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1、病毒性肝炎病毒性肝炎概概述述病毒性肝炎是有多种肝炎病毒引起，病毒性肝炎是有多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病以肝脏损害为主的一组传染病病原学分类病原学分类传播途径传播途径主要临床表现主要临床表现预后预后病病原原学学甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒微小微小RNA病毒科，嗜肝病毒科，嗜肝RNA病毒属病毒属形态结构形态结构基因组：基因组：7478kbP1编码结构蛋白P2、p3-非结构蛋白基因型：基因型：7个，我国个，我国型型抗原抗体系统：抗原抗体系统：抗抗-HAVIgM 抗抗-HAVIgG抵抗力抵抗力图图 HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 HAV
2、病病原原学学乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u嗜肝嗜肝DNA病毒科、嗜肝病毒科、嗜肝DNA病毒属病毒属u形态结构：大球形颗粒，又称形态结构：大球形颗粒，又称Dane颗粒颗粒 是完整的是完整的HBV颗粒颗粒 小球形颗粒小球形颗粒 管形颗粒管形颗粒 u基因组及编码蛋白：基因组及编码蛋白：3200bp 4个开放读码框架个开放读码框架S、C、P、X区区图图 HBVHBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000 120000 大球形大球形颗粒颗粒管形管形颗粒颗粒小球形小球形颗粒颗粒病病原原学学乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 HBsAg: 有抗原性，无传染性有抗原性，无传染性意义意
3、义 有助诊断有助诊断 制备疫苗制备疫苗 流行病调查流行病调查 抗抗-HBs: 保护性抗体保护性抗体病病原原学学乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 HBcAg: HBV复制的标志复制的标志抗抗-HBc IgM : 急性期急性期 慢性肝炎急性发作（病情活动）慢性肝炎急性发作（病情活动）病病原原学学乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 抗抗-HBc IgG :低滴度低滴度-既往感染既往感染高滴度高滴度-HBV复制复制单独阳性：单独阳性：窗口期窗口期低水平低水平HBV感染感染病病原原学学乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 HBeAg:病毒复制，传染性强病毒
4、复制，传染性强 HBeAg转阴，转阴，HBV-DNA阳阳 性，为前性，为前C区突变区突变 抗抗-HBe: 疾病恢复期疾病恢复期 传染性降低传染性降低 长期存在长期存在DNA整合整合 病病原原学学乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 HBV-DNA:直接、特异、敏感的直接、特异、敏感的 HBV复制的指标复制的指标Pre-S1 Pre-S2 病毒复制的标志病毒复制的标志Anti-pre-s2: 保护性抗体保护性抗体u抵抗力抵抗力图图 HBVHBV基因组结构基因组结构图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 病病原原学学丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒黄病毒（
5、黄病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒属）科、丙型肝炎病毒属形态结构形态结构基因组及特点基因组及特点图图 HCV示意图示意图病病原原学学丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒u抗原抗体系统抗原抗体系统 Anti-HCVIgG：有助诊断：有助诊断 病毒复制传染性病毒复制传染性 无保护性无保护性Anti-HCVIgM: 肝炎急性期肝炎急性期 慢性病毒复制期慢性病毒复制期HCVRNA： 病毒复制的标志病毒复制的标志u抵抗力抵抗力病病原原学学丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒是一种是一种缺陷病毒缺陷病毒，必需有，必需有HBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNA病毒（如病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达及引起）的辅助才能复制、
6、表达及引起肝损害肝损害 anti-HDV IgM: 急性感染急性感染 慢性肝炎活动慢性肝炎活动anti-HDVIgG: 非保护性抗体非保护性抗体HDVRNA:病毒复制的标志病毒复制的标志病病原原学学戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒u萼状病毒（萼状病毒（Calicivirus）科）科u特异性特异性IgM和和IgG抗体抗体 近期感染和早期诊断近期感染和早期诊断图图 HEVHEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 HEV流行病学流行病学 传染源传染源 HA和和HE急性感染病人急性感染病人亚临床感染者亚临床感染者 HB HC HD 病人和病毒携带者病人和病毒携带者流行病学流行病学
7、 传播途径传播途径 HA和和HE粪口途径粪口途径密切接触传播密切接触传播 HB、HC、HD 输血和注射传播输血和注射传播母婴传播母婴传播密切接触传播密切接触传播性接触传播性接触传播流行病学流行病学 易感人群易感人群HA: 6月后成为易感者月后成为易感者年龄增长易感性下降年龄增长易感性下降终身免疫终身免疫HB： 普遍易感，随年龄增长普遍易感，随年龄增长易感性下降易感性下降 HC和和HE：普遍易感，主要侵犯青壮年普遍易感，主要侵犯青壮年流行病学流行病学 流行病学特征流行病学特征散发性：散发性：各型肝炎均有散发各型肝炎均有散发 流行：流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊污染的食物和水可引起甲肝和戊 肝
8、的流行流肝的流行流 行爆发行爆发 季节性：季节性： HA:秋冬季高峰秋冬季高峰 HE：冬春季节：冬春季节 HB、HC、HD：无季节性，全年散发：无季节性，全年散发 全球乙肝病毒慢性感染的地理分布全球乙肝病毒慢性感染的地理分布全球乙肝病毒慢性感染的地理分布全球乙肝病毒慢性感染的地理分布 HBsAg 流行率流行率e7% - 高高 2-7% - 中中 2% - 低低发病机理发病机理HA u 免疫损伤免疫损伤粪最大排毒期在粪最大排毒期在ALT高之前高之前细胞培养细胞培养HAV持续感染，不持续感染，不 出细胞病变出细胞病变血和肾出现血和肾出现CIC，补体下降，补体下降 细胞毒效应：细胞毒性细胞毒效应：细
9、胞毒性T细胞杀伤细胞杀伤 HAV感染靶细胞感染靶细胞发发病病机机理理HB u免疫损伤免疫损伤u免疫反应不同，导致临床表现各异免疫反应不同，导致临床表现各异u肝外损伤肝外损伤u慢性化机制慢性化机制uHBV与与HCC密切相关密切相关 发发病病机机理理HC病毒直接作用病毒直接作用免疫损伤免疫损伤自身免疫自身免疫细胞凋亡细胞凋亡HE 免疫损伤免疫损伤病理解剖l急性肝炎急性肝炎气球样变气球样变嗜酸性变性嗜酸性变性局灶性坏死局灶性坏死病理解剖l重性肝炎重性肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎 大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 大块坏死、肝细胞
10、再生、纤维组织增生大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生慢性重型肝炎慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎 的病理改变的病理改变病理解剖l慢性肝炎慢性肝炎 轻度轻度 局灶性坏死局灶性坏死 轻度碎屑状坏死轻度碎屑状坏死中度中度 中度碎屑状坏死中度碎屑状坏死 桥状坏死桥状坏死 纤维间隔形成纤维间隔形成重度重度 重度碎屑状坏死重度碎屑状坏死多处桥状坏死多处桥状坏死早期肝硬化早期肝硬化病理解剖l淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性肝炎的病理变化急性肝炎的病理变化淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成病理生理l黄疸黄疸p小胆管壁上的肝细胞坏死，导
11、致管壁破裂，胆汁小胆管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁回流入血窦回流入血窦p肿胀的肝细胞和炎性细胞压迫胆小管胆栓形成肿胀的肝细胞和炎性细胞压迫胆小管胆栓形成p肝细胞摄取、结合、分泌胆红素减少肝细胞摄取、结合、分泌胆红素减少病理生理l肝性脑病肝性脑病p血氨和其他毒性物质增加（短连脂肪酸、硫醇、色氨血氨和其他毒性物质增加（短连脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）p氨基酸失衡氨基酸失衡p假性神经递质学说假性神经递质学说p其他诱发因素其他诱发因素致血氨增高的因素：低钾、低钠、消化道出血、进蛋致血氨增高的因素：低钾、低钠、消化道出血、进蛋白过多、感染、镇静剂、放腹水白过多、
12、感染、镇静剂、放腹水病理生理l出血出血凝血因子缺乏凝血因子缺乏DIC血小板减少血小板减少再障再障l急性肾功不全急性肾功不全肝肾综合征肝肾综合征病理生理l腹水腹水 门脉高压门脉高压 淋巴液生成增多淋巴液生成增多 肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活 醛固酮和抗利尿激素分泌增加醛固酮和抗利尿激素分泌增加 利钠激素下降利钠激素下降 白蛋白减少白蛋白减少病理生理肝肺综合征肝肺综合征肝炎和肝硬化出现气促、呼吸困难、肺肝炎和肝硬化出现气促、呼吸困难、肺 水肿、间质性肺炎、盘状肺不张和胸腔水肿、间质性肺炎、盘状肺不张和胸腔 积液、低氧血症等。（积液、低氧血症等。（Pa0210.6KPa) 肺内毛细血
13、管扩张肺内毛细血管扩张 动动-静脉分流静脉分流 内毒素内毒素临床表现l潜伏期潜伏期HA 30天（天（1545）HB 70天（天（30180）HC 50天（天（15150）HE 40天（天（1070）p甲与戊肝表现相似，发病急，发热多，黄疸型多，有急甲与戊肝表现相似，发病急，发热多，黄疸型多，有急性，暴发型和淤胆型，少有慢性性，暴发型和淤胆型，少有慢性p乙和丙肝临床表现相似，丙肝略轻，起病缓，常无发热，乙和丙肝临床表现相似，丙肝略轻，起病缓，常无发热，除急性、重型、淤胆型外，有慢性，可发展为肝硬化和除急性、重型、淤胆型外，有慢性，可发展为肝硬化和肝癌肝癌临床表现l急性肝炎急性肝炎p急性黄疸型肝炎
14、急性黄疸型肝炎黄疸前期黄疸前期（57天）天）乏力乏力消化道症状消化道症状少数有上呼吸道感染症状少数有上呼吸道感染症状血清病样表现血清病样表现临床表现l急性肝炎急性肝炎p急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎黄疸期（黄疸期（26W)黄疸黄疸肝脾肿大，触痛肝脾肿大，触痛肝功异常：肝功异常：ALT升高，升高，BIL升高升高恢复期（恢复期（2W4M)黄疸消退黄疸消退症状消失症状消失肝脾和肝功恢复正常肝脾和肝功恢复正常图图 黄疸黄疸临床表现临床表现l急性肝炎急性肝炎p急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 无黄疸无黄疸 症状轻症状轻临床表现临床表现l慢性肝炎慢性肝炎 病程病程6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者月或发病
15、日期不明而临床有慢肝表现者轻度轻度 轻度症状和体征轻度症状和体征 轻度肝功异常轻度肝功异常中度中度 介于轻度和重度之间介于轻度和重度之间 重度重度 症状严重症状严重 肝脾肿大肝脾肿大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容肝掌蜘蛛痣、肝病面容图图 肝掌与正常手掌对照图肝掌与正常手掌对照图第一课件网网站第一课件网网站第一课件网网站第一课件网网站 慢性肝炎分度实验室参考指标临临床床表表现现l重型肝炎重型肝炎p急性重型肝炎急性重型肝炎 诱因诱因 过劳过劳营养不良营养不良过度饮酒过度饮酒应用损肝药物应用损肝药物妊娠妊娠感染感染临临床床表表现现l急性重型肝炎急性重型肝炎 病后病后10天内天内 有重型肝炎症状有重型肝炎症状
16、 黄肝血肠腹水臭黄肝血肠腹水臭 肾功不全加脑病肾功不全加脑病l亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 起病起病10天以上天以上 急性重型肝炎的症状和体征急性重型肝炎的症状和体征 肝性脑病发生在疾病的晚期肝性脑病发生在疾病的晚期图图 瘀斑（手）瘀斑（手）临床表现临床表现l慢性重型肝炎慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化的病史、体征和实慢性肝炎和肝硬化的病史、体征和实 验室发现验室发现 亚急性重型肝炎的表现亚急性重型肝炎的表现l淤但型肝炎淤但型肝炎肝内梗阻性黄疸持续肝内梗阻性黄疸持续24个月个月轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大梗阻性黄疸的实验室发现，梗阻性黄疸的实验室发现，ALT轻
17、度增高轻度增高实验室检查实验室检查血常规血常规尿常规尿常规肝功能检查肝功能检查 血清酶学检查血清酶学检查 血清蛋白血清蛋白 胆红素胆红素 凝血酶原活动度凝血酶原活动度 血氨血氨实验室检查实验室检查其它生化指标检查其它生化指标检查 电解质电解质 血糖血糖 胆固醇胆固醇 补体补体 甲胎蛋白甲胎蛋白 胆汁酸胆汁酸实验室检查实验室检查肝纤维化指标肝纤维化指标病原学检查病原学检查影像学检查影像学检查肝组织病理检查肝组织病理检查并发症并发症肝内并发症：肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并发症：肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性
18、贫血、溶血性贫血、状腺机能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等心肌炎、肾炎等重型肝炎：重型肝炎：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染合征、感染诊诊断断流行病学资料流行病学资料临床表现临床表现实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断其它原因引起的黄疸其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸溶血性黄疸 梗阻性黄疸梗阻性黄疸鉴鉴别别诊诊断断其它原因引起的肝炎其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 药物性肝损害药物性肝损害 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝
19、豆状核变性肝豆状核变性预预后后急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化治治疗疗急性肝炎急性肝炎 隔离休息隔离休息 清淡饮食清淡饮食 保肝治疗保肝治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗丙型肝炎丙型肝炎治治疗疗慢性肝炎慢性肝炎u一般治疗一般治疗u药物治疗药物治疗 保肝治疗保肝治疗 免疫调节免疫调节 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗慢性肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎u干扰素治疗干扰素治疗 适应症适应症 禁忌症禁忌症 副作用副作用 疗程疗程u核苷类似物治疗核苷类似物治疗慢性肝炎的抗病毒治疗慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎 适应症适应症 疗效判定疗效判定 联合治疗联合治疗 疗程疗程重型肝炎的治疗一般支持疗法一般支持疗法促进肝细胞再生促进肝细胞再生并发症的治疗并发症的治疗 肝性脑病肝性脑病 上消化道出血上消化道出血 继发感染继发感染 肝肾综合征肝肾综合征人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植淤胆型肝炎的治疗同急性肝炎同急性肝炎激素治疗激素治疗预预防防控制传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群
