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1、耳鼻咽喉耳鼻咽喉- -头颈外科学头颈外科学 1PPT学习交流全国高等医学院校教材全国高等医学院校教材第6版主编田勇泉副主编孙爱华 2PPT学习交流总总论论3PPT学习交流 第一章第一章 绪论绪论 耳鼻咽喉科学耳鼻咽喉科学（otolaryngology) 是研究听觉、平衡 、嗅觉诸感觉器官与 呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的 解剖、生理和疾病现象的一门科学。 4PPT学习交流 耳鼻咽喉科学的历史与现状耳鼻咽喉科学的历史与现状* 在1819世纪，欧洲开始出现独立的耳科、 鼻科、喉科、咽喉科、耳鼻科及耳鼻颈科为 特长的医师及诊所。* 在20世纪20年代，欧美及世界各地相继建 立耳鼻咽喉科。 20世
2、纪60年代以后，北美、 欧洲和亚洲的工业化国家内，耳鼻咽喉科学 正式更名为耳鼻喉耳鼻喉-头颈外科头颈外科（neck surgery & otolaryngology-head)。5PPT学习交流 在我国，独立的耳鼻咽喉科出现1911年, 近 20余年来，才开始进入快速发展时期。耳鼻咽喉科学的范畴与特点耳鼻咽喉科学的范畴与特点1、范畴：、范畴： 几乎包含了头颈外科的全部內涵。6PPT学习交流2、特点：、特点： 耳鼻咽喉局部同全身整体的相对独立 与有机联系。 （1）、 解剖相沟通：粘膜相移行，粘膜腔 相沟通。 7PPT学习交流（2）、生理生理相关联：如咽喉的吞咽与发音功能是在相互关联、相互配合、协
3、调一致的前提下才能顺利实现。（3）、病理病理相影响：如急性鼻炎可并发中耳炎、咽喉炎。8PPT学习交流（4）、检查检查有共性：如耳鼻咽喉、气管与食管均需良好照明才能窥视与检查。（5）、治疗治疗相辅佐：如咽喉管吹张要经鼻腔、后鼻孔填塞要经口咽才能完成。 9PPT学习交流耳鼻咽喉科学的进展与展望耳鼻咽喉科学的进展与展望 1 、进展：、进展： （1）、客观 测听技术的研究与应用，如听性脑干反应、耳窝电图、40Hz听觉相关电位、耳声发射、听觉P300检查等。10PPT学习交流 （2）、声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制及其分子基础，自身免疫内耳病、必需元素代谢障碍与感音神经性聋、听毛细胞再生与离体耳蜗毛
4、细胞离子通道研究。（3）、前庭系生理与病理研究。（4）、变应性鼻炎发病机制研究。 11PPT学习交流（5）、鼻咽癌、喉癌发生发展的分子机制与基因治疗探讨。（6）、耳蜗植入治疗全聋病人的研究已使成千上万的聋人受益。（7）、鼻内镜及其功能性鼻窦手术的普遍开展。（8）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的研究与腭咽成形术的临床应用。12PPT学习交流（9）、喉癌功能性切除，颈段气管、食管癌的切除与功能重建等手术提高了临床治愈率。（10）、侧颅底手术的开展挽救了重症病人的生命。2展望：展望： 基因工程、导航微创手术、微显微手术等。 13PPT学习交流怎样学习与掌握耳鼻咽喉科学怎样学习与掌握耳鼻咽喉科学 应从局部
5、同整体相对独立与有机联系的观念出发，即从临床医学的整体出发学习耳鼻咽喉科学，再把专业知识融入到临床实践中去。14PPT学习交流第二章第二章 耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科头颈外科 检查的基本方法与设备检查的基本方法与设备第一节 检查者和病人的位置第二节 额镜与检查器械第三节 耳鼻咽喉-头颈外科诊查治疗 综合工作台15PPT学习交流第三章第三章 耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科疾病总论头颈外科疾病总论第一节 耳鼻咽喉-头颈先天性畸形第二节 耳鼻咽喉-头颈感染第三节 耳鼻咽喉气管食管异物第四节 耳鼻咽喉-头颈肿瘤第五节 耳鼻咽喉-头颈变态反应第六节 耳鼻咽喉-头颈创伤第七节 全身疾病在耳鼻咽喉-头颈的表现1
6、6PPT学习交流第四章第四章 耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科临床头颈外科临床 用药原则与特点及特殊治疗法用药原则与特点及特殊治疗法第一节 耳鼻咽喉-头颈外科临床用药 原则与特点第二节 耳鼻咽喉-头颈外科特殊治疗法第三节 内镜技术在耳鼻咽喉-头颈外科 的应用第四节 立体定向放射技术在耳鼻咽喉- 头颈外科的应用17PPT学习交流思考题： 简述几种常见全身疾病在耳鼻咽喉-头颈外科的临床表现特点。 18PPT学习交流鼻鼻鼻鼻科科科科学学学学第二篇第二篇19PPT学习交流 第一章第一章 鼻的应用解剖及生理学鼻的应用解剖及生理学第一节第一节鼻的应用解剖学鼻的应用解剖学鼻鼻（nose)由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构
7、成。20PPT学习交流鼻鼻窦鼻腔外鼻21PPT学习交流 外外 鼻鼻 外鼻外鼻由成对的骨和成对或单个的软骨构成。有鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻翼、鼻底、鼻小柱和鼻唇沟等。22PPT学习交流23PPT学习交流外鼻软骨支架骨支架鼻外侧软骨鼻骨大翼软骨额骨鼻部上颌骨额突鼻外侧软骨24PPT学习交流 皮肤皮肤 鼻尖及鼻翼处皮肤含较多汗腺 和皮脂腺，易发痤疮、酒渣鼻和疖肿。 静脉回流静脉回流 解剖特点 ：(难点） 面静脉无瓣膜，血液可双向流动； 内眦静脉可经上下静脉与海绵窦相通， 所以易致海绵窦血栓性静脉炎。25PPT学习交流26PPT学习交流 神经神经 运动神经为面神经；感觉神经 为三叉神经第一支（眼神经）和第
8、二支 （上颌神经）的一些分支。 淋巴回流淋巴回流 主要汇入下颌下淋巴结和 腮腺淋巴结。27PPT学习交流 鼻鼻 腔腔 鼻腔鼻腔: 包括鼻前庭和固有鼻腔。 鼻前庭鼻前庭: 前界前鼻孔；后界鼻內孔。 特征特征：由皮肤覆盖，并长有鼻毛，且富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，疼痛剧烈（因皮肤与软骨连结紧密）。 28PPT学习交流 鼻阈：鼻阈：鼻翼內侧弧形的隆起部。 固有鼻腔：固有鼻腔：由粘膜覆盖，有前、后界及内、外、顶、底四壁。 前界前界鼻內孔； 后界后界后鼻孔；29PPT学习交流 顶壁顶壁前段：鼻骨和额骨鼻突； 中段：筛骨水平板（属颅前窝的一部分，板多筛孔即筛板，其薄而脆，可容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内
9、）； 后段：即蝶窦前壁。 30PPT学习交流 底壁底壁即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。 前3/4上颌骨腭突； 后1/4腭骨水平部。 31PPT学习交流 内侧壁内侧壁即鼻中隔（由鼻中隔软骨、 筛骨正中板即筛骨垂直板和犁骨组成）。 利特尔区（利特尔区（Littles area)：是指鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集区，该区分别由颈 内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。是鼻出血的好发部位，故又称“易出血区”。（重点）32PPT学习交流 后界为后界为 后鼻孔后鼻孔主要由蝶骨体（上）、蝶骨翼突内侧板（外）及腭骨水平部后缘（底）、犁骨后缘（内,即左右后鼻孔分界）围绕而成。33PPT学习交流34PPT学习
10、交流35PPT学习交流36PPT学习交流 外侧壁外侧壁分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。 （1）下鼻甲和下鼻道）下鼻甲和下鼻道（inferior turbinate & inferior meatus）： *下鼻甲骨：下鼻甲骨：是一单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板。37PPT学习交流38PPT学习交流39PPT学习交流 *鼻泪管：鼻泪管：下鼻甲骨上缘中部的泪突与泪骨 连接，并与上颌骨额突后面的骨槽共同构成。 开口于下鼻道顶端。 *咽鼓管咽口：咽鼓管咽口： 距下鼻甲后端1015cm， 下鼻甲肿胀或肥大等时可直接影响其功能。 *上颌窦穿
11、刺冲洗的最佳进针位置：上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置：下鼻道 外侧壁前段近下鼻甲附着处（上颌窦内侧壁的 一部分），骨质薄。40PPT学习交流 （2）中鼻甲和中鼻道）中鼻甲和中鼻道（middle turbinate & middle meatus)： *中鼻甲：中鼻甲：为筛窦内侧壁的标志，分前、后两部分。 前部：前部：附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处的前颅 底骨。 41PPT学习交流 后部：后部：附着在鼻腔外侧壁（纸样板）的后部，即为中鼻甲基板，将筛窦分为前组和后组筛窦。 嗅沟：嗅沟：是指以中鼻甲前部下方游离源水平为界，其上方鼻甲与鼻 中隔之间的间隙，又称嗅裂。 42PPT学习交流 总鼻道：总鼻道
12、：是指以中鼻甲前缘游离缘水平以下，鼻甲与鼻中隔之间 的不规则腔隙。 鼻道窦口复合体（鼻道窦口复合体（OMC)：以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖区域称为OMC.（重难点）43PPT学习交流44PPT学习交流45PPT学习交流46PPT学习交流47PPT学习交流3）上鼻甲和上鼻道：）上鼻甲和上鼻道：（superior turbinate & superior meatus） 上鼻甲属筛骨结构，其后端的后上方 有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在。后组筛窦 开口于上鼻道。48PPT学习交流鼻腔粘膜：鼻腔粘膜： （1）嗅区粘膜：呈棕
13、黄色，分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。 （2）呼吸区粘膜：除嗅区之外的鼻腔粘膜。粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺，是鼻分泌物的主要来源之一。49PPT学习交流 鼻粘膜血管的特征鼻粘膜血管的特征： 1）内皮基膜不连续。 2）小动脉壁缺乏弹力层。 3）毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦。 50PPT学习交流鼻腔血管：鼻腔血管： 1）动脉：）动脉： 筛前动脉 眼动脉 筛后动脉 颈内动脉 外侧支（鼻后外侧动脉） 蝶腭动脉 内侧支（鼻腭动脉） 上颌内动脉 眶下动脉 腭大动脉 51PPT学习交流52PPT学习交流53PPT学习交流 其中鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、 上唇动脉
14、和腭大动脉，在鼻中隔前下部 的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，参与 利特尔区动脉丛的形成。54PPT学习交流2）静脉回流：）静脉回流： 鼻腔前部静脉 后部静脉 颈内、外静脉 下部静脉 上部静脉眼静脉海绵窦55PPT学习交流克氏静脉丛（克氏静脉丛（Kiesselbachs plexus)： 是指鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛。 鼻咽静脉丛（鼻咽静脉丛（Woodruffs plexus)： 指老年人鼻道外侧壁后部近鼻咽处有 表浅扩张的鼻后侧静脉丛，常是 鼻出血 的主要来源。56PPT学习交流鼻腔的淋巴：鼻腔的淋巴： 鼻腔前1/3的淋巴汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结、颌下淋巴结； 鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋
15、巴结、颈深淋巴结上群。57PPT学习交流58PPT学习交流59PPT学习交流鼻腔的神经：鼻腔的神经： 嗅神经 嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝抵达嗅球。 筛前神经 眼神经鼻睫神经 筛后神经 感觉神经 鼻后上外侧支 上颌神经蝶腭神经 鼻后上内侧支 岩深神经（属交感神经） 植物神经 岩浅大神经（属副交感神经） 60PPT学习交流61PPT学习交流62PPT学习交流63PPT学习交流 鼻鼻 窦窦 鼻窦左右成对，共4对，主要在出生后 发育。依照窦口引流的位置和方向以及各个 鼻窦的位置，将鼻窦分为两组（重点）64PPT学习交流蝶筛隐窝上鼻道蝶窦后组筛窦额窦上颌窦后组鼻窦中鼻道前组筛窦前组鼻窦鼻窦 65PPT学
16、习交流66PPT学习交流(1)、上颌窦、上颌窦(maxillary sinus)： 是4个鼻窦中最大者，平均容积为13ml， 有5个壁。 * 前壁：前壁：中央薄而凹陷，为尖牙窝。其上距 眶下缘之下12mm处有眶下孔，有眶下血管 及神经通过。 67PPT学习交流* 后外壁：后外壁：与翼腭窝和颞下窝相邻，又近 翼内肌。* 内侧壁：内侧壁：即鼻腔外侧壁的下部。在相当于 中鼻道后部，有一裂口，名“上颌窦裂孔” （ maxillary hiatus)。 68PPT学习交流 上界上界为与筛窦连接的上颌窦顶壁。 下界下界为下鼻甲附着处。 前界前界下鼻甲的泪突和泪骨下端。 后界后界腭骨垂直板。 上颌窦自然窦口
17、直经平均为2.8mm.鼻内 镜鼻窦手术中使用反张钳扩大自然窦口时69PPT学习交流 不可过分向前，以免损伤鼻泪 管，也不宜超过骨性窦口的上界，以免损伤纸样板。 *上壁：上壁：眼眶的底壁。 *底壁：底壁：即牙槽突。70PPT学习交流71PPT学习交流（2）、筛窦（）、筛窦（ethmoid sinus） 又称筛迷路（又称筛迷路（ethmoid labyrinth） 筛窦气房视其发育程度不同而异， 从417到1830个不等。 72PPT学习交流 *外侧壁：外侧壁： 即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板构成。纸样板与上缘 额骨结合处为额筛缝，相当于筛顶水平，有筛前和筛后动脉 经此进入筛窦 。 *内侧壁：内侧壁
18、： 即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。73PPT学习交流 *顶壁：顶壁：筛顶上方即为颅前窝。 *下壁：下壁：中鼻道外侧壁结构，如筛泡等。 *前壁：前壁：由额骨筛切迹、鼻骨嵴和上额骨额突 构成。 *后壁：后壁：即蝶筛板，与蝶窦毗邻。 74PPT学习交流 后组筛窦以中鼻甲基板为其前界，与视神经管、颈内动脉、蝶窦等毗邻。手术时要注意勿损伤视神经或颈内动脉。75PPT学习交流（3）、额窦）、额窦（frontal sinus）：）： 位于额骨内板和外板之间，左右各一。 额窦开口于额底，经鼻额管引流至额隐窝。（4）、蝶窦（）、蝶窦（sphenoid sinus）：）： 居蝶骨体內。各壁毗邻关系复杂，是
19、 手术最危险的区域。76PPT学习交流 鼻窦的血管鼻窦的血管： 鼻后外侧动脉 动脉 上颌牙槽后动脉 眶下动脉 上颌窦： 静脉 蝶腭静脉 筛后动脉 筛前动脉 动脉 眶上动脉 筛窦： 鼻后外侧动脉 静脉 硬脑膜的嗅球、额叶的静脉丛、 筛前、后静脉 77PPT学习交流额窦：额窦： 动脉 由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应； 静脉 主要回流入筛静脉。蝶窦：蝶窦： 动脉 由颈外动脉的咽升动脉，上颌动脉咽 支和蝶腭动脉的小分支等供应； 静脉流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。 78PPT学习交流鼻窦的淋巴鼻窦的淋巴： 可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。 鼻窦的感觉神经鼻窦的感觉神经： 均由三叉神经第1、第
20、2支主司。 79PPT学习交流 第二节第二节 鼻的生理学鼻的生理学鼻腔生理学：鼻腔生理学： 1、呼吸功能 2、嗅觉功能 3、发声共鸣功能 4、反射功能 5、鼻粘膜腺体分泌功能80PPT学习交流 6、鼻粘膜的免疫功能 7、鼻粘膜的吸收功能 8、排泄泪液功能 9、生理调节功能。 鼻窦生理学：鼻窦生理学： 鼻窦具有鼻腔的一些生理功能外，还有减轻 头颅重量，维持平衡的功能。81PPT学习交流82PPT学习交流83PPT学习交流思考题： 1、什么是鼻易出血区？ 2、窦口鼻道复合体是指什么？84PPT学习交流第二章第二章 鼻及鼻窦的检查鼻及鼻窦的检查85PPT学习交流 耳鼻咽喉检查所需的基本设备耳鼻咽喉检
21、查所需的基本设备 耳鼻咽喉科检查室一般应配有检查台、光源、额镜、头灯以及常用的检查器械如前鼻镜、耳镜、枪状镊、压舌板、音叉等。86PPT学习交流 另外在治疗台上可放置常用药品，如有 3%双氧水、1%麻黄碱生理盐水、1%丁卡因、 4%硼酸酒精等。 戴镜、对光时须注意： 1、保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位 成一直线； 2、单眼视，但另眼不闭。87PPT学习交流88PPT学习交流89PPT学习交流90PPT学习交流91PPT学习交流 第一节第一节 外鼻及鼻腔检查外鼻及鼻腔检查1 病史询问：病史询问： 病史：病史：如主诉、现病史、既往史、家族史和个人史。 92PPT学习交流 受检者体位：受检者体位
22、： 正坐，腰靠检查椅背，上身稍前两手置膝上，腰直，头正。2 外鼻检查法：外鼻检查法： 如观察外鼻的形态、颜色、活动等。有时需触诊及注意病人有无开放性鼻音或闭塞性鼻音。93PPT学习交流3 鼻腔检查法：鼻腔检查法： 徒手检查法 鼻前庭检查法 前鼻镜检查法 后鼻镜检查法94PPT学习交流95PPT学习交流96PPT学习交流 第二节第二节 鼻窦检查鼻窦检查 鼻窦位置深在而隐蔽，常规前鼻镜和后鼻镜检查，配合体位引流、上颌窦穿刺、X线平片、CT及MRI等，可以直接或间接发现许多病变。97PPT学习交流98PPT学习交流 第三节第三节 鼻腔及鼻窦内镜检查鼻腔及鼻窦内镜检查 1 鼻腔内镜检查法：鼻腔内镜检查
23、法： 2 鼻窦内镜检查法：鼻窦内镜检查法：99PPT学习交流 第四节第四节 鼻功能检查鼻功能检查 一、呼吸功能检查法：一、呼吸功能检查法： 1 鼻测压： 2 鼻声反射测量： 二二 、嗅觉检查法：、嗅觉检查法： 1 简易法： 2 嗅域检查法： 100PPT学习交流101PPT学习交流102PPT学习交流 第五节第五节 鼻腔及鼻窦影像学检查法鼻腔及鼻窦影像学检查法 1 、X线检查法；线检查法； 如鼻颏位（即华特位）、鼻额位或枕额位如鼻颏位（即华特位）、鼻额位或枕额位 （即柯德（即柯德 威尔位）等。威尔位）等。 2 、计算机线断层摄影术（、计算机线断层摄影术（CT）：）： 3 、影像导航系统简介：、
24、影像导航系统简介： 103PPT学习交流104PPT学习交流 第第 三章三章 鼻的症状学鼻的症状学105PPT学习交流第一节 鼻阻塞第二节 鼻音第三节 鼻漏第四节 嗅觉障碍第五节 鼻源性头痛第六节 鼻出血106PPT学习交流 鼻阻塞鼻阻塞 鼻阻塞鼻阻塞（nasal obstruction)是鼻及鼻窦疾病的常见症状。也可见于某些全身疾病。 鼻阻塞可表现为间歇性、交替性、阵发性、进行性或持续性，可为单侧，也可为双侧。107PPT学习交流1、间歇性（或阵发性）、间歇性（或阵发性） 特点特点 鼻阻塞时轻时重，时有时消者。 疾病疾病 变应性鼻炎、血管运动性鼻炎。2、交替性、交替性 特点特点 左右交替性鼻
25、塞，侧卧时下侧鼻塞 较重，非卧位时有的是受鼻甲周期 影响所致。 疾病疾病 急性鼻炎、慢性单纯性鼻炎。3、持续性、持续性 新生儿：新生儿：可见于先天性后鼻孔闭锁。 108PPT学习交流 儿童：儿童：多见于腺样体肥大（双侧鼻塞）、 鼻腔异物、肿瘤（单侧） 成人：成人：1、肥厚性鼻炎（双）、鼻息肉（单、 双）、药物性鼻炎、萎缩性鼻炎、 2、鼻中隔畸形（单、双）。 3、鼻腔肿瘤（单）. 4、全身因素所致鼻阻塞也不少见。 如内分泌功能紊乱（甲状腺功能减退、 糖尿病、青春期鼻粘膜腺体功能旺盛）、全 身血管舒缩失调、以及服用降压药等都可以 引起鼻阻塞。 109PPT学习交流 鼻音鼻音110PPT学习交流 鼻
26、鼻 漏漏 鼻漏鼻漏（rhinorrhea）是鼻部疾病常见症状 之一。又称鼻液溢，流鼻涕。系指鼻内有 分泌物外溢, 由于原因不同，分泌物的 性质也各异，分述如下：111PPT学习交流1、水样鼻漏：、水样鼻漏： 特点特点：分泌物稀薄，透明如清水样。 疾病疾病：急性鼻炎早期和变应性鼻炎发作期。 脑脊液鼻漏亦呈水样，但流量大， 无粘性，含葡萄糖量30mg%多见于 先天性骨缺损（筛板）、骨折及手术 外伤等。112PPT学习交流2、粘液性鼻漏：、粘液性鼻漏： 特点：特点：分泌物粘稠，呈半透明状， 含多量粘蛋白。 疾病：疾病：见于慢性鼻炎、寒冷季节。 3、粘脓性鼻漏：、粘脓性鼻漏： 特点：特点：分泌物粘稠，
27、混有不透明 脓性成分。 疾病：疾病：急性鼻炎恢复期、慢性鼻炎、 鼻窦炎。113PPT学习交流4、脓性鼻漏：、脓性鼻漏： 特点：分泌物为黄绿色，不透明，粘性差 并有臭味。 疾病：鼻窦炎、鼻腔异物。 5、血性鼻漏：、血性鼻漏： 特点：分泌物中带有血液，呈红色或铁锈色， 是少量出血的表现。 疾病：见于鼻及鼻窦炎症、外伤、异物、结石、 肿瘤等。114PPT学习交流 嗅觉障碍嗅觉障碍 一、 临床常见的嗅觉障碍有3种： 1、嗅觉减退： 又称嗅觉不足，嗅敏感度降低。 多可恢复。 2、嗅觉消失： 对某个或某些嗅素或全部嗅素丧失。 多难恢复。115PPT学习交流3、嗅觉异常：、嗅觉异常： （1）嗅觉过敏； （2
28、）嗅觉倒错； （3）错嗅； （4）幻嗅。116PPT学习交流二、嗅觉障碍按原因可分为下列三种类型二、嗅觉障碍按原因可分为下列三种类型： 1、呼吸性嗅觉减退和失嗅 2、感觉性嗅觉减退和失嗅 3、嗅觉官能症117PPT学习交流1、呼吸性嗅觉减退和失嗅、呼吸性嗅觉减退和失嗅 1）阻塞性：由于鼻阻塞，使携带嗅素的气 流受阻， 达不到嗅区所致。消除病因后多能恢复。 2）非阻塞性：鼻腔无阻塞，但呼吸气流方向改变, 不经嗅区所致。如鼻中隔穿孔、气管切开， 全喉切除术后。118PPT学习交流2、感觉性嗅觉减退和失嗅、感觉性嗅觉减退和失嗅 多因嗅粘膜、嗅神经及其末梢的病变 或 受病变侵犯使不能感受嗅觉所致。 可
29、分为末梢性和中枢性两种。119PPT学习交流 1）末梢性：如萎缩性鼻炎、中毒性鼻炎、 有害气体损伤、老年 退变等。 2）中枢性：又称为颅内型，多为颅底骨折， 嗅沟脑血管疾病等所致。120PPT学习交流 3、嗅觉官能症、嗅觉官能症 多因嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致。121PPT学习交流 鼻源性头痛鼻源性头痛鼻源性头痛系指鼻腔、鼻窦病变引起的头痛。特点：鼻源性头痛系指鼻腔、鼻窦病变引起的头痛。特点：1、 一般都有鼻部病变，如鼻塞、脓涕等， 多在窦内脓性分泌物排 出后缓 解。2、 多为深部顿痛或隐痛。122PPT学习交流3、无搏动性。4、白天较重，卧床休息时减轻。5、头痛常有一定的部位和时间。6、底
30、头弯腰，引起鼻粘膜充血时则头痛加重。7、鼻粘膜收缩麻醉后减轻。123PPT学习交流刺激部位 反射性疼痛部位 局部疼痛鼻中隔鼻甲上颌窦自然孔鼻额管蝶窦1、上部 颧部2、中部 眼内眦和外眦1、下鼻甲 前部 上列牙2、下鼻甲 中部/后部 上列牙 眼下 颧部3、中鼻甲 颧部、耳部、颧部4、上鼻甲 眼内眦、前额、鼻侧鼻咽后部、颞部、颧部、上磨牙 内眦、眼下、颧部、上磨牙、颞部头顶部 中等度 中等度 尖锐灼样痛 尖锐灼样痛 尖锐灼样痛 尖锐灼样痛 尖锐灼样痛 尖锐灼样痛强烈尖锐灼样痛强烈灼样痛中等度124PPT学习交流 鼻出血鼻出血 鼻出血分为局部原因和全身原因。 局部原因有：1、外伤 2、肿瘤 3、炎症
31、全身原因有循环系统疾病、风湿热、血液疾病、尿毒症、维生素缺乏、内分泌失调、遗传性毛细血管扩张症等。125PPT学习交流思考题： 鼻漏的性质有哪几种？ 126PPT学习交流第五章第五章 鼻鼻 外外 伤伤 127PPT学习交流 鼻骨骨折鼻骨骨折特点：特点： 1、鼻骨上部厚而窄，下部薄而宽； 2、暴力的方向、大小决定鼻骨骨折类型； 3、常伴有鼻中隔外伤。128PPT学习交流 病因病因 鼻骨骨折多由直接暴力引起。 临床表现临床表现 受伤立即鼻梁下陷或歪斜；鼻出血；疼痛； 数小时软组织肿胀或血肿； 数天后肿胀消退，畸形出现。 129PPT学习交流检查检查 视视 ：外鼻软组织有皮下淤血或裂伤； 触触 ：触
32、痛、骨移位或骨摩檫感； X线：线：鼻骨拍片； 鼻镜检查：鼻镜检查：鼻中隔偏曲、血肿等。 130PPT学习交流诊断诊断 结合 病史、临床检查所见，多可做出诊断。鼻骨正侧位X线平片或CT有助于判断鼻骨骨折的位置。131PPT学习交流 治疗治疗 原则：原则： 止血、止痛、清创缝合、预防感染止血、止痛、清创缝合、预防感染 及鼻骨复位。及鼻骨复位。 132PPT学习交流注意：注意： 1、鼻骨骨折应在外伤后的23h内处理， 此时组织尚未肿胀。 2、鼻骨复位术宜在10d内进行，一般 不宜超过 10d，以免发生畸形愈合。 133PPT学习交流1、闭合性鼻骨骨折：、闭合性鼻骨骨折： （1）、非错位性骨折：）、非
33、错位性骨折：一般不需复位； （2）、错位性骨折：）、错位性骨折：一般需尽快复位； a、闭合式复位法： b、开放式复位法：134PPT学习交流2、开放性鼻骨骨折：、开放性鼻骨骨折： 立即手术复位，争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折复位等。135PPT学习交流鼻骨骨折复位要求：鼻骨骨折复位要求： 1、移位者，必复位； 2、整形和恢复功能的双重要求； 3、伴有鼻中隔血肿和脓肿处理： 血肿：尽早手术清除； 脓肿：立即切开排脓。136PPT学习交流137PPT学习交流 鼻窦骨折鼻窦骨折 鼻窦骨折鼻窦骨折筛窦骨折筛窦骨折额窦骨折额窦骨折138PPT学习交流 额窦骨折额窦骨折病因：病因： 多由意外事故所致。如车
34、祸等，额窦及 上颌窦发生率高。139PPT学习交流 病理：病理：粉碎型骨折粉碎型骨折凹陷型骨折凹陷型骨折粉碎型骨折粉碎型骨折线型骨折线型骨折凹陷型骨折凹陷型骨折线型骨折线型骨折凹陷型骨折凹陷型骨折线型骨折线型骨折鼻额管骨折鼻额管骨折前壁骨折前壁骨折粉碎型骨折粉碎型骨折后壁骨折后壁骨折额窦骨折额窦骨折140PPT学习交流 额窦骨折额窦骨折若按伤情的演变过程可分为 早、中、晚期三个阶段：1、早期：、早期： 额部皮肤损伤程度不一，可有挫伤、淤血、 撕裂、皮下血肿、额部凹陷等； 窦内可积血； 额窦后壁损伤可发生硬脑膜血肿，脑脊液鼻漏。141PPT学习交流2、中期：、中期： 受伤一周后可因伤处感染引起额
35、窦炎， 额骨骨髓炎，颅内并发症。3、晚期：、晚期： 可出现额部凹陷性畸形。142PPT学习交流临床表现：临床表现： 1）、出血； 2）、畸形； 3）、功能障碍； 4）、感染。143PPT学习交流额窦骨折额窦骨折多合并颅脑外伤。1、鼻部症状：多有鼻出血、鼻额部肿胀 或凹陷；2、眼部症状：视力障碍，眶上缘后移， 眼球向下移位，结膜下 出血，泪液外溢；144PPT学习交流3、随伤势轻重可有脑震荡，硬脑膜外或 硬脑膜下血肿等脑神经外科的症状，脑神经外科的症状， 如头痛、恶心、呕吐及神志改变；4、中期合并感染者可有发热、畏寒、血 象增高。145PPT学习交流 5、额窦骨折较为复杂，常与鼻额筛眶复合体 骨
36、折同时存在，如合并筛窦骨折， 可表现：眼部或鼻根部肿胀，鼻腔上部出血，内眦距增宽或塌陷畸形。 6、额窦后壁损伤致脑脊液鼻漏，外伤时骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。 146PPT学习交流 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏可在受伤时立即发生， 也可为迟发性及在伤后经过一段潜伏期才发生。（1）、前鼻孔流出的无色液体若干燥后 不呈痂状者，应考虑到脑脊液鼻漏；（2）、在低头用力，压迫颈内静脉等情况下，流量增多即提示为脑脊液鼻漏 存在；147PPT学习交流（3）、疑脑脊液鼻漏可作葡萄糖定量分析即 葡萄糖含量须在30mg%以上；（4）、瘘口定位：采用鼻内镜检查或CT造影。 脑脊液鼻漏治疗多用保守疗法治愈 （降低
37、颅内压预防感染等）如 无效可 手术修补。148PPT学习交流诊断：诊断： 结合病史、症状和体征，以及局部 检查，多可诊断。149PPT学习交流1、外伤病史；2、外观额部畸形；3、触诊额窦前壁骨折；4、头部侧位片或鼻额位拍片可显示骨折 部位，必要时可行CT扫描。 150PPT学习交流治疗：治疗： 额窦骨折额窦骨折常合并颅脑外伤，需急诊处理。 总的处理原则处理原则是： 重建鼻额管通道，恢复额窦功能。151PPT学习交流具体措施有： a、止血； b、清创； c、整复； d、抗感染。152PPT学习交流1、单纯性线型骨折：、单纯性线型骨折： 1）、吸出鼻内血块，保持鼻额管通畅，即 用1%麻黄素滴鼻剂滴
38、鼻； 2）、预防抗感染； 3）、开放性骨折即皮肤裂开者，清创缝合， 取出异物；153PPT学习交流2、前壁凹陷型和粉碎型骨折骨折：、前壁凹陷型和粉碎型骨折骨折： 1）、局麻下沿眶上缘作切口，从额窦底部 插入弯形止血钳将凹陷的前壁挑起， 缝合切口； 2）、抗感染，预防窦内感染治疗。 3、复杂性（开放性）前壁凹陷骨折；、复杂性（开放性）前壁凹陷骨折；154PPT学习交流4、后壁单纯性线型骨折：、后壁单纯性线型骨折： 若无硬脑膜外血肿则处理原则与前壁单纯 性线型骨折相同；5、后壁凹陷型和粉碎型骨折骨折：、后壁凹陷型和粉碎型骨折骨折： 多伴有硬脑膜外血肿，可请脑外科施行开 颅止血手术；155PPT学习
39、交流6、额窦腔的处理：、额窦腔的处理： 1）、原则是隔绝窦腔与颅内的交通，防止鼻源性颅内感染； 2）、保持额部外观，预防畸形、感染； 156PPT学习交流3) 、常用额窦填充清除术： a、 复位额窦后壁骨板； b、 除净窦腔粘膜； c、 取自体腹部脂肪填充窦腔； d、 最后复位额窦前壁骨板。157PPT学习交流 筛窦骨折筛窦骨折临床表现：临床表现： 筛窦骨折筛窦骨折多合并其它颅脑外伤。 1、鼻根部扁平宽大，内眦间距40mm以上； 2、Marcus-Gunn瞳孔； 3、视力严重减退； 4、脑脊液鼻漏； 5、鼻额角变锐等。158PPT学习交流 诊断：诊断：1、外伤后病侧视力严重下降，Marcus-
40、Gunn瞳孔， 视神经管骨折；2、Rhese位X线平片若发现视神经孔周围模糊 即怀疑骨折，轴位有助于视神经管骨折的 部位及眶内病变。159PPT学习交流治疗：治疗： 视神经管骨折所致的视力下降，应做视神经管 减压。160PPT学习交流思考题： 试述鼻骨骨折的处理原则。161PPT学习交流第第 六六 章章 外鼻炎症性疾病外鼻炎症性疾病162PPT学习交流 第一节第一节 鼻鼻 前前 庭庭 炎炎病因：病因：1）鼻腔分泌物的刺激，如急或慢性鼻炎、 鼻窦炎等；2）长期接触有害粉尘；3）用手指挖鼻继发细菌感染。163PPT学习交流临床表现：临床表现： 可为单或双侧，以鼻前庭外侧部 为重。 急性期急性期 症
41、状：症状：鼻内孔微痛；局部皮肤红肿， 体征：体征：触痛，重则 糜烂 并有痂皮。 164PPT学习交流慢性期慢性期 症状：症状：发痒、干躁、有异物伴灼热感；体征：体征：触痛； 局部皮肤增厚，且鼻毛因 脱落而减少。165PPT学习交流诊断：诊断： 依据临床表现即可确诊。治疗：治疗： 1、 治疗原发疾病，如鼻腔、鼻窦的疾病 。 2 、局部涂药和抗感染治疗：166PPT学习交流急性期：急性期：用温热生理盐水或硼酸液热湿敷， 配合外用抗生素软膏。或做理疗。 慢性期：慢性期：用3%过氧化氢溶液清除痂皮和 脓液，再擦抗生素软膏。167PPT学习交流 第二节第二节 鼻鼻 疖疖 鼻疖鼻疖(furuncle of
42、 nose)是鼻前庭或鼻尖部 的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症。168PPT学习交流致病菌：致病菌： 主要为金黄色葡萄球菌。病因：病因： 1）挖鼻、拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤所致； 2）继发于鼻前庭炎； 3）机体抵抗力底时（如糖尿病者）。169PPT学习交流临床表现：临床表现： 1）疼痛剧烈； 2）局部红肿热痛，呈局限性隆起， 或伴低热和全身不适； 3）颌下或颏下淋巴结肿大，有压痛。 4）病程约1周，疖肿成熟后自行破潰排 出脓栓而愈。170PPT学习交流诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断： 1、诊断：、诊断：依据临床表现。 2、鉴别诊断：、鉴别诊断： a、鼻前庭炎； b、鼻部丹毒； c、鼻前庭皲
43、裂； d、鼻前脓疱疮。171PPT学习交流并发症：并发症： 1、鼻翼或鼻尖部软骨膜炎； 2、颊部及上唇蜂窝织炎； 3、眼蜂窝织炎； 4、海绵窦血栓性静脉炎： 鼻疖最严重的颅内合并症。172PPT学习交流治疗：治疗： 1、疖未成熟者：、疖未成熟者： 局部外敷10%鱼石脂软膏等，同时全身使用 抗生素。 2、疖已成熟者：、疖已成熟者： 适当吸脓排脓，切忌挤压。 173PPT学习交流 3、疖破潰后：、疖破潰后： 局部清洁消毒，促进引流，破口涂抗生素软膏。 4、合并海绵窦感染者：、合并海绵窦感染者： 必须给予足量的抗生素，及时请有关科室 会诊，协助治疗。174PPT学习交流思考题： 鼻疖的处理原则是什么
44、？175PPT学习交流第第 七七 章章 鼻腔炎症性疾病鼻腔炎症性疾病176PPT学习交流 第一节第一节 急急 性性 鼻鼻 炎炎 急性鼻炎急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。四季均可发病，冬季多见。177PPT学习交流病因：病因： 飞沫 处在某种不利因素 病毒人体鼻部感染 | 直接接触或食入 ( 全身因素 局部因素) |鼻病毒、流感和副流感病毒等178PPT学习交流1、局部因素：、局部因素： 1）、鼻部慢性疾病）、鼻部慢性疾病 2）、邻近部位的疾病）、邻近部位的疾病 妨碍了鼻腔通气引流，影响鼻腔生理 功能，致使病原体病原体在鼻腔内得以生长 繁殖。1
45、79PPT学习交流2、全身因素：、全身因素： 1）、受凉、过度劳累、营养不良； 2）、烟酒过度； 3）、其它全身慢性疾病（心、肝、肾） 影响了全身的新陈代谢的正常过程， 造成鼻粘膜免疫功能下降，即纤毛 运动障碍，SIgA 减少等。180PPT学习交流病理：病理： 病理病理末期末期急性期急性期初期初期恢复期恢复期181PPT学习交流 （12天）：天）： 鼻粘膜血管痉挛，腺体分泌减少。 （45天）：天）： 粘膜中血管和淋巴管迅速扩张， 粘膜充血水肿，腺体及杯状细胞 分泌增加。初期初期 急性期急性期182PPT学习交流 粘液中单核细胞及吞噬细胞浸润， 并渗出于粘膜表面，加上上皮细胞 和纤毛的坏死脱落
46、。 上皮新生，粘膜逐渐恢复正常。恢复期恢复期末期末期183PPT学习交流临床表现：临床表现：（一）（一）早期：早期： 症状症状 几小时或12d，鼻内干燥， 灼热感或异物感且痒，打喷嚏， 全身不适。 检查检查 鼻粘膜干燥。 184PPT学习交流（二）急性期：（二）急性期： 症状：症状：1、鼻塞； 2、水样鼻漏； 3、嗅觉减退； 4、闭塞性鼻音； 检查：检查： 鼻粘膜呈弥漫性充血、肿胀， 鼻腔内充满水样或粘液性分泌物。 185PPT学习交流（三）末期：（三）末期： 症状：症状：粘脓性鼻漏，不易擤出。 检查：检查：鼻腔内充满粘液脓性分泌物。（四）恢复期：（四）恢复期： 各种症状逐渐减轻以致消失。 整
47、个病程经历710天。186PPT学习交流并发症：并发症： * 鼻窦炎； * 急性中耳炎； * 急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎； * 鼻前庭炎。187PPT学习交流鉴别诊断：鉴别诊断： * 流感 * 变应性鼻炎 * 血管运动性鼻炎 * 急性传染病 * 鼻白喉188PPT学习交流预防：预防： 1、增强机体抵抗力； 2、避免传染。189PPT学习交流治疗：治疗： 以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。190PPT学习交流1、全身治疗：、全身治疗： 多饮水，清淡饮食，疏通大便，注意休息。 （1）发汗：）发汗：早期用可以减轻症状，缩短病程。如生姜、白糖。 （2）中成药：）中成药：抗病毒口服液中联强
48、效银翘片等。 （3) 全身应用抗生素：全身应用抗生素：合并细菌感染或可疑并发症时用。191PPT学习交流2、局部治疗：、局部治疗： （1）、血管收缩剂滴鼻：）、血管收缩剂滴鼻： 如1%（小儿用05%）麻黄素生理 盐水，必通等。 （2）、穴位针刺：）、穴位针刺： 如迎香、鼻通穴。192PPT学习交流 第二节第二节 慢慢 性性 鼻鼻 炎炎 慢性鼻炎慢性鼻炎(chronic rhinitis) 是一种常见的鼻粘 膜和粘膜下层的慢性炎症，通常括慢性单纯性慢性单纯性 鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，后者多由前者发展、 转化而来。慢性鼻炎以鼻粘膜肿胀，分泌物增 多，反复发作或持续为特征。 193
49、PPT学习交流病因：病因：（一）、局部因素：（一）、局部因素： 1、急性鼻炎反复发作或治疗不彻底， 可转化慢性鼻炎，这是重要的致病 原因。194PPT学习交流 2、由于邻近器官病灶长期刺激和影响的 结果，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。 3、医源性，鼻腔用药不当或为时过久， 如长期滴用滴鼻药。 195PPT学习交流（二）、职业及环境因素：（二）、职业及环境因素： 长期吸入污染的空气，如水泥、煤炭， 鼻粘膜受到理化因子的刺激和损害，可造 成慢性鼻炎。 196PPT学习交流（ 三）、全身因素：三）、全身因素： 1、某些慢性疾病，引起鼻粘膜血管长期淤 血或反射性充血； 2、营养不良； 3、内分泌失调；
50、4、烟酒嗜好或长期过度疲劳； 5、另外，细菌和病毒与本病的病因学关系， 目前尝有争议。197PPT学习交流慢性鼻炎慢性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎临床类型：临床类型：198PPT学习交流 一、慢性单纯性鼻炎一、慢性单纯性鼻炎【病理】：【病理】： 慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎是基于鼻腔血管的神经 调节功能紊乱，使副交感神经兴奋占优势， 交感神经呈相对抑制状态，而致血管扩张，腺体分泌增加，形成一种以粘膜肿胀，分泌物增多为特点的慢性炎症。199PPT学习交流【症状】：【症状】：（一）、鼻塞：（一）、鼻塞： 特点：特点： 1、间歇性：、间歇性： 白天或运动时鼻塞减轻，夜
51、间.静坐 或寒冷时加重。 2、交替性：、交替性： 侧卧位时，居下侧的鼻腔阻塞，上侧 鼻腔通气良好 。 3、单侧性：、单侧性： 200PPT学习交流（二）、多涕：（二）、多涕： 常为粘液性，继发感染时出现脓性 分泌物。201PPT学习交流【检查】：【检查】： （一）、（一）、鼻粘膜肿胀，以下鼻甲最为突出， 用药收缩良好。 （二）、（二）、鼻腔内有较粘稠的粘性分泌物， 多聚集于鼻腔底部.下鼻道或 总鼻道。202PPT学习交流【治疗】：【治疗】： 原则：原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能， 排出分泌物。（一）、全身治疗：（一）、全身治疗： 1、消除致病因素，锻炼身体； 2、鼻炎片，霍胆丸等。203PP
52、T学习交流（二）、局部治疗：（二）、局部治疗： 1、1%麻黄素+5%弱蛋白银交替滴鼻； 2、0.5%普鲁卡因作下鼻甲前端粘膜内 封闭或穴位封闭，隔日一次，5次为 一疗程。204PPT学习交流 二、慢性肥厚性鼻炎二、慢性肥厚性鼻炎 【病理】：【病理】： 慢性肥厚性鼻炎是以鼻粘膜、粘膜下层、 甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点 的鼻腔慢性炎症。205PPT学习交流【症状】：【症状】： （一）、多为持续性鼻塞，双侧性。有闭塞性 鼻音，嗅觉可减退。 （二）、鼻涕呈粘液性或粘脓性，不多，不易 擤出。 （三）、若下鼻甲后端肥大，压迫咽鼓管口可 出现症状。 206PPT学习交流【检查】：【检查】： （一
53、）、鼻粘膜肥厚，增生，用药不易收缩。 （二）、鼻腔底部或下鼻道内有粘液或粘脓性分泌物。 207PPT学习交流【治疗】：【治疗】：（一）、下鼻甲粘膜尚能部分收缩者：（一）、下鼻甲粘膜尚能部分收缩者： 1、下鼻甲粘膜下硬化剂注射：50%G.S， 80%甘油，1毫升，每周一次； 2、冷冻疗法； 3、激光疗法，CO2，YAG（粘膜下照射）； 4、微波。208PPT学习交流二、下鼻甲粘膜不能收缩者：二、下鼻甲粘膜不能收缩者： 手术疗法：手术疗法： 1、粘膜肥厚者：、粘膜肥厚者：作下鼻甲粘膜部分 切除术，原则上不1/3； 2、骨性肥大者：、骨性肥大者：作下鼻甲粘骨膜 下切除术。209PPT学习交流210P
54、PT学习交流211PPT学习交流 体征体征 单纯性鼻炎单纯性鼻炎 肥厚性鼻炎肥厚性鼻炎肉眼观粘膜肿胀、表面光滑湿润暗红色粘膜及鼻甲肥大，鼻粘膜表面不平，呈桑葚状色苍白，淡红或紫红 探针触诊柔软有弹性，轻压呈凹陷，探针移开，可立即恢复有硬突感，无弹性，触之无凹面，或虽呈凹面，但不易立即恢复 对麻黄素反应粘膜很快收缩粘膜不收缩，或收缩很少 单单 纯纯 性性 鼻鼻 炎炎 与与 肥肥 厚厚 性性 鼻鼻 炎炎 鉴鉴 别别 要要 点点212PPT学习交流 萎缩性萎缩性 鼻鼻 炎炎 萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis): 是一种发展缓慢的常见的鼻腔疾病，女性青年患此病较多。 特征特征:
55、 鼻粘膜萎缩; 嗅觉减退直至消失; 鼻腔内结痂形成。213PPT学习交流病因：病因： 目前尚不十分清楚，可分为原发性和继发性。 病因病因继发性继发性原发性原发性214PPT学习交流一）、原发性：一）、原发性： 过去认为此病的发生与植物神经功能失调， 内分泌紊乱，某些特殊细菌感染（如臭鼻菌）， 营养不良（如VitA.B2.D.E缺乏），遗传因素有关。学说虽多，但无定论，近年随着免疫学的发展，发现萎缩性鼻炎患者大多有免疫功能紊乱。215PPT学习交流（二）、继发性：（二）、继发性：此类病因基本明确，可由很多局部因素引起。 （1）鼻腔疾病：如肥厚性鼻炎因结缔组织过度增生，影响鼻粘膜血液供应有关，或因
56、鼻腔脓性分泌物的长期刺激。 216PPT学习交流（2）环境因素：长期生活于空气污染或多 粉尘的有害环境，鼻粘膜受损而继发 萎缩；（3）鼻腔放疗后，或手术损伤过多的鼻粘膜；（4）特殊传染病，如鼻梅毒，结核对鼻粘膜的 损害，往往出现鼻粘膜糜烂，结痂等。217PPT学习交流病理：病理： 1、鼻粘膜呈慢性炎症改变，上皮变薄，纤毛 脱落，细胞变形，逐渐变为鳞状上皮。 218PPT学习交流 2、后期：粘膜及鼻部血管发生闭塞性动脉内 膜炎导致血循环障碍，影响局部营养。 粘膜下固有层呈纤维化，腺体及杯状细胞 萎缩，从而使鼻粘膜干燥，纤毛消失， 分泌物干结成痂。 3、重者骨质萎缩，尤以下甲为甚。219PPT学习
57、交流症状：症状： 1、鼻咽干燥感，由于腺体萎缩，分泌物减少； 2、鼻出血，粘膜干燥，或用力擤鼻，或干痂 脱落出血； 3、鼻塞，脓痂堵塞鼻腔致通气障碍，多因鼻腔 神经萎缩，感觉迟钝，产生主观性误觉鼻塞；220PPT学习交流4、嗅觉减退，由于嗅觉细胞萎缩，嗅觉减 退 或消失；5、头痛，头晕，由于鼻腔宽大吸气时冷空气 刺激或脓痂堵塞鼻窦开口继发鼻窦 炎所致；6、恶臭，因臭鼻杆菌感染，脓痂中蛋白质腐败 分解产生，多为他觉性。三臭之一！221PPT学习交流检查：检查：（1）鞍鼻，即鼻梁宽而平，因自幼发病影响 鼻部发育；（2）鼻腔检查：鼻腔粘膜干燥，鼻甲缩小， 尤以下鼻甲为甚，鼻腔宽大，大量灰绿 色脓痂充
58、塞其内；（3) 咽喉部粘膜可有同样改变，萎缩病变向 下发展所致。222PPT学习交流诊断：诊断： 萎缩性鼻炎因具有较特殊的症状与 体征，故诊断较易，但需注意与晚期梅毒、 鼻结核相鉴别。223PPT学习交流治疗：治疗： 目前尚无特殊治疗，多采用局部和全身综合 治疗。 原则：原则： 清除鼻腔，湿润粘膜，抗菌消炎和防腐除臭 以达到改善和消除症状的目的。 224PPT学习交流1、全身治疗：、全身治疗： 维生素疗法：维生素疗法：一般认为维生素A有保护粘膜上皮及增强结缔组织抗感染的能力。 （1）VitA 5万10万u i.m 有保护粘膜上皮作用或口服鱼肝油 2粒 t.i.d. （2）VitB2 10mg
59、t.i.d.有促进组织细胞代谢的作用。 225PPT学习交流 （3）菸酸 50100mg t.i.d.饭前半小时口服。 （4）胎盘组织液2ml i.m.有增强病变组织的 收和再生能力和激发局部免疫功能等作用。226PPT学习交流2、局部治疗：、局部治疗：（1）鼻腔冲洗，简单.经济.有效，无菌温热 生理盐水冲洗，或自行吸入经口吐出。（2) 滴鼻药，可选用滋润粘膜软化痂皮和 抗菌消炎的药物。复方樟脑薄荷油， 10%清鱼肝油，50%蜂蜜，液体石蜡， 1%S.M（能抑制杆菌生长）， 50%葡萄糖（能刺激腺体分泌增加）， 1%新斯的明（可使粘膜血管扩张）。227PPT学习交流3、手术：、手术： 对久治无
60、效者可试行手术治疗。 主要目的是减少鼻腔通气流量，防止 鼻腔水分蒸发，粘膜干燥和结痂形成。 228PPT学习交流（1）鼻腔外侧壁内移手术，有一定疗效； （2）鼻腔粘膜下埋藏术，充填自体骨或库藏骨， 可机化不脱落，且疗效较持久，而硅胶等日久多被排出；（3）鼻前孔关闭或缩窄术，前者一年来后症状 可消失，远期疗效尚待继续观察。 229PPT学习交流思考题： 试述单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的鉴别诊断及治疗的不同点。230PPT学习交流 第第 八八 章章 变变 应应 性性 鼻鼻 炎炎231PPT学习交流 变应性鼻炎变应性鼻炎 变应性鼻炎变应性鼻炎(allergic rhinitis)为机体对某些变应原（亦称
61、过敏原）敏感性增高而呈现以鼻腔粘膜病变为主的免疫反应，近年来 发病率有增加倾向。 临床上有常年性发作和季节性发作二型，我国以前者居多，可发生于任何年龄，但多见于青少年。 232PPT学习交流病因：病因： 两个条件两个条件: : （1）、特应性个体； （2）、变应原刺激。233PPT学习交流 1、外因性：、外因性： 1）吸入变应原：这是引起本病发生的最常见 方式。引起本病季节性发作的多为花粉所致， 常年性者则有室尘、动物皮毛，以及某些工 业粉尘，如面粉、棉花、烟草、甲醛等； 2）食入变应原：儿童对食物过敏者较成人多见， 常见者如牛奶，鸡蛋，鱼虾，豆类及某些药物 磺胺等。3）直接的变应原：如化妆品
62、，肥皂，油漆等。 234PPT学习交流2、内因性：、内因性： 细菌及其毒素，如慢性扁桃体炎、龋齿等， 少见！ * 外因性外因性属1型变态反应，多见！ * 内因性内因性属3或4型变态反应。 235PPT学习交流 发病机理：发病机理：变应原机体产生IgE与介质细胞表面受体结合（肥大细胞、嗜碱细胞）， 使机体致敏 变应原再次攻击 变应原与IgE桥连，使IgE受体结构发生变异，激发生化反应 介质细胞脱颗粒 分泌物中出现嗜酸性白细胞 嗜酸性白细胞趋化因子增加嗜酸性白细胞浸润使交感神经 活性增高， 兴奋胆碱能神经 释放介质刺激感觉神经末梢鼻痒，喷嚏 释放乙酰胆碱 血管扩张，通透性增高 血浆渗出，组织间隙水
63、肿 腺体分泌增加 粘膜水肿鼻塞，嗅觉减退 涕多 236PPT学习交流症状：症状： 由于病人接触变应原的久暂，接触数量的多少以及当时病人的机体反应状况的不同，症状可轻可重。 237PPT学习交流 1、常年性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎的典型症状：1、阵发性发作，如阵发性喷嚏连续性发作；2、鼻痒和连续喷嚏，少则一次几个， 多则几十个；3、水样鼻漏，量多；4、鼻阻塞和嗅觉减退。 238PPT学习交流2、季节性变应性鼻炎：、季节性变应性鼻炎： 其症状比常年性的重，而且多在花粉季节发生，鼻部症状多呈持续性，尚有眼痒，咽喉，气管发痒，咳嗽等。239PPT学习交流检查：检查： 1、 常年性：常年性： 在发作
64、期，鼻粘膜苍白水肿，以下鼻甲 为甚。鼻腔内有较多水样或稀薄粘性鼻涕。 2、 季节性：季节性： 鼻粘膜呈高度显著水肿。240PPT学习交流诊断：诊断： 三个典型症状！三个典型症状！ 主要依靠病史、症状和检查所见，病史中需询问家族过敏史和过去史。分泌物涂片：嗜酸性白细胞增多。 病原性诊断：病原性诊断： 用变应原作皮肤试验，特应性个体皮肤 试验多呈阳性。241PPT学习交流 治疗：治疗：1、特异性治疗、特异性治疗免疫疗法：免疫疗法： BGTE，即避、忌、替、移。 避避开一切可疑或已明确的致敏原; 忌忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物 和药物; 242PPT学习交流 替用作用相同或相似而又不致敏的食物
65、和药物 来代替那些可能或明知致敏的食物或药物; 移将致敏原从患者的生活环境中移走，或患者 移出不利的生活环境。243PPT学习交流 特异性脱敏疗法，将分子克隆技术制备，变应原制成脱敏制剂，如大佛水，使机体获得对相应变应原的免疫性。 快速免疫疗法即将免疫治疗用的变应原短期集中注射。 244PPT学习交流2、非特异性治疗：、非特异性治疗： 1）非特异性治疗，亦称组织胺脱敏疗法，由极低浓度逐渐增量注射使机体对组织胺产生耐受性。 2）抗组织胺药物治疗：息斯敏，得敏功，仙牧敏，立复汀，色甘酸钠（肥大细胞稳定剂）。 245PPT学习交流 3）激素疗法：肾上腺皮质激素类药物可增加血管张力降低其通透性，并有抗
66、过敏作用，如伯克钠，倍氯米松200400ug/日雾疗 。 4）冷冻疗法：液氮冷冻两侧鼻丘，可减少神经末梢的敏感性。 246PPT学习交流 5）手术疗法：对常年性发作者行筛前神经切断术，翼管神经切除术，可使鼻内胆碱能神经末梢兴奋性消失，并可鼻粘膜的反应性。 6）中医疗法：“辛芩颗粒”，抗过敏汤内服。 7）5%硝酸银灌注，涂檫。 8）滴鼻药，1%Ephedrine,0.5%Cordisone. 247PPT学习交流思考题： 试述变应性鼻炎的诊断及治疗方法。248PPT学习交流第第 九章九章 鼻鼻 息息 肉肉249PPT学习交流 鼻息肉为成年人常见鼻病,好发于筛窦。病因：病因： 现趋于多因素病因学说
67、。 250PPT学习交流1、变态反应：、变态反应： 由于型（速发型）和型（抗原抗体复合物型）鼻变态反应多次反复发生，在组胺等化学介质作用下，局部小血管通透性增高，血浆渗出增加，使得鼻粘膜极度水肿，组织间隙明显扩张和积液，受重力作用逐渐下垂而形成息肉。251PPT学习交流2、慢性炎症：、慢性炎症： 慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物的长期刺激致使鼻粘膜内发生血栓性静脉炎及淋巴回流障碍，加之小血管运动神经调节障碍，因而小血管扩张，通透性增高，发生组织水肿形成息肉。252PPT学习交流鼻息肉病：1、有鼻息肉前期手术及术后复发史；2、糖皮质激素类治疗有效；3、息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界线；4、双侧鼻-
68、鼻窦粘膜广泛炎症反应和息肉样变性， 累及多个鼻窦；5、组织学以嗜酸性粒细胞浸润为主。 253PPT学习交流病理：病理： 为高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙扩大，光镜下可见嗜酸性细胞浆细胞肥大细胞。 可分为三型： 1、水肿型（居多）水肿型（居多） 2、纤维型、纤维型 3、血管型、血管型254PPT学习交流临床表现：临床表现： 鼻息肉好发于双侧筛窦，中鼻甲和中鼻道，单侧者较少，小的息肉可无症状 ，增大时可出现： 1、持续性鼻塞； 2、嗅觉减退； 3、闭塞性鼻音； 4、睡眠时打鼾。其程度视息肉大小和部位而异。 因常合并鼻窦炎，鼻分泌物较多。 255PPT学习交流检查：检查： 1、鼻镜检查可见一个或多
69、个表面光滑，灰色 或淡红色如荔枝肉状半透明肿物，触之 感觉柔软，不痛，可移动，不易出血。 多发性鼻息肉多来源于筛窦， 后鼻孔息肉多来源于上颌窦； 2、蛙鼻巨大的息肉可致外鼻增宽且饱满 形似蛙腹。 256PPT学习交流诊断：诊断： 诊断中需与鼻腔恶性肿瘤相鉴别： 1、对于40岁以上，多次就诊，复发或易出 血的病人尤当注意； 2、可疑者需施行新生物活检，以明确诊断。257PPT学习交流鉴别诊断：鉴别诊断： 1、鼻腔内翻性乳头状瘤： 外形类似多发性鼻息肉，表面粗糙不平， 其病理特点：上皮细胞呈乳头状倒生 （向基底膜方向呈内翻性生长），多发生 于一侧鼻腔内，手术时易出血，术后易复 发，并可有恶变； 2
70、、鼻腔恶性肿瘤。258PPT学习交流治疗：治疗： 治疗原则：治疗原则： 一是手术摘除息肉以解除鼻塞。 二是针对病因进行治疗。 三是激光或微波。259PPT学习交流 1、类固醇激素疗法：、类固醇激素疗法： * 适用于初发鼻息肉； * 堵塞总鼻道的大体积息肉术前常规用药； * 鼻息肉术后。 1）、局部：辅舒良 2）、全身： 260PPT学习交流2、手术摘除：、手术摘除： 适应症：适应症： 1、药物治疗无效者； 2、合并多发及（或）复发性鼻窦炎者； 3、术后广泛复发者。261PPT学习交流262PPT学习交流思考题： 简述鼻息肉的综合疗法。263PPT学习交流第十章第十章 鼻鼻 中中 隔隔 疾疾 病
71、病264PPT学习交流 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum) 鼻中隔完全居中者较少，只有当鼻中隔向 一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔 功能障碍或产生症状时（鼻塞为主要症状）， 方可诊断为鼻中隔偏曲。265PPT学习交流266PPT学习交流病因：病因： 1、外伤； 2、发育障碍：鼻中隔的骨和软骨发育 不均衡。 267PPT学习交流病理：病理： # 鼻中隔“C，S”型偏曲，高位！低位！ # 棘突或距状突鼻中隔一部分呈尖锐 骨刺样突起者； # 嵴突呈条状山嵴样突起。 268PPT学习交流临床表现：临床表现：症状：症状： 1、鼻塞：为主要
72、症状，为持续性. “C”单侧，“S”双侧； 2、鼻出血：常有症状，突起表面粘膜菲薄， 受理化因素刺激致该处粘膜干燥，易出血； 3、头痛：同侧头痛，压迫神经所致，用麻药 或减充血剂的减轻； 4、邻近器官症状，妨碍鼻窦引流致鼻塞等； 269PPT学习交流检查： 偏曲位置，形状，高低，前后，类型。治疗：治疗： 手术手术是清除鼻中隔偏曲唯一有效的 治疗方法。 方法：方法： 1、鼻中隔粘膜下切除术。 2、鼻中隔矫正术。 270PPT学习交流思考题： 试述鼻中隔偏曲手术治疗的适应症。271PPT学习交流第十一章第十一章 A! 鼻鼻 出出 血血 272PPT学习交流 鼻鼻 出出 血血 鼻腔疾病常见症状之一，
73、多见。 某些全身性疾病、鼻腔邻近器官病变 的症状之一。273PPT学习交流特点：特点： 1、鼻出血多为单侧性，极少为双侧性； 2、可为间歇反复出血，亦可呈持续性 出血； 3、出血量多少不等： 轻者鼻涕带血； 重者大量出血致休克； 反复导致贫血。 274PPT学习交流4、出血部位： 大量在鼻中隔前下方易出血区 利特尔动脉丛。 儿童：儿童：几乎全部发生在易出血区。 青年：青年：多见于易出血区。 中老年：中老年：多见于鼻腔后部 鼻-鼻咽静脉丛 （过去认为） 鼻中隔后部动脉（现在发现） 275PPT学习交流病因病因 ： 大致可分为局部和全身病因两类。、局部病因：、局部病因：1、 外伤外伤鼻和鼻窦外伤：
74、多损伤筛前动脉出血较剧。鼻或鼻窦手术损伤。经鼻插管损伤鼻粘膜血管。挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物损伤鼻粘膜。276PPT学习交流2. 鼻腔和鼻窦炎症鼻腔和鼻窦炎症 非特异性/特异性炎症粘膜病变损伤血管。3. 鼻中隔病变鼻中隔病变 各型偏曲、糜烂、溃疡、穿孔出血常见原因。 4. 肿瘤肿瘤 恶性肿瘤溃烂出血。 特点：早期反复少量； 晚期大量。 277PPT学习交流全身病因全身病因 凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血 功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均 可发生鼻出血。 1、急性发热性传染病：、急性发热性传染病：如出血热、伤寒等。 鼻粘膜剧烈充血、肿胀、发干。 278PPT学习交流2、 血管疾病：
75、血管疾病：如高血压、充血性心力衰竭等。 动脉性出血、来势凶猛、搏动。3、 血液病：血液病：1）凝血机制异常：如血友病，且多伴有全身 其他部位的出血。 2）血小板量或质异常：如血小板减少性紫癜、 再生障碍性贫血。 279PPT学习交流4、营养障碍或维生素缺乏：、营养障碍或维生素缺乏：如维生素C、K、P 或钙缺乏（CRP能降低毛细血管脆性、K与 凝血酶原形成有关。） 5、肝、肾等慢性疾病和风湿热等：、肝、肾等慢性疾病和风湿热等： 肝功能损害凝血障碍（肝脏疾病可影响 到凝血酶原和纤维蛋白原的合成）。 尿毒症易致小血管损伤。 280PPT学习交流6、中毒、中毒： 磷、汞、砷、苯等化学物质 可破坏造血系
76、统功能。 7、遗传性出血性毛细血管扩张症、遗传性出血性毛细血管扩张症 常有家族史。 8、内分泌失调、内分泌失调 * 女性青春发育期的月经期代偿性月经。 * 经绝期或妊娠的最后三个月可能系毛细 血管脆性增加之故。281PPT学习交流诊断或处理步骤诊断或处理步骤一、了解病史一、了解病史1、简询出血原因。 举例：高血压鼻出血鼻腔后段出血、 流入咽部。 2、出血时间、速度、量判断。3、何侧鼻腔先出血。282PPT学习交流二、查明出血部位二、查明出血部位 1、清除凝血块或擤净。从首先出血的一侧 寻找出血点。2、1%麻黄素液棉片收缩鼻腔哪块棉片 有血迹。283PPT学习交流三、估计出血量三、估计出血量1、
77、病人讲述量大约多少。 举例：碗、痰盂。2、询问口渴、头晕情况。3、观察面色、测血压、听心率。284PPT学习交流注意：注意： 1）出血剧者，先止血，后检查。 2）休克时，出血常自止，不可误认为已愈。 3）高血压者出血过多，血压下降， 不可误认为血压正常。 失血500ml头昏、口渴、乏力。 失血5001000ml血压下降、出冷汗、 胸闷。285PPT学习交流四、判定出血原因四、判定出血原因 1、详询病史。、详询病史。 既往鼻出血史，慢性病史，个人史。 2、进行必要的检查。、进行必要的检查。 查血常规、鼻CT等，肝功能。 以确定病因、选择治疗。 特发性鼻出血占33.8%（151例中）。286PPT
78、学习交流治疗治疗 急急 诊诊 ！ 首先安慰病人，使之镇静， 消除紧张和恐惧。 287PPT学习交流一、一般处理一、一般处理 1、取坐位或半卧位；疑有休克者取 平卧低头位。 2、勿将血液咽下，以免刺激胃部引起 呕吐。 举例！同一而论。 3、必要时给予镇静剂。288PPT学习交流二、止血方法二、止血方法 1、简易止血方法、简易止血方法手指捏鼻翼。 冰袋敷前额。 棉片塞鼻腔。 2、烧灼法（理化法）、烧灼法（理化法） 适用于反复少量出血且能找到固定 出血点者。289PPT学习交流1）、）、 药物烧灼法：药物烧灼法： 3050%硝酸银。2）、）、 电灼法：电灼法：烧灼力强，易造成粘膜溃疡， 现已少用。3
79、）、）、 激光止血：激光止血：使出血点组织血管封闭或 凝血。似电焊！4）、）、 微波止血：微波止血：5）、）、 冷冻止血：冷冻止血：液氮 196 C.290PPT学习交流3、填塞法、填塞法 用于出血较剧，渗血面较大或出血部位 不明者。1）、可吸收物填塞：）、可吸收物填塞：明胶止血海绵、止血绫、 止血纱布等。2）、不可吸收性物填塞：）、不可吸收性物填塞：膨胀止血海绵。3）、鼻腔纱条填塞）、鼻腔纱条填塞较常用的有效止血方法。291PPT学习交流292PPT学习交流293PPT学习交流目的：目的： 在于直接压迫出血部位，使破损血管闭合。 适用于出血较剧且出血部位尚不明确者。材料：材料： 凡士林纱条、
80、碘仿纱条。方法：方法： 面授。294PPT学习交流注意事项：注意事项： （1）、填塞物留置时间为24h48h;碘仿纱条 为35日。 （2）、抗生素应用以防感染。4）、后鼻孔填塞）、后鼻孔填塞用于鼻腔后段出血，鼻腔 填塞无效者。材料：材料：选择合适锥形纱球，凡士林纱条。方法：方法：简述。295PPT学习交流4 、手术治疗：、手术治疗： 用于上述方法仍不能止血者。1 ) 血管结扎术：血管结扎术：多用严重外伤。 中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结 扎上颌动脉或颈外动脉； 中鼻甲下缘平面以上出血者结扎筛前 动脉； 鼻中隔前部出血者结扎上唇动脉。296PPT学习交流2） 动脉栓塞法（介入疗法）：动脉栓塞法
81、（介入疗法）： 颈外动脉，颌内动脉。 副作用：偏瘫、失语。3）鼻中隔粘骨膜下剥离术：鼻中隔粘骨膜下剥离术： 鼻中 隔前部反复出血者。4) 鼻中隔植皮成形术：鼻中隔植皮成形术： 适用于遗传 性出血性毛细血管扩张症。297PPT学习交流三、全身治疗和其他处理三、全身治疗和其他处理1 、镇静剂应用：、镇静剂应用： 安定针精神紧张、 反复出血者常有益。2 、止血剂：、止血剂： 止血敏、立止血、氨甲环酸、 迅刻等。3 、维生素补充：、维生素补充：维生素C、K4、P等。298PPT学习交流注意事项：（1）填塞物不宜超过3天，最多不能超过6天。 （2）用适宜抗生素。 （3）先撤除鼻腔纱条，后撤除纱球。5）
82、气囊止血：面授。4. 手术治疗：用于上述方法仍不能止血者。1） 血管结扎术：多用严重外伤。中鼻甲下缘平面以下出血者可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者结扎上唇动脉。2） 动脉栓塞法（介入疗法）：颈外动脉，颌内动脉。副作用：偏瘫、失语。3） 鼻中隔粘骨膜下剥离术： 鼻中隔前部反复出血者。4） 鼻中隔植皮成形术： 适用于遗传性出血性毛细血管扩张症。三.全身治疗和其他处理1. 镇静剂应用： 安定针精神紧张、反复出血者常有益。2. 止血剂： 止血敏、立止血、氨甲环酸、迅刻等。3. 维生素补充：维生素C、K4、P等。4. 其他处理：1）贫血：纠正贫血。2）
83、休克：抗休克治疗，必要时给予输血。3）对症处理：高血压降压。4）心理治疗：消除顾虑、求得信任、安全感。5. 注意事项：1）重者：住院治疗。2）注意失血量：观察贫血、休克情况。3）病因治疗：高血压者降压。鼻中隔偏曲手术。4）鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压。要求：1.掌握鼻出血的常见原因及常用的局部止血方法。 2.熟悉鼻出血的处理步骤。 3.了解鼻出血的全身治疗和其他处理。思考题：1.试述鼻出血的局部和全身原因。 2.鼻出血的止血方法有哪些？3）对症处理：高血压降压。4）心理治疗：消除顾虑、求得信任、安全感。5. 注意事项：1）重者：住院治疗。2）注意失血量：观察贫血、休克情况。3）病因治疗：高血
84、压者降压。鼻中隔偏曲手术。4）鼻腔填塞后注意观察患者血氧分压。要求：1.掌握鼻出血的常见原因及常用的局部止血方法。 2.熟悉鼻出血的处理步骤。 3.了解鼻出血的全身治疗和其他处理。思考题：1.试述鼻出血的局部和全身原因。 2.鼻出血的止血方法有哪些？4 、其他处理：、其他处理：1）贫血）贫血：纠正贫血。2）休克）休克：抗休克治疗，必要时给予输血。3）对症处理：）对症处理：高血压降压。4）心理治疗：）心理治疗：消除顾虑,求得信任、安全感。299PPT学习交流5 、 注意事项：注意事项：1）重者：住院治疗。2）注意失血量：观察贫血、休克情况。3）病因治疗：高血压者降压。 鼻中隔偏曲手术。4）鼻腔填
85、塞后注意观察患者血氧分压。300PPT学习交流思考题： 试述鼻出血的局部和全身原因、 处理原则和简易止血法。301PPT学习交流 第十二章第十二章 鼻腔及鼻窦异物鼻腔及鼻窦异物302PPT学习交流 鼻异物鼻异物鼻异物鼻异物内源性内源性外源性外源性植物性植物性动物性动物性非生物性非生物性303PPT学习交流 病因：病因：、儿童玩耍时将异物塞入鼻孔内； 2、 热带地区：水蛭和昆虫鼻内；、意外事故：工矿爆破伤、电锯伤、战伤等；、医源性异物遗留在鼻腔或鼻窦内。304PPT学习交流 病理：病理： 过程：过程： 异物鼻腔感染 炎性渗出物鼻石305PPT学习交流 临床表现：临床表现： # 视异物性质、大小、
86、形状、所在视异物性质、大小、形状、所在 部位、刺激性强弱和滞留时间的长短 而表现不同的症状。 306PPT学习交流症状症状 一、局部症状：一、局部症状： 1、鼻阻塞：单侧多见。 2、鼻漏：a 流粘脓性或脓性鼻涕； b 有臭味。 二、全身症状：二、全身症状： 贫血长期鼻出血所致。307PPT学习交流体征体征 1、异物存留； 2、鼻腔内有分泌物潴留； 3、鼻粘膜充血肿胀； 4、异物压迫过久肉芽组织形成； 5、邻近部位的炎性反应。308PPT学习交流 # 石块、木块和铁锈类异物常带有泥土，石块、木块和铁锈类异物常带有泥土，有引起破伤风的可能，应予注意。 # 因工伤误伤和战伤引起者，除面部有因工伤误伤
87、和战伤引起者，除面部有外伤外，其他临床表现则要视异物性质、大小、所在位置和滞留时间而不同。309PPT学习交流 诊断：诊断： 1、单侧脓性鼻漏或脓血性鼻漏且伴恶臭者； 2、检查所见：鼻腔内有异物存留； 3、鼻腔外异物的定位： 对碎石、木块以及金属类异物应行 包括下颌骨在内的正位和侧位的头颅线 拍片定位，必要时行CT检查定位。310PPT学习交流 治疗：治疗： 根据异物大小、形状、部位和性质的不同，采用不同的取出方法。311PPT学习交流注意：注意： 、体位仰位头低位； 、器械的选择用头端是钩状或环状的 器械，适用于圆形异物。 、动物性异物须先用丁卡因麻醉 鼻腔后，再用镊子夹取。 4、对在鼻腔以
88、外部位的异物明确定位后，选 择相应的手术进路和方法。312PPT学习交流313PPT学习交流思考题：思考题： 鼻腔异物的典型症状和鼻腔异物的典型症状和 处理原则是什么？处理原则是什么？314PPT学习交流第十三章第十三章 鼻鼻 窦窦 炎性疾病炎性疾病315PPT学习交流 鼻窦炎鼻窦炎 是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。为鼻科常 见的疾病，慢性者居多。前组鼻窦发病率 最 高，其中上颌窦最常见。 鼻窦炎可发生于一或双侧，可限于一窦 或多窦。如一侧各窦均发病，则为 “全组鼻窦炎全组鼻窦炎”。316PPT学习交流解剖特点：解剖特点： 、窦口小； 、粘膜连续； 、各窦口毗邻； 、各窦自身特点及窦口的位置不同。3
89、17PPT学习交流 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎 是一种常见的鼻粘膜急性化脓性炎症之一。其 病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和 化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周 围组织邻近器官的并发症。318PPT学习交流病因：病因：、全身因素：、全身因素： 1）全身抵抗力降低，如过度劳累，受凉， 营养不良。 2）变态反应体质。 3）全身慢性疾病，如贫血，维生素缺乏。 4）急性传染病，如流感，麻疹等均可诱 发本病发生。319PPT学习交流、局部因素：、局部因素： 窦源性感染； 鼻腔源性感染； 邻近组织源性感染； 血源性感染； 创伤源性感染。320PP
90、T学习交流 1）、鼻腔疾病：）、鼻腔疾病： 直接影响妨碍鼻窦通气引流，如鼻息肉， 鼻中隔偏曲，鼻腔炎症。 2）、邻近病灶感染的影响：）、邻近病灶感染的影响： 如扁桃体炎，上颌第二双尖牙及第一二 磨牙的感染，即牙源性上颌窦炎。 321PPT学习交流322PPT学习交流3）、直接感染：）、直接感染： 如鼻窦外伤骨折感染，游泳时跳水姿势 不当（如取直立式跳水），或游泳后用力 擤鼻将污水擤入窦内。4）、鼻腔内填塞物留置过久：）、鼻腔内填塞物留置过久： 妨碍窦口通气引流以致鼻窦发炎。323PPT学习交流5）、气压改变：）、气压改变： 高空飞行迅速下降时，失重作用， 鼻窦腔内形成相对的负压，鼻腔炎性 分泌
91、物因此可吸入鼻窦而发炎。324PPT学习交流 致病菌：致病菌： 常见的致病菌以化脓球菌为多见常见为肺炎双球菌，链球菌，葡萄球菌。由牙病引起者多属厌氧均感染，脓液常带恶臭。325PPT学习交流 病理：病理： 、卡他期：窦腔粘膜充血，水肿，炎 性细胞浸润； 、化脓期：上皮坏死，纤毛脱落； 、并发症期：骨髓炎，眶颅内并发症。326PPT学习交流 临床表现：临床表现：、全身症状：、全身症状： 畏寒，发热，便秘，周身不适等，在儿童 可发生腹泻。327PPT学习交流、局部症状：、局部症状： 以鼻阻塞，多脓涕和头痛为主。* 鼻部症状鼻部症状 1）、鼻阻塞：）、鼻阻塞： 多为持续性，患侧明显，因鼻粘膜充血肿胀
92、和分泌物留置所致。 328PPT学习交流2）、多脓涕：）、多脓涕： 流大量脓性或粘脓性鼻涕，不易擤出， 牙源性上颌窦炎，病人常鼻涕发臭，自己 吸气时闻及！前组鼻窦炎分泌物多由前鼻 孔流出，后组鼻窦炎分泌物由后鼻孔流入 咽部，由口咳出。 329PPT学习交流3）、头痛：）、头痛： 其发生原因为分泌物留置及窦内粘膜肿胀 压迫神经末梢所致，另外，细菌毒素刺激神 经末梢亦可引起头痛。4 4）、嗅觉障碍；）、嗅觉障碍；5 5）、鼻出血。）、鼻出血。330PPT学习交流331PPT学习交流* 咽部症状咽部症状 如后组鼻窦所至。* 耳部症状耳部症状 耳鸣、眩晕或听力减退等。332PPT学习交流鼻源性头痛的特
93、点：鼻源性头痛的特点：1、一般都有鼻部症状，如鼻塞、脓涕等；2、多为深部钝痛或隐痛；3、无搏动性；333PPT学习交流4、白天较重，休息时较轻；5、头痛常有一定的部位和时间；6、底头弯腰，引起鼻粘膜充血时则头痛加重；7、鼻粘膜收缩或表面麻醉后减轻。334PPT学习交流 一般而言一般而言 前组鼻窦炎：引起的头痛多在前组鼻窦炎：引起的头痛多在 头颅表面，头颅表面， 位于头的前部； 后组鼻窦炎：引起的头痛则多位于头颅后组鼻窦炎：引起的头痛则多位于头颅 深部，头后部。头痛多位于 同侧，通常头痛多有特定的 部位和明显的时间规律。335PPT学习交流不同鼻窦其头痛部位和性质特点各有不同：不同鼻窦其头痛部位
94、和性质特点各有不同：1、急性上颌窦炎：、急性上颌窦炎： 部位：部位： 同侧面颊部或上列磨牙疼痛， 特点：特点： * 症状特点：胀痛，钝痛；症状特点：胀痛，钝痛； * 时间特点：晨起轻，午后重。时间特点：晨起轻，午后重。 336PPT学习交流2、急性额窦炎：、急性额窦炎： 前额痛前额痛晨起感头痛，渐渐加重，晨起感头痛，渐渐加重， 午后减轻至夜间全部消失， 次日又同样发作。 337PPT学习交流3、急性蝶窦炎：、急性蝶窦炎： 眼球深部疼痛，可放射到头顶部，枕部， 晨起轻，午后重，与上颌窦炎相似。 338PPT学习交流4、急性筛窦炎：、急性筛窦炎： 一般头痛较轻，局限鼻根部； 前组筛窦炎的头痛特点与
95、额窦炎相似，前组筛窦炎的头痛特点与额窦炎相似， 后组筛窦炎的头痛特点与蝶窦炎相似。后组筛窦炎的头痛特点与蝶窦炎相似。339PPT学习交流检查和诊断：检查和诊断： 除症状外，结合下列检查进行诊断： 1、局部皮肤红肿及压痛：、局部皮肤红肿及压痛： # 上颌窦炎面颊部或下眼睑红肿； # 额窦炎额窦位局限性红肿，眶内 上角压痛； # 筛窦炎鼻根部内眦红肿，压痛。 340PPT学习交流 2、鼻腔检查：、鼻腔检查： 鼻内镜检查: 1）、鼻腔粘膜明显充血，中甲肿胀，尤以窦 口附近的粘膜明显; 2）、鼻腔内脓性分泌物多 前组中鼻甲； 后组嗅裂。 341PPT学习交流 3、鼻窦、鼻窦X线片或线片或CT： 为诊断
96、鼻窦炎的重要手段之一， 表现为粘膜增厚，密度增高。 4、穿刺冲洗：、穿刺冲洗：342PPT学习交流治疗：治疗：治疗原则治疗原则 # 根除病因； # 保证引流通畅； # 控制感染； # 预防并发症。343PPT学习交流1、一般治疗：、一般治疗： 1）、休息，热饮； 2）、滴鼻药，2、抗生素及对症处理：、抗生素及对症处理： 头痛时用解热镇痛药，抗组胺药等。3、体位引流法：、体位引流法： 先用1%麻黄素收缩鼻粘膜，使窦口通畅。344PPT学习交流4、物理疗法：、物理疗法：5、上颌窦穿刺冲刺法：、上颌窦穿刺冲刺法： 一般在全身症状消退及局部炎症基本控 制后施行。6、病因治疗：、病因治疗： 如鼻中隔偏曲
97、手术。345PPT学习交流346PPT学习交流 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 常继发于急性鼻窦炎之后，可单侧发于某一鼻窦，但常为多发性，凡一侧或两侧鼻窦均患炎症者称全鼻窦炎。347PPT学习交流 病因：病因： 多由杆菌和球菌混合感染，多因急性鼻窦炎 反复发作未能得到适当治疗所致，其它病因与 急性鼻窦炎基本相似，特应性体质与本病关系 密切。348PPT学习交流病理：病理： 窦内粘膜水肿，增厚，淋巴细胞，浆细胞浸润，上皮纤毛脱落，上皮化生以及息肉样变。349PPT学习交流临床表现：临床表现： 症状：症状： 1、多涕：、多涕： 是慢性鼻窦炎主要症状之一，以病侧 明显，鼻涕多为粘脓性或脓
98、性。 2、鼻塞：、鼻塞： 轻重不等，如鼻甲息肉样变和分泌物 较多时鼻塞重。350PPT学习交流 3、头痛：、头痛： （慢性鼻窦炎头痛不明显，若有，也 不如急性严重） 一般多属钝痛，闷痛 （1）多因细菌毒素被吸收后，产生脓毒性 头痛； （2）也可由于窦口阻塞，窦腔内空气被吸收 后形成负压，产生真空性头痛。 351PPT学习交流4、嗅觉减退或消失：、嗅觉减退或消失： 多为暂时性，少数为永久性。5、全身症状：、全身症状： 有时可引起精神不振，头昏，记忆力 减退等全身症状。 352PPT学习交流 检查：检查： 1、鼻粘膜慢性充血，肿胀或肥厚，中鼻甲 肥大或息肉样变。 2、鼻道内粘脓性或脓性分泌物多。
99、* 前组前组中鼻道有脓，中鼻道有脓， * 后组后组嗅裂有脓。嗅裂有脓。353PPT学习交流 诊断；诊断； 除病史，症状，检查外，可行鼻窦拍片， 鼻窦穿刺或行纤维鼻窦镜检查及A超。354PPT学习交流治疗：治疗： 原则：原则： # 改善鼻腔通气引流， # 根治感染病灶， # 处理变态反应。 355PPT学习交流1、局部滴鼻药：、局部滴鼻药： 以减充血剂为主，改善鼻腔通气引流， 抗过敏，抗炎。 1%麻黄素， 0.5%可的松， 1%链霉素。 356PPT学习交流 2、上颌窦穿刺冲洗：、上颌窦穿刺冲洗： 分泌物培养+药敏 3、鼻窦负压置换疗法：、鼻窦负压置换疗法： 鼻腔急性炎症出血时不宜使用。 双重作
100、用：双重作用： 1）吸出脓液， 2）治疗药液置入。 357PPT学习交流4、辅助性手术疗法：、辅助性手术疗法： 慢性鼻窦炎多因窦口引流受阻所致， 因此中鼻甲切除，鼻息肉摘除，鼻中 隔矫正对本病有治疗作用。358PPT学习交流5、鼻窦根治术（传统性）：、鼻窦根治术（传统性）： 对上述保守疗法无效时可以使用， 术中将不可逆的病变粘膜予以清除， 扩大自然孔等。359PPT学习交流 6、功能性鼻窦内窥镜手术：、功能性鼻窦内窥镜手术： 原则：原则： 是解除鼻腔和鼻窦开口的通气和引流障碍。 特点：特点： 是通过小范围或局限性手术解除广泛的 鼻窦病变，如钩突切除术； 鼻窦开口扩大术等。360PPT学习交流3
101、61PPT学习交流思考题：思考题：慢性鼻窦炎的常见原因是什么？慢性鼻窦炎的常见原因是什么？362PPT学习交流 第十四章第十四章 鼻源性并发症鼻源性并发症363PPT学习交流 第十四章第十四章 鼻源性并发症鼻源性并发症 鼻及鼻窦炎症可引起颅内并发症，自抗生素广泛应用以来，此类并发症的发生率已显著减少。 鼻腔与鼻窦与颅脑相邻，鼻腔顶壁，额窦后壁，筛窦顶壁均邻前颅凹，碟窦上壁按中颅凹，骨板极为菲薄，若有先天性缺损，粘膜与硬脑膜相接，故鼻腔、鼻窦外伤及炎症可波及颅内。 364PPT学习交流 病因： 1、鼻窦急性感染，以额窦炎所致者较多，蝶窦 炎次之，筛窦炎又次之，上颌窦炎最少。 2、鼻部外伤。 3、
102、脑脊液鼻漏。 4、战时鼻窦内异物。 5、鼻科手术误伤。 365PPT学习交流 临床表现： 1、硬脑膜外脓肿 常继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。 1）原发病灶症状。 2）头痛加重，卧位尤甚。 3）恶心、呕吐。 4）脉缓，与颅内压增高现象。如头痛， 视乳头水肿。 5）脑脊液检查一般正常。 366PPT学习交流 2、硬脑膜下脓肿。 常有化脓性脑膜炎或其它颅内并发症，鼻源性 颅内并发症常有二、三种病变联合发生。 为硬脑膜下腔弥漫性或包裹性积脓。 1）头痛。 2）发热。 367PPT学习交流3）颅内压增高症状，如恶心，呕吐，头痛重，脉 缓、视乳头水肿。 因本病缺乏特殊独立症状，故术前诊断较难， 故经行CT
103、扫描和手术探查方能确诊。 368PPT学习交流 3、化脓性脑膜炎 因感冒时游泳潜水或鼻部外伤引起者发病急骤 患者很快昏迷并出现休克。 由鼻窦炎引起者有时发病缓慢。 症状和体征与其他原因所致的化脓性脑膜炎相 似，如脑膜刺激症。369PPT学习交流 4、脑脓肿 由额窦炎引起者大多在大脑额叶。 1）颅内压增高症状，头痛，呕吐，脉缓， 视神经乳头水肿。 2) 性格改变。 3) 后天获得性复杂动作障碍，如书写不能， 失读症。 370PPT学习交流 4）脓肿位于左额叶前部或累及额叶小脑束时， 于出现小脑症状，如眩晕，运动失调，轮替 运动不能，眼震等。 5）脓肿位于额叶后，影响前中回时，则对侧 肢体瘫痪。
104、6）CT扫描可发现脓肿部位。371PPT学习交流 5、海面窦血栓性静脉炎。 以鼻疖引起者较多。蝶窦炎，鼻源性眶内感染亦可引起本病。 1）先有脓毒血症的症状，如寒战，高热。 2）继而出现眼静脉回流受阻症状，如眼睑及 结膜水肿，眼球突出，视乳头水肿。 3）脑神经麻痹，如眼球固定，瞳孔散大。 4）伴发化脑者，则有颈强，昏迷，死亡率高。372PPT学习交流治疗：治疗： 1、病灶性鼻窦行根治术，去除有炎症或坏死的 窦壁直至正常范围。 2、广泛暴露硬脑膜，使脓肿获得充分引流。 3、运用足量抗生素，（可透过血脑屏障者）。 4、支持疗法及对症治疗，如海面窦血栓性静脉 炎可考虑使用抗凝剂，必要时可请神经内、 外
105、科协诊。373PPT学习交流思考题： 试述鼻源性颅内并发症的种类及临床表现特点。374PPT学习交流第十五章第十五章 真菌性鼻及鼻窦炎真菌性鼻及鼻窦炎375PPT学习交流 真菌性鼻真菌性鼻-鼻窦炎鼻窦炎 由于抗生素的广泛、长期应用，鼻真菌病越来越多，越来越受到重视。376PPT学习交流病因：病因： 1、长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂。 2、癌症放疗后。 3、消耗性疾病，如烧伤，糖尿病。 致病真菌包括曲霉菌，念珠菌，毛霉菌等，以鼻曲霉菌病较为常见。377PPT学习交流病理：病理： 可分为非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎，侵袭型（暴发型）真菌性鼻-鼻窦炎. 非侵袭型者又可分为真菌球和变应性真菌性鼻
106、-鼻窦炎. 侵袭型者则分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。 378PPT学习交流 1、非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎 病理学特征是真菌感染局限在鼻窦腔内，粘膜和骨壁内无真菌侵犯。 （1）真菌球：鼻窦内病变特征为肉芽肿样、干酪样或坏死样物，呈暗褐或灰黑色团块。镜下特征是见大量真菌菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞。379PPT学习交流 （2） 变应性真菌性鼻-鼻窦炎：鼻窦内病变特征为一坚硬、易碎或粘稠如湿泥状物，黄绿色或棕色。镜下特征（HE染色）表现为在无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性粘蛋白。 380PPT学习交流 2、侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎 病理特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔，同
107、时侵犯鼻窦粘膜和骨壁。鼻窦内病变特征表现为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。镜下特征是见大量真菌。381PPT学习交流（1） 急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：病理改变迅速向周围结构和组织发展。（2）慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：病理改变进展缓慢，早期真菌侵犯多限制在鼻窦腔内、粘膜和骨壁。后期侵犯周围结构和组织。382PPT学习交流临床表现与诊断临床表现与诊断 1、真菌球 单侧鼻窦发病，以上颌窦发病率最高， 如单侧鼻塞、流脓涕，或有恶臭等。 真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛。 鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70%可见高密 度钙化斑或点，无骨质破坏。多见于老人，女性
108、 多于男性。383PPT学习交流 2、变应性真菌性鼻-鼻窦炎 多发生在有免疫能 力的成人和青年人，多有特应性体质，多有 长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉史或合并 哮喘病，多发生在额窦、筛窦和上颌窦。 鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性粘蛋白影。384PPT学习交流 诊断主要依据诊断主要依据（1）常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉 或手术史。（2）变应原皮试或血清学检查证实为型变态反应。（3）典型鼻窦CT或MRI。（4）典型组织病理学。（5）Comori染色（六胺银染色）可见病变组织中 有真菌菌丝。385PPT学习交流 3、急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 多发生于免疫功能低下或缺陷者，常见于糖尿病
109、酮症酸中毒、器官移植、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。 致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。病变进展迅速，病情凶险，死亡率高。386PPT学习交流临床表现临床表现：1）、发热。2）、鼻腔结构破坏。3）、大量脓性结痂。4）、眶周及面颊部肿胀、疼痛。387PPT学习交流 4、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 特点：是具有缓慢进行性的组织侵犯。常见致病菌为曲霉菌。早期病变限于鼻窦，后期病变侵犯不同部位时，引起相应症状。388PPT学习交流 治疗与效果治疗与效果 1、手术治疗 非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎 行窦内 病变清除术。 2、药物治疗 真菌球术后不需配合抗真菌药物治 疗。较常用的是伊
110、曲康唑和二性霉素B。389PPT学习交流 3、其他治疗 侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 术后应 用抗真菌药物灌洗术腔。 真菌球多经手术后获得治愈。 变应性真菌性鼻-鼻窦炎 在术后配合合理的 类固醇治疗，预后较佳。早期慢性侵袭性真菌性 鼻-鼻窦炎 多一次手术后获得治愈，后期慢性侵 袭性真菌性鼻-鼻窦炎 易复发，预后较差。急性 侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎 死亡率极高。390PPT学习交流思考题：试述FRS的治疗原则。391PPT学习交流第十六章第十六章 鼻鼻 囊囊 肿肿 392PPT学习交流 鼻前庭囊肿鼻前庭囊肿 病因：病因： 病理：病理： 临床表现：临床表现： 诊断：诊断： 治疗：治疗：393PPT学习交流
111、 鼻窦囊肿鼻窦囊肿一、鼻窦粘液囊肿一、鼻窦粘液囊肿 病因：病因： 病理：病理： 临床表现：临床表现： 诊断：诊断： 治疗：治疗：394PPT学习交流二、鼻窦粘液膜囊肿二、鼻窦粘液膜囊肿 病因：病因： 病理：病理： 临床表现：临床表现： 诊断：诊断： 治疗：治疗：395PPT学习交流三、上颌窦牙源性鼻窦囊肿三、上颌窦牙源性鼻窦囊肿 病因：病因： 病理：病理： 临床表现：临床表现： 诊断：诊断： 治疗：治疗：396PPT学习交流397PPT学习交流398PPT学习交流 鼻腔及鼻窦良性肿瘤鼻腔及鼻窦良性肿瘤 鼻腔及鼻窦良性肿瘤较少见，但种类繁多，其中以血管瘤、乳头状瘤、骨瘤较为多发。399PPT学习
112、交流思考题：试述鼻及鼻窦囊肿的种类及治疗原则。400PPT学习交流第十七章第十七章 鼻颅底肿瘤鼻颅底肿瘤401PPT学习交流 血管瘤血管瘤 血管瘤血管瘤(hemangioma)的分类不统一， 一般分为毛细血管瘤（又称单纯性血管瘤）和海绵状血管瘤。 毛细血管瘤多发于鼻中隔前部，临床上又称为鼻中隔出血性息肉，而海绵状血管瘤多见于上额窦。402PPT学习交流病因：病因： 未明，可能由下列情况所致。 1、外伤（挖鼻损伤）； 2、感染 ； 3、局部血液循环障碍 （毛细血管扩张性肉芽种）。403PPT学习交流病理：病理： 1、毛细血管瘤：小、有蒂、鲜红或暗红。 2、海绵状血管瘤：大、基广、无包膜。404P
113、PT学习交流 临床表现及诊断：临床表现及诊断： 1、鼻出血：、鼻出血：一侧，量少，而经常，或一次性 大量出血，不易自止。 2、鼻塞：、鼻塞：瘤体过大时出现，多为单侧。 3、上额窦血管瘤：、上额窦血管瘤：可因肿瘤向外扩展而引起 面部畸形，向上扩展而出现眼球移位， 复视及头痛。 405PPT学习交流4、原发于鼻腔者，原发于鼻腔者，可见鼻中隔前部色红或 紫红，质软，形园，易出血，带蒂 或广基肿物。 原发于上颌窦者，原发于上颌窦者，可呈出血性肉芽状 突出于中鼻道病变，而误行鼻息肉 摘除术，致严重的鼻出血。 406PPT学习交流5、鼻窦、鼻窦X线拍片：线拍片： 可见肿瘤阴影，但往往误认为上颌 窦恶性肿瘤
114、。6、上颌窦穿刺：、上颌窦穿刺： 可抽出鲜血，有助于诊断。7、上颌窦手术探查：、上颌窦手术探查： 可获确诊。407PPT学习交流治疗：治疗： 手术摘除为主。 1、鼻腔毛细血管瘤切除后，在其根部行电 凝固，冷冻，或激光，以防复发。 2、上颌窦海绵状血管瘤：术前行小剂量 放射治疗，待其收缩，变硬后再行摘除。408PPT学习交流 乳头状瘤乳头状瘤 鼻腔和鼻窦乳头状瘤鼻腔和鼻窦乳头状瘤(papiloma) 是一种炎性上皮肿瘤，分硬性和软性两种。 硬性肿瘤硬性肿瘤又称为鳞状上皮乳头状瘤鳞状上皮乳头状瘤 属于外生性瘤，质硬，呈桑椹状， 多为单发，临床上见于鼻前庭，鼻中隔 等处。 409PPT学习交流软性乳
115、头状瘤软性乳头状瘤 来自鼻腔及鼻窦粘膜的上皮组织，即粘膜 的间质增殖明显，特点是上皮成分向基质内呈 内翻性增生，而上皮基底膜完整，故称为内翻性乳头状瘤内翻性乳头状瘤，此属良性，但术后常易复发，本病多见于40岁以上的男性，男女比为3：1，单侧发病。 410PPT学习交流病因：病因：不明 1、外伤、外伤（挖鼻损伤）： 2、感染：、感染：近来认为与乳头状病毒感染 有关。 411PPT学习交流病理：病理： 1、硬性乳头状瘤：、硬性乳头状瘤： 上皮向体表增生，间质少，上皮为 鳞状细胞。 2、软性乳头状瘤：、软性乳头状瘤： 上皮向间质内生长，基底膜完整， 上皮细胞以移行性上皮多见。412PPT学习交流 临
116、床表现及诊断：临床表现及诊断： 1、鼻塞， 为主要症状，一侧或两侧，多一侧。 2、血性鼻涕，合并感染灶。 3、嗅觉减退， 4、头痛，当肿瘤过大或影响鼻窦通气引流时； 413PPT学习交流4、鼻腔检查可见肿瘤新生物， 硬性乳头状瘤外观呈乳头状，广基， 质较硬，色灰。 内翻性乳头状瘤外观貌似息肉，不 透明，一般为广基，呈弥漫性生长， 质软，触易出血，可单发或多发外 观呈乳头样，具有破坏力，能破坏 骨质，多原发于鼻腔侧壁。 414PPT学习交流5、活检：可确诊，有时误行鼻息肉手术， 因术中易出血而术后行活检而确诊， 恶变率2%20%.6、鼻窦X线拍片：可观察病变范围，以利 选择术式，如上颌窦受侵，需
117、行鼻侧 切开。415PPT学习交流治疗：治疗： 原则；手术彻底切除肿瘤。原则；手术彻底切除肿瘤。1、鼻前庭及鼻中隔的乳头状瘤（硬性）、鼻前庭及鼻中隔的乳头状瘤（硬性） （1）、完整切除。 （2）、术后根部涂以鸦胆子油或电凝固。416PPT学习交流2、内翻性乳头状瘤、内翻性乳头状瘤 （1）、鼻侧切开术，彻底切除鼻腔鼻窦 肿瘤， 范围要广。 （2）、复发者加术后放疗。 （3）、定期复查。417PPT学习交流 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤鼻腔及鼻窦恶性肿瘤 据我国统计耳鼻咽喉恶性肿瘤约占 全身恶性肿瘤的20%25%,其中发生于 鼻及鼻窦者约占20%. 又据统计，男女发病约为3：1，国外 报导男女比为2：1，发
118、生于4060岁之间 者约占62%。 418PPT学习交流 鼻腔及鼻窦恶性肿瘤以鳞状上皮癌最多见，占60%，其次为腺癌，肉癌，此外尚有淋巴上皮癌，移行细胞癌等。 鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者为多见，而上颌窦恶性肿瘤又为鼻窦恶性肿瘤中最为多见者，甚至可高达6080%，并且1/3上颌窦癌伴有筛窦癌，原发于筛窦恶性肿瘤次之，额窦者又次之，蝶窦者罕见。 419PPT学习交流鼻腔及鼻窦肿瘤的特点：鼻腔及鼻窦肿瘤的特点： 1、从肿瘤类型而言，恶性者较良性为 多见。 2、所有恶性肿瘤几全属原发性，转移 者极为罕见。 3、鼻及鼻窦邻近眼眶及颅内，且鼻窦 及鼻腔的恶性肿瘤在晚期其症状不 可区分，故早期诊断甚为重要
119、。420PPT学习交流421PPT学习交流临床表现：临床表现：1、鼻塞：、鼻塞： 当肿瘤发生于或侵入鼻腔时出现，故在 鼻腔恶性肿瘤为一早期症状，而在鼻窦者 则为晚期症状。其特点为一侧渐进性鼻塞， 发展较快，晚期则为持续性鼻塞，并可能 为双侧性。 422PPT学习交流2、鼻出血及血性鼻涕：、鼻出血及血性鼻涕： 凡年近40岁，短期内一侧鼻腔经常 少量出血或涕中带血，分泌物为粘脓 性或脓性，并且有一种特殊臭味（有 人称为癌肿气味）者，均应想到 恶性肿瘤恶性肿瘤。 或检查时不能发现出血点，发现血液 来自中鼻道者，均应疑及上颌窦恶性肿瘤。 423PPT学习交流3、邻近器官受侵症状：、邻近器官受侵症状：
120、因新生物原发部位不同，此类症状出现 部位及先后亦各有异。 （1）、鼻腔恶性肿瘤：）、鼻腔恶性肿瘤： 晚期外鼻隆起变形， 通常一侧较显。424PPT学习交流（2）、上颌窦恶性肿瘤：）、上颌窦恶性肿瘤： A、面颊隆起：、面颊隆起： 向前破坏牙尖窝骨壁，可触及界限 不清肿块。 B、一侧面颊麻木：、一侧面颊麻木： 感觉过敏，麻木不适或胀痛，为眶 下神经受犯之征，说明癌灶原属前上 型。 425PPT学习交流C、张口困难：、张口困难： 向后侵入颞下窝或翼腭窝，致咬肌受累。D、一侧泪溢：、一侧泪溢： 破坏内壁侵入鼻泪管。E、牙痛：、牙痛： 向下破坏牙槽突，并伴同侧磨牙及双尖牙 麻木，牙松动，拔牙后牙痛依旧，
121、伴硬腭 下塌。426PPT学习交流 F、眼球突出，复视：、眼球突出，复视： 向上侵入眶底，患侧眼球向上向前移位， 运动受限，复视。 （3）、筛窦恶性肿瘤：）、筛窦恶性肿瘤：a、向眶内发展则表现为眼球移位，复视，视力 下降。b、一侧内眦处或鼻根隆起，溃破。c、原发者多为上皮癌和肉瘤。d、多由上颌窦癌发展而来。 427PPT学习交流4、头痛：、头痛： 多为神经痛，晚期侵犯颅底疼痛甚剧。5、颈淋巴结转移肿大：、颈淋巴结转移肿大： 多属晚期，为同侧颌下淋巴结肿大。6、晚期可有衰竭、晚期可有衰竭： 体重减轻（消瘦），即恶病质。428PPT学习交流 诊断：诊断： 1、病史：、病史： 对有上述症状者应提高警
122、惕，尤对 40岁以上病人，症状又为一侧性，进行 性者更应仔细检查。 429PPT学习交流2、前后鼻镜检查：、前后鼻镜检查： （1）鼻腔中新生物呈菜花状，基底广泛， 易出血。 （2) 鼻腔外侧壁内移。 （3）中鼻道及嗅裂有无血迹。430PPT学习交流3、鼻腔及鼻窦内窥镜检：、鼻腔及鼻窦内窥镜检： 可观察到肿瘤原发部位的大小，有助诊断。4、活检：、活检： 正确诊断有赖于活检。上颌窦及筛窦涂片 检查，亦可应用。 431PPT学习交流5、鼻窦、鼻窦X线拍片：线拍片： 可显示肿瘤范围，骨壁损坏情况， 尤其是断层拍片，对诊断有一定价值。 6、鼻窦探查术：、鼻窦探查术： 对诊断特别困难而临床上确属可疑者，
123、术中结合冰冻切片检查有利于确诊。432PPT学习交流 治疗：治疗： 目前一般虽以放疗加手术疗法为主， 但由于化疗及免疫疗法进展甚速，故须 重视综合疗法（包括中医中药治疗）。 433PPT学习交流 有人主张，对化疗药物敏感的一些 恶性肿瘤先作化疗药物动脉灌注（上颌动脉）， 次行全程放疗，随作 手术，可获良效。434PPT学习交流1、放疗：、放疗： 术前、术后均可使用，目前多倾向于先 行术前三分之二的肿瘤量或足量的放射治疗。 一般认为，放疗可以促进包围肿块的能 力，从而使癌肿缩小，阻断局部淋巴引流减少术中机械性播散机会。 435PPT学习交流 术前放疗剂量以60鈷或直线加速器 45006000伦琴
124、（rad或4560GY）为宜（48周内完成），放疗后6周进行手术 切除。单独放疗仍作为姑息疗法。436PPT学习交流2、手术、手术 疗法疗法 ： 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤病应早期力争 彻底手术切除，有淋巴结转移者，应在切除原发灶肿瘤同时行颈淋巴结廓清手术。 437PPT学习交流1）、鼻腔恶性肿瘤：）、鼻腔恶性肿瘤： a、选鼻侧切开术式。 b、彻底切除肿瘤组织。 c、周围组织冷冻或CO2激光气化以防 扩散或复发。 438PPT学习交流2）、上颌窦恶性肿瘤：）、上颌窦恶性肿瘤： 视具体情况可施行上颌骨全截除术 或加作眶内容摘除术及其他鼻窦手术， 手术务必彻底清除肿瘤，早期诊断是 提高手术治疗上颌窦癌效果
125、的关键。3）、筛窦恶性肿瘤：）、筛窦恶性肿瘤： 鼻外进路筛窦切除术，或颅面联合 进路筛窦肿瘤大块切除术。439PPT学习交流3、化学疗法：、化学疗法： 1）、动脉灌注（肿瘤局部）：）、动脉灌注（肿瘤局部）： 2）、全身应用：）、全身应用： 根据肿瘤病理类型不同，选择敏感 化疗药物，如顺铂，环磷酰胺，5Fu等。 肿瘤侵犯范围广泛者，除放疗手术外， 使用化疗可提高生存率。440PPT学习交流4、支持疗法：、支持疗法： 增强免疫功能，提高自身抵抗力， 如白蛋白，中药等。441PPT学习交流思考题： 具有哪些临床表现的患者应考虑上颌窦癌，如何进一步明确诊断？442PPT学习交流第十八章第十八章 鼻内镜
126、外科技术鼻内镜外科技术443PPT学习交流鼻内镜手术鼻内镜手术 的的 进进 展展 444PPT学习交流 概概 述述 * “损伤小、功能保、痛苦少、疗效高”是医生与患者共同追求的目标。 * 传统的鼻腔鼻窦手术已运用了一百多年。其中不乏“根治术方式”，为求貌似“彻底”而不惜牺牲本可保留的鼻组织及鼻腔、鼻窦粘膜等功能结构，颇为得不偿失。 * 现代科学技术的进步促进了医学事业的发展。445PPT学习交流 * 在鼻科领域里，胚胎、解剖、生理、病理学研究的新成果，内镜、显微镜及影像诊断乃至导航技术的新成就，精微稳准手术器械的新发展，促进了近二十余年来对传统鼻科手术的革新，逐步形成了一门“鼻微创手术学”，他
127、实际上包括了鼻腔鼻窦的功能性内镜手术及功能性显微镜手术两大部分。446PPT学习交流 * 鼻内窥镜手术近20多年来在国内逐渐发展，极大地促进了鼻科学的发展，并使鼻科学向鼻眼相关外科和鼻颅底外科领域扩展。 447PPT学习交流 鼻内镜鼻内镜 手手 术术 鼻内镜于1971年问世于德国* 鼻内镜的优点： 1、鼻内镜采用冷光源照明，亮度好且清晰度高； 2、视角大，利用不同角度的内镜，可以全方位的观察鼻腔及鼻窦； 3、分辩力高，无焦距限制，远近观察均很清楚；448PPT学习交流 4、有局部放大作用； 5、鼻内镜可以与照相机，录象或摄象系统连接，有利于教学和积累资料。* 鼻内镜存在的不足： 1、只能单手操
128、作； 2、镜面易受血污染； 3、观察缺少立体感。 449PPT学习交流* 鼻内镜手术的围手术期治疗 随着内镜鼻窦外科手术的广泛开展和技术的日渐成熟，临床注意力开始向手术前期准备，手术后术腔护理及综合性治疗倾斜，单纯依靠手术而不注意手术后的处理并不能获得可靠疗效的观点，已经得到广泛共识。 450PPT学习交流# 手术前准备手术前准备 1、全身检查：、全身检查： 2、鼻部检查、鼻部检查：前鼻镜、鼻内镜 3、鼻窦、鼻窦 CT 扫描扫描常规常规 可以清楚地显示鼻部病变的性质、程度、范围和鼻部的解剖变异，尤其是在显示骨与软组织方面具有明显优势，对指导手术，防止手术并发症很有必要。 451PPT学习交流#
129、 鼻腔局部处理 术前1天剪鼻毛，必要时行鼻腔清洗。# 其他准备 1、全麻者术前禁食68小时； 2、为减少术中出血，术前半小时肌注立止血； 3、术前半小时肌注苯巴比妥钠。452PPT学习交流 # 麻醉方式 1.局麻： 2.全麻：适合以下情况 （1） 儿童，老年人或有高血压.心脏病等全 身疾病者；（2） 鼻息肉广泛或全鼻窦炎者；（3） 既往有鼻部手术史，手术标志不清者；（4） 手术可能要涉及颅底、眼眶者；（5） 病人要求全麻。453PPT学习交流* 手术后处理： 现代医学的发展，给手术治疗提供了新的角度，对术后的处理和治疗提出了更高的要求，必要的术后治疗是手术成功的重要保障，对防止并发症的发生，提
130、高手术治愈率具有重要意义。 鼻内镜手术仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复的开始。454PPT学习交流# 上皮再生是一个较漫长的过程，实际上就是创面愈合和病变相互竞争的过程，这种相互竞争的过程可以向两个不同的方向发展： 1、 或创面愈合成主体，使手术受伤区上皮化不断发展，最终完成上皮化； 2、或病变再生成为主流，囊泡.肉芽.息肉.结缔组织再生导致不全上皮化或粘连，窦口和术腔部分甚至完全阻塞，形成迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败。 455PPT学习交流 # 术后注意事项 1、术腔填塞； 2、半卧位：全麻术后的病人醒后应注意下 呼吸道通畅，经常吸出口咽部分泌物，并 持续
131、给氧67小时； 3、不能用力擤鼻； 4、观察眼部情况：眼睑、球结膜、眼球； 5、鼻腔填塞物术后48小时左右抽出。456PPT学习交流 # 术后用药术后用药 1、抗生素：连用5天左右； 2、皮质类固醇：减轻鼻粘膜的水肿； 3、抗组织胺药：减少过敏刺激； 4、局部类固醇激素药喷鼻：连用1个月，变应性鼻炎者应用时间可达3个月； 5、吉诺通，辛芩冲剂等有助于鼻腔和鼻窦分泌外物的排出，可应用12个月； 6、鼻腔雾化吸入，或油剂滴鼻，以利于鼻腔湿润，有利于结痂的排出。 457PPT学习交流 鼻腔鼻窦内镜检查术鼻腔鼻窦内镜检查术* 适应证：适应证： 1、部位不祥的鼻出血； 2、观察鼻腔不明分泌物的来源； 3
132、、鼻腔和鼻咽部新生物的定位和活检； 4、脑脊液鼻漏部位寻找； 5、颅底骨折的定位； 6、鼻源性头痛病因寻找；458PPT学习交流 7、鼻粘膜表面形态与功能的研究； 8、鼻息肉或鼻腔肿物术前检查； 9、血涕者； 10、嗅觉障碍寻找原因； 11、颈部肿块寻找原因； 12、分泌性中耳炎的咽鼓管咽口检查； 13、鼻窦术后窦口及窦腔的观察。459PPT学习交流 内镜鼻腔手术内镜鼻腔手术*一、内镜下下鼻甲部分切除术一、内镜下下鼻甲部分切除术 # 优点：1.直视下手术，出血少； 2.损伤轻、病人痛苦小； 3.简捷、安全； 4.手术效果好。460PPT学习交流* 二、内镜下中鼻甲部分切除术二、内镜下中鼻甲部分
133、切除术 # 优点：优点：1、直视下手术、克服了传统中鼻 甲切除术的盲目性； 2、手术效果好； 3、保护了中鼻甲内侧壁粘膜的嗅 觉功能 。461PPT学习交流* 三、内镜下鼻息肉切除术# 优点优点：1、有利于彻底摘除鼻息肉； 2、在内镜下观察鼻息肉的起源部位，降低了手术复发率； 3、损伤小，减少或避免了对周围 正常组织的损伤，因而很安全； 4、可以同时处理鼻部相关病变， 如行筛窦切除术、鼻中隔手术等； 5、适用于儿童。462PPT学习交流* 四、内镜下鼻中隔偏曲矫正术# 优点：优点：1、明视下操作，直接处理鼻中隔偏 曲部位，手术时间短； 2、与内镜下鼻窦手术同期完成，不 需要二期手术； 3、手术
134、并发症少。* 五、内镜下后鼻孔闭锁成型术# 优点优点：1、视野清晰、损伤轻； 2、手术成功率高； 3、可以行双侧手术； 4、适用任何年龄。 463PPT学习交流* 六、内镜下窦口鼻道复合体切除术# 优点：优点：1、明视下手术、光线好； 2、损伤小、很安全； 3、手术效果好。* 七、内镜下鼻咽部手术# 优点：优点：1、视野清晰； 2、切除部位准确 。464PPT学习交流* 八、内镜下鼻出血治疗八、内镜下鼻出血治疗# 优点：优点：1、明视下操作、方便简捷； 2、止血成功率高；* 九、内镜下鼻腔肿瘤切除术九、内镜下鼻腔肿瘤切除术# 内翻性乳头状瘤切除术的优点：内翻性乳头状瘤切除术的优点： 1、直接观
135、察肿瘤的原发部位和范围； 2、有利于彻底切除肿瘤； 3、便于手术随访； 4、无面部瘢痕。465PPT学习交流内镜鼻窦手术内镜鼻窦手术一、内镜下上颌窦手术一、内镜下上颌窦手术优点优点：1、手术野清晰； 2、损伤轻、手术时间短； 3、没有切口。466PPT学习交流*二、内镜下上颌窦自然开口扩大术二、内镜下上颌窦自然开口扩大术#优点：优点：1、明视下手术； 2、损伤小； 3、内镜下随访。*三、内镜下柯三、内镜下柯-陆氏手术陆氏手术#优点优点：1、光线好、视野清晰； 2、手术去除病变彻底； 3、复发率低。467PPT学习交流四、内镜下上颌窦后鼻孔鼻息肉四、内镜下上颌窦后鼻孔鼻息肉摘除术摘除术#优点：优
136、点：1、明视下手术； 2、可以完整切除息肉的窦腔内部 分病变粘膜； 3、可同时处理中鼻甲息肉； 4、也适用儿童。*五、内镜下额窦切除术五、内镜下额窦切除术#优点：优点：1、手术损伤轻； 2、无面部瘢痕。 468PPT学习交流* 六、内镜下前筛窦切除术六、内镜下前筛窦切除术+后筛窦后筛窦 开放术；内镜下全筛窦切除术开放术；内镜下全筛窦切除术# 优点：1、明视下手术，成功率高； 2、手术彻底，复发率低； 3、无面部瘢痕。* 七、内镜下蝶窦切开术七、内镜下蝶窦切开术# 优点：优点：1、手术进路直接、安全； 2、无面部及口腔内切口。* 八、内镜鼻窦异物取出术八、内镜鼻窦异物取出术* 九、内镜鼻窦真菌病
137、手术九、内镜鼻窦真菌病手术469PPT学习交流 功能性内镜鼻窦手术功能性内镜鼻窦手术 # 内镜鼻窦手术可分为根治性内镜鼻窦手术 和功能性内镜鼻窦手术两种。 # 功能性鼻窦手术于1985年美国kennedy最早 提出。 470PPT学习交流 # 主要含义主要含义：根据内镜下所见及鼻部CT扫描所示的病变范围和程度，能再内镜下准确而又彻底清除中鼻道窦口鼻道复合体病变，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口、额窦口和蝶窦口，使筛窦与额窦、上颌窦、蝶窦和中鼻道形成一个开放的窦口鼻道通气引流系统，这样既保留了鼻腔鼻窦的一些正常功能，又彻底清除了鼻窦的病变，从而把根治性或破坏性的手术变为功能性手术。471PPT学习交
138、流 * Messerklinger术式术式 # 优点：优点：1、损伤小,恢复快； 2、明视下手术，成功率高，并 发症少； 3、手术彻底，复发率低； 4、无面部瘢痕。 # 适应证：适应证：1、慢性筛、上颌窦炎或伴有 慢性额窦炎,慢性蝶窦炎； 2、鼻息肉伴慢性鼻窦炎。472PPT学习交流 *Wigand术式术式# 优点：优点：对有鼻息肉手术病史的病人，可降 低手术并发症。# 适应症：适应症：1、严重鼻息肉、鼻窦炎，至少有 单侧或双侧筛窦、蝶窦和上颌 窦受累； 2、鼻内解剖等手术标志不清楚； 3、有鼻部手术史，正常解剖标志 消失。473PPT学习交流 2. 功能性鼻窦手术图 474PPT学习交流 第
139、三篇第三篇 咽咽 科科 学学475PPT学习交流第一章第一章 咽的咽的 应用解剖学应用解剖学 及生理学及生理学476PPT学习交流目的要求：目的要求：1 、掌握咽的分布及各部常用的解剖名称。2 、熟悉咽淋巴组织的分布及其临床意义。3 、了解咽壁的分层、咽的筋膜间隙、咽的 血管、神经。4 、了解咽的生理功能。477PPT学习交流 咽的应用解剖学咽的应用解剖学 咽咽是呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。 上起颅底，下至第 6 颈椎，全长约 12 cm 。 前面与鼻腔、口腔和喉相通； 后壁与椎前筋膜相邻； 两侧与大血管和神经毗邻。 478PPT学习交流一、咽的分布：一、咽的分
140、布： 咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。咽咽喉咽喉咽口咽口咽鼻咽鼻咽479PPT学习交流480PPT学习交流 鼻咽鼻咽 (nasopharynx) 又称上咽又称上咽 (epipharynx) *前前后鼻孔为界，与鼻腔相通；后鼻孔为界，与鼻腔相通； *顶顶蝶骨体及枕骨底部；蝶骨体及枕骨底部； *后壁后壁相当于第相当于第 12 颈椎；颈椎； *前下前下软腭；软腭； *下方下方与口腔相通。与口腔相通。481PPT学习交流482PPT学习交流 腺样体腺样体 (adenoid) 又称咽扁桃体又称咽扁桃体 是由鼻咽顶部粘膜内的丰富淋巴组织 集聚而成婴幼儿最发达， 67 岁开始萎缩。 咽鼓管咽口咽鼓管
141、咽口 在侧壁上距下鼻甲后端后方 1.01.5 cm 处左右两侧各有一个咽鼓管咽口。 咽鼓管扁桃体咽鼓管扁桃体 (tubal tonsil) 是指咽鼓管咽口附近粘膜内的淋巴组织。483PPT学习交流 咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕 ( torus tubalis) 是指咽鼓管咽口上方的一隆起部分。 咽隐窝咽隐窝 (pharyngeal recess) 咽鼓管圆枕后上方有一凹陷区， 是鼻咽癌的好发部位。484PPT学习交流口咽口咽 (oropharynx) 又称中咽又称中咽 (mesopharynx) 是口腔向后的延续部，介于软腭与会厌上缘平面之间。 顶顶软腭；软腭； 下界下界会厌上缘；会厌上缘； 前方前方
142、经咽狭与口腔相通。经咽狭与口腔相通。 485PPT学习交流 通常所说的咽部即指此区咽峡咽峡系由上方的悬雍垂和软腭游离缘，下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环行狭窄部分。486PPT学习交流咽峡咽峡软腭游离缘软腭游离缘舌背舌背腭舌弓腭舌弓腭咽弓腭咽弓悬雍垂悬雍垂487PPT学习交流488PPT学习交流 咽侧索：咽侧索： 在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组。 舌扁桃体：舌扁桃体： 是指舌后 1/3 即舌根部的淋巴组织团块。 扁桃体窝：扁桃体窝： 是指两腭弓之间的一个三角形深凹。 咽后壁淋巴滤泡：咽后壁淋巴滤泡： 常散在或团状存在。489PPT学习交流喉咽喉咽 (laryngopharynx) 又
143、称下咽又称下咽 (hypoopharynx) 位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间， 向下连接食管，该处有环咽肌环绕。 会厌谷：会厌谷： 舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间， 左右各有两个浅凹陷称会厌谷。490PPT学习交流491PPT学习交流 梨状窝：梨状窝： 是指喉口两侧各有两个较深的隐窝。 异物常嵌顿停留于此，喉上神经内支 经此窝入喉，并分布于其粘膜之下两侧 梨状窝之间 。492PPT学习交流 环后隙：环后隙： 是指环状软骨板之后方。 食管入口：食管入口： 是指环状软骨板下方。493PPT学习交流二、咽的构造：二、咽的构造： 咽壁的分层咽壁从内至外有 4 层： 粘膜层粘膜层 纤维层纤维层
144、肌肉层肌肉层 外膜层外膜层494PPT学习交流 特点：无明显粘膜下组织层，纤维层与 粘膜紧密附着。 1 、粘膜层 2 、纤维层 咽缩肌组 3 、肌肉层 咽提肌组 腭帆肌组 4 、外膜层：又称筋膜层。495PPT学习交流496PPT学习交流497PPT学习交流筋膜间隙：筋膜间隙： 1 ）咽后隙（）咽后隙（ retropharyngeal 隔开）：隔开）： 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间， 上：颅底； 下：上纵隔（相当于第 1 、 2 胸椎平面）； 两侧：以薄层筋膜与咽旁隙相隔； 中线：被咽缝分为左右两分。 498PPT学习交流 婴幼儿（婴幼儿（ 3 岁以下小儿）岁以下小儿）咽后隙里有 较多的淋巴结，
145、儿童期逐渐萎缩，成人 几乎没有淋巴结。扁桃体炎、咽炎等感 染 可以经此处扩散而形成咽后脓肿。499PPT学习交流2 ）咽旁隙（）咽旁隙（ parapharyngeal space)或或 咽侧间隙或咽上颌间咽侧间隙或咽上颌间 (pharyngomaxillary) 位于咽后隙的两侧，左右各一，形如 锥体。* 前隙前隙较小，内有颈外动脉、静脉丛 通过，内侧与扁桃体毗邻， 扁桃体炎可扩散至此。500PPT学习交流*后隙后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、 迷走神经、交感神经等通过。 咽部感染可向此隙曼延。501PPT学习交流502PPT学习交流三、咽的淋巴组织：三、咽的淋巴组织：1 、鼻咽部：、鼻咽部
146、： 咽后隙内咽后淋巴结 颈外侧上深淋巴结 颈外侧下深淋巴结 咽扁桃体咽扁桃体 位于乳突与下颌位于乳突与下颌 升支之间的深处，鼻咽癌患者，此处淋巴 结首先肿大。503PPT学习交流2 、口咽部：、口咽部： 1 ）下颌角淋巴结（属颈外侧上深淋巴结）下颌角淋巴结（属颈外侧上深淋巴结）: 鼻咽及口咽部淋巴常汇入此处。故 腭扁桃体肿瘤、炎症或鼻咽癌时，此处 淋巴结亦常首先肿大。 2 2 ）颈内静脉肩胛舌骨交角处的淋巴结：）颈内静脉肩胛舌骨交角处的淋巴结： 舌尖部肿瘤首先转移至该处淋巴结。 504PPT学习交流3 ）舌根、舌扁桃体和会厌谷的淋巴结：）舌根、舌扁桃体和会厌谷的淋巴结： 位于深部椎前肌群之前。
147、3 、喉咽部：、喉咽部： 淋巴管穿过甲状舌骨膜进入颈深淋巴结。 梨状隐窝及部分喉咽部淋巴管则经喉前淋 巴结注入颈外侧上深淋巴结。 505PPT学习交流咽的淋巴组织有： 1、咽淋巴环（、咽淋巴环（ Waldeyer 淋巴环）淋巴环） 内环：内环： 咽扁桃体（腺样体） 咽鼓管扁桃体 腭扁桃体 咽侧索 咽后壁淋巴滤泡 舌扁桃体506PPT学习交流507PPT学习交流 内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环外环，主要由咽后淋巴、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。淋巴结等组成。若咽部的感染或肿瘤不能为内环的淋巴组织所局限，可扩散或转移至相应
148、的外淋巴结。 508PPT学习交流2 、腺样体又称咽扁桃体：、腺样体又称咽扁桃体： 位于鼻咽顶后与后壁交界处，形似半个 剥皮桔子。 出生后即存在， 67 岁时最明显， 10 岁 以后逐渐萎缩。509PPT学习交流3 、腭扁桃体习称扁桃体：、腭扁桃体习称扁桃体： 位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成 的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织 中最大者。 510PPT学习交流1 ）扁桃体的结构：）扁桃体的结构： 扁桃体隐窝 620 个 半月襞（上端） 三角襞（下端） 上极 下极511PPT学习交流512PPT学习交流2 、扁桃体的血管：、扁桃体的血管： 腭降动脉 腭升动脉 动脉 面动脉扁桃体支 咽升动脉扁桃体支
149、 舌背动脉 513PPT学习交流扁桃体周围静脉丛 咽静脉 舌静脉颈内静脉514PPT学习交流515PPT学习交流3、扁桃体的神经： 扁桃体由咽从： 三叉神经第二支（上颌神经） 舌咽神经的分支所支配516PPT学习交流四、咽的血管及神经：四、咽的血管及神经： 咽升动脉 甲状腺上动脉动脉 腭升动脉 腭降动脉 舌背动脉517PPT学习交流静脉： 咽静脉丛 面静脉颈内静脉 翼丛 518PPT学习交流神经： 舌咽神经 迷走神经 交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛 519PPT学习交流 咽的生理学咽的生理学1 、呼吸功能：2 、言语功能：3 、吞咽功能：4 、防御保护功能：5 、调节中耳气压功能：6 、扁
150、桃体的免疫功能：520PPT学习交流思考题： 咽为哪几个部分？各部分有何重要 解剖结构？521PPT学习交流 咽咽 第第 的的 二二 检检 章章 查查 522PPT学习交流 咽的检查法咽的检查法 概述概述 第一节口咽部检查法第一节口咽部检查法 第二节鼻咽部检查法第二节鼻咽部检查法 第三节喉咽部检查法第三节喉咽部检查法 第四节颈部淋巴结检查法第四节颈部淋巴结检查法 第五节咽影像学检查法第五节咽影像学检查法523PPT学习交流目的要求：目的要求： 1 、掌握口咽检查法。 2 、了解间接鼻咽镜检查法、喉镜检查法。 3、了解咽部 X 线检查法。524PPT学习交流 概概 述述 一、询问病史一、询问病史
151、 二、视诊二、视诊 (全身及局部全身及局部) 三、专科检查三、专科检查 (鼻咽口咽喉咽颈部鼻咽口咽喉咽颈部) 四、辅助检查四、辅助检查525PPT学习交流一、询问病史：一、询问病史：咽部疾病的局部症状可分为两类： 1 、炎性症状、炎性症状 如疼痛 2 、咽功能障碍、咽功能障碍 如呼吸吞咽言语障碍526PPT学习交流二、视诊二、视诊 (全身及局部全身及局部) ： 1 、儿童张口呼吸、鼻锐而窄、表情迟钝、 发声粗伴有干咳，咽扁桃体肥大可能性大。 2 、重病容貌，头颈僵直，固定于一侧或 稍后仰，张口流涎讲话含糊不清，若为。 儿童则有情绪不安，此多为咽后脓肿。527PPT学习交流3 、面部表情痛苦，头
152、颈偏向一侧，呈强直状， 口半开而流涎，讲话含糊不清，张口受限 等多为扁桃体脓肿。4 、有进行性消瘦，面色苍白，口微张且有恶 臭多为咽部或口腔部恶性肿瘤。5 、一般情况衰弱，面色苍白而发青，双侧 下颌角淋巴结肿大，声音嘶哑，多为 喉白喉。528PPT学习交流 三、专科检查三、专科检查 (鼻咽口咽喉咽颈部鼻咽口咽喉咽颈部) ： 四、辅助检查：四、辅助检查：529PPT学习交流 口咽部检查法口咽部检查法 1 、患者姿势：、患者姿势： 2 、检查者姿势：、检查者姿势：530PPT学习交流3 、观察内容：、观察内容： *粘膜（充血？溃疡？新生物？） *软腭（下榻或裂开？运动对称？） *悬雍垂（过长？分叉
153、？） *扁桃体（充血？水肿？溃疡？疤痕？分泌物？） *腭舌弓腭咽弓（充血？水肿？溃疡？ *咽后壁（滤泡增生？肿胀？隆起？）531PPT学习交流4 、咽部触诊：、咽部触诊： 了解咽后、咽旁肿块的 大小 质地 活动度等 532PPT学习交流 鼻咽部检查法鼻咽部检查法 1 、间接鼻咽镜检查： 2 、鼻咽内镜检查： 3 、鼻咽触诊： 533PPT学习交流534PPT学习交流535PPT学习交流 喉咽部检查法喉咽部检查法 1 、间接喉镜检查法 2 、直接喉镜检查法 3 、电子纤维喉镜检查法536PPT学习交流 颈部淋巴结检查法颈部淋巴结检查法体位：患者正坐，两臂下垂，头稍低。体位：患者正坐，两臂下垂，头
154、稍低。 检查者位于患者后方。方法：检查者从后方于患者两侧同时方法：检查者从后方于患者两侧同时 进行颈部触摸。537PPT学习交流内容：内容： 颏下淋巴结、下颌下淋巴结和下颌角 淋巴结等（范围、大小、质地、活动 度、压痛等）。538PPT学习交流 咽影像学检查法咽影像学检查法 #临床检查和内镜检查临床检查和内镜检查咽部表面疾患；#咽影像学检查咽影像学检查咽部侧壁和后壁深部 结构病变。#X 线颈侧位拍片线颈侧位拍片颅底拍片,CT 扫描等。539PPT学习交流 第三章第三章 咽的症状学咽的症状学540PPT学习交流 咽痛咽痛 咽部疾患中最为常见的症状之一。 病因：1、咽部疾病所致。 2、咽部邻近器官
155、疾病引起。 3、全身疾病的伴随症状。 541PPT学习交流 临床上可见自发性咽痛和激发性咽痛。 自发性咽痛在咽部无任何动作的平静状态下出现，常局限于咽部某一部分，多由咽部疾病所引起； 激发性咽痛由咽部各种活动如吞咽、进食或压舌板等器械的刺激所引起。 咽痛程度视疾患的性质、程度和病人对疼痛的敏感度而异。542PPT学习交流 咽异常感觉咽异常感觉 有异物感、堵塞、贴附、瘙痒、干燥等。 1 、器质性病变咽部及其周围组织的病变：、器质性病变咽部及其周围组织的病变： 慢性咽炎、咽角化症、扁桃体肥大、 悬雍垂过长、肿瘤、反流性食管炎等。 2 、功能性因素：、功能性因素： 神经官能症。543PPT学习交流
156、吞咽困难吞咽困难 病人难以吞咽饮食的一种症状， 轻者 仅吞咽不畅，常需用汤水才能咽下； 重者 则滴水难进，口涎外流。 544PPT学习交流病因：1、功能障碍性 凡导致咽痛的疾病，一般 都伴有不同程度的吞咽困难。 2、梗阻性 咽部或食管狭窄、肿瘤或异物。 3、瘫痪性 因中枢性病变或周围性神经炎 所致咽肌瘫痪。545PPT学习交流第四章第四章 咽咽 炎炎546PPT学习交流 急性咽炎急性咽炎 急性咽炎（急性咽炎（acute pharyngitis） 是指粘膜、粘膜下组织的急性炎症， 多累及咽部淋巴组织。秋冬及冬春 之交多见。547PPT学习交流病因：病因：1 、病毒感染：、病毒感染： 如柯萨奇病毒
157、、腺病毒、副流感病毒 多见。2 、细菌感染：、细菌感染： 链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见。3 、环境因素：、环境因素： 如高温、刺激性气体等。548PPT学习交流 病理：病理： 咽粘膜充血、肿胀、淋巴滤泡增大。 粘液腺分泌亢进。549PPT学习交流临床表现：临床表现： 症状：症状： 局部：局部：干燥、粗糙感、咳嗽、 咽痛、吞咽痛、放射痛。 全身：全身：一般较轻； 发热头痛食欲四肢 若无并发症， 1 周内可愈。550PPT学习交流 体征：体征： 粘膜充血肿胀 咽后壁淋巴滤泡隆起 咽后壁有粘液性分泌物 悬雍垂及软腭水肿 下颌角淋巴结肿大、压痛 551PPT学习交流 诊断：诊断： 病史 症状 检查
158、 咽拭培养和抗体测定 排除急性传染性疾病 （如麻疹、流感等的前驱症状）552PPT学习交流 并发症：并发症：q 中耳炎q 鼻窦炎q 上下呼吸道的急性炎症553PPT学习交流治疗：治疗： 1 、局部治疗：、局部治疗： 无全身症状或症状较轻者，可局部用药。 * 多贝尔氏液漱口水 温盐水 * 雾化 * 喉片（克菌定 咽特佳 华素片等）554PPT学习交流 2 、全身治疗：、全身治疗： 1 ）一般治疗： 卧床休息多饮水进流质饮食 2 ）抗病毒治疗： 双黄连口服液抗病毒口服液 鱼腥草板蓝根等 2 ）抗生素治疗： 青霉素克林霉素凯福隆等 阿莫西林罗红霉素头孢拉定等555PPT学习交流 慢性咽炎慢性咽炎 慢
159、性咽炎慢性咽炎 (chronic pharyngitis) 为咽部粘膜粘膜下及淋巴组织弥漫性 炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分。 多见于成年人，病程长，症状顽固，较 难治愈。556PPT学习交流病因：病因： 1 、局部因素：、局部因素： 1 ）急性炎症反复发作所致。 2 ）各种鼻病及呼吸道慢性炎症刺激所致。 长期张口呼吸及炎性分泌物反复刺激咽 部，或受慢性扁桃体炎、牙周炎的影响。 3 ）烟酒过度、粉尘、有害气体的刺激及辛 辣食物等都可引起本病。557PPT学习交流2 、全身因素：、全身因素： 贫血、消化不良、心脏病、风湿病、 血液病等常首先表现为咽部不适。558PPT学习交流病理：病理： 1
160、 、慢性单纯性咽炎：、慢性单纯性咽炎： 粘膜慢性充血 结缔组织增生 粘液腺分泌亢进 559PPT学习交流2 、慢性肥厚性咽炎：、慢性肥厚性咽炎： 粘膜充血增厚 粘膜下结缔组织增生淋巴滤泡增生 咽侧索条索状 粘液腺肥大分泌亢进 560PPT学习交流3 、萎缩性咽炎及干燥性咽炎：、萎缩性咽炎及干燥性咽炎： 粘膜萎缩 粘液腺萎缩分泌减少561PPT学习交流临床表现：临床表现： 症状：症状： 咽部有异物感、痒感、干燥感； 少许粘稠性痰、刺激性咳嗽。 562PPT学习交流体征：体征： 1 、慢性单纯性咽炎：、慢性单纯性咽炎： 粘膜呈弥漫性充血 咽后壁淋巴滤泡少许散在增生 少量粘稠分泌物附在粘膜表面563
161、PPT学习交流2 、慢性肥厚性咽炎：、慢性肥厚性咽炎： 粘膜呈弥漫性充血且肥厚 咽后壁淋巴滤泡团状增生 咽侧索条索状肥厚 较多粘稠分泌物附在粘膜表面564PPT学习交流3 、萎缩性咽炎及干燥性咽炎：、萎缩性咽炎及干燥性咽炎： 粘膜干燥、萎缩、变薄、色苍白 附有粘稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。565PPT学习交流 诊断：诊断： 病史 症状 检查 排除全身性疾病（如肿瘤）的早期 症状与咽炎相似。566PPT学习交流鉴别诊断：鉴别诊断：1 、食管癌：、食管癌： 其早期表现为咽部不适。 故对中老年成人，若以往无明显咽病史， 而出现咽部不适时，应作详细检查。2 、肺结核：、肺结核： 常合并慢性咽炎。 5
162、67PPT学习交流治疗：治疗： 1 、病因治疗：、病因治疗：v 戒除烟酒v 积极治疗原发病v 纠正便秘v 改正工作和生活环境v 增强抵抗力 568PPT学习交流 2 、中医中药：、中医中药： 咽炎汤金嗓利咽丸银黄含化片等 3 、局部治疗：、局部治疗： 1 ）慢性单纯性咽炎：）慢性单纯性咽炎： 喉片雾化漱口 569PPT学习交流 2 ）慢性肥厚性咽炎：）慢性肥厚性咽炎： 同慢性单纯性咽炎的治疗，另外可 激光治疗 微波治疗 3 ）萎缩性咽炎与干燥性咽炎：）萎缩性咽炎与干燥性咽炎： 2% 碘甘油涂咽部 口服维生素570PPT学习交流思考题：思考题： 论述慢性咽炎的治疗原则。论述慢性咽炎的治疗原则。5
163、71PPT学习交流第五章第五章 扁扁 桃桃 体体 炎炎572PPT学习交流目的要求：目的要求：1 、掌握急性扁桃体炎病因、病理、临床表现、 并发症及治疗。2 、掌握慢性扁桃体炎病因、病理、临床表现、 诊断要点及处理原则。3 、理解扁桃体切除术的适应症、禁忌症及 手术方法。573PPT学习交流 第一节第一节 急性扁桃体炎急性扁桃体炎 第二节第二节 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 第三节第三节 扁桃体切除术扁桃体切除术574PPT学习交流 急性扁桃体炎急性扁桃体炎 急性扁桃体炎急性扁桃体炎 (acute tonsillitis) 为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴 有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症， 是
164、一种很常见的咽部疾病。多发于儿童 及青年，在春秋两季气温变化时最宜发 病，中医称扁桃体为“乳娥”，称急性急性扁扁 桃体炎为桃体炎为“烂乳娥烂乳娥”、“喉娥风喉娥风”。575PPT学习交流 病因：病因： 乙型溶血性链球菌为本病主要致病菌。乙型溶血性链球菌为本病主要致病菌。 非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、 流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹 病毒等也可引起本病。 急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或 直接接触而传染。576PPT学习交流病理：病理：1 、急性卡他性扁桃体炎、急性卡他性扁桃体炎 多为病毒感染 病变较轻 粘膜呈弥漫性急性充血 粘膜完整 无明显渗出物 577PPT学习交流2 、急性
165、滤泡性扁桃体炎：、急性滤泡性扁桃体炎： 多为细菌感染 病变较重 粘膜呈弥漫性急性充血、肿胀 粘膜欠完整 有明显渗出物：黄白色点状化脓滤泡 分布于扁桃体各个隐窝口之间。 578PPT学习交流3 、急性隐窝性扁桃体炎：、急性隐窝性扁桃体炎：q 多为细菌感染q 病变较重q 粘膜呈弥漫性急性充血、肿胀q 粘膜欠完整q 有明显渗出物：有伪膜形成。579PPT学习交流伪膜特点：伪膜特点： 1 、不超过扁桃体表面； 2 、易拭去； 3 、拭去后不留出血创面。 580PPT学习交流急性急性扁桃体炎扁桃体炎急性化脓性急性化脓性扁桃体炎扁桃体炎急性隐窝性急性隐窝性扁桃体炎扁桃体炎急性滤泡性急性滤泡性扁桃体炎扁桃体
166、炎急性卡他性急性卡他性扁桃体炎扁桃体炎临床分类：临床分类：581PPT学习交流临床表现：临床表现： 1 、全身症状：、全身症状： 多见于急性滤泡性和 急性隐窝性扁桃体炎。 582PPT学习交流 1 ）起病较急，可有畏寒高热。 一般持续 3-5 天。 2 ）头痛，食欲差，疲乏无力， 腰背及四肢酸痛 ，可有便秘。 3 ）小儿患者可因高热而引起抽搐， 呕吐及昏睡。583PPT学习交流2 、局部症状：、局部症状： 1 ）咽痛，为急性扁桃体炎的主要症状。2 ）吞咽痛，放射痛，下颌淋巴结肿大。3 ）言语含糊不清软腭运动障碍引起。4 ）耳闷、耳鸣、耳痛炎症至咽鼓管。5 ）葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较明显。
167、在幼儿还可以引起呼吸困难。584PPT学习交流 检查：检查： 1 、病人呈急性病容； 2 、咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两 腭弓最为严重； 3 、腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓 点或在隐窝处有黄白色或灰白色点状 豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，4 、下颌淋巴结常肿大。585PPT学习交流诊断：诊断： 根据其典型的临床表现，以及血液学检查（白细胞总数升高，中性白细胞增多）本病诊断并不难但应与咽白喉、樊尚咽白喉、樊尚咽峡炎及某些血液病引起的咽峡炎疾病咽峡炎及某些血液病引起的咽峡炎疾病相鉴别。586PPT学习交流 症状特点 急性扁桃体炎急性扁桃体炎 咽痛剧烈，咽下困难 咽白喉咽白喉 咽痛轻
168、樊尚氏咽峡炎樊尚氏咽峡炎 单侧咽痛587PPT学习交流 局部体征局部体征急性扁桃体炎急性扁桃体炎 两侧扁桃体表面覆盖白色或 黄色点状渗出物渗出物 有时连成膜状，容易擦去咽白喉咽白喉 灰白色假膜常超出扁桃体范 围假膜紧韧，不易擦去， 强剥易出血。樊尚氏咽峡炎樊尚氏咽峡炎 一侧扁桃体覆盖灰色或黄色 假膜，擦去后可见下面有 溃疡，牙龈常见类似病变。588PPT学习交流 全身情况全身情况急性扁桃体炎急性扁桃体炎 下颌角淋巴结肿大、压痛 急性病容、高热、寒战咽白喉咽白喉 有时肿大，呈“牛颈”状， 精神萎靡，低热面色苍白， 脉搏微弱，呈现中毒症状樊尚氏咽峡炎樊尚氏咽峡炎 患侧有时肿大 全身症状较轻589P
169、PT学习交流 化验室检查化验室检查急性扁桃体急性扁桃体 涂片：多为链球菌、 葡萄球菌、肺炎球菌 血液：白细胞明显增多咽白喉咽白喉 涂片：白喉杆菌 血液：白细胞一般无变化樊尚氏咽峡炎樊尚氏咽峡炎 涂片：梭形杆菌及樊尚 螺旋体 血液：白细胞略增多590PPT学习交流并发症：并发症： 1 、局部并发症：、局部并发症： 扁桃体周脓肿 急性中耳炎 急性鼻炎 急性鼻窦炎 急性喉炎 急性淋巴结炎 咽旁脓肿等。591PPT学习交流 2 、全身并发症：、全身并发症： 急性风湿热 急性关节炎 急性骨髓炎 心肌炎 急性肾炎等。592PPT学习交流治疗：治疗： 1 、一般疗法： (本病具有传染性) 。 2 、抗生素应
170、用，首选青霉素。 3 、局部治疗： 4 、中医中药： 5 、手术治疗： 593PPT学习交流 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 (chronic tonsillitis) 多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。594PPT学习交流 病因：病因： 链球菌和葡萄球菌链球菌和葡萄球菌 为本病的主要致病菌。595PPT学习交流病理：可分为病理：可分为 3 型型1 、增生型：、增生型：腺体增生、肥大、质软，突出 于腭弓之外。2 、纤维型：、纤维型：腺体萎缩、小而硬、常与腭弓 及扁桃体周围组织粘连。3 、隐窝型：、隐窝型：腺体隐窝内有脓栓
171、形成，或隐 窝口因炎症瘢痕粘连，内容物 难排出，形成脓栓或囊肿。596PPT学习交流 临床表现：临床表现： 1 、病人常有咽痛，易感冒及急性扁桃体炎 发作史； 2 、咽部经常不适或有口臭； 3 、扁桃体有丰富的末梢神经感受器，故在 炎症时期产生各种异常感觉：如 咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳 嗽等轻微症状。 597PPT学习交流4 、扁桃体过于肥大，小儿可引起呼吸困难；5 、隐窝脓栓被咽下消化障碍；6 、由于毒素吸收头痛、乏力、疲劳、低热。 598PPT学习交流检查：检查： 1 、触诊扁桃体有硬感； 2 、扁桃体和腭舌弓呈慢性充血； 3 、隐窝口处有黄白色脓栓； 用压舌板挤压腭舌弓时，隐窝有
172、时 可见黄白色干酪样点状物溢出。599PPT学习交流 5 、扁桃体大小不定。成人扁桃体多已 缩小，但可见瘢痕，常与周围组织 粘连； 6 、病人常有下颌淋巴结肿大。600PPT学习交流扁桃体分度：扁桃体分度：一度肥大：一度肥大：扁桃体不超过腭舌弓和腭咽弓；二度肥大：二度肥大：扁桃体超出腭咽弓；三度肥大：三度肥大：两侧扁桃体接近中线或互相接触。601PPT学习交流诊断：诊断：病史：病史： 有反复急性发作的病史；局部检查：局部检查： 注意扁桃体的大小并不表明其 炎症程度。602PPT学习交流鉴别诊断：鉴别诊断： 本病应与下列病相鉴别： 1 、扁桃体生理性肥大 2 、扁桃体角化症# 3 、扁桃体肿瘤一
173、侧扁桃体迅速增大 或扁桃体肿大并有溃疡，常伴有 同侧颈淋巴结肿大，应行活检确诊。 603PPT学习交流并发症：并发症： 风湿性关节炎 风湿热 心脏病 肾炎等604PPT学习交流 慢性扁桃体炎常被视为全身感染“病灶” 之一，在研究病情时，应考虑以下 2 点： 1 、询问病史：、询问病史： 扁桃体炎引起全身并发症者多有 反复发作史；2 、实验室检查：、实验室检查： 测定血沉 抗链球菌溶血素“O” 血清粘蛋白 心电图等605PPT学习交流 治疗：治疗： 1 、非手术疗法、非手术疗法 ：1 ）基于慢性扁桃体炎是感染变应性状态 的观点。2 ）局部涂药、隐窝灌洗及激光等均有人 试用，远期疗效不理想。3 ）
174、加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。 2 、手术疗法：、手术疗法：施行扁桃体切除术。606PPT学习交流 扁桃体切除术扁桃体切除术 q 适应证：适应证：q 禁忌症：禁忌症：q 手术方法：手术方法：q 术后处理：术后处理：q 手术并发症及其处理：手术并发症及其处理：607PPT学习交流适应证：适应证： 扁桃体作为一个免疫器官，有其生理功能。1、慢性扁桃体炎反复发作或多次并发扁桃体 周脓肿。2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽呼吸及发声功能。3、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的 病灶或与邻近器官的病变有关联。608PPT学习交流4、白喉带菌者，经保守治疗无效者。5、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体 一同
175、切除，对恶性肿瘤则应慎重。609PPT学习交流禁忌症：禁忌症： 1、 急性炎症时，一般不施行手术，在炎症 消退23周后切除扁桃体。2、造血系统疾病及有凝血机制障碍者。3、严重全身疾病。4、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病 流行季节或流行地区。610PPT学习交流5、妇女月经期前和月经期、妊娠期， 不宜手术。6、病人家属中免疫求蛋白缺乏或自身 免疫病的发病率高。白细胞计数 特别低者，不宜手术。611PPT学习交流 手术方法：手术方法： 有剥离法和挤切法两种：1、扁桃体剥离术：、扁桃体剥离术： 为常用方法，过去多在局麻下进行。2、扁桃体挤切术：、扁桃体挤切术：612PPT学习交流1、扁桃体剥离术：
176、、扁桃体剥离术：613PPT学习交流614PPT学习交流2、扁桃体挤切术：、扁桃体挤切术：615PPT学习交流616PPT学习交流术后注意术后注意“三多三多”： 1、多进食： 2、多漱口； 3、多讲话。617PPT学习交流术后处理：术后处理： 1、术后体位：、术后体位： 全麻者未清醒前半俯卧位； 局麻者儿童取平卧位； 成人取平卧或半卧位。618PPT学习交流2、饮食：、饮食：术后4h进流质饮食。3、注意出血：、注意出血：4、创口白膜形成：、创口白膜形成：术后第2d开始出现5、创口疼痛：、创口疼痛：619PPT学习交流 手术并发症及其处理：手术并发症及其处理：1、出血：、出血： 1）查明出血部位
177、： 2）如见活动性出血点：可用双极电凝 止血或用止血钳夹住后结扎或 缝扎止血。 3）弥漫性渗血：纱球压迫不能止血时 可用消毒纱球压在扁桃体窝内，620PPT学习交流 将腭舌弓及腭咽弓缝合34针， 纱球留置12天。4）失血过多，应采取补液、输血等措施 积极治疗。2、伤口感染：、伤口感染：3、肺部并发症：、肺部并发症：621PPT学习交流第六章第六章 腺样体炎腺样体炎622PPT学习交流 第六章第六章 腺样体炎腺样体炎 咽扁桃体又称腺样体，因炎症的反复刺激而发生的病理性增生，称腺样体肥大，本病最多见于儿童，常于慢性扁桃体炎合并存在。623PPT学习交流 临床表现：临床表现：一、局部症状： 儿童鼻咽
178、腔狭小，如腺样体肥大，堵塞后鼻孔 及咽鼓管口，可产生耳、鼻、咽等处症状。 1、耳部症状：咽鼓管口淋巴组织增生堵塞咽鼓管口，引起非化脓性中耳炎，导致听力减退和耳鸣。 624PPT学习交流 3、咽、喉及下呼吸道症状，因分泌物向下流并 刺激呼吸道粘膜，常引起咽部不适，阵咳。 2、鼻部症状：腺样体肥大常并发鼻炎，鼻窦炎有鼻塞及流鼻涕等症状，睡时打鼾。625PPT学习交流 二、全身症状： 主要为营养不良，慢性和反射性神经症状：夜惊，磨牙，夜间遗尿，反应不敏捷，注意力不集中，学习成绩差。626PPT学习交流检查：检查： 1、张口呼吸，可见“腺样体面容”由于长期张口呼吸致使面骨发育发生障碍，即上颌骨变长，腭
179、骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，表情迟钝，状若痴呆。 2、口咽检查：硬腭高而窄，常伴有腭扁桃体肥大。 3、前鼻镜检查：仔细收缩鼻腔粘膜后进行检查，在鼻咽部可能红色块状隆起。627PPT学习交流 4、后鼻镜检查：在鼻咽部顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织块，象半个剥了皮的小橘子。 5、触诊：用手指作鼻咽触诊，在鼻咽顶及后壁可扪及柔软块物。 6、X线鼻咽侧位片，有助于诊断。628PPT学习交流治疗：治疗： 1、注意营养，增强体质。 2、若腺样体肥大致耳、鼻症状明显的儿童应施行手术切除。629PPT学习交流思考题：思考题： 何谓何谓“腺样体面容腺样体面容”？ 630PPT学习交流第七章
180、第七章 咽部脓肿咽部脓肿631PPT学习交流 扁桃体周脓肿（扁桃体周脓肿（ peritonsillar ） 是指发生在扁桃体周围隙内的化脓性炎症。 初期：扁桃体周炎（蜂窝织炎）初期：扁桃体周炎（蜂窝织炎） 后期：扁桃体周脓肿（喉痈）后期：扁桃体周脓肿（喉痈） 好发于青少年（平均年龄 2035 ）、 夏、秋两季多见。632PPT学习交流病因：病因： 继发于急性扁桃体炎，尤其是 慢性扁桃体炎急性发作者。633PPT学习交流 致病菌：致病菌： 金黄色葡萄球菌 乙型溶血型链球菌 甲型草绿色链球菌 厌氧菌等634PPT学习交流病理：病理： 单侧发病多见。1 ）前上型（最常见）前上型（最常见） 脓肿位于扁
181、桃体上极与腭舌弓之间。2 ）后上型（较少见）后上型（较少见） 脓肿位于扁桃体上极与腭咽弓之间。635PPT学习交流临床表现：临床表现： 1 、初期：、初期： 扁桃体周炎（蜂窝织炎）第 34 d 咽痛（一侧） 放射痛（向同侧耳部和牙齿部放射） 发热636PPT学习交流 2 、后期：、后期： 扁桃体周脓肿（喉痈）第 57 d 局部：局部： *咽痛（一侧）加剧; *放射痛（向同侧耳部和牙齿部放射）加剧; *吞咽痛明显;637PPT学习交流 全身：全身： 高热 乏力 胃纳差 大便秘结638PPT学习交流检查：检查： 1 、急性病容：、急性病容： 面部表情痛苦，头颈偏向一侧， 呈强直状，口半开而流涎，
182、讲话含糊不清，张口受限等。 639PPT学习交流 2 、粘膜充血：、粘膜充血： 前上型前上型 # 腭舌弓及软腭红肿突出， # 悬雍垂水肿，偏向对侧， # 腭舌弓上方隆起，扁桃体被推向内下方。640PPT学习交流后上型后上型 腭咽弓及软腭红肿呈圆柱状， 悬雍垂可无水肿， 腭咽弓上方隆起，扁桃体被推向前下方， 常无张口困难但有喉水肿等并发症。 641PPT学习交流 诊断：诊断： 1、咽痛逾 45 d ， 2 、咽痛及吞咽痛剧烈， 3 、局部隆起明显， 4 、发热等全身症状， 5、扁桃体有化脓病灶， 6 、穿刺抽脓（确诊）。642PPT学习交流鉴别诊断：鉴别诊断：1 、咽旁脓肿 系咽旁隙的化脓性炎症
183、，扁桃体本身 无炎症。2 、智齿冠周炎3 、扁桃体脓肿4 、扁桃体恶性肿瘤643PPT学习交流并发症：并发症： 1 、咽旁脓肿 2 、喉炎及喉水肿呼吸困难644PPT学习交流治疗：治疗：治疗原则：治疗原则： 及时合理足量有效抗生素， 防止并发症的产生。645PPT学习交流1 、脓肿形成前：、脓肿形成前： 同急性扁桃体炎 抗生素+类固醇激素,如：R. Inj. 10% Glunos.250 ml. I.v. Inj. Penillin. 800 万 u. drop. q.d. Inj. Dexamethason. 5mg. 646PPT学习交流2 、脓肿形成后：、脓肿形成后：1 ）穿刺抽脓）穿刺
184、抽脓 部位2 ）切开排脓）切开排脓 部位647PPT学习交流648PPT学习交流3 ）施行扁桃体切除术）施行扁桃体切除术 单次发作者可在确诊后施行病侧 扁桃体切除术3 、脓肿形成后的处理：、脓肿形成后的处理： 多次发作者应在炎症消退 2 周后 施行病侧扁桃体切除术。649PPT学习交流 咽后脓肿咽后脓肿 咽后脓肿是咽后间隙的化脓性咽后脓肿是咽后间隙的化脓性炎症炎症650PPT学习交流病因及病理：病因及病理： 根据发病机制不同分为急性和慢性两种类型根据发病机制不同分为急性和慢性两种类型 。 急性型急性型 1、 咽后化脓性淋巴结炎（ 3 岁以下婴幼儿多见）， 2、咽部异物， 3、外伤后感染， 4、
185、邻近组织炎症扩散。651PPT学习交流2 、慢性型、慢性型 咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的 寒性脓肿。652PPT学习交流临床表现：临床表现：1 、急性型、急性型 全身症状重 局部症状明显，且有呼吸困难表现2 、慢性型、慢性型 起病慢、病程长、无咽痛、异物感653PPT学习交流检查：检查：1 、急性面容，颈淋巴结 肿大、压痛。2、咽后壁一侧隆起，粘膜充血。3 、咽部异物及外伤后感染多在喉咽部。4 、咽后隙淋巴结结核或颈椎结核多在咽后 部中央，色淡。5、 颈部 X 线检查颈椎前软组织隆起或 有骨质破坏。654PPT学习交流诊断：诊断：病史 +症状+ 检查+颈部 X 线或 CT 检查并发症：并发
186、症：1 、窒息与肺部感染2 、咽旁脓肿3 、出血655PPT学习交流治疗：治疗：1 、急性型咽后脓肿、急性型咽后脓肿 （1） 切开排脓体位：仰卧头低位 （2）足量抗生素2 、结核性咽后脓肿、结核性咽后脓肿 抗痨治疗 +局部治疗656PPT学习交流657PPT学习交流 第八章第八章 咽的神经咽的神经 及精神性疾病及精神性疾病658PPT学习交流思考题：试述咽异感的临床表现。659PPT学习交流第九章第九章 咽咽 肿肿 瘤瘤660PPT学习交流 第一节第一节 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤为鼻咽部最常见的良性肿瘤，常发生于1025岁青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。
187、 病因病因 不十分明确 661PPT学习交流 病理：病理： 肿瘤起源于枕骨底部、蝶骨体及翼突 内侧的骨膜。 瘤体由胶原纤维及多核成纤维细胞 组成网状基质，其间分布大量管壁薄、 无弹性的血管，其受损后易出血。662PPT学习交流临床表现：临床表现： 1、出血：、出血： 鼻出血或从口中吐血为其重要症状。 2、鼻塞：、鼻塞： 闭塞性鼻音，嗅觉减退等。 3、其它症状：、其它症状： （1）耳鸣、耳闭及听力下降， （2）视力下降， （3） 头痛及其它颅神经麻痹。663PPT学习交流检查：检查： 1、前鼻镜检查：、前鼻镜检查： 鼻腔后粉红色肿瘤。 2、间接鼻咽镜检查：、间接鼻咽镜检查： 鼻咽部圆形或分叶状粉
188、红色肿瘤。 3、触诊：、触诊： 手指触诊可触及肿块底部。 664PPT学习交流4、影象学检查：、影象学检查： CT或MRI检查可进一步了解肿瘤累及 范围，肿瘤的基底部位及颅底骨质 破坏情况。665PPT学习交流诊断：诊断： 1、病史+检查， 2、结合年龄及性别可作出诊断。 因肿瘤易出血，活检应列为禁忌。666PPT学习交流鉴别诊断：鉴别诊断： 1、后鼻孔出血性息肉 2、鼻咽部脊索瘤及鼻咽部恶性肿瘤667PPT学习交流治疗：治疗： 手术治疗。668PPT学习交流 第二节第二节 鼻咽癌鼻咽癌 鼻咽癌是我国高发肿瘤之一。 以广东、广西、湖南、福建等省发病率高。 广东省四会市为例其发病率为34.01/
189、10 万（男性人口） 和11.15/10（女性人口），居世 界首位。 男性高于女性；4050岁多发。669PPT学习交流病因：病因： 1、遗传因素：、遗传因素： 种族易感性，家族聚集性 2、EB病毒：病毒： 血清EB病毒抗体测定 3、环境因素：、环境因素： 微量元素镍含量高670PPT学习交流病理：病理： 1、鼻咽癌98%属低分化鳞癌； 2 高分化鳞癌、腺癌、泡状细胞癌等671PPT学习交流临床表现：临床表现： 早期症状不典型。 1、鼻部症状：、鼻部症状： 早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中 带血，时有时无，多不引起重视。 672PPT学习交流 2、耳部症状：、耳部症状： 肿瘤发生于咽隐窝者，早
190、期可压迫或 阻塞咽鼓管咽口，可引起该侧耳鸣、耳 闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊 为分泌性中耳炎。 673PPT学习交流3、颈部淋巴结肿大：、颈部淋巴结肿大： 颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结以颈淋巴结 肿大为首发症状者占肿大为首发症状者占60%，呈进行性增 大，质硬，不活动，无压痛，始为单侧， 继之发展为双侧。 4、脑神经症状：、脑神经症状： 5、远处转移：、远处转移： 晚期鼻咽癌可发生肺、肝、骨等处转移， 出现相应症状。674PPT学习交流675PPT学习交流检查：检查： 1、后鼻镜检查：、后鼻镜检查： 鼻咽癌好发于咽隐窝。 常表现为小结节或肉芽肿样隆起，表面 不平，易出血，有时表现为粘
191、膜下隆起， 表面光滑。 676PPT学习交流 2、颈部触诊：、颈部触诊： 颈上深部可触及质硬或不活动，无痛性 肿大淋巴结。 3、电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查：、电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查： 4、EB病毒血清学检查：病毒血清学检查： 可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标。 5、影像检查：、影像检查： CT和MRI检查有利于了解肿瘤侵犯的 范围及颅底骨质破坏的程度。677PPT学习交流诊断：诊断： 详细询问病史非常重要。对可疑病人 立即进行鼻咽部活检以明确诊断。678PPT学习交流治疗：治疗： 由于鼻咽癌多为低分化鳞癌，因此 放射治疗放射治疗为首选。 放疗后5年生存率为45%左右，局
192、部复发 与转移是主要死亡原因。679PPT学习交流 对以下情况可采用下述治疗：对以下情况可采用下述治疗： 1、放疗后3月鼻咽部仍有残留病灶或局部 复发，可采用光辐射治疗或手术。 2、放疗后仍有颈部残存转移灶可手术切除 残灶。680PPT学习交流思考题：思考题：小儿咽后脓肿切排的注意事项有哪些？小儿咽后脓肿切排的注意事项有哪些？681PPT学习交流第十章 咽部异物咽部异物 682PPT学习交流 咽部异物咽部异物 病因：病因： 1、匆忙进食； 2、小儿口含玩物； 3、误咽：精神异常、昏迷、酒醉或 麻醉未醒等； 4、老年人假牙脱落； 5、自杀； 6、医源性异物存留。683PPT学习交流临床表现：临床
193、表现：症状：症状：1、咽部刺痛感明显，部位固定；2、可有少许血液；3、可引起吞咽及呼吸困难； 684PPT学习交流体征：体征： 异物大多存留在扁桃体窝内、舌根 、会厌谷、梨状窝等处。鼻咽部异物少见。 685PPT学习交流686PPT学习交流诊断：诊断： 病史+口咽镜检+间接喉镜检查+X线拍片687PPT学习交流治疗：治疗： 口咽部异物可用镊子取出； 下咽部异物可用下咽异物钳取出； 对已发生感染者，应先控制感染后再取出。 688PPT学习交流 第十一章第十一章 阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征低通气综合征689PPT学习交流 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通
194、气综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停低通气不足，指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上。 临床还有中枢性睡眠呼吸暂停和混合性睡眠呼吸 暂停。690PPT学习交流 病因：病因： 1、上呼吸道狭窄或堵塞。 2、肥胖。 3、脂代谢紊乱。 4、内分泌紊乱：如肢端肥大症引起舌体增大。 5、老年期组织松弛，咽壁松弛、塌陷。691PPT学习交流 病理生理：病理生理： 1、动脉血氧分压下降。 2、血二氧化碳分压上升。 3、PH下降。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发作导致的低氧血症和高碳酸血症可刺激肾上腺髓质大量释放儿茶酚胺，使
195、血压升高，心跳加快，甚至出现心律紊乱，如心动过缓、心脏停搏等。692PPT学习交流 症状：症状： 1、高调鼾声。 2、打鼾与呼吸暂停交替出现。 3、病人憋醒后常感心慌、胸闷或心前区不适。 4、夜间不能安静入睡、躁动、多梦。 5、病人白天常出现晨起头痛、倦怠，记忆力减退， 注意力不集中，工作效率低。 6、病程较长的病人可并发高血压、心律失常、心 绞痛、心肺功能衰竭等。693PPT学习交流 检查：检查： 1、多导睡眠描记仪监测对阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征具有诊断价值。心电监护和肺功能测试，眼电图、脑电图、血氧饱和度等确定睡眠呼吸暂停的性质和程度。 2、常规耳鼻喉-头颈外科检查、纤维鼻咽镜及影像学检查。694PPT学习交流 治疗：治疗： 1、非手术治疗：（1）、调整睡眠姿势。（2）、药物治疗。（3）、减肥。（4）、鼻腔持续正压通气。 2、手术治疗。695PPT学习交流思考题： 什么是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？696PPT学习交流
