试验阳性。u止血措施u食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施a.药物止血。血管加压素（及垂体后叶素）为常用药物。B.气囊压迫止血。经鼻腔插入三腔双囊管，进入胃内后京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u抽出胃内积血，然后注气，是胃气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下端的气囊以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。持续压

256、迫时间最长不超过24h。目前气囊压迫止血以渐被下列治疗所取代。C.内镜直视下止血，注射硬化曲张的食管静脉，可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂；亦可用圈套结扎曲张静脉；或同时使用两种方法，是目前治疗本病的重要止血手段u.护理措施u饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，消化性溃疡出血停止24h后在给予稳流质饮食；食管胃底静脉破裂出血一般出血停止后4872h再试给半量冷流质饮食。少u量出血无呕吐者，可进温凉、清淡饮食，出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、饮食，少量多餐。出血量的估计大便隐血试验阳性提示每天出血量510ml；出现黑粪表明每天出血量在5070ml以上；胃内积血达

257、250300ml是可引起呕血；1次出血量在400ml以下时，可不出现全身症状；出血量超过400500，可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过1000ml临床即出现周围循环衰竭的变现京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理u三腔二囊管的应用与护理：茶馆至65cm时抽去胃液，检查管端却在胃内，并抽出胃内积血，先向微囊内注气150200ml只囊内压50mmHg并封闭关口。如未能止血，继续向使馆囊内注气约100ml至囊内压40mmHg。并发症包括吸入性肺炎、食管破裂窒息，故病人应在监护室，侧卧或头侧转，便于吐出唾液，吸尽

258、病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；要严密观察防止气囊上胡堵塞咽喉因其窒息。气囊冲气压24h应放松牵引，放气1530min，如出血未止，再注气加压，以免使馆为敌黏膜受压时间过长儿发生糜烂、坏死。观察出血是否停止，气囊压迫时间一般以24h为限，以便赢得时间，做其他咋啦。出血停止后，保留管道继续观察24h。未再出血可考虑拔管，拔管前口服液状石蜡2030ml，华润管外壁便于拔管。u急腹症病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理u诊断和鉴别诊断要点u内科急腹症：急性胃肠炎、大叶性肺炎、肋间神经痛等。内科腹痛的特点是：一一般先发热或先呕吐，后才腹痛

259、。伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状；腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。u妇产科急腹症：异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢肿瘤扭转。妇科腹痛特点以下腹部或盆腔内痛为主；常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。u外科急腹症：特点是一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；腹痛或压痛部位较固定，程度重；常可出现腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部肿块或其它外科特征性体征及辅助检查表现。急性阑尾炎为最常见的急腹症。u常见的外科急腹症临床特点：京师杏林护理基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理穿孔性病变：腹痛突然，呈刀

260、割样持续性剧痛；迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著；有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线间隔下游离气体；有移动性浊音，肠鸣音消失；选择性腹腔穿刺有助于诊断。出血性病变：多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血；以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征；腹腔积血在500ml以上时可扣出移动性浊音；腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗(用于外伤出血)等检查。u梗阻性病变：起病较急，以阵发性绞痛为主；发病初期多无腹膜刺激症；结合其它伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查，将有助于肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。京师杏林护理

261、基础知识培训课件第第3章章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理治疗要点对诊断未明确的病人禁用止痛药u非手术治疗：适用于诊断明确，病情较轻者，可给予禁食、输液、胃肠减压、解痉和抗生素治疗；诊断不明，但病情稳定，无明显腹膜炎体征者。u手术治疗：适用于诊断明确，须立即手术治疗者；诊断不明，但病情危重，腹痛和腹膜炎体征加重、全身中毒症状明显者。u护理措施密切观察病情变化，做好记录，呕吐是防止误吸。外科急腹症病人在没有明确诊断前，应严格执行四禁，即：禁食，禁用止痛药，进服泻药，禁止灌肠。京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u呼吸系统的解剖生理u生

262、理特点u生理特点u呼吸频率和节律：不同年龄小儿呼吸频率不同，新生儿4045min；1岁以内30u40min；23岁2530min；47岁2025min；814岁1820min。婴儿呼吸中枢发育不完善，尤其是新生儿易出现呼吸节律不齐或暂停。u呼吸类型：婴幼儿呼吸时胸廓运动幅度小，主要靠膈肌上下运动，多呈腹式呼吸。小儿行走后开始出现胸式呼吸，7岁后多数为腹式呼吸。u呼吸功能：小儿呼吸功能储备能力差，呼吸系统发生病变时较容易发生呼吸衰竭。u3.免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。由于婴幼儿分泌型IgA、IgG含量较低，故易患呼吸道感染。u呼吸系统常见症状及护理京师杏林护理基础知识培训

263、课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u咳嗽性质u急性干咳;见于上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎等。u刺激性呛咳：见于呼吸道刺激、支气管肺癌等。u夜间咳嗽明显者;多见于左心衰竭、肺结核。u慢性连续性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等。u犬吠样咳嗽：见于会厌、喉部疾患和气管受压或异物。u金属音调咳嗽：见于纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管压迫气管等。u嘶哑性咳嗽：多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。u痰液的性质、气味和量透明黏液痰多见于支气管炎、支气管哮喘：黄色浓痰多为细菌性感染；草绿色痰多为铜绿假单胞菌感染；铁锈样痰多为肺炎链球京师杏林护理基础知识培

264、训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u菌感染；红棕色胶冻状痰多与肺炎克雷伯杆菌感染有关；痰中呈红色或红棕色常见于支气管扩张、肺癌、肺结核；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；果酱样痰多为肺吸虫病；粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭；咳出的痰液有恶臭味气味提示是厌氧菌感染。24h咳痰量100ml为大量咳痰。u护理u每日饮水量应在1500ml以上，摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食u促进有效排痰。指导病人深呼吸和有效咳嗽，适用于神志清醒，尚能咳嗽者。湿化u和雾化适于痰液粘稠和排痰困难者；胸部叩击与胸壁震荡适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者；体位引流适用于肺脓肿、支气管扩张有大量

265、痰液排出不畅时；机械吸痰，适用于痰较多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人，可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处负压吸痰，每次吸引少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min，u吸痰前、中、后提高吸氧浓度。京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u咯血u咯血的的观察临床上咯血量分为痰中带血，少量咯血500mld，或1次300500ml。咯血量与受损血管的性质及数量有直接关系，与疾病严重程度不完全相关。u窒息先兆：咯血不畅，胸闷气促，紧张，面色灰暗，喉有痰鸣。表现;表情恐怖，u张口瞪目，双手乱抓，抽搐，大汉，甚至突然丧失。u护理

266、心里护理：大咯血时，护士应守护在床旁。保持呼吸道畅通;头偏向一侧，或换侧卧位。遵医嘱应用药物京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u镇静药：烦躁不安者可用地西絆（安定）510mg肌肉注射或水合氯醛灌肠，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。饮食要求：大咯血者暂禁食，少咯血宜进少量温凉流质饮食，多饮水、多食富u含微生物，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。u胸痛u护理u（1）放松疗法：瞩病人疼痛时听音乐、看书或聊天，以转移注意力。u（2）调整体位：肺炎、胸膜炎病人取患侧卧位，以减少局部胸壁活动，缓解疼痛。u小儿急性上呼吸道感染的护理u临床表现京师杏林护理基

267、础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u两种特殊类型呼吸道感染：疱疹性咽峡炎，病原体为科萨奇A组病毒，好发于夏、秋季。主要表现为急起高热、咽痛、流涎、拒食等。体检可见咽充血，咽鄂弓、鄂垂、软腭等处黏膜上有24mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。咽结合膜热，病原体为腺病毒（3、7型），好发于春、夏季，可在小儿集体机构中流行。临床以发热、咽炎、结膜炎为特征。体检：咽充血，一侧或双侧滤泡性眼结膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结肿大。病程12周。u成人肺炎链球菌肺炎u临床表现u症状：发病前有上呼吸道感染的先驱症状；典型症状为起病急骤

268、，寒战、高热，体温可在数小时内达3940C，呈稽留热；全身肌肉酸痛，患侧胸痛可放射置肩部，深呼吸或咳嗽时加剧，口唇有单纯疱疹；咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色；急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红，严重者可有呼吸困难和发绀、心动过速、心律失常，感染严重时意识模糊、烦躁不安、嗜睡、儋妄、昏迷等神经精神症状。京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u休克型肺炎的临床表现常发生在发病2472h，休克型肺炎最突出的表现是血压降至10.6/6.7kPa（80/50mmHg）以下，出现休克状态，体温不升或过高、心率140/min，血压逐渐下降，冷汗、面色苍白、脉搏细速、唇指发绀

269、，少尿或无尿，出现神经精神症状。uX线检查：早期仅见肺纹理增多，或受累的肺段、肺叶稍模糊，突变期可见大片均匀一致的致密阴影。u护理措施u卧床休息，胸痛时取患侧卧位，气急发绀时行半卧位，给氧，流量24L/min。肺炎合并急性肺水肿，吸氧时应选用20%30%乙醇湿化。u寒战时注意保暖，高热时给予物理降温，不宜用阿司匹林等解热药，协助排痰。京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u密切观察生命体征和尿量变化，及早发现休克型肺炎，若出现烦躁不安，意识迷糊，血压下降至80/50mmHg以下，脉压小，脉搏细速，四肢厥冷，少尿或无尿，立即做好抢救准备；休克者绝对卧

270、床，去枕平卧，头部抬高15，建立静脉通路，遵医嘱应用抗休克及抗感染药物，输液速度不宜过快，防止心力衰竭和肺水肿的发生，忌用热水袋保暖，慎用退热药，避免大量出汗。u小儿肺炎小儿肺炎u肺炎是由不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。u支气管扩张症病人的护理u）症状：表现为长期咳嗽和大量浓痰，痰量与体位有关，常在晨起和夜间卧床时由于体位改变致气管内痰液易流出而加重，每日痰量可达100ml以上，静置后分为3层，上层为泡沫，中层为浑浊黏液，下层为脓性黏液和坏死组织沉淀物。如有厌氧菌感染，呼吸和痰液均有臭味；反复咯血；反复肺感染。u治疗要点痰液引流：祛

271、痰药。常用复方甘草合剂或氯化铵，溴已新口服。痰液黏稠如用雾化吸入，有喘息者加支气管扩张药。体位引流。根据病变部位采取相应体位引流，头低脚高位。咯血处理。手术治疗。京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u护理措施u体位引流。引流宜在饭前进行，向病人解释引流目的及配合方法，依病变部位不同而采取不同的体味。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有重力的作用使痰排出。引流时间可从每次510min加到每次1530min，瞩病人间歇做深呼吸后用力咳痰，同时叩击患部以提高引流效果；引流完毕给予漱口并记录引流出痰液的量及性状；引流过程中注意观察，注意病人有无咯血

272、、发绀、出汗、呼吸困难，如有应中止引流，高血压、心力衰竭、高龄及危重病人禁止体外引流。u（5）咯血的护理。大咯血时暂禁食，小亮咯血进少量温凉饮食，避免刺激性饮食；大咯血伴剧烈咳嗽应用镇咳药；应用止血药物，咯血量较大常用垂体后叶素，观察有无恶心、心悸、面色苍白等不良反应，冠心病、高血压、妊娠者禁用；迅速挖出或吸出口、鼻、咽、喉部血块，无效时行气管切开或气管插管。u慢性阻塞性肺疾病病人的护理u.发病机制京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u慢性阻塞性肺气肿：多由慢性支气管炎发展而来，其次为支气管哮喘、支气管扩张症、肺纤维化等。主要是由于黏膜发炎肿胀、

273、分泌物增多堆积，支气管痉挛引起管腔变窄，气体排出困难。u临床表现u慢性支气管炎的临床特征：“咳”“痰”“喘”“炎”四主症，长期反复咳嗽、咳痰为其最突出的症状，临床表现为慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作，陈建咳嗽较重，痰多为白色黏液或泡沫状，当感染时，痰量增多，往往清晨起床或体位变动时较明显，可有黄绿色脓性痰，偶带血。并发感染时肺部有啰音u慢性阻塞性肺气肿u动脉血气分析：型呼吸衰竭时PaO250mmHg.u.护理措施京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u型呼吸衰竭：及时清除痰液；由于此时呼吸中枢的兴奋依靠缺氧来维持，故要合理用氧，给予鼻导管持续低

274、流量吸氧，氧流量12L/min，氧浓度25%29%，每日不少于15h，尤其夜间不可间断；急性发作期卧床休息，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免产气食品；指导呼吸训练；心里呼吸。u.健康教育u腹式呼吸：用鼻吸气，经口呼气，呼吸缓慢而均匀。勿用力呼吸，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼气时间长，吸气时间段，呼与吸时间比例为（23）：1，每分钟10次左右，每次训练2次，每次1015min，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。通过腹肌的主动舒张与收缩加强

275、腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率u支气管哮喘病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u.发病机制变态反应，哮喘主要由接触变应原触发或引起。气道炎症，哮喘本质是气道慢性炎症。神经机制为2肾上腺素能受体功能低下，迷走神经张力提高，肾上腺素能受体功能亢进，均可引起支气管口径缩小。气道高反应性为气道对各种变应原或非特异性刺激收缩反应增高。u辅助检查u血液检查：嗜酸性粒细胞增多，并发感染则白细胞增多。外源性哮喘lgE增高。u（2）X线检查：发作时两肺透明度增加（短暂肺气肿）。u治疗要点u支气管解痉药：2受体激动药。如沙丁胺醇（

276、舒喘灵）是轻度哮喘的首选药，不良反应有心动过速，少数人有肌肉震颤。茶碱类。常用氨茶碱，具有平喘、强心、利尿京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u等作用。常口服，必要时静脉注射或静脉滴注，静脉注射速度不宜过快，过快引起严重心律失常者可致心搏骤停。本药有较强碱性，局部刺激性较强，不宜肌内注射，急性心肌梗死及血压降低的病人禁用。老年人及心动过速的病人宜选二羟丙茶碱。抗胆碱药。是平滑肌松弛，如异丙基阿托品。u(3)抗炎药物：糖皮质激素适用于哮喘持续状态、重症或用支气管舒张药不能缓解者常用口服制剂为泼尼松或甲泼尼龙，静脉用药主要有氢化可的松、地塞米松。色甘

277、酸钠为肥大细胞稳定药，对预防运动及过敏原诱发的哮喘最为有效，不良反应有呼吸道刺激、恶心、胸闷等。有呼吸道感染者，可应用磺胺类霍青霉素等抗生素。u护理措施u促进排痰，改善缺氧状态。病人坐位或半坐位，或放置过床桌，病人伏于桌上；有效咳嗽，翻身拍背，谈液粘稠时多饮水，每日入量1500ml以上，哮喘持续状态静脉补液25003000ml以稀释痰液；重症病人持续低流量吸氧；应用支气管解痉药物和抗炎药物；支气管哮喘患者一般不宜超声雾化吸入治疗。京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u慢性肺源性心脏病病人的护理u临床表现有咳嗽、咳痰、气急、喘息等COPD病史u（1

278、）肺、心功能代偿期：肺动脉高压体征是P2亢进，其机制是在右心室舒张时，肺动脉高压使肺动脉瓣有力的关闭而表现肺动脉第二心音特响，称肺动脉瓣第二心音亢进。右心室肥大时有肺气肿，胸廓呈桶状，剑突下可见心脏冲动，此为COPD引起的特殊表现。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻度水肿。u（2）肺、心功能失代偿期：呼吸科困难加重，夜间尤甚。常有头痛、白天嗜睡、夜间奋；加重时出现神志恍惚，躁动，抽搐，生理反射迟钝等肺性脑病的表现。肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。右心衰竭的症状有心悸气促加重；体征有发绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝大和压痛，心率快，心律失常，剑突下可闻收缩期杂音或舒张期奔马律，下肢或全身水肿，可有

279、腹水。u血气胸病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u病理（区分三种气胸）u闭合性气胸:气体进入胸膜腔后，伤口立即闭合，胸膜腔与外界不相同，胸腔内压力趋于稳定。u（2）开放性气胸:患侧胸膜腔与大气相同，胸膜腔内负压消失，肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；可出现吸气时纵膈向健侧移位，呼气时又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵膈摆动。u（3）张力性气胸：裂口或伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，患侧胸膜腔内压力进行性增高，对肺的压迫和对纵膈的推移愈来愈大，造成严重呼吸及循环功能障碍。u不同类型的气胸u闭合性气胸:肺萎陷30%以下，无明显症状。

280、超过30%可有胸闷胸痛和气促等表现。患侧胸廓饱满，听诊呼吸音减弱或消失，扣诊呈鼓音，气管向健侧移位。京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u开放性气胸：常有气促发绀呼吸困难面色苍白血压降低脉搏细速，甚至休克。胸壁伤口开放，空气可自由出入胸膜腔，呼吸时有空气进出的“嘶嘶”声。气管心脏向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。u张力性气胸：表现为进行性呼吸困难大汗淋漓发绀烦躁不安昏迷休克，甚至窒息。患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，颈部面部胸部等处可有皮下肿。气管向健侧偏移，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。u治疗要点u开放性气胸：现场急救处理

281、的首要措施是立即迅速包扎封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。u张力性气胸：张力性气胸是迅速致死的危重急症，现场急救应紧急在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，然后行胸腔闭式引流，抗休克，预防感染。京师杏林护理基础知识培训课件第第4章章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理u血胸u临床表现与出血速度和出血量有关。少量血胸（成人在500ml以下）症状不明显。中量（5001000ml）和大量(1000ml以上)血胸，特别是急性出血时可出现低血容量性休克和胸腔积液的症状。血胸多并发感染，表现为高热寒战出汗和疲乏。u3.辅助检查血常规，白细胞计数升高；胸部线检查，胸膜腔有大片积液阴

282、影，纵膈可向健测移位；胸膜腔穿刺抽得不凝血液。u膜墙壁式引流的护理u胸膜腔引流管的安置部位：采用橡皮管引流，胸腔引流管长约100cm。胸膜腔闭式引流积液，一般在腋中线和腋后线间第68肋间插管引流；引流积气在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间；脓胸常选在脓液积聚的最低位。京师杏林护理基础知识培训课件第第5章章 传染病病人的护理传染病病人的护理u传染病流行的3个环节传染源、传播途径和易感人群为传染病流行的三个环节。u小儿麻疹的护理u流行病学麻疹患者是唯一的传染源。出疹前5d至出疹后5d均有传染性。有并发症者传染性可延至出疹后10d。病毒通过打喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。易感人群是凡未接种麻疹疫苗的

283、人。全年均可发病，以冬、春两季为主u.临床表现u前驱期（发疹前期）：一般34d，主要表现为发热、上呼吸道感染、麻疹黏膜斑（最早期诊断价值）。体温高达39以上，头痛、打喷嚏、畏光流泪、结膜充血、颊粘膜上可见直径约1mm灰白色小点，外有红色晕圈，出疹后逐渐消失。部分病人全身不适、食欲缺乏、精神不振。u）恢复期：出诊后34d，皮疹开始按出疹顺序消退。体温下降、食欲、精神随之好转。疹退后皮肤留有糠麸样脱屑及棕色色素沉着，710d痊愈。京师杏林护理基础知识培训课件第第5章章 传染病病人的护理传染病病人的护理u辅助检查鼻咽分泌物、痰、尿沉渣涂片可见多核巨细胞；用酶联免疫吸附试验检测血清中麻疹lgM抗体，均

284、有早期诊断价值。u护理措施u预防感染的传播：对患儿进行呼吸道隔离至出疹后5d，有并发症者延至出疹后10d。接触者隔离观察21d。病房通风换气，空气消毒，患儿衣物及玩具暴晒2h，减少探视，预防继发感染。对8个月小儿接种麻疹疫苗。接种后12d血中出现抗体，1个月达高峰，故易感u小儿水痘的护理u病因与发病机制由水痘带状疱疹病毒引起的传染性极强的儿童期传染性疾病。水痘带状疱疹病毒属疱疹病毒疱疹病毒科，为DNA病毒，只有一个血清型。人是该病毒唯一已知自然宿主。该病毒在体外抵抗力弱，不耐酸和热，对乙醚敏感，不能再痂皮中存活，但在疱疹液中可长期存活。京师杏林护理基础知识培训课件第第5章章 传染病病人的护理传

285、染病病人的护理u.流行病学水痘病人是唯一的传染源，多发生在冬末、初春季节。通过直接接触、飞沫、空气传播，出诊前24h至疱疹全部结痂之前均具有传染性。易感人群以16岁儿童多见。u.临床表现潜伏期：1021d，一般2周左右。前驱期：皮疹出现24h，可有低热、头痛、乏力、食欲缺乏、咽痛等上呼吸道感染症状。出诊期：发热同时或12d后出皮疹。首发于躯干，以后至面部、头皮，四肢远端较少。痒感重，呈向心性分布。皮疹按斑疹、皮疹、疱疹、结痂的顺序演变，连续分批出现，一般23批，在同一部位可见不同性状的皮疹。u治疗要点对症治疗，可用维生素B12肌内注射，如有高热可给予退热药但避免使用阿司匹林。以免增加Reye综

286、合征的危险。可使用抗病毒药物，阿昔洛韦是首选药物u护理措施u高热的护理：监测体温变化，如有高热可用物理降温，避免使用阿司匹林。出诊期禁用糖皮质激素。u流行性腮腺炎病人的护理u护理措施京师杏林护理基础知识培训课件第第5章章 传染病病人的护理传染病病人的护理u预防：患儿应呼吸道隔离至腮腺肿大完全消退3d止，患病期间停止上学或停送幼儿机构，易感儿童接种腮腺炎病毒活疫苗。u病毒性肝炎病人的护理u乙型病毒性肝炎u辅助检查u肝炎病毒病原学检测：表面抗原（.HBsAg）与表面抗体（抗HBs）：HBsAg阳性见于HBV感染者；e抗原（HBeAg）与e抗体（抗HBe）：HBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性强

287、；核心抗原（HBcAg）与其抗体（抗HBc）；较少用于临床常规检测；乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）和DNAP：反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标。u预防重点在于防止通过血液和体液传播。做好乙型肝炎的预防接种工作。u流行性乙型脑炎病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第第5章章 传染病病人的护理传染病病人的护理u病原与流行病学u流行病学。传染源：感染后出现病毒血症的动物和人，其中感染的猪（幼猪）是最主要的传染源；主要传播途径：三带喙库蚊；以隐性感染最为常见；流行有严格的季节性，多集中在79月。病人多为10岁以下儿童，以26岁儿童发病率最高。u辅助检查u血象：白细胞数增高，常在（

288、1020）8109/L。其中，中性粒细胞达0.80以上，有别于大多数病毒感染。u猩红热病人的护理u临床表现前驱期：以发热、咽峡炎、咽红肿，扁桃体炎化脓为主。出诊期：全身弥漫性充血的皮肤出现针尖大小的丘疹，处之有砂子感，京师杏林护理基础知识培训课件第第5章章 传染病病人的护理传染病病人的护理u真贱唔正常皮肤。特征体质：腋窝、肘窝、腹股沟处可见皮疹密集，并伴出血点，呈线状，称帕氏线。面部潮红，有少量皮疹，口鼻周围无皮疹，略显苍白，称为周口苍白圈。杨梅舌是指病初舌被覆白苔，34d后白苔脱落，舌乳头红肿突起。脱屑期：语病后一周末，按出诊顺序开始脱屑，躯干为糠皮样脱屑，手掌、足底可见大片状脱皮，呈“手套

289、”“袜套”状。脱皮持续12周。无色素沉着。u治疗要点首选青霉素G，疗程710d，重者可加大剂量或联合使用两种抗生素，青霉素过敏者，选用头孢菌素或红霉素等。u流行性脑脊髓膜炎病人的护理u肺结核u临床类型u浸润型肺结核：是肺结核中最常见的一种类型，多见于成年人。病灶部位多在锁骨上下，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。浸润型肺结核伴京师杏林护理基础知识培训课件第第5章章 传染病病人的护理传染病病人的护理u大片干酪样坏死，病情呈急性进展，出现高热、呼吸困难等严重中毒症状，临床上成为干酪性肺炎。干酪样坏死部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球性病灶，称结核

290、球。u慢性纤维空洞型肺结核：是肺结核的晚期类型，病程迁延，症状起伏。痰中常有结核菌，为结核病的重要传染源。X线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。严重者肺组织广泛波坏，纤维组织大量增生，形成垂柳症导致肺叶或全肺收缩，形成毁损肺。u.辅助检查u结核菌素试验：常用PP的，在左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml。4872h测量皮肤硬结直肠，5/HP、红细胞3/HP,其中以白细胞最常见。若见白细胞（或脓细胞）管型，对肾盂肾炎有诊断价值。u血常规：急性期血白细胞计数增高并可见中性粒细胞核左移，慢性期血红蛋白可降低。u尿细菌定量培养：临床常用清洁中段尿做细菌培养和菌

291、落计数，对本病有确诊意义。尿细菌定量培养的临床意义为：菌落计数105/ml为有意义，104105/ml为可疑阳性，104/ml则可能是污染。1h尿中白细胞数达40万个对本病也有诊断价值。u急性肾盂肾炎：一般治疗。休息，多饮水，保持每日尿量在2500ml以上。上述用药一般疗程为1014d，或至症状完全消失，尿检阴性后再用药35d京师杏林护理基础知识培训课件第第9章章 泌尿生殖系统疾病病人的护理泌尿生殖系统疾病病人的护理u九、良性前列腺增生病人的护理九、良性前列腺增生病人的护理u临床表现u尿频：尿频是前列腺增生最早出现的症状。u排尿困难：进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，排尿困难的程度与增生

292、的部位有关。u辅助检查u直肠指诊：直肠指诊是诊断前列腺增生简单易行的方法。uPSA测定：PSA测定是目前鉴别前列腺增生和前列腺癌的重要指标u十、女性生殖系统炎症病人的护理十、女性生殖系统炎症病人的护理u临床表现外阴皮肤瘙痒、疼痛、红肿、烧灼感u滴虫阴道炎u病因与发病机制滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起。滴虫适宜生长在2540、pH为5.26.6的潮湿环境。京师杏林护理基础知识培训课件第第9章章 泌尿生殖系统疾病病人的护理泌尿生殖系统疾病病人的护理u临床表现临床表现 阴道毛滴虫可吞噬精子，导致不孕。潜伏期为428d，主要症状为稀薄泡沫状的分泌物增多及外阴瘙痒。u辅助检查辅助检查检查滴虫最简单的方法是生

293、理盐水悬滴法u局部用药每晚用1%乳酸液或0.1%0.5%醋酸液冲洗阴道后，甲硝唑200mg，塞入阴道1次，连用7d。u外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病u病因与发病机制假丝酵母菌病生长环境为酸性u临床表现临床表现 外阴瘙痒（奇痒）、灼痛，伴尿频、尿痛、性交痛。分泌物为白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样，检查见外阴皮肤抓痕，小阴唇内侧及阴道黏膜有白色膜状物。u 护理措施护理措施 可用2%4%碳酸氢钠液冲洗阴道或坐浴京师杏林护理基础知识培训课件第第9章章 泌尿生殖系统疾病病人的护理泌尿生殖系统疾病病人的护理u老年性阴道炎老年性阴道炎u病因与发病机制自然绝经妇女及卵巢去势后妇女常可发生，手术切除卵巢、

294、长期哺乳等也可引起。雌激素水平低，阴道上皮萎缩，黏膜变薄，上皮细胞糖原减少，阴道自净作用减弱，病菌易入侵繁殖。u治疗要点1%乳酸液或0.10.5醋酸液冲洗阴道，u子宫颈炎症子宫颈炎症u病理u宫颈糜烂：宫颈糜烂是最常见的病理改变。根据糜烂的深浅可分为单纯型、颗粒型、乳突型。u根据糜烂面积的大小分3度轻度：糜烂面积小于整个宫颈面积的1/3；中度，糜烂面积占整个宫颈面积的1/32/3；重度，糜烂面积占整个宫颈面积2/3以上。u治疗要点最常用物理治疗京师杏林护理基础知识培训课件第第9章章 泌尿生殖系统疾病病人的护理泌尿生殖系统疾病病人的护理u护理措施护理措施u对接受物理治疗的人讲明物理治疗的注意事项。

295、治疗前做宫颈刮片细胞学检查（排除宫颈癌）；急性生殖器炎症者禁做物理治疗（易引起炎症扩散）；月经干净后37d治疗；外阴清洁每日2次，禁性交、盆浴2个月；术后阴道分泌物增多，有大量黄水流出。月经干净后37d复查。u（十一）淋病u病因及感染途径由革兰染色阴性的淋病奈瑟菌（淋病双球菌，简称淋菌）感染引起。u十一、功能失调性子宫出血病人的护理u无排卵型功血：是功能失调性子宫出血最常见的类型京师杏林护理基础知识培训课件第第9章章 泌尿生殖系统疾病病人的护理泌尿生殖系统疾病病人的护理u辅助检查辅助检查u诊断性刮宫：月经前37d或月经来潮12h内刮宫确定排卵和黄体功能（看子宫内膜是增生期还是分泌期）。月经期第

296、56天诊刮确定是否子宫内膜不规则脱落（不规则出血可随时诊刮）。u基础体温测定：测定排卵的简易方法（将每日清晨醒后静息状态下的基础体温会成曲线图。双相型体温，排卵前为低温相，排卵后在孕激素作用下升高0.30.5）。u十五、子宫脱垂病人的护理十五、子宫脱垂病人的护理u病因分娩损伤为子宫脱垂的主要病因u度：子宫颈下垂距处女膜4cm，但未脱出阴道口外。轻型：宫颈外口距处女膜4cm，未达处女膜缘。重度：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。u度：子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。重型：部分宫体脱出阴道口。u度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。京师杏林护理基础知识培训课

297、件第第9章章 泌尿生殖系统疾病病人的护理泌尿生殖系统疾病病人的护理u十六、急性乳腺炎病人的护理十六、急性乳腺炎病人的护理u急性乳腺炎致病菌以金黄色葡萄球菌为主。u临床表现临床表现 多发于产后哺乳期的产妇，u附：妇科手术病人的一般护理u妇科腹部手术病人的一般护理u阴道准备阴道准备：经腹全子宫切除者，术前1d每天用15000高锰酸钾或11000苯扎溴铵溶液阴道冲洗，2/d，第2次冲洗后与宫颈口及阴道穹窿部涂甲紫。阴道流血及未婚者不做阴道冲洗。u消化道准备消化道准备：术前8h禁止经口进食，4h严格禁软。预计手术可能涉及肠道时，术前3d进无渣饮食并按医嘱给肠道抑菌药物，根据手术需要术前日行清洁灌肠。u

298、手术后护理手术后护理u体位：全身麻醉病人未清醒应有专人护理，去枕平卧，头偏一侧；蛛网膜下腔麻醉者，应去枕平卧12h；硬膜外麻醉者，去枕平卧68h。京师杏林护理基础知识培训课件第第10章章 精神障碍病人的护理精神障碍病人的护理u三三.抑郁症病人的护理抑郁症病人的护理u1.概述自杀率最高的精神疾病u（2）药物治疗）药物治疗u选择性5羟色胺回摄取抑制剂：为临床治疗抑郁症的首选药物u四四.焦虑症病人的护理焦虑症病人的护理u1.概述焦虑症是以焦虑情绪为主的神经症。以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。两种主要的临床形式为广泛性焦虑和惊恐障碍。u典型表现：突然出现强烈恐惧

299、，伴濒死感或失控感及自主神经功能紊乱症状u典型表现：突然出现强烈恐惧，伴濒死感或失控感及自主神经功能紊乱症状京师杏林护理基础知识培训课件第11章损伤、中毒病人的护理u第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理二、烧伤病人的护理二、烧伤病人的护理1.病理生理休克期：烧伤后48h内，最大的危险是低血容量性休克；感染期；修复期。2.临床表现（1）烧伤面积：手掌法，伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1，五指自然分开的手掌面积约为1.25。中国新九分法：将人体按体表面积划分为11个9的等份，另加1，构成100。可简记为：3、3、3（头、面、颈），5、6、7（双手、双前臂、双上臂），5

300、、7、13、21（双臀、双足、双小腿、双大腿），13、13（躯干），会阴1.小儿头部面积较大，双下肢面积较小，头颈部面积=9（12年龄）；小儿双下肢面积=46（12年龄）。京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u（2）烧伤程度：通常采用三度四分法，即分为一度、浅二度、深二度、和三度。u一度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，37d愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退，不留痕迹。u浅二度烧伤：伤及表皮的生发层与真皮乳头层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。2

301、周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。u深二度灼伤：伤及真皮层深层，有附件残留，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白和潮红u相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。34周愈合，留有瘢痕。u三度烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白，焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可见树枝状栓塞的血管。因皮肤极其附件全部烧毁，无上皮再生来源，须植皮愈合。京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u休克期护理休克期护理：大面积烧伤病人24h内主要的护理措施是保证液体输入，以迅速恢复有效的循环血量。我国常用的烧伤补液方案是按公式法计算的。伤后第

302、一个24h补液量按病人每千克（）体重每1烧伤面积（二度三度）补液1.5ml计算，即第一个24h补液量=体重（）烧伤面积（）1.5ml，另加每日生理需水量2000ml，即为补液总量。总量的一半，应在伤后8h内输完，另一半在其后的16h输完。监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一；一般婴儿应维持在10ml，小儿20ml，成人30ml以上；u三、休克病人的护理、三、休克病人的护理、u低血容量性休克和感染性休克外科最常见，低血容量性休克又包括失血性休克和创伤性休克u（二）护理u脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已回复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转，。常用脉率/收缩压（

303、mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无和轻重。指数为0.5多提示无休克；1.01.5提示有休克；2.0为严重休克。京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u尿量：尿量是判断休克好转的简单易行的指标。u表10血压和中心静脉压与补液的关系u血压中心静脉压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液，加快输液速度正常低血容量不足适当补液低高心功能不全或血容量减慢输液速度，给予强心1相对过多药，纠正酸中毒，舒张血管正常高容量血管过度收缩舒张血管低正常心功能不全或血容量不足补液试验京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u

304、二）急性有机磷农药中毒二）急性有机磷农药中毒u主要症状：a.毒簟碱样症状主要是副交感神经末梢兴奋所致，并出现最早，其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸系统多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。还可引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗等。b.烟碱样症状：横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，常先自小肌群如眼睑、面部、舌肌开u4.治疗要点u抗胆碱药：最常用的药物为阿托品。阿托品化指标：瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。阿托品中毒表现：意识模糊

305、、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等，应及时停用阿托品，进行观察。京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u 6.护理措施护理措施u（1）昏迷者要防止舌后坠，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。应迅速用鼻导管给高浓度氧（60%），流量810L/min，u。婴儿内毒中毒者的首发症状是便秘，随后迅速出现脑神经麻痹，很快因中枢性呼吸衰竭突然死亡，是婴儿猝死的原因之一。u十三、破伤风病人的护理十三、破伤风病人的护理u1.病因、病理生理破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖所导致的一种特异性感染，破伤风杆菌是一种革兰染色阳性厌氧性梭状芽孢杆菌。u2.临床

306、表现临床表现 u2）前驱期：常持续1224h。病人表现为头痛、头晕、烦躁不安、咀嚼肌酸胀、全身乏力、打哈欠。以张口不便为特点。京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u（3）发作期：最先受累的是咀嚼肌，表现为咀嚼不能、张口困难、牙关紧闭；面肌痉挛时形成苦笑面容；颈部、背部、四肢肌群持续收缩，病人出现颈项强直，头足后屈u（2）中和游离毒素，注射破伤风抗毒素（TNT），一般用量1万6万U，损伤后应早期应用。注射破伤风人体免疫球蛋白，剂量为30006000Uu常见的四肢骨折病人的护理u按骨折的程度及形态分为不完全骨折和完全骨折。不完全骨折：骨骼连续性没有完全

307、中断，依骨折形态又分为青枝骨折、裂缝骨折等。完全骨折：骨骼连续性完全中断，按骨骼形态又可分为横行骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折u凹陷骨折和骺骨分离等。京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u按骨折处的稳定性分为稳定性骨折和不稳定性骨折。稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折，如不完全性的骨折及横行骨折、嵌插骨折等。不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。u按骨折后时间长短分为新鲜骨折和陈旧骨折。新鲜骨折：两周之内的骨折。陈旧骨折：发生在两周之前的骨折。u2、临床表

308、现与辅助检查u（1）骨折体征：畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感。其中，畸形为骨折与脱位共有的特征，其余两项为其特征性体征。u（2）骨折的辅助检查：诊断骨折最可靠的必不可少的检查是X线检查，可明确诊断u并明确骨折类型及移位情况。CT检查可更准确得了解骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。脊椎骨折合并脊髓损伤的病人要用MRI检查，以明确骨折类型和脊髓损伤的程度。京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u4、骨折愈合过程与影响因素、骨折愈合过程与影响因素u（1）骨折愈合过程：血肿肌化演进期，需23周。原始骨痂形成期，又称临床愈合期，需48周。骨痂改

309、造塑形期，又称骨性愈合期，需812周，塑形与活动、负重有关。u临床表现：侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形。u股骨颈骨折u病理病因：多发生于中老年女性。骨折后易发生股骨头坏死或骨折不愈合。按骨折u线部位分为头下型骨折、经颈型骨折、基底型骨折。头下型和经颈型骨折易引起血供中断，u发生股骨头坏死或骨折不愈合，基底骨折对血供影响不大，愈合较好京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒病人的护理u十七、颅骨骨折病人的护理十七、颅骨骨折病人的护理u（2）颅底骨折：颅前窝骨折。脑脊液漏部位鼻漏，且眶周、球结膜下有瘀斑（熊猫眼），可累及视、嗅神经。颅中窝骨折。脑脊液漏部

310、位鼻漏和耳漏，且乳突去有瘀斑（Battle症），可累及面、听神经。颅后窝骨折。无脑脊液漏，但乳突区、咽后壁有瘀斑。u诊断颅底骨折最可靠的临床表现是脑脊液漏。u骨科病人的一般护理u2.骨科牵引的护理观察肢体血管神经功能。床脚抬高1530cm以对抗牵引力量。u石膏绷带包扎技术石膏绷带包扎技术 u）包扎：将石膏放入盛有3540热水中浸泡，挤出多余水分备用。做好石膏条，术者右手握石膏卷由肢体近端开始向肢体远端滚动，切忌拉紧，左手将石膏绷带抹平，肢端外露，以便观察。操作全过程严禁手指按压石膏，防止术后压疮。最后修理、包边、标明日期。京师杏林护理基础知识培训课件第第11章章 损伤、中毒病人的护理损伤、中毒

311、病人的护理u5.石膏固定的护理石膏固定的护理u（4）并发症的预防：压疮。包扎石膏前，加好衬垫，尤其骨突起处加较厚棉垫。包扎石膏时严禁指尖按压。不可向石膏内塞垫。失用性骨质疏松和关节僵硬。长期卧床，石膏制动，易发生关节僵硬。预防措施包括加强功能锻炼，做肌肉的等长收缩。化脓性皮炎骨筋膜室综合征。常见于前臂或小腿骨折。原因一是骨筋膜内压力增高，二是包扎过紧。如果发现应将患肢平放，做好切开减压准备。石膏综合征。大型石膏或包扎过紧，易致病u人呼吸费力，进食困难，胸部发憋，腹部膨胀等。预防方法有：包扎石膏时留有余地，进食勿过多，上腹开窗等。京师杏林护理基础知识培训课件第第12章章 肌肉骨骼系统和结缔组织肌

312、肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理疾病病人的护理u十十 关节脱位病人的护理关节脱位病人的护理u五、风湿热病人的护理五、风湿热病人的护理u1.病因与发病机制风湿热是一种累及多系统的炎症性疾病，有反复发作的倾向，以515岁儿童多见。病因尚未完全明确，一般认为本病与A组乙型溶血性链球菌感u3）关节炎：以游走性和多发性为特点，主要累及膝、踝、肘、腕等大关节为主。轻者关节疼痛，重者局部出现红、肿、热、痛及功能障碍，愈后无畸形。u4.治疗要点1一般治疗：无心脏炎的患者须卧床休息至少两周，有心脏炎表现的患者须绝对卧床至急性病状完全消失。2药物治疗：给予1个疗程青霉素治疗，用药时间不少于2周，控制链球菌感染；

313、用水杨酸盐（阿司匹林）惑肾上腺皮质激素（地塞米松等）u类风湿关节炎（RA）是一种只要表现为周围对称性的、多关节、慢性炎症的自身免疫性疾病。京师杏林护理基础知识培训课件第第12章章 肌肉骨骼系统和结缔组织肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理疾病病人的护理u（2）关节症状：1关节痛。关节同是最早出现的症状，最常以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主，对称性，伴有压痛，反复发作。2关节肿。因关节腔积液惑关节周围软组织炎症引起梭型肿胀，慢性病人因滑膜肥厚引起。3晨僵。晨僵为观察本病活动性的指标之一。4关节畸形。关节畸形是本病的结局，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。5关节功能障碍。在急性期多因关节痛、压痛

314、、肿胀而限制了关节活动。在晚期则多因关节畸形所致。u（3）关节外表现：1类风湿结节。类风湿结节是本病最常见特异性皮肤表现，u七、系统性红斑狼疮病人的护理u系统性红斑狼疮（SLE）以年轻女性好发。典型症状是面部u蝶形红斑是SLE最具特征性的皮肤改变u骨关节与肌肉：约85%病人有关节受累，关节肿痛是首发症状，京师杏林护理基础知识培训课件第第12章章 肌肉骨骼系统和结缔组织肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理疾病病人的护理u辅助检查辅助检查u抗核抗体检测是SLE最佳的筛选检查u糖皮质激素是目前治疗SLE的首选药物u一般原则：急性期应注意休息，避免阳光照射，积极控制感染，治疗并发症，避免使用可能诱发狼

315、疮的药物。u细胞免疫抑制剂药：包括环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯（骁悉）等。其中以环磷酰胺使用最广泛京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理二、食管癌病人的护理二、食管癌病人的护理u病理食道癌大多数为鳞状上皮癌，好发于食管中段u肿瘤扩散转移主要为淋巴途径。u临床表现u早期：症状不明显最典型的早期表现为吞咽粗硬食物时有不同程度的哽咽感u中晚期：进行性吞咽困难为食道癌的典型症状u治疗要点早、中期食管癌首选手术治疗u防护措施u饮食护理：术前指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食，术前1d禁食。术后禁食水46d,每日静脉输液，待肠功能恢

316、复，逐步恢复饮食。避免进食生、硬、冷食物，并少食多餐。饭后2h内勿平卧。京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u胃肠减压护理胃肠减压护理：经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽u三三 胃癌病人的护理胃癌病人的护理u病因、病理病因、病理 u胃癌好发于胃窦部，约占50，其次为喷门部u临床表现临床表现u症状早期胃癌无明显症状，常见的初发症状是嗳气、反酸，食欲减退等。进展期胃癌最早期的临床表现是上腹部隐痛，u辅助检查辅助检查u纤维胃镜检是诊断早期胃癌的有效方法，u治疗要点治疗要点 u手术治疗是首选京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤

317、病人的护理章肿瘤病人的护理u四、原发性肿瘤病人的护理四、原发性肿瘤病人的护理u病因与发病机制病因与发病机制u病毒性肝炎：我国肝癌最常见的病因是乙型肝炎u临床表现临床表现u症状：上腹不适或腹痛，是最常见的症状，半数以上病人以此为首发症状u辅助检查辅助检查u爱众标记物的检测：甲胎蛋白（AFP）：u。AFP是肝癌的特异性指标，是肝癌的定性检查，有助于诊断早期肝癌u治疗要点治疗要点u肝动脉化疗栓塞（TACE）：是肝癌非手术疗法中的首选方法京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u五五 胰腺病人的护理胰腺病人的护理u临床表现u腹痛:常为最常见的首发症状，胰腺癌最常见的首发症状

318、是上腹痛及上腹饱胀不适。u六、大肠癌病人的护理六、大肠癌病人的护理u病理：淋巴转移是最常见的播散方式u临床表现u结肠癌：排便习惯和粪便性状改变是最早出现的症状u右半结肠癌一般为腹泻、便秘症状交替出现，发病特点为贫血、腹部包块和消瘦；左半结肠肠腔较小，肿瘤多为浸润型，引起换装狭窄，左半结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主要表现。u直肠癌：血便是直肠癌病人最常见的症状，u辅助检查直肠癌主要辅助检查除上述外，首选直肠指诊京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u治疗要点治疗要点u直肠癌治疗：u癌肿距齿状线5cm以上者，经腹切除乙状结肠和直肠大部分，作乙状结肠和直肠温和，

319、保留正常肛门，称经腹直肠癌切除术（Dixon手术）；腹膜反折以下的直肠癌，常采用经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），切除乙状结肠，全部直肠，肛管及肛门周围5cm直径的皮肤及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠或结肠造瘘。u治疗要点u直肠癌治疗：u癌肿距齿状线5cm以上者，经腹切除乙状结肠和直肠大部分，作乙状结肠和直肠温和，保留正常肛门，称经腹直肠癌切除术（Dixon手术）；腹膜反折以下的直肠癌，常采用经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），切除乙状结肠，全部直肠，肛管及肛门周围5cm直径的皮肤及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠或结肠造瘘。京师杏林护理基础知识培训课件第第

320、13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u护理措施u术后护理u结肠造口护理。a.观察造口肠段的血运及张力情况：注意有无出血、坏死和回缩等异常。b.保护腹部切口：人工肛门于术后23d肠蠕动恢复后开放，取左侧卧位，并用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开，防止流出稀薄的粪便污染腹部切口。c.保护造口周围皮肤：经常清洗消毒造口周围皮肤，复方氧化锌软膏涂抹，防止浸渍糜烂。每次排便后，造口以凡士林纱布覆盖外翻肠黏膜，外盖厚敷料保护。d.正确使用人工肛门袋：根据造口大小选择34个适合的造口袋备用，造口袋内充满1/3排泄物时，应更换造口袋。人工肛门袋不宜长期持续使用，以防造瘘口黏膜及周围皮肤糜烂。e.并发症的预防。造

321、口狭窄：造口处拆线后，每日进行肛门扩张1次：切口感染：会阴部切口于术后47d开始给予1：5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次：吻合口瘘：注意观察，为防止影响愈合，术后710d不可灌肠京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u七、肾癌病人的护理七、肾癌病人的护理u 2.临床表现临床表现u（1）血尿、肿块、腰痛是肾癌的三大主症，间歇无痛性血尿为常见的症状，表明肿瘤已穿入伸盏、肾盂，腰部常为钝痛或隐痛，血块通过输尿管是可引起肾绞痛u九、子宫癌病人的护理九、子宫癌病人的护理u3.临床表现临床表现u好发部位为鳞(阴道部)、柱状（阴道上部）上皮交界处。u4辅助检查确诊宫颈癌最可

322、靠的方法是宫颈和宫颈管活组织检查。宫颈刮片细胞学检查用于筛查宫颈癌京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理卵巢肿瘤病人的护理卵巢肿瘤病人的护理u护理措施u放腹水速度宜慢，后用腹带包扎腹部u十二、葡萄胎属于（良性）病人的护理十二、葡萄胎属于（良性）病人的护理u病理葡萄胎属于良性绒毛病变u常见症状停经后12周左右不规则阴道流血最常见；子宫异常增大，质地变软并伴血清HCG水平升高，妊娠5个月后仍摸不到胎体，无胎心胎动；妊娠呕吐及妊娠高血压综合征出现早，症状重；由于大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细u治疗要点葡萄胎一旦确诊，及时清除宫腔内容物u护理措施葡萄胎随访时间为2年，葡萄胎

323、排出后每周1次，直到降至正常，随后的3个月仍每周1次；3个月均为阴性，则2周1次，共3个月；若连续阴性，则每月1次；第2年起每半年1次；每次随访必须做HCG测定，此外应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及转移灶症状，做好妇科检查，定期复查B超超声和X线胸片（早期发现有无肺转移症状）。随访期间严格避孕1年。首选安全套避孕。京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u十三、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（恶性）病人的护理十三、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（恶性）病人的护理u病理u镜下可见绒毛结构及滋养细胞增生分化不良u临床表现侵蚀性葡萄胎多发生于葡萄胎排空后6个月内。绒毛膜癌多继发于葡萄

324、胎后或流产、足月分娩及异位妊娠后。出现阴道不规则流血、子宫复旧不全、卵巢黄素化囊肿持续存在，假孕症状及转移灶表现，血中HCG异常增高。最常见的转移部位是肺，肺转移后的咳嗽、咯血、胸痛多见；其次是阴道，阴道转移局部可见紫蓝色结节；脑、肝转移较少见，脑转移可有头痛、呕吐、抽搐等症状。最主要的死亡原因是脑转移u治疗要点以化疗为主，手术和放疗为辅u护理措施u随访5年，第1年每月1次，随访内容：HCG定量测定；询问月经是否规则，有无转移灶症状。随访期间严格避孕。京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u十四、白血病病人的护理u急性白血病u临床表现u（1）发热：多数病人以发热为

325、早期表现，也是本病最常见的症状u护理措施u化疗不良反应的护理：局部反应。化疗药物如柔红霉素、氮芥、多柔比星等多次静脉注射可引起静脉炎，药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗静脉，减轻刺激。发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷；静注时，血管要轮换使用。骨髓抑制，抗白血病药物在杀伤白血病细胞的同时也会损害正常细胞，在化疗中必须定期查血象、骨髓象，以便观察疗效及骨髓受抑制情况。胃肠道反应，化疗期间病人饮食要清淡、易消化和富有营养，必要时可用止吐镇静药。京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u其他，长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。柔红霉

326、素、高三尖衫酯碱类药物可引起心肌及心脏传到损害，用药时要缓慢静脉滴注，注意听心率、心律，复查心电图。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡，可用0.5普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息，亚叶酸钙可对抗其毒性作用，可遵医嘱使用。环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎，嘱病人多饮水，有血尿必须停药。u慢性粒细胞白血病u临床表现u慢性期脾大常为最突出体征多数病例可有胸骨中下段压痛京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u加速期及急性变期加速期及急性变期u加速期主要表现为不明原因的发热，骨关节痛，贫血、出血加重，脾迅速大u十七、乳腺癌病人的护理十七、乳腺癌病人的护理u临床表现u（2）乳房

327、外形改变：“酒窝征”。癌细胞侵及Cooper韧带所致。“橘皮样”改变。u癌细胞阻塞于皮下、皮内淋巴管，可引起局部淋巴水肿所致。u.鉴别诊断u乳腺增生病：u疼痛与月经周期有关，多数为月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u乳管内乳头状瘤：乳管内乳头状瘤：u常因乳头溢液污染衣服而引起注意，溢液为血性、暗棕色或黄色液体u十八、子宫内膜癌病人的护理十八、子宫内膜癌病人的护理u辅助检查最常用最可靠的确诊方法是分段诊断性刮宫（区分宫颈和宫腔的病变）。u十九、原发性支气管肺癌病人的护理十九、原发性支气管肺癌病人的护理u分类u（2）按组织学分类

328、：鳞癌，最常见，多见于老年男性，与吸烟关系最密切；腺癌，女性多见，对化疗、放疗敏感性较差；小细胞未分化癌恶性程度最高，对化疗、放疗较其他类型敏感；大细胞未分化癌，恶性程度较高。京师杏林护理基础知识培训课件第第13章肿瘤病人的护理章肿瘤病人的护理u临床表现临床表现u(2）肿瘤压迫或转移引起的症状：侵犯或压迫食管可有吞咽困难；喉返神经受压可致声音嘶哑；压迫上腔静脉可引起上腔静脉压迫综合症，出现头面、颈部、上肢及前胸部淤血水肿和静脉曲张，还可出现头晕、头痛、眩晕等；肿瘤位于肺尖压迫颈交感神经可引起Horner综合征，出现同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部少汗等；转移到骨可有局部疼痛；皮肤转移可

329、触及皮下结节；转移到肝时，引起肝大、黄疸、腹水等u4.辅助检查辅助检查u（1）影像学检查：时发现肺癌最主要的一种方法。u（2）痰脱落细胞检查：是简易有效的早期诊断方法。u（3）纤维支气管镜检查：是诊断肺癌最可靠的方法。京师杏林护理基础知识培训课件第章血液、造血器官及第章血液、造血器官及免疫疾病病人的护理免疫疾病病人的护理u一、血液及造血器官系统的解剖生理、常见症状及护理u血液病常见症状u贫血：u临床将贫血分为轻度（男，女）、中度（）、重度（）及极重度（）级。u血液病的护理u发热u寒战与大量出汗的护理：u血液病病人不宜用乙醇擦浴，以免造成皮下出血京师杏林护理基础知识培训课件第章血液、造血器官及第

330、章血液、造血器官及免疫疾病病人的护理免疫疾病病人的护理u二、缺铁性病人的护理二、缺铁性病人的护理u铁代谢u铁的吸收：铁的主要吸收部位在十二指肠及空肠上端u铁代谢u临床表现u贫血最常见的受损部位是皮肤、粘膜，以口唇、口腔黏膜、甲床最明显u辅助检查u血象：为小细胞、低色素性贫血u治疗要点u补充铁剂：药物首选口服铁剂u护理措施u药物护理京师杏林护理基础知识培训课件第章血液、造血器官及第章血液、造血器官及免疫疾病病人的护理免疫疾病病人的护理u口服铁剂护理：应从小剂量开始，逐渐增加至全量，并在两餐之间服用，减少对胃的刺激；口服液体铁剂时，病人要使用吸管，然后漱口，避免牙齿染色；可与稀盐酸和（或）维生素C

331、（如各种果汁）、果糖等同服，促进铁吸收；忌与影响铁吸收的食品（如茶、咖啡、牛乳、钙片、植酸盐等）同服；服用硫酸亚铁几乎都会出现的副作用是黑便，向病人说明以消除顾虑。u注射铁剂的护理：需深层肌内注射，可减轻疼痛。注射时应注意不要在皮肤暴露部位注射；抽取药液后，要更换针头注射；可采用“Z”形注射法，以免药液溢出。极少数病人可有局部疼痛、淋巴结肿痛，全身反应轻者表现为面红、头昏、荨麻疹，重者可发生过敏性休克，注射后10min至6h要注意观察不良反应。铁剂服用时间：至血红蛋白正常后2个月停药，目的是补充体内储存铁。京师杏林护理基础知识培训课件第章血液、造血器官及第章血液、造血器官及免疫疾病病人的护理免

332、疫疾病病人的护理u三、营养性巨幼细胞性贫血病人的护理三、营养性巨幼细胞性贫血病人的护理u病因维生素B12及叶酸摄入不足u辅助检查u血涂片：见红细胞大小不等，以大细胞多见，中央淡染区不明显。u护理措施u给予维生素B12和（或）叶酸：添加富含维生素B12和叶酸的辅食，如动物肝、肾、肉类、蛋类及绿色蔬菜、酵母、谷类等u四、再生障碍性贫血病人的护理u临床表现u急性再障（重型再障型）：起急病、进展迅速，早期表现为出血与感染，随病程的延长出现进行性贫血京师杏林护理基础知识培训课件第章血液、造血器官及第章血液、造血器官及免疫疾病病人的护理免疫疾病病人的护理u慢性再障：此型较多见，起病及进展较缓慢。贫血往往是

333、首发和主要表现。出血较轻，以皮肤黏膜为主u辅助检查u血象：呈正细胞贫血，全血细胞减少u白细胞计数多减少，以中性粒细胞减少为主u骨髓象：骨髓穿刺物中骨髓颗粒极少，脂肪滴增多u治疗要点u雄激素：为治疗慢性再障首选药物u骨髓移植：主要用于重型再障京师杏林护理基础知识培训课件第章血液、造血器官及第章血液、造血器官及免疫疾病病人的护理免疫疾病病人的护理u特发性血小板减少性紫癜（ITP）病人的护理u治疗要点u肾上腺糖皮质激素为首选药物。u护理措施u药物护理：本病首选药物为糖皮质激素京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾疾病病人的护理病病人的护理u甲状腺功能

334、亢进症病人的护理甲状腺功能亢进症病人的护理u临床表现临床表现u甲状腺危象：属甲亢恶化的严重表现，原因为交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质轴反应减弱，大量T3、T4，释放入血。主要诱因。应激状态、感染、手术准备不足、放射性碘治疗等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症等；口服过量TH制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。临床表现。早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热（体温39），心率快（140240/min），常有心房颤动或扑动。烦躁、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻。病人大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵忘或昏迷。可合并肺水肿及心衰。u辅助检查u（1）基础代谢率（BMR）测定：

335、正常BMR为1015，约95甲亢的病人增高。测定应在禁食12h、睡眠8h以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR脉压+脉率脉率111。京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u（2）血清甲状腺素测定：甲亢最有意义的检查为血清T3、T4增高u（5）甲状腺131I率：本法诊断甲亢的符合率达90，可鉴别不同病因的甲亢。正常值2h及24h摄131I率分别为525及2045。3h25和24h45（近距离法）表示摄131I率增高u治疗要点u甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。手u护理措施u饮食护理：给予高热量、高蛋

336、白、高维生素（尤其是复合维生素B）及矿物质的饮食。u用药护理：u定期复查血象，白细胞20109/L，粒细胞1.5109/L，出汗肝脏损害、药疹应停药。京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u术前护理u术前检查u2030为轻度甲亢，3060为中度甲亢，60以上为轻度甲亢；u药物准备u碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解。从而抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液(卢戈液)，但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于

337、甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u术后护理 u并发症的观察与护理。ua. 呼吸困难和窒息：是最危险的并发症u 喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑ub.两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息，多需立即作气管切开。uc. 喉上神经损伤：若外肢损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食，特别是饮水时，容易误吸发生呛咳。ud. 手足抽搐：为甲

338、状旁腺受损ue. 甲状腺危象：常在术后1236h发生，由于甲状腺素大量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象，多因手术准备不充分、甲亢症状未能很京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u控制及手术应急有关。表现为高热（39）、大汗、脉快（超过120/min）、呕吐、腹泻、烦躁、谵妄甚至昏迷、休克、死亡。处理应立即降温给养，口服碘化钾溶液或紧急将 10%碘化钠 510ml加入 10%葡萄糖溶液500ml静滴，同时静脉滴注氢化可的松、口服普奈洛尔、地塞米松等。u五、库欣综合征病人的护理五、库欣综合征病人的护理u库欣（Cushing

339、）综合征是由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致。 u临床表现 u脂肪代谢障碍：特征性表现为满月脸、向心性肥胖。京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u电解质紊乱：u肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征可有明显低钾低氯性碱中毒。u六、糖尿病病人的护理六、糖尿病病人的护理u临床表现u糖尿病性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症。u呼吸深大（库斯莫呼吸），有烂苹果味（丙酮味）。后期脱水明显、尿少、血压下降、休克、昏迷。u辅助检查u糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：糖化血红蛋

340、白测定可反映取血前412周血糖的总水平。京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u治疗要点 u饮食治疗：控制饮食是治疗糖尿病最基本的措施u口服药物治疗u磺脲类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。适用于轻中度型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。u双胍类：主要有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍，餐后服用。机制为通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最适合超重的2型糖尿病，与其他类降糖药物联合应用于较重或磺脲类继发失效的2型糖尿病，

341、也可与胰岛素联合应用于1型糖尿病。单独应用本药不会导致低血糖。其不良反应包括乳酸酸中毒、胃肠道反应等。肾功能异常者禁忌。u葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠-葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用药包括阿卡波糖（拜糖平）。京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u噻唑烷二酮类（格列酮类）：胰岛素曾敏剂，增强靶组织对胰岛素的敏感性，尤其适用于胰岛素抵抗显著的2型糖尿病患者。常用罗格列酮、吡格列酮。不良反应为水肿，有心衰倾向或肝病者慎用。u（4）胰岛素治疗u适应证：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴

342、高血压时；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性应激状态和急性心肌梗死、脑血管意外等；伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。u护理措施u胰岛素治疗护理：u普通胰岛素于饭前半小时皮下注射u胰岛素的不良反应主要为低血糖反应（疲乏、出冷汗、强烈饥饿感等），大量应用胰岛素还会出现低血钾，京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u九、小儿维生素D缺乏性佝偻病的护理u病因与发病机制最主要是日照不足；维生素D摄入不足；生长过速过快；疾病

343、与药物的影响等。人体维生素D的主要来源是皮肤的光照合成u临床表现和辅助检查最常见于3个月至2岁婴儿，主要表现为生长最快部位的骨组织钙化不全，肌肉松弛及神经兴奋性增高。（各期的临床表现，年龄段，治疗措施）u初期：多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。此期无明显骨骼改变u激期：主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓u恢复期：经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u 后遗症期：多见于3岁以后小儿，临床症状消失，血生化及X线检查

344、：骨骼干骺端病变消失，仅遗留不同程度的骨骼畸形。u6 6健康教育健康教育 u新生儿出生2周后每日给予维生素D400（足月儿）800 U（早产儿）u服用预防量维生素D（400U/d）u十、小儿维生素D缺乏性手足搐溺症的护理u多见于4个月至3岁的婴幼儿u病因与发病机制 血清钙离子降低时引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因 u临床表现u惊厥发作：多见于婴儿京师杏林护理基础知识培训课件第第1515章章 内分泌、营养及代谢性内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理疾病病人的护理u手足抽搐：多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿 u喉痉挛：多见2岁以下的小儿 u辅助检查 血钙 1.751.88mmol/L(7.07.5

345、 mg/dl )或血清钙离子浓度1mmol/L(4mg/dl),血磷正常或偏高。京师杏林护理基础知识培训课件第第1616章章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理u二、颅内压增高病人的护理u病因u 正常值：侧卧位腰椎穿刺成人正常颅内压为0.691.96kPa（70200mmH2O），儿童为0.490.98kPa（50100mmH2O）。u 临床表现 u 头痛 u 呕吐 u 视盘水肿 u 意识障碍 u三、急性脑疝病人的护理京师杏林护理基础知识培训课件第第1616章章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理u临床表现与诊断u脑疝初期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，后动眼神经麻

346、痹至患侧瞳孔散大，直接、间接反应消失u六、脑血管疾病病人的护理u（一）脑栓塞（一）脑栓塞u临床表现 多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状，常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏深感觉障碍、失语、眩晕、复视、共济失调等，意识障碍较轻且恢复快。严重者突起昏迷、全身抽搐、可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝死亡 u（二）脑血栓形成（脑梗死）（二）脑血栓形成（脑梗死）u病因：脑动脉粥样硬化是最常见的病因。京师杏林护理基础知识培训课件第第1616章章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理u临床表现临床表现u一般无意识障碍，多在休息或睡眠时由于血压过低、血流减慢、血粘度增加等因素促使血栓形

347、成而发病，u 病因与发病机制u 病因：为脑实质内出血。高血压和动脉硬化为脑出血最常见的原因 u（四）（四） 蛛网膜下腔出血病人的护理蛛网膜下腔出血病人的护理u 病因与发病机制 u最常见的病因为先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。用力或情绪激动时可致血管破裂。u十一、化脓性脑膜炎病人的护理u病因u脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌等为主京师杏林护理基础知识培训课件第第1616章章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理u临床表现临床表现 u暴发型：多由脑膜炎奈瑟菌感染所致 u辅助检查u 脑脊液检查：是确诊本病的重要依据。典型病例表现为：压力增高，外观浑浊或呈脓性；白细胞

348、高达1000106/L以上，以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，伸直测不到；蛋白质含量增高。涂片及培养将侧致病菌对确诊有价值。 u十三、小儿惊厥的护理u 临床表现临床表现u 热性惊厥：小儿惊厥最常见的原因是高热。典型性惊厥的特点：多发生在6个月至3岁小儿；大多发生于急骤高热开始后12h之内； 发作时间短，在10min之内。发作后短暂嗜睡；再一次发热性疾病过程中很少连续发作多次，可在以后的发热性疾病时再次发作；发作后意识恢复快，没有神经系统异常体征，热退后1周做脑电图正图正常常。京师杏林护理基础知识培训课件第第1717章生命发展保健章生命发展保健u一、计划生育妇女的护理u1.工具避孕方法工具避孕方

349、法u健康教育：放置术后休息3d，取出术后休息1d；1周内避免重体力劳动，2周内禁止性生活及盆浴；放置术后分别于1、3、6个月及1年到医院复查，以后每年复查1次；不同类型的宫内节育器按规定时间，到期即应取出或更换。u2.药物避孕及其他避孕方法u原理：抑制排卵；阻碍受精：通过改变宫颈粘液的性状，不利于精子穿透；阻碍着床：改变子宫内膜功能和形态，使其不适宜受精卵着床。u3.女性终止妊娠的方法及护理女性终止妊娠的方法及护理u方法：妊娠10周内可行吸宫术，妊娠1114周可行钳刮术。京师杏林护理基础知识培训课件第第1717章生命发展保健章生命发展保健u 护理：人工流产术后（吸宫术和钳刮术）在观察室休息12

350、h，注意观察腹痛及阴道流血，嘱术者保持外阴清洁，1个月内禁止盆浴、性生活。吸宫术后休息2周，为避免感染，1个月以后再恢复性生活；钳刮术后休息24周，有腹痛或出血多者随时就诊；指导夫妇双方采取安全有效的避孕措施。引产术后指导同足月分娩，按常规退奶，产后1个月到医院随访，并指导避孕。u三、生长发育u1.1.生长发育的规律生长发育的规律 u 各系统器官发育的不平衡性；神经系统发育先快后慢；生殖系统发育先慢后快；淋巴系统先快而后回缩；皮下脂肪年幼时发育较发达；肌肉组织到学龄期发育加加速。u 生长发育的顺序性：由上到下或由头至尾；由近到远；由粗到细；由简单到复杂；由低级到高级。京师杏林护理基础知识培训课

351、件第第1717章生命发展保健章生命发展保健u3. 体格增大常用指标及其意义u 体重u出生体重平均为3.0Kg。出生后第1周内由于摄入不足、水分丧失及排出胎粪，体重可暂时性下降3%9%（生理性体重下降），以后逐渐回升，常于710d恢复到出生时的水平u为便于日常应用，可按以下公式粗略估计小儿体重：u16个月：体重（kg）=出生体重（kg）月龄0.7（kg）u712个月：体重（kg）=6（kg）月龄0.25（kg）u212岁：体重（kg）=年龄28（kg）u 身高（长）：指从头顶至足底的垂直长度，是反映骨骼发育的重要指标。婴儿期和 青春期是两个增长高峰。出生时平均身长50cm，半岁65cm，1岁75

352、cm，2岁87cm；2岁以后身高每年增长67cm，212岁身高（长）公式：身高（cm）=年龄775（cm）。 京师杏林护理基础知识培训课件第第1717章生命发展保健章生命发展保健u牙齿u12个月未萌出者位乳牙萌出延迟。乳牙计算公式：月龄4u卤门：婴儿出生时前卤为1.52cm，11.5cm岁时应闭合u附：小儿的营养与喂养u（二）婴儿喂养u1.母乳喂养母乳喂养u。产后45d以内的乳汁称为初乳，脂肪含量少而蛋白质较多（主要为免疫球蛋白）u母乳喂养的优点：u增强免疫，母乳中含丰富的sIgA和大量免疫活性细胞，如乳铁蛋白、巨噬细胞、淋巴细胞和中性粒细胞等及较多溶菌酶、双歧因子等抗感染物质，具有增强婴儿免

353、疫力的作用；u4.添加辅食u添加原则：添加方式：循序渐进，从少到多，从稀到稠，从细到粗，由一种到多种，逐步过渡到固体食物u表14辅食添加的顺序京师杏林护理基础知识培训课件第第1717章生命发展保健章生命发展保健月龄月龄 添加辅食添加辅食 供给的营养素供给的营养素 1 13 3个月个月 水果汁、菜汤、鱼肝油制剂水果汁、菜汤、鱼肝油制剂 维生素维生素A A、维生素、维生素C C、维生素维生素D D和矿物质和矿物质 4 46 6个月个月 泥状食物为主，如米汤、米糊、稀泥状食物为主，如米汤、米糊、稀粥等，粥等， 蛋黄（补铁）、鱼泥、豆蛋黄（补铁）、鱼泥、豆腐、动物血、腐、动物血、 菜泥、水果泥菜泥、水

354、果泥补充热能，动物、植补充热能，动物、植物蛋白质，铁、维生物蛋白质，铁、维生素、纤维素、矿物质素、纤维素、矿物质7 79 9个月个月 末状食物为主，如粥、烂面、饼干末状食物为主，如粥、烂面、饼干、蛋、蛋、鱼、肝泥、肉末鱼、肝泥、肉末 补充热能，动物蛋白补充热能，动物蛋白质、铁、锌、维生素质、铁、锌、维生素10101212个个月月碎食物为主，如稀粥、软饭、挂面碎食物为主，如稀粥、软饭、挂面、馒、馒头、面包、豆制品、碎肉、油头、面包、豆制品、碎肉、油 供给热能，维生素、供给热能，维生素、蛋白质、矿物质、纤蛋白质、矿物质、纤维素维素京师杏林护理基础知识培训课件第十九章 护 理 管 理u一、医院护理管

355、理的组织原则u1. 目标明确原则 u2. 分工协作原则 u3. 统一指挥与分权管理相结合的原则 u4. 层幅适当原则 管理层次是组织结构中从最高的管理者到基层员工之间应该划分的隶属管理的数量u5. 责权对等原则 u6.稳定性与适应性相结合原则 u二、管理的基本职能u1. 计划职能 是全部管理职能中最基本的一个职能 u2. 组织职能 u3. 领导职能 u4. 控制职能 京师杏林护理基础知识培训课件第十九章 护 理 管 理u（二）医院护理管理组织系统u县和县以上医院及300张床位以上医院都要设护理部 u300张床位以下医院实行总护士长、护士长二级负责制 u（五）护理工作模式u1. 个案护理 指一个

356、患者的全部护理工作由专人负责，实施个体化护理。常用于危重症患者、大手术后需要特殊护理的患者。u2. 功能制护理 将工作以岗位分工，以工作中心为主的护理方式，按照分工实施护理。如处理医嘱的主班护士、治疗护士、药疗护士、生活护理护士等。u3. 小组护理 护理人员和患者各分成若干小组，一个或一组护士负责一组患者的护理方式。u4. 责任制护理 是由责任护士和相应辅助护士对患者从入院到出院进行有计划、有目的的整体护理。以患者为中心，以护理计划为内容，对患者实施有计划的、系统的、全面的整体护理。责任制护理与小组护理相结合，明确分工责任，进行整体护理，是目前倡导的护理工作模式。京师杏林护理基础知识培训课件第

357、十九章 护 理 管 理u5. 临床路径 是指医疗机构中包括医生、护士及医技人员等的一组成员，共同针对某一病种的诊断和手术，制定从入院到出院最佳的、时间要求准确、工作顺序严格的整体诊疗计划。京师杏林护理基础知识培训课件第第2020章章 护理伦理与法规护理伦理与法规u二、护士执业注册应具备的条件u 1.具有完全民事行为能力。u 2.在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8各月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。u 3.通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。u 4.符合国务院卫生主管部门规

358、定的健康标准。u2医疗事故的分级u根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：u一级医疗事故：早曾患者死亡、重度残疾的。u二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。u三级医疗事故：早曾患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。u四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。京师杏林护理基础知识培训课件第第2020章章 护理伦理与法规护理伦理与法规u六、护士执业中的伦理具体原则u主要包括：自主原则、不伤害原则、公正原则和行善原则 京师杏林护理基础知识培训课件第第2121章章 人人 际际 沟沟 通通u反馈是确定沟通是否有效的重要环节。 u人际沟通重点研究是人与人之间

359、联系的形式和程序，人际关系则重点研究人与人在沟通基础上形成的心理关系。u3. 3. 护患关系的基本模式护患关系的基本模式u（1）主动被动型：这是一种传统的呼唤关系模式。其特点是呼唤双方不是双向作用，而是护理人员对病人单向发生作用。护士对病人的护理处于主动的、主导的地位，病人处于被动地接受护理的从属地位。这是一种不平等的相互关系，这种模式适用于某些难以表达主观意志的病人。如为重病人，休克、昏迷病人，婴幼儿以及精神病病人。u（2）指导合作型：这种模式可用于一般清醒的病人。 u（3）共同参与型：这种模式多用于具有一定文化知识水平的慢性疾病病人 京师杏林护理基础知识培训课件第第2121章章 人人 际际 沟沟 通通u四、护理工作中的非语言沟通u保持适当的空间距离：美国人类学家爱德华霍尔将日常生活中人与人之间的空间距离分为4类。亲密距离：距离范围00.46m,可感受到对方的气味，呼吸，在通常情况下，人们只允许情侣、孩子和家人进入这一范围；个人距离：距离范围为0.461.2m，此距离是朋友进行沟通的适当距离；社交距离：距离范围1.23.6m，通常的正式社交活动、外交会议，人们都保持这种程度的距离；公共距离：距离范围为3.6m以上，在公共场所人与人之间的距离属于这种情况。在临床上，护士根据患者对象不同而选择适当的距离，避免不恰当的距离给患者带来心理压力。 京师杏林护理基础知识培训课件