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1、多重耐药菌的监测(jin c)与控制上犹县人民上犹县人民(rnmn)医院中医医院中医 康复科康复科 吴艳花 2015年6月第一页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料多重耐药菌的认识(rn shi)一、定义： 多重耐药菌（MDRO），主要(zhyo)是指对临床使用的三类或三类以上（泛耐药）抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 三类是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为只能算对-内酰胺类耐药。第二页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料MDRO的认识(rn shi)
2、二、特点：复杂性、难治性-体现在（我国）：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速多重耐药菌的种类和数量仍在迅速(xn s)增加增加2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为病死率为11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，倍以上，住院总费用则高住院总费用则高3.75倍；倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数
3、近50万。万。 -形势严峻形势严峻三、传播方式第三页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料呼吸道呼吸道定植定植(dngzh)肺部肺部感染感染(gnrn)(gnrn)血源性血源性感染感染(gnrn)尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植感染部位感染部位第四页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播方式传播方式污染的设备第五页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料MDRO的认识(rn shi)四、临床常见细菌：耐甲氧西林(x ln)金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（E
4、SBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌 -红色新增第六页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料文件(wnjin)法规2011年1月17日卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）目的：为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低(jingd)发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全。第七页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料 做好细菌(xjn)耐药性监测加强(jiqing)微生物标本检
5、测第八页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料一、细菌耐药性监测已成为当前医院管理的重要(zhngyo)内容随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性日趋严重、普遍，多重耐药菌增加，致病力增加，使许多感染性疾病难以得到有效治疗，加强微生物标本检测，做好细菌耐药性监测，已成为(chngwi)当前医院管理的重要内容。第九页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料2012年全国抗菌药物临床(ln chun)应用专项整治活动方案要求加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%接受特
6、殊(tsh)使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。第十页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料2012年8月1日起实施的抗菌药物临床应用管理办法(bnf)第三十二条要求：医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物应当慎重经验用药（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用（四）主要
7、目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停(zn tn)针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第十一页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料二、微生物检验标本的采集(cij)和送检对病原微生物的分离(fnl)和准确的监定，可为感染性疾病的诊断、治疗、及流行病学调查等提供可靠依据。临床微生物标本的送检率，标本采集与送检的质量好坏，是做好细菌耐药性监测的基础。应加强教育培训，使医务人员高度重视微生物标本送检工作，正确掌握标本的采集时机、采样方法和送检时限，提高标本的送检率和标本的合格率，及时发现感染或疑似病例。第十二页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资
8、料微生物检查的标本(biobn)采集和送检原则患者存在感染(gnrn)或怀疑有感染(gnrn)时应采集微生物标本进行病原学检测，采集标本应注意以下原则;早期采集 尽可能在疾病早期以及使用抗菌药物之前，或停药24-48小时后采集标本，如不能停用抗菌药物，应于下次抗菌药物应用前采集，应选择在感染的急性期或伤口局部治疗前采集标本。无菌采集 严格无菌操作，避免被杂菌污染。第十三页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料微生物检查的标本采集和运送(yn sn)原则及时送检 采集的标本必须尽快送检，大多数标本可以冷藏送检，但对不耐寒的标本送检中要注意保温。标明(biomng)信息 每份标本都应贴上标签并标
9、明(biomng)必要的信息，以保证各个环节准确无误。第十四页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料微生物检验各类标本(biobn)的送检指征（一）血培养送检指征（二）痰培养送检指征（三）尿培养送检指征（四）粪便培养送检指征（五）局部感染标本的送检指征（六）脑脊液培养的送检指征采集指征（七）胸腹水胆汁(dnzh)培养送检指征（八）坏死组织送检指征第十五页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料血培养(piyng)送检指征1、患者出现寒战、体温超过38度或低体温、白细胞增多c-反应蛋白明显增高，出现全身感染症状，怀疑有血流感染时2、静脉穿刺部位(bwi)有浓液或渗出或弥漫性红斑，或沿导管的皮下
10、走行部位(bwi)出现疼痛性红斑（排外理化因素）3、感染性心内膜炎4、骨髓炎5、肺部感染（肺部感染的患者有25-50%可能发生菌血症，也可同时做血培养）第十六页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料痰培养痰培养(piyng)送检指征送检指征 1.咳嗽、咳痰； 2.咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等； 3.呼吸困难 ； 4.发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高； 5.胸部影像学检查提示有感染(gnrn)可能。第十七页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料尿培养尿培养(piyng)送检指征送检指征 1.有典型的尿路感染症状； 2.肉眼脓尿或血尿； 3.尿常规检查表现为白细胞或亚硝
11、酸盐阳性； 4.留置导尿管的患者(hunzh)出现发热； 5.膀胱排空功能受损； 6.尿道口有脓性分泌物； 7.泌尿系统疾病手术前(怀疑有感染者）第十八页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料粪便培养粪便培养(piyng)送检指征送检指征 1.粪便涂片镜检白细胞5个/HP； 2.重症腹泻； 3.有脓血便； 4.持续性腹泻患者； 5.来自(li z)肠道传染病疫区的患者。第十九页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料局部感染标本局部感染标本(biobn)的送检指征的送检指征局部（包括：手术部位、眼、耳、鼻、咽、喉）有炎症、炎性分泌物或怀疑有细菌(xjn)感染时。第二十页，共四十二页。多重耐药
12、菌的监测与制控资料脑脊液培养脑脊液培养(piyng)的送检指征的送检指征 1.发热等感染性全身性症状； 2.颅内压升高(shn o)症状； 3.脑膜刺激症状； 4.神经麻痹征； 5.脑脊液变化。1第二十一页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料胸腹水胆汁培养胸腹水胆汁培养(piyng)送检指征送检指征 1.胸腔有积液（可为浑浊、乳糜性、血性或脓性）伴有胸痛、发热； 2.腹部有积液伴腹痛、呕吐、肌紧张(jnzhng)、肠鸣音弱或消失等症状； 3.腹痛、黄疸、右上腹压痛、肌紧张、胆囊区深吸气时有触痛即墨菲征阳性、中毒或休克，常伴有恶心、呕吐、发热、尿少且黄。第二十二页，共四十二页。多重耐药菌的监
13、测与制控资料坏死坏死(hui s)组织送检指征组织送检指征 1.创面长时间不能愈合； 2.创面反复(fnf)感染等。第二十三页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料三、细菌(xjn)耐药性及多重耐药菌监测细菌耐药性监测即了解细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药菌分离率，特别是常见的多重耐药菌，如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱(un p)-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷白菌、大肠埃希菌，耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，多重耐药铜绿假单胞菌等。通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，了解细菌耐药的发展趋势，
14、为制定抗菌药物临床应用策略、采购等提供重要参考依据。第二十四页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料细菌(xjn)耐药性监测耐药性亦称抗药性，是指细菌对某抗菌药物的相对抵抗性。耐药的程度用某药物对细菌的最小抑菌浓度（MIC）表示。临床(ln chun)上有效药物治疗剂量在血清中浓度大于最小抑菌浓度称为敏感。反之称为耐药。药敏试验结果中介归为耐药。第二十五页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料细菌(xjn)耐药性监测主要监测内容(nirng)包括感染部位与病原体分布，病原体对抗菌药物的敏感性（耐药性），定期发布细菌耐药信息，为临床合理选药提供依据。对细菌耐药性进行预警，针对不同的细菌耐药水
15、平采取相应措施。由于细菌的耐药性存在变迁，监测需要长期进行，并对所有感染细菌进行检测第二十六页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料多重耐药菌监测(jin c)多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床(ln chun)使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药菌（XDO）主要是指对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克雷白菌定义为：对7类抗假单胞菌抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类、及多粘菌素类）至少5类耐药。如果对上述7类抗假单胞菌抗菌药物均耐药，则可称为泛耐药。第二十七页，共四十二页。
16、多重耐药菌的监测与制控资料多重耐药菌监测(jin c)主要监测内容包括感染部位地点、时间、诊断的分布、是否属医院感染等。应建立多重耐药菌监测与报告制度、监测流程，可由微生物室人员或医院感染管理专职人员每日从细菌培养的阳性结果中筛选(shixun)出多重耐药的细菌，进行登记并将信息反馈给临床医护人员，以便落实预防与控制多重耐药菌传播的措施。对多重耐药菌控制措施执行情况进行监测，以推动其持续改进，达到预防与控制多重耐药菌医院感染的目的第二十八页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料解读2011年版多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） -我们今后(jnhu)工作的防控依据、科学方法指导一、
17、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。（积极配合院感科）（二）加强重点(zhngdin)环节管理。（ICU、长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者）（三）加大人员培训力度（积极配合院感科）。第二十九页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料诊断(zhndun)与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防扩散(kusn)、流行。第三十页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料多重耐药菌的目标性监测多重耐药菌的目标性监
18、测(jin c)和报告和报告 临床科室：临床科室：接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断追踪检验结果，及时发现、早期诊断(zhndun)多重耐药菌感染多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院小时内报医院感染报告卡。感染报告卡。医院感染突发事件：医院感染突发事件： 短时间发生短时间发生5例以上特殊病原体或者例以上特殊病原体或者新发病原体新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即
19、电话报告医务科、院感科，节假日向院值班感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。告。 第三十一页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料检验科检验科 微生物实验室进行微生物实验室进行(jnxng)细菌培养、鉴定、药细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱），产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的细的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告菌和
20、多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记多重耐药菌监测报告表上标注，并登记多重耐药菌监测报告表每天报医院感染管理科。每天报医院感染管理科。 第三十二页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料医院感染管理科医院感染管理科 院感专职人员每天到微生物实验室了解院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测多重耐药菌监测(jin c)情况；情况；到科室指导接触隔离工作。到科室指导接触隔离工作。 第三十三页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料预防和控制(kngzh)多重耐药菌的传播一、抗菌药物(yow)的合理使用指导1. 按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，减少抗生素选择压力。严格控
21、制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相关耐药菌株被选择。2. 发现多重耐药菌株应及时联系院感科，同时请感染性疾病科、呼吸科、或合理使用抗菌药物专家小组成员进行会诊，及时进行治疗，合理使用抗菌药物。第三十四页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料预防和控制(kngzh)多重耐药菌的传播二、加强医务人员手卫生（略）。手卫生是接触传播最重要的环节。三、严格实施消毒隔离措施1. 必须进行接触隔离，医生开具医嘱，护士在床头牌和病历卡上张贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属(jish)。2. 首选单间隔离；相同感染病原体者可同住一间；当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3. 尽量减少与感染者相
22、接触的医务人员数量。第三十五页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料4. 在隔离房间门口放置一警示牌防止无关人员进入，并提醒进入者在出室前做好手卫生。5. 医务人员在实施诊疗护理操作中都必须戴手套；必要时加穿隔离衣；当可能产生气溶胶的操作时，还应戴外科口罩和防护眼镜。完成操作后及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中，脱手套后按七步洗手(x shu)法洗手(x shu)或快速手消毒。6. 患者经常接触的环境、物品、器械必须每天清洁消毒，并尽可能专用。第三十六页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料四、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作(cozu)规程，特别是在实施各种侵入性操
23、作(cozu)时，应当严格执行无菌技术操作(cozu)和标准操作(cozu)规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。第三十七页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料 加强清洁和消毒(xio d)工作。1、医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境(hunjng)的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、呼吸科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。2、要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦
24、拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 -与日常物表清洁消毒区别3、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。第三十八页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料 建立(jinl)和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动(zhdng)筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。（二）提高临床微生物实验室的检
25、测能力。临床微生物室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。解除隔离标准：感染者或定植者连续3个标本（每次间隔24h）培养均为阴性，方可解除隔离 临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。第三十九页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料预防和控制(kngzh)多重耐药菌的传播宣教宣教1. 医务人员：学习医院制定的制度与要求，参加专题讲座，如消毒隔
26、离知识、手卫生、医院感染的预防等。2. 工人：由科室(ksh)医务人员进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、环境清洁、消毒隔离知识。3. 患者与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离第四十页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料注意事项1. 一旦发现有传播迹象，科室医务人员应立即报告医务科、护理部和院感科，并配合院感科进行更深入的调查，以防流行的发生2. MRD患者的医疗废物双层黄袋外应帖上标识，以提醒专职收集(shuj)人员3. 使用消毒剂：1000/L含氯消毒剂第四十一页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料内容(nirng)总结多重耐药菌的监测与控制。（六）脑脊液培养的送检指征采集指征。 4.发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高。喉）有炎症、炎性分泌物或怀疑有细菌感染时。多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的3类或3。应建立多重耐药菌监测与报告制度、监测流程，。解除隔离标准：感染者或定植者连续(linx)3个标本（每次间隔24h）培养均为阴性，方可解除隔离。注意事项第四十二页，共四十二页。多重耐药菌的监测与制控资料
