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1、特殊情况下糖尿病的管理n糖尿病人围手术期管理n妊娠糖尿病管理v手手术与糖尿病之与糖尿病之间相互影响相互影响v术前准前准备v术中中处理理v术后后处理及理及饮食管理食管理 v大大约50%50%的糖尿病患者一生中至少的糖尿病患者一生中至少经历过一次手一次手术v经历PTCAPTCA，胆石症，骨折，白内障，足部，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手等手术v手手术应激等造成血糖控制挑激等造成血糖控制挑战v血糖控制的好坏与手血糖控制的好坏与手术质量和量和预后相关后相关 v围手手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术糖尿病患者与手术手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应激
2、激是是围手手术期中引起血糖波期中引起血糖波动的最主要因素的最主要因素n应激分泌大量胰激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症素抵抗激素和炎症细胞因子胞因子, ,使血糖升高使血糖升高n全身骨骼肌全身骨骼肌对胰胰岛素敏感性下降素敏感性下降n应激使分解代激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋增加，糖异生、糖原分解、蛋白白质分解、脂肪分解、分解、脂肪分解、酮体生成等反体生成等反应明明显加加强血糖控制不佳血糖控制不佳对手手术的影响的影响导致代致代谢紊乱和急慢性并紊乱和急慢性并发症；症；抵抗力下降，容易并抵抗力下降，容易并发感染；感染；组织修复能力差，影响修复能力差，影响伤口愈合；口愈合；增加手增加手术复复杂性和手
3、性和手术并并发症，增加手症，增加手术风险；住院住院时间延延长，费用增加，死亡率增高。用增加，死亡率增高。围手手术期胰期胰岛素治素治疗的外科手的外科手术患者死亡患者死亡率及低血糖率及低血糖发生率的生率的荟萃分析萃分析对对3434个随机个随机对照研究照研究进行系行系统的回的回顾和和meta-meta-分分析析其中其中1414个研究个研究对死亡率死亡率进行行评估，估，2020个研究个研究对低血糖低血糖发生率生率进行分析行分析比比较干干预组和和对照照组死亡及低血糖死亡及低血糖发生情况生情况糖尿病手糖尿病手术患者患者应用胰用胰岛素可降低死亡率素可降低死亡率糖尿病手糖尿病手术患者患者应用胰用胰岛素增加低血
4、糖素增加低血糖发生率生率手术前评估病史回顾手术前评估病史回顾n糖尿病确糖尿病确诊日期日期n目前症状目前症状n治治疗方案，包括方案，包括药物物( (和和/ /或胰或胰岛素素) )的种的种类、剂量、使用量、使用时间n服用的服用的OTCOTC药品品n目前体重和曾目前体重和曾经最大体重最大体重n住院史：包括手住院史：包括手术和其他疾病和其他疾病nLMPLMP和生育史（和生育史（仅对女性病人）女性病人）n过敏史敏史nDKADKA，严重低血糖等重低血糖等手术前评估实验室检查手术前评估实验室检查n根据根据术前前HbA1cHbA1c检测结果果评估最近血糖控制情估最近血糖控制情况况n手手术前前检测BGBG、血常
5、、血常规和血和血电解解质n如果曾如果曾经有有脑血管病史，需要血管病史，需要对脑血管系血管系统进行行评估，至少估，至少进行行颈动脉听脉听诊n如果有心如果有心脏病史，需要在病史，需要在术前、前、术后分后分别进行行ECGECG检查糖尿病手术治疗安全性的保障n术前对健康状况和血糖控制全面评估术前对健康状况和血糖控制全面评估n手术时机的选择：手术时机的选择： 术前术前HbA1c 9%,或或FBG 10.0mmol/l, 或随机或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟者的非急诊手术，应予推迟n并发症的筛查：并发症的筛查：n心脏、肾脏损害心脏、肾脏损害n自主和外周神经损害自主和外周神经损害n增
6、殖期视网膜病变增殖期视网膜病变糖尿病患者术前的血糖要求n术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化n 择期手术一般在择期手术一般在8mmol/L以下以下范围内为宜范围内为宜n 术中在术中在7.8-10 mmol/L范围为目标范围为目标n 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术前口服降糖药的应用术前口服降糖药的应用原口服降糖原口服降糖药不需不需变更者更者: :n病程短，病情病程短，病情轻，无并，无并发症的症的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下n手手术类别为小型手小型手术n如服用如服用长效口服降糖效口服降糖
7、药，于，于术前前3 3天停用天停用n改用短效或中效的口服降糖改用短效或中效的口服降糖药n术前前监测血糖，血糖，调整口服降糖整口服降糖药剂量量术前胰岛素的应用术前胰岛素的应用需要需要应用或改用胰用或改用胰岛素者：素者：n1 1型型糖糖尿尿病病或或病病情情重重、有有急急、慢慢性性并并发症症的的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上n手手术类别为大型手大型手术n短效胰短效胰岛素早餐和午餐前，素早餐和午餐前，预混胰混胰岛素晚餐前素晚餐前n短短效效胰胰岛素素早早餐餐、午午餐餐和和晚晚餐餐前前，中中效效胰胰岛素素睡前睡前n监测血糖，血糖，调整胰整胰
8、岛素素剂量量老年病人的特点老年病人的特点n老年人手老年人手术风险大、大、术后后伤口愈合慢、并口愈合慢、并发症症发生率高生率高n老年人老年人对血糖大幅度的波血糖大幅度的波动反反应较差，有差，有时可可无无临床表床表现n加加强术前血糖控制与前血糖控制与监测，降低手，降低手术风险及及术后并后并发症症n老年人的老年人的术前前检查与血糖与血糖调控原控原则基本同前，基本同前，空腹血糖空腹血糖须不低于不低于4.54.5mmol/lmmol/l手术日血糖控制口服降糖药手术日血糖控制口服降糖药n口服药物控制血糖良好口服药物控制血糖良好的手术患者：的手术患者：n暂停手术日早晨的药物治疗暂停手术日早晨的药物治疗n恢复
9、进食后再恢复原药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗n服用二甲双胍者应该检查肾功能服用二甲双胍者应该检查肾功能手术日血糖控制注射胰岛素手术日血糖控制注射胰岛素n接受胰接受胰岛素治素治疗的的大手大手术患者患者：n停用皮下胰停用皮下胰岛素素n手手术日早晨开始采用日早晨开始采用GIK(GIK(葡萄糖葡萄糖- -胰胰岛素素- -钾钾) )静脉静脉输液液n采用采用GIKGIK输液直到恢复正常液直到恢复正常饮食和餐前食和餐前皮下注射胰皮下注射胰岛素素1 1小小时后后* 中国糖尿病防治指南术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n基基础代代谢率率增增加加，摄食食不不足足，消消耗耗增增加加，糖尿病急性并糖尿病急性并发症的
10、危症的危险性增加；性增加；n术中中葡葡萄萄糖糖成成人人每每分分钟2 24mg/kg4mg/kg体体重重，儿童每分儿童每分钟5mg/kg5mg/kg体重。体重。术中胰岛素使用方法术中胰岛素使用方法n方法方法：1.1.生理生理盐水加胰水加胰岛素素2.2.葡萄糖液加胰葡萄糖液加胰岛素素3.3.双通道：生理双通道：生理盐水加胰水加胰岛素，葡萄糖液素，葡萄糖液加胰加胰岛素抵消量素抵消量术后监测术后监测n小型手小型手术患者：患者：n监测血糖，尿糖，尿血糖，尿糖，尿酮体，体，电解解质n大型手大型手术患者患者：n监测血糖血糖（每（每2 24 4小小时监测一次）一次）n监测尿糖，尿尿糖，尿酮体体n监测电解解质，
11、肝肝肾功功能能，血血气气分分析析，心心电监护术后饮食管理术后饮食管理n病人病人肠蠕蠕动恢复后开始恢复后开始进食，食，为病人制病人制定个体化的定个体化的饮食食计划。划。n在原健康在原健康饮食的基食的基础上，适当增加蛋白上，适当增加蛋白质（15%-20%15%-20%）及碳水化合物（）及碳水化合物（60%60%）的）的摄入。入。糖尿病手术治理后饮食原则糖尿病手术治理后饮食原则（一）（一）饮食食进展及展及进食速度食速度: :n1.1.饮食食进展展应采采渐进式式阶段段饮食，依序如下：食，依序如下：n术后排气前后排气前：禁：禁饮食食n术后通气后后通气后头三天三天：首先：首先试饮水水(30(305050毫
12、升毫升) )观察有察有无无呛咳、腹咳、腹胀等症状。等症状。3 34 4次无不适后，可次无不适后，可进无渣全无渣全流食（米流食（米汤、菜、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶制品和奶类的食物以防的食物以防胀气）。无渣全流气）。无渣全流给予量宜逐予量宜逐渐增加，开始增加，开始时每小每小时30306060毫升，而后毫升，而后视病患适病患适应情况再慢慢增加，至少每情况再慢慢增加，至少每2 2到到3 3小小时就就应喂食一次，每喂食一次，每次次约200200毫升。毫升。n通气后的第通气后的第3-73-7天天：半流食（藕粉、蛋：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等），每日羹、面条、
13、面片等），每日4 45 5餐；餐；n第第7 7天以上天以上 ：可逐：可逐渐过渡到渡到软食或糖尿食或糖尿病病饮食。食。 糖尿病手糖尿病手术后的患者一般不要求后的患者一般不要求严格的格的饮食控制及所食控制及所谓的的“忌口忌口”。但我但我们提倡健康提倡健康饮食，而不能没有食，而不能没有节制地暴制地暴饮暴食。暴食。n1.1.避免大量食用避免大量食用浓缩甜食（如甜食（如: :糖、可糖、可乐、蛋糕、冰品等）；、蛋糕、冰品等）；n2.2.避免刺激性食物；避免刺激性食物；n3. 3. 避免避免过于油于油腻食物，可食物，可预防呕吐及体重增加；防呕吐及体重增加；n4. 4. 术后三个月内不宜后三个月内不宜摄取冰水
14、、咖啡、茶取冰水、咖啡、茶类、酒精、酒精类等刺等刺激物。激物。（二）不宜（二）不宜摄取的食物取的食物: :小结n围手手术期血糖管理原期血糖管理原则是避免血糖是避免血糖过高、高、过低低n胰胰岛素控制血糖，可有效防止急性代素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱紊乱发生，利于生，利于维持水、持水、电解解质代代谢及酸碱平衡。及酸碱平衡。 n择期手期手术一般在一般在7 710mmol/L10mmol/L范范围内内为宜。宜。n围手手术期期应遵循各遵循各类疾病疾病围手手术期期饮食治食治疗指指导，待，待应激期激期过后逐步后逐步过渡到糖尿病渡到糖尿病饮食。食。糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠妊娠高血糖的危害n对母亲的危害：
15、可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展n对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性妊娠期间糖尿病的分类妊娠期间糖尿病的分类n糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者n妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病糖尿病妇女妊娠前的准备 n计划妊娠病史和体检-糖尿病的病程-急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖-慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变-详细的糖尿病治疗情况-其他伴随疾病和治疗情况-月经、生育、节育史-家庭和工作单位的支持情况受孕前准备n开始口服叶酸n停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖n停用他汀类药物n严格
16、将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂受孕前准备n严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在之间；餐后血糖在之间n检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗n加强糖尿病教育n戒烟妊娠期间糖尿病管理n尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次n针对妊娠妇女的糖尿病教育n密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。 尤其要避免酮症的发生。如血糖明显高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗妊娠期间糖尿病管理n饮食计划：应有利于
17、保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重n每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗n加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况n如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩n分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理n分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖n多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药n分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访n部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病n健康教育妊娠糖尿病产后饮食管理n一般原则：一般原则：n设计最有利的膳食及最个
18、体化的饮食计划，并注意整个过程强调尊重患者的饮食习惯和对患者实行自我营养治疗和管理的重要性。n正常分娩的产妇可进食适量、易消化的软食或普食；剖宫产术后六小时后可进免糖免奶的流质饮食，此后以肠道排气作为可以开始进食为标志。 每日需要能量的估算n总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。估计每日所需总热量：n休息者每日每公斤给予热量105126kJ（2530kcal）；n轻体力劳动者126146kJ（3035kcal）；n中度体力劳动者146167kJ（3540kcal）；n重体力劳动者167kJ（40kcal）以上。n乳母应酌情增加2090kJ（500kcal），肥胖者酌减，可减至每日502
19、0kJ（1200kcal）以内，使病人体重下降到正常标准以下5%左右。 三大营养素的分配n产后的营养首先是需要高热量。乳母每日所需的热量基本相当于重体力劳动者每日所需，约2500卡/日(cal/d)。摄入的碳水化合物转化的能量应占总能量的55%6%。常以复合碳水化合物为主，并要考虑每一种碳水化合物食品的血糖生成指数（GI）。n每餐血糖负荷GL=GI/100*每餐食入碳水化合物的克数。n饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重1.0g，乳母宜增加至1.52.0g/kg体重，蛋白质约占12%20%，其中动物性蛋白质应占总蛋白质摄入量的40%50%。n脂肪每日每公斤体重0.61.0g，脂肪约占20%25%
20、，其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比值为1：1：0.8，胆固醇摄入量应少于每日300mg。脂类与婴儿的脑发育有密切关系，尤其是长链多烯不饱和脂肪酸（DHA）。n膳食纤维摄入量以每天25g30g左右为宜，如麦麸、玉米麸、海藻多糖等。特别是可溶性的膳食纤维，有助于调节血糖。补给充足维生素，以维持产妇的自身健康，促进乳汁分泌，保证供给婴儿的营养成分稳定，满足婴儿的需要。n乳母每日微量维生素的推荐摄入量为维生素A 1200g3000g(微克)，维生素D 10g5g ，维生素E 3mg，维生素C130g 1000g。 n微量元素主要是钙、锌、铬、硒、钒等。为了保证乳汁中钙含量的稳定及母体钙的平衡，母乳膳食钙参考摄入量为每天1200mg2000mg，可以预防骨质疏松、婴儿佝偻病。由于哺乳期对铁的需要量增高，适宜摄入量每天25mg。 n产妇在产褥期如血糖平稳的情况下，可适当饮用高营养的汤水、粥类食物。如牛奶、鸡汤、鱼汤、排骨汤等，以保证有足够的乳汁。但需加强血糖的监测。
