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1、临床医师实践技能应试临床医师实践技能应试(yngsh)指导指导（病史采集与病例分析）（病史采集与病例分析）第一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史病史(bn sh)采集采集l病史采集病史采集(cij)是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。l完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。l病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。提供线索。l某些疾病通过病史采集可确立诊断。某些疾病通过病史采集可确立诊断。第
2、二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史采集中的技巧病史采集中的技巧(jqio)与方法与方法l问诊要抓住重点，条理分明。问诊要抓住重点，条理分明。l以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问(xnwn)。把主诉症状问深问透。把主诉症状问深问透。l紧密围绕病情问诊。紧密围绕病情问诊。l1.起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；l2.主要症状的特点；主要症状的特点；l3.病因与诱因；病因与诱因；l4.病情的发展与演变；病情的发展与演变；l5.伴随症状；伴随症状；l6.诊治经过。诊治经过。第三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最
3、全) 病史病史(bn sh)采集采集l与该病有关的其他病史的问诊与该病有关的其他病史的问诊 可为鉴别诊断提供资料可为鉴别诊断提供资料 既往史既往史 个人史个人史 月经史月经史 婚姻生育史婚姻生育史 家族史家族史l病程中的一般情况病程中的一般情况 这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如：别诊断均能提供重要的参考，如： 精神状态精神状态 饮食饮食 大便大便(dbin) 小便小便 睡眠睡眠 体重变化体重变化 第四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史病史(bn sh)采集采集 l现病史现病史l 根据主诉及相关
4、根据主诉及相关(xinggun)鉴别问诊鉴别问诊l 诊疗经过诊疗经过l相关病史相关病史l l 与该病相关的其他病史与该病相关的其他病史第五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史病史(bn sh)采集（举例一）采集（举例一）l上消化道出血上消化道出血l 患者男性患者男性(nnxng)，47岁，黑便岁，黑便2天伴呕血天伴呕血I次。次。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关的内现病史及相关的内容容写在答题纸上。写在答题纸上。l此病人可能为消化性溃疡
5、。问诊时注意围绕此诊断及有此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。关鉴别诊断采集病史。第六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 相关相关(xinggun)病史病史上消化道出血的常见有关病因上消化道出血的常见有关病因l 胃炎、溃疡病。胃炎、溃疡病。l 肝炎、肝硬化病史。肝炎、肝硬化病史。l 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史鉴别以上引起鉴别以上引起(ynq)上消化道出血的有关疾病。上消化道出血的有关疾病。第七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 现病史现病史(bn sh)的采集的采集l根据主诉及相关鉴别
6、问诊根据主诉及相关鉴别问诊l黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数； 呕血的呕血的 性状性状与量。用以判断出血总量。与量。用以判断出血总量。 （主要症状的特点（主要症状的特点 ）l黑便的同时有无黑便的同时有无(yu w)腹痛，发热及解便时的肛门坠感。腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因以了解出血的病因 。 （伴随症状）（伴随症状）l有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。l （发病前的有关症状）（发病前的有关症状）l起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。 （病
7、因与诱因）（病因与诱因）第八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) l 诊治经过诊治经过l 发病后的处理经过。发病后的处理经过。l 用药情况，效果如何。用药情况，效果如何。l 血压血压(xuy)、心率、血常规等测定结果。、心率、血常规等测定结果。l 有无做有关检查如胃镜、钡餐等有无做有关检查如胃镜、钡餐等。第九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史采集病史采集(cij)（举例二）（举例二）l呼吸道感染呼吸道感染l 患者男性，患者男性，25岁岁 反复咳嗽伴脓痰反复咳嗽伴脓痰2年，加重年，加重3天。天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院
8、医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。容写在答题纸上。l此病人的诊断此病人的诊断(zhndun)可能为支扩伴感染。可能为支扩伴感染。第十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 相关相关(xinggun)病史病史l与支扩伴感染的有关疾病的病史与支扩伴感染的有关疾病的病史(bn sh)如：如：l有无百日咳、有无百日咳、l支气管肺炎、支气管肺炎、l支气管哮喘、支气管哮喘、l结核病史等。结核病史等。第十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 现病史现病史(bn sh)的采
9、集的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律l （时间及体位的影响等）（时间及体位的影响等）l脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。l （咳痰的特点）（咳痰的特点）l每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难(h x kn nn)等。等。3天来加重的原因天来加重的原因 l （诱因及伴随症状）（诱因及伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化
10、。l （一般情况）（一般情况）第十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) l 起病后的诊治经过起病后的诊治经过(jnggu)l 去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查情况。l 治疗情况（具体的用药），疗效如何。治疗情况（具体的用药），疗效如何。第十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)病史采集病史采集(cij)（举例三）（举例三）l心律失常心律失常l患者患者(hunzh)男性，男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。分钟再次发作。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求：你作为住院医师，按照标
11、准住院病历要求，围绕以上简要病史，以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。容写在答题纸上。l此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸 。第十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)现病史现病史(bn sh)的采集的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发作的诱因，间隔时间，每次发生是否发作的诱因，间隔时间，每次发生是否(sh fu)突然及持续时间，脉率和脉律，突然及持续时间，脉率和脉律， （ 心悸的诱因心悸的诱因 ）l发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。
12、发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。 （ 具体表现心悸的特点具体表现心悸的特点 ）l有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。 （心悸的伴随症状）（心悸的伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。 （一般情况）（一般情况） 第十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)现病史现病史(bn sh)的采集的采集 诊治经过诊治经过l半年来做过哪些检查？心电图等。诊断半年来做过哪些检查？心电图等。诊断(zhndun)为什么病为什么病？l每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。每次发
13、病的治疗情况如何，缓解因素等。 第十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 相关病史相关病史(bn sh)的采集的采集l药物过敏史药物过敏史 l与心悸与心悸(xnj)有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。甲亢、神经官能症等。l个人吸烟及饮酒史。个人吸烟及饮酒史。第十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史采集病史采集(cij)（举例四）（举例四）l腹泻腹泻l患者女性，患者女性， 30岁，腹泻岁，腹泻3天天l要求：你作为住院医师，按照要求：你作为住院医师，按照(nzho)标准住院病历要求，标准住院病历要
14、求，围绕以上简要病史，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人很可能为急性肠炎。此病人很可能为急性肠炎。第十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 现病史现病史(bn sh)的采集的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。次数，大便性状，量及气味等。 （腹泻的特点）（腹泻的特点）l有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的有无发热、恶心呕吐、腹痛及里
15、急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。关系。有无肠外表现如关节炎等。 （伴随症状（伴随症状(zhngzhung)）l三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）（一般情况）第十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) l诊治经过诊治经过(jnggu)l三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。细菌学检查、血常规等。l如何治疗的，效果如何？如何治疗的，效果如何？第二十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 相关相关(xinggun)病史的采集病史
16、的采集l药物过敏史药物过敏史 l与该病有关的其他病史。既往有无类似发作与该病有关的其他病史。既往有无类似发作(fzu)及流行病及流行病史。史。l心理及情绪对此病的影响。心理及情绪对此病的影响。第二十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史病史(bn sh)采集（举例五）采集（举例五） 男性，男性，35岁，反复发作性上腹痛岁，反复发作性上腹痛10 余年余年(ynin)， 突发剧烈疼痛半小时。突发剧烈疼痛半小时。第二十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 答答 题题 要要 点点第二十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)（一）现病史（一）现病史(bn
17、 sh)l发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当(b dn)？l腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。起始部位和转移及呼吸、体位的关系。l是否伴有腹胀，有无排便、排气。是否伴有腹胀，有无排便、排气。l全身中毒症状。全身中毒症状。l大小便、饮食、睡眠、体重。大小便、饮食、睡眠、体重。第二十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) （二）相关（二）相关(xinggun)病史病史 有无药物过敏史？有无药物过敏史？ 有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及有无类似发作，有无胆道及胃
18、肠病、糖尿病及胰腺胰腺(yxin)疾病？疾病？ 第二十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 诊诊 断断 考考 虑：虑： 消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)穿孔穿孔第二十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 相似主诉相似主诉 男性男性(nnxng)，36岁，突发上腹剧痛岁，突发上腹剧痛8小小时时第二十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史采集病史采集(cij)（举例六）（举例六） 男性，男性，18岁，左上腹部外伤岁，左上腹部外伤(wishng)10天，突天，突发心发心 慌、出虚汗慌、出虚汗4小时。小时。第二十八页，共一百二十三页。执业医师技能。
19、病史采集(最全)（现病史（现病史(bn sh)）l受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。部位。l受伤后的情况：疼痛受伤后的情况：疼痛(tngtng)、神态。、神态。l受伤后的生命体征及腹部体征。受伤后的生命体征及腹部体征。l大小便、饮食。大小便、饮食。第二十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)l受伤后的处理情受伤后的处理情况况(qngkung)l有否到医院？有否到医院？l用药情况用药情况第三十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)（相关（相关(xinggun)病史）病史）l肝病、寄生虫病史肝病、寄生虫病史l出出血血
20、(ch xi)倾向倾向l药物过敏药物过敏第三十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 诊诊 断断 失血性休克失血性休克(xik)第三十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史采集病史采集(cij)（举例七）（举例七） 女性，女性，54岁，间断大便岁，间断大便(dbin)带血伴有排便次带血伴有排便次数增数增 加和排便不畅感近加和排便不畅感近2个月。个月。第三十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)（现病史（现病史(bn sh)）l大便性状，便血大便性状，便血(bin xi)色泽和量色泽和量l半随症状：腹胀腹痛和下坠感半随症状：腹胀腹痛和下坠感l有否消
21、瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等l体重变化体重变化l检查情况（检查情况（Hb、OB、肛查或镜检）、肛查或镜检）l治疗效果治疗效果第三十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)（相关（相关(xinggun)病史）病史）l有无肠道炎症有无肠道炎症l既往肛肠疾病既往肛肠疾病(jbng)l药物过敏及抗凝药物应用药物过敏及抗凝药物应用第三十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 诊诊 断断 直直 肠肠 癌癌第三十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 其他相关其他相关(xinggun)症状的病史采集症状的病史采集l腹痛腹痛 （
22、特点、部位及伴随症状）（特点、部位及伴随症状）l呕吐（注意呕吐（注意(zh y)病因及伴随症状）病因及伴随症状）l呕血（注意与咯血的鉴别）呕血（注意与咯血的鉴别）l便血（上、下消化道的出血）便血（上、下消化道的出血）第三十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 急性胰腺炎腹痛的临床特点急性胰腺炎腹痛的临床特点(tdin)(tdin)腹痛腹痛：95%95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状l其特点：其特点：l突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，l腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，
23、l伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，l疼痛向腰背部呈带状放射疼痛向腰背部呈带状放射(fngsh)(fngsh)，l疼痛为一般解痉药不能缓解，疼痛为一般解痉药不能缓解，l进食可加剧疼痛，进食可加剧疼痛，第三十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X X线腹部线腹部(f b)(f b)平片。平片。胆石症及急性胆囊炎胆石症及急性胆囊炎有胆绞痛史。有胆绞痛史。MurphyMurphy征阳性，征阳性，B B超及超及X
24、 X线胆道造影有助线胆道造影有助诊断。诊断。急性肠梗阻急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。腹部平片有液气平面。心肌梗死心肌梗死有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。学升高。血、尿淀粉酶正常。第三十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 呕血呕血(u xu)与咯血的鉴别与咯血的鉴别 第四十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)第四十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)第四十二页，共一百二
25、十三页。执业医师技能。病史采集(最全)考考 试试 例例 题题第四十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)简要病史简要病史(bnsh)：男性，：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样痰样痰4小时。既小时。既往高血压病史往高血压病史30年年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何请将如何(rh)询问该患询问该患者者现病史及相关的内容现病史及相关的内容写在答题纸上。写在答题纸上。 第四十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)初步诊断初步诊断(仅供考官仅供
26、考官(kogun)参考，不记分参考，不记分)：急性左心衰竭：急性左心衰竭评分要点：评分要点：(总分总分15分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l(一一)现病史现病史(10分分)l1.根据主诉及相关根据主诉及相关(xinggun)鉴别询问鉴别询问(8分分)l病因：高血压的程度及治疗情况病因：高血压的程度及治疗情况1分分l诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分分l呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系1分分l第四十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)l咯血痰的具体性状及量咯血痰的具体
27、性状及量2分分l伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否是否(shfu)有身体其他部位的出血有身体其他部位的出血2分分l大便、饮食、睡眠、体重大便、饮食、睡眠、体重1分分l2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)l是否到医院就诊是否到医院就诊?作过哪些检查作过哪些检查?1分分l治疗用药情况治疗用药情况?1分分第四十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)(二二)相关相关(xinggun)病史病史(3分分)l是否有药物过敏史是否有药物过敏史1分分l与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心l脏病
28、、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢(xizh)静脉静脉血栓，职业和吸烟史血栓，职业和吸烟史2分分l二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点1分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问1分分l第四十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)简要简要(jinyo)病史：女性，病史：女性，26岁，腰痛伴血尿岁，腰痛伴血尿2天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕要求，围绕(wiro)以上简要病史，请将如何询以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写
29、在答题纸上。问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。第四十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)初步诊断初步诊断(zhndun)(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)；尿路结尿路结石石l评分要点：评分要点：(总分总分15分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l(一一)现病史现病史(10分分)l1、根据主诉及相关鉴别根据主诉及相关鉴别(jinbi)询问询问(8分分)l是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、l外伤等有关外伤等有关2分分l是否全程血尿及血尿的颜色等是否全程血尿及血尿的颜色等2分分l伴随症状：排尿困难或中断、膀
30、胱刺激征、发冷发热肾区伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热肾区包块、疼痛有无放射等包块、疼痛有无放射等2分分l食欲、睡眠、体重变化等一般情况食欲、睡眠、体重变化等一般情况2分分l、第四十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)2、诊疗、诊疗(zhnlio)经过经过(2分分)l是否到医院是否到医院(yyun)就诊就诊?做过哪些检查做过哪些检查?(尿常规、尿常规、KUB)1分分l治疗用药情况治疗用药情况?1分分第五十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)(二二)相关相关(xinggun)病史病史(3分分)l有否药物过敏史有否药物过敏史1分分l相关其他相关其他(qt
31、)病史：泌尿系感染病史、外伤史、病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等结核病史等2分分l二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l(一一)条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点1分分l (二二)能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分 第五十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)简要病史：女性简要病史：女性(nxng)，35岁，消瘦、多食伴心悸岁，消瘦、多食伴心悸2周周l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上求，围绕以上(yshng)简要病史请将如何询问患者简要病史请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。现病史及相关的内
32、容写在答题纸上。第五十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分(jfn)：甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症l评分要点：评分要点：(总分总分15分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l(一一)现病史现病史(10分分)l1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l发病诱因：劳累、精神紧张发病诱因：劳累、精神紧张1分分l体体重重下下降降，与与平平时时比比较较衣衣服服变变大大，裤裤腰腰带带变变松松，皮皮下下脂脂肪肪减减少少、皮皮肤肤松松弛弛(消消瘦瘦(xioshu)指指体体重重较较平平时时明明显显下下降降或
33、或下下降降超超过正常的过正常的10)2分分第五十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)l饮饮食食量量比比平平时时(pngsh)增增加加情情况况，饮饮食食量量与与体体重重变变化的关系化的关系2分分l心悸发生时间，脉率快慢、是否规整心悸发生时间，脉率快慢、是否规整1分分l有有无无气气急急、出出汗汗、怕怕热热、颈颈部部变变粗粗、眼眼部部不不适适等情况，有无情绪变化等情况，有无情绪变化1分分l有无多饮、多尿，大便和睡眠情况有无多饮、多尿，大便和睡眠情况1分分第五十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)2、诊疗、诊疗(zhnlio)经过经过(2分分)l是否到医院是否到医院(y
34、yun)就诊，作过哪些检查就诊，作过哪些检查?1分分l治疗用药情况治疗用药情况?1分分第五十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)(二二)其他其他(qt)有关病史有关病史(3分分)1、是否有药物过敏史、是否有药物过敏史1分分 l2、与该病有关的其他病史：结核病、与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史婚育史2分分二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点1分分l能够围绕能够围绕(wiro)病情询问病情询问1分分第五十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)病例
35、(bngl)(bngl)分析第五十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病病 例例 分分 析析l根据根据(gnj)所提供的病例摘要分析、讨论。所提供的病例摘要分析、讨论。l结合基本的临床医学知识和实践知识经验结合基本的临床医学知识和实践知识经验l作出所提供病例的诊断及鉴别诊断作出所提供病例的诊断及鉴别诊断l实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例第五十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析的相关问题分析的相关问题l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l诊断诊断l 主诉主诉-l往往仅一、两句话，但却是
36、病例的主要症状表现，与所往往仅一、两句话，但却是病例的主要症状表现，与所诊断的疾病密切相关。诊断的疾病密切相关。l 一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病人的疾病诊断有一个大致的范围。人的疾病诊断有一个大致的范围。l考虑诊断时要结合患者考虑诊断时要结合患者(hunzh)的性别、年龄。的性别、年龄。第五十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析的相关问题分析的相关问题l如：如：l 反复右上腹痛半年反复右上腹痛半年l 排便次数增加，大便带血排便次数增加，大便带血3个月个月l 胸痛胸痛(xin tn)、咳
37、嗽、咯血、咳嗽、咯血2个月个月l 尿频、尿急、尿痛伴发热一天尿频、尿急、尿痛伴发热一天第六十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)的相关问题的相关问题l 病史病史-l对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的具对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的具体说明）体说明）l通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小l查体及辅助查体及辅助(fzh)检查检查-l是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接明是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接明确诊断确诊断l通过以上三项内容对病例可作出初步诊
38、断通过以上三项内容对病例可作出初步诊断第六十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)的相关问题的相关问题 如：如： l女性，反复右上腹疼痛半年。女性，反复右上腹疼痛半年。l 半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧(yu c)背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆囊超：胆囊结石。结石。l PE：阳性体征：墨非氏征（阳性体征：墨非氏征（+）。）。l
39、实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC：10X109/L，N：78%。第六十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析的相关问题分析的相关问题l诊断依据诊断依据l对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出辅助检查顺序列出l鉴别诊断鉴别诊断l从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑(kol)的初步诊断中症状相似的其他疾病。的初步诊断中症状相似的其他疾病。第六十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bng
40、l)分析的相关问题分析的相关问题l进一步检查进一步检查l为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排(npi)的检查的检查l治疗原则治疗原则l根据诊断及病情，列出治疗方案。根据诊断及病情，列出治疗方案。第六十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例一）分析（举例一）l 男性，男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带血个月，痰中带血1周入院。周入院。l 患者患者2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。粘痰，伴右
41、胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染呼吸道感染”经抗生素及中药经抗生素及中药治疗，症状缓解不明显。治疗，症状缓解不明显。1周前在上述症状的同时出现间周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无大量断痰中带血，无大量(dling)咯血。即来我院。咯血。即来我院。l 患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明显减轻。显减轻。l 既往无肺炎、结核史。吸烟既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。余年。第六十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例一）分析（举例一）
42、l 查体：生命查体：生命(shngmng)体征平稳。营养中等。右上肺可闻体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。及少许干鸣，余正常。l 辅助检查：辅助检查：Hb120g/L, WBC8.1X109/L, 胸部胸部X线片：右线片：右上肺有一约上肺有一约 3cmx4cm 的卵的卵园园形块状影，边缘模糊毛糙。形块状影，边缘模糊毛糙。l根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。查及治疗原则。第六十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例一）（举例一）l 分析步骤分析步骤l此病例的
43、病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l 1.老年男老年男 性，起病缓慢，病程短。性，起病缓慢，病程短。l 2.无明显诱因出现刺激性咳嗽无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，进月，进1周痰中带血，伴周痰中带血，伴右胸痛右胸痛(xin tn)。无发热、心悸、盗汗等。无发热、心悸、盗汗等。l 3.经抗感染治疗无效。经抗感染治疗无效。l 4.既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。l 5.查体发现右上肺局限性干鸣。查体发现右上肺局限性干鸣。l 6.辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。第六十七页，
44、共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例一）（举例一）l 诊断及诊断依据诊断及诊断依据l 初步诊断初步诊断 根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑 支气管肺癌支气管肺癌l 鉴别诊断鉴别诊断l与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病l 肺炎肺炎-特点：起病急，有畏寒发热等特点：起病急，有畏寒发热等l 慢支炎慢支炎-特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效(yuxio)l 肺结核肺结核-特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸片特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸片块影有钙化等块影有钙化等第六
45、十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例一）分析（举例一）l进一步检查进一步检查(jinch) l 目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断l胸部胸部CT片片l纤维支气管镜及活检。纤维支气管镜及活检。l痰脱落细胞检查，痰脱落细胞检查，CEA。l腹部腹部B超。超。第六十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例一）分析（举例一）l治疗原则治疗原则l手术手术(shush)l化疗、放疗等化疗、放疗等第七十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（
46、举例二）分析（举例二）l男性，男性，56岁，干部。岁，干部。 反复头晕、头痛反复头晕、头痛1年。年。l患者患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛。头晕年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛。头晕时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及生活。上述症状未引起重视。常工作及生活。上述症状未引起重视。3月前体检时发现月前体检时发现血压血压140/90 mmHg，未服药，。发病以来无心悸、气短，未服药，。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲和心前区痛，食欲(shy)、睡眠正常，大小便正常，体重、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。无
47、明显变化。l 既往既往 体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。病。第七十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例二）（举例二）l查体：查体：lT、P、R正常。正常。BP145/95mmHg。l 一般情况好，体形稍肥胖一般情况好，体形稍肥胖(fipng)。余无异常。余无异常。l辅助检查：辅助检查：l血常规，尿常规正常。大便常规正常。血常规，尿常规正常。大便常规正常。l根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊
48、断；进一步检根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。查及治疗原则。第七十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例二）（举例二）l分析步骤分析步骤l此病例的病史此病例的病史(bn sh)特点（也就是诊断依据）特点（也就是诊断依据）l1.老年男性，起病缓慢，病程长老年男性，起病缓慢，病程长 。l2.间断头晕、头痛间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。年，无旋转及呕吐。 曾测血压高于正曾测血压高于正常。常。l3.有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。l4.查体血压查体血压145/95
49、 mmHg，大小便常规正常。大小便常规正常。第七十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例二）分析（举例二）l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l初步诊断初步诊断 根据以上根据以上(yshng)病史特点考虑病史特点考虑 原发性高血压病原发性高血压病1级级l 鉴别诊断鉴别诊断l与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾性高血压等）肾性高血压等）第七十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例二）分析（举例二）l进一步检查进一步检查l确定高血压的程度，查血
50、脂、血糖、肾功、确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、心线胸片、心电图、眼底电图、眼底(ynd)检查检查l血钾血钾l动态血压监测动态血压监测l治疗原则治疗原则l非药物治疗。非药物治疗。l降压药物治疗降压药物治疗 ：合理用药，终身服药。：合理用药，终身服药。第七十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例三）（举例三）l 男性，男性，35岁，农民，反复上腹痛岁，农民，反复上腹痛5年，加重年，加重1周伴呕血周伴呕血一次。一次。l患者于患者于5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进餐年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进餐后缓解，有夜间痛，疼
51、痛无放射，伴嗳气、冒酸，呕吐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，呕吐等。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春季节易复等。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春季节易复发，曾服过中药发，曾服过中药(zhngyo)可缓解，未行检查。可缓解，未行检查。1周前因吃生周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头晕等。急诊入院。无明显心悸、头晕等。急诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无明显变化。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无明显变化。第七十六页，共一百二十三页。执业医
52、师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例三）（举例三）l既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。l查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正中查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正中有压痛，无反跳痛及肌紧张有压痛，无反跳痛及肌紧张(jnzhng)。Murphy（），），移移浊（浊（）。）。l辅助检查：辅助检查：Hb132g/L WBC5.5X109/L PLT250X109/L第七十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例三）（举例三）l分析步骤分析步骤l此病例的病史特点
53、（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l中年男性，起病缓慢，病程长中年男性，起病缓慢，病程长 。l 5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时明显，年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时明显，进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症状因饮食及情绪因素可诱发状因饮食及情绪因素可诱发(yuf)，有季节性。，有季节性。l1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头晕等。无明显心悸、头晕等。l发病以来
54、精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体重发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体重无明显变化。无特殊用药史。无明显变化。无特殊用药史。第七十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例三）（举例三）l无肝脏及胆道疾病史。无肝脏及胆道疾病史。l查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。l所做的实验室检查中血常规正常。所做的实验室检查中血常规正常。l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l初步诊断：初步诊断：根据以上病史根据以上病史(bn sh)特点考虑特点考虑 消化性溃疡消化性溃疡 并并出血出血第七十九页，共一百二十
55、三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例三）分析（举例三）l鉴别诊断鉴别诊断 与可引起上腹痛的其他疾病鉴别与可引起上腹痛的其他疾病鉴别l慢性胃炎慢性胃炎(wi yn) -呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐可加重。可加重。l胃癌胃癌-45岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。 l慢性胆囊炎、胆石症慢性胆囊炎、胆石症-右上腹痛，向右肩背放射。右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），），可伴发热。可伴发热。l肝硬化肝硬化-有乙肝病史，有肝功能减退的其他表现及门有乙肝病史，有肝功能减退的其他表现及门脉高
56、压的表现。脉高压的表现。第八十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例三）分析（举例三）l进一步检查进一步检查l确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。lX线钡餐检查或胃镜检查。线钡餐检查或胃镜检查。l大便潜血试验。大便潜血试验。l腹部腹部B超。超。l乙肝两对半。乙肝两对半。l治疗原则治疗原则(yunz)l一般治疗一般治疗l抗溃疡治疗。（抗溃疡治疗。（HP及抗溃疡治疗）。及抗溃疡治疗）。第八十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例四）（举例四）l女性，女性，22岁，
57、教师，因面色苍白、乏力、头晕岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕5月，月，加重伴心慌加重伴心慌1周入院。周入院。l患者患者5月来无明显诱因月来无明显诱因(yuyn)出现乏力、头晕、面色苍出现乏力、头晕、面色苍白。但仍能照常上班，近白。但仍能照常上班，近1周症状加重伴活动后心慌。周症状加重伴活动后心慌。曾到当地医院检查为曾到当地医院检查为“贫血贫血”（具体不详），未坚持（具体不详），未坚持服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常，发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体
58、重变化不大。无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。第八十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例四）（举例四）l既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，有年月经量多，有血块。无痛经。血块。无痛经。l查体：体温正常，脉搏查体：体温正常，脉搏100次次/分，血压正常。一般可，贫血分，血压正常。一般可，贫血貌，皮肤貌，皮肤(p f)粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。l实验室检查：实验室检查： Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV
59、70fl,MCH25Pg,MCHC30% WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,l尿常规（尿常规（），大便潜血（），大便潜血（）第八十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例四）（举例四）l分析步骤分析步骤 此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l1.青年女性，起病缓慢，病程长。青年女性，起病缓慢，病程长。l2.无明显诱因出现乏力、头晕。近无明显诱因出现乏力、头晕。近1周加重伴心悸。周加重伴心悸。l3.近近2年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症状
60、。状。l4.精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血(ch xi)及牙龈出血及牙龈出血(ch xi)，体重变化不大。，体重变化不大。l5.体检，贫血貌，余无异常。体检，贫血貌，余无异常。l6.辅助检查辅助检查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便大便OB（）。）。余正常。余正常。第八十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例四）分析（举例四）l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l初步初步(chb)诊断：诊断：根据以上病史特点考虑根据
61、以上病史特点考虑 缺铁性贫血缺铁性贫血（小细胞低色素性）（小细胞低色素性）l鉴别诊断鉴别诊断 与可引起贫血的其他疾病鉴别与可引起贫血的其他疾病鉴别l慢性病性贫血慢性病性贫血-有感染、炎症或肿瘤性疾病有感染、炎症或肿瘤性疾病l海洋性贫血海洋性贫血-常有遗传家族史常有遗传家族史l消化道出血消化道出血-有慢性胃病史、肝病史及特殊药物。有慢性胃病史、肝病史及特殊药物。服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（+）。）。第八十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例四）分析（举例四）l进一步检查进一步检查(jinch)l确定小细胞
62、低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他鉴确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他鉴别诊断。别诊断。l血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力。可见血清铁和血血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力。可见血清铁和血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。l骨髓检查和铁染色骨髓检查和铁染色 骨髓增生正常，成熟红细胞中心骨髓增生正常，成熟红细胞中心明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。明显淡染，骨髓细胞内外铁均减少。l妇科检查妇科检查 以明确月经过多的原因。以明确月经过多的原因。l治疗原则治疗原则l祛除病因和诱因祛除病因和诱因 补充铁剂补充铁剂第八十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)
63、 病例分析病例分析(fnx)（举例五）（举例五）l患者男性、患者男性、58岁，因心前区疼痛岁，因心前区疼痛1周就诊。患者周就诊。患者1周周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同时含服休息同时含服“消心痛消心痛2片片”约约5分钟后缓解，分钟后缓解，3日前，日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服情绪激动时再次出现上述症状，含服“消心痛消心痛”3分钟分钟后缓解。后缓解。l既往有高血压病史既往有高血压病史(bnsh)十余年，一直服用降十余年，一直服用降压药物，无心脏病史压药物，无心脏病史(bnsh)，吸烟，吸烟30年，年，2030支支日，
64、少量饮酒。父亲死于高血压病。日，少量饮酒。父亲死于高血压病。第八十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例五）（举例五）l 体检：体检：T368C，P88次分，次分，BPl4090mmHg，R18次分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率次分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率88次次分，肝脾不大，双下肢无浮肿。分，肝脾不大，双下肢无浮肿。 辅助检查：心电图：窦性心率辅助检查：心电图：窦性心率86次分，心电轴次分，心电轴-13，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。波低平。要求：根据以上病例摘要，请写出诊断及诊断依据，鉴要求：根据以上病例
65、摘要，请写出诊断及诊断依据，鉴别别(jinbi)诊断，进一步检查与治疗原则。诊断，进一步检查与治疗原则。第八十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例五）（举例五）l分析步骤：分析步骤：l诊断：诊断：根据病史的初步根据病史的初步(chb)诊断考虑为：高血压；冠心病诊断考虑为：高血压；冠心病？心绞痛。？心绞痛。l诊断依据诊断依据：中老年，中老年，l主要症状为心前区疼痛主要症状为心前区疼痛1周，周，l在因工作劳累的诱因下出现；在因工作劳累的诱因下出现；l休息及含服休息及含服“消心痛消心痛”后可缓解，后可缓解，l情绪激动时可再次诱发。情绪激动时可再次诱发
66、。l既往有高血压病十余年，长期服降压药既往有高血压病十余年，长期服降压药物物 第八十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例五）（举例五）l鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)l心脏神经官能症心脏神经官能症-常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。常伴心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。l急性心肌梗塞急性心肌梗塞-疼痛与心绞痛类似，但程度重，持续时疼痛与心绞痛类似，但程度重，持续时间长，含服硝酸甘油片多不缓解。间长，含服硝酸甘油片多不缓解。ECG特点。特点。l肋间神经痛肋间神经痛-累及累及12肋间，刺痛或灼痛，多为持续性，肋间，刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽及用力呼
67、吸加重，沿神经行径处有压痛。带状疱疹、咳嗽及用力呼吸加重，沿神经行径处有压痛。带状疱疹、颈椎病等。颈椎病等。l不典型疼痛不典型疼痛-反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等。反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等。疼痛常与发热同时出现，可有心包摩擦音。疼痛常与发热同时出现，可有心包摩擦音。ECG：W无异无异常常Q波。波。 第九十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例五）分析（举例五）l进一步检查进一步检查l继续继续ECG检查，以动态观察其变化。静息时检查，以动态观察其变化。静息时ECG，心绞心绞痛发作时痛发作时ECG、ECG负荷试验、动态负荷试验、动态EC
68、G。l血清心肌酶学检查。血清心肌酶学检查。l血酯、血糖及肾功能。血酯、血糖及肾功能。l选择性冠状动脉选择性冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影，为造影，为“金标准金标准”。 第九十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例病例(bngl)分析（举例五）分析（举例五）l治疗原则治疗原则 治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。血和减轻心肌耗氧。l一般治疗：监测、休息、吸氧、护理。一般治疗：监测、休息、吸氧、护理。l药物治疗：硝酸酯类、药物治疗：硝酸酯类、-受体组织机滞剂、钙拮抗剂、抗受体组织机滞
69、剂、钙拮抗剂、抗血小板药、抗凝治疗。血小板药、抗凝治疗。l控制高血压、生活有规律。控制高血压、生活有规律。l治疗其他伴随治疗其他伴随(bn su)疾病。疾病。 第九十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病例分析病例分析(fnx)（举例六）（举例六） 女性，女性，36岁，突发右下腹痛岁，突发右下腹痛6小时。小时。 月经规律月经规律5/28天，一周前因停经天，一周前因停经40天在外院性天在外院性人工流产术，（具体情况不详），术后一直有人工流产术，（具体情况不详），术后一直有少量阴道出血，少量阴道出血，3天前感右下腹隐痛，天前感右下腹隐痛，4小时前小时前突感右下腹撕裂样疼痛突感右下
70、腹撕裂样疼痛(tngtng)，伴肛门坠胀感，伴肛门坠胀感，恶心呕吐两次。既往体健：恶心呕吐两次。既往体健：G4P1，上环，上环8年。年。第九十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 查体查体lBP80/50MmmHg，P120/分，一般情况虚弱，分，一般情况虚弱，面色苍白，屈曲位心肺（面色苍白，屈曲位心肺（-），腹肌紧张），腹肌紧张(jnzhng)（+），压痛（），压痛（+），反跳痛（），反跳痛（+），以右下腹），以右下腹为著，移动性浊音（为著，移动性浊音（+）。）。l妇科检查：阴道通畅，粘膜苍白，少量暗红血，妇科检查：阴道通畅，粘膜苍白，少量暗红血，宫颈举痛（宫颈举痛（+），子
71、宫压痛（），子宫压痛（+）后穹隆饱满，）后穹隆饱满，子宫漂浮感，双附件触诊不满意，右附件区压子宫漂浮感，双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。痛明显。l尿酶免（尿酶免（+），），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。第九十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史特点（诊断病史特点（诊断(zhndun)依据）依据）l生育期女性，有停经史上环生育期女性，有停经史上环8年年l突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐突发腹痛伴肛门坠胀感及恶心呕吐l下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（下腹压痛反跳痛，肌紧张，移动性浊音（+），），后穹隆饱满，子宫漂浮后穹隆饱满，子宫漂浮(pio f)
72、感，宫举痛（感，宫举痛（+），），尿酶免（尿酶免（+）l一般情况弱，一般情况弱，BP80/50mm/Hg，P120/分分lHb102g/L第九十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 初步初步(chb)诊断诊断l异位妊娠（宫外孕）异位妊娠（宫外孕）l失血性休克失血性休克l右输卵管妊娠破裂右输卵管妊娠破裂(pli)l贫血贫血第九十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断l急性急性(jxng)阑尾炎阑尾炎l急性盆腔炎急性盆腔炎l吸宫不全吸宫不全l卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转第九十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)进一步检查进
73、一步检查(jinch)lB超超l后穹隆后穹隆(qinglng)穿刺穿刺l血血/hcG（绒毛膜促性腺激素）绒毛膜促性腺激素）第九十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 治治 疗疗l输液输液(shy)l输血输血l剖腹探查或腹腔镜手术剖腹探查或腹腔镜手术第九十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)病例病例(bngl)分析（举例七）分析（举例七）l男性，男性，24岁，车祸后左大腿疼痛岁，车祸后左大腿疼痛1小时。小时。l患者驾驶轿车与前车追尾，伤后神志患者驾驶轿车与前车追尾，伤后神志(shnzh)清醒、清醒、无皮肤活动性出血及四肢麻木。无皮肤活动性出血及四肢麻木。l有救护车
74、送来我院。有救护车送来我院。第一百页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 考考 试试 例例 题题第一百零一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)病史病史(bnsh)摘要：摘要：l男性，男性，29岁，车祸后左大腿疼痛岁，车祸后左大腿疼痛1小时。小时。l患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，患者驾驶小轿车与前车追尾，伤后神志清楚，无恶心呕吐，无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送来我院急诊室。无皮肤活动出血及四肢麻木。由救护车送来我院急诊室。l查体：查体：P110次分，次分，BP8050mmHg，神志清楚，面色口唇苍神志清楚，面色口唇苍白，心肺腹未见异常。白，心
75、肺腹未见异常。l专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮肤专科情况：左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉感觉正常，足背动脉(dngmi)搏动弱。搏动弱。l辅助检查：血常规：辅助检查：血常规：Hb92g几几WBC 78x109/ Ll血小板血小板102x109/ L第一百零二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)l要求：根据以上病史摘要，请将：诊断要求：根据以上病史摘要，请将：诊断(zhndun)及及诊断诊断(zhndun)依据；鉴别诊断依据；鉴别诊断(zhndun)；进一步检查；进一步检查与治疗与治疗则写在答题纸上。则写在答题纸上。 第一百
76、零三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)评分评分(pngfn)要点：要点：(总分总分20分）分）一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)l(一一)初步初步(chb)诊断诊断(4分分)l1左股骨干骨折左股骨干骨折2分分l2创伤性失血性休克创伤性失血性休克2分分l(二二)诊断依据诊断依据(4分分)l1车祸后左大腿疼痛车祸后左大腿疼痛1小时小时1分分l2面色口唇苍白，血压：面色口唇苍白，血压：8050mnnHg，心率心率110次分次分1分分l3左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感，足背动脉搏动弱。左大腿肿胀明显，可及骨擦音及骨擦感，足背动脉搏动弱。1分分l4血常规：血常规：Hb92
77、R几几WBC7。8x109/ L 1分分第一百零四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)二、鉴别二、鉴别(jinbi)诊断诊断(4分分)l病理性骨折病理性骨折(gzh) -4分分第一百零五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)三、进一步检查三、进一步检查(jinch)(5分分)l1左股骨左股骨(gg)X线平片线平片3分分l2尿常规尿常规(以除外尿路损伤以除外尿路损伤)1分分l3拍胸片拍胸片(以除外脂肪栓塞以除外脂肪栓塞)1分分第一百零六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)四、治疗四、治疗(zhlio)方案方案(3分分)1抗休克，输液抗休克，输液1分分l2。
78、监测血压、脉搏等生命。监测血压、脉搏等生命(shngmng)体征体征05分分l3必要时输血必要时输血05分分l4待情况稳定后行手术待情况稳定后行手术(髓内钉或钢板髓内钉或钢板)内固内固定定1分分第一百零七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全) 病史病史(bn sh)摘要摘要l男性，男性，29岁，发热岁，发热(fr)、咳嗽、右胸背痛、咳嗽、右胸背痛15天。天。15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于于376384C，1周后咳黄痰，每日数口，周后咳黄痰，每日数口，痰中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽痰中偶有血丝。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时
79、胸痛加重。经青霉素静脉点滴时胸痛加重。经青霉素静脉点滴1周后，痰量略周后，痰量略有减少，但低热、胸痛缓解不明显。发病以来有减少，但低热、胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗 汗，汗，体重下降体重下降2kg。既往体健，吸烟既往体健，吸烟10余年，余年，20支支日。日。 第一百零八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)查体：查体：lT373，P84次分，次分，R23次分，次分，BPl2070mmHg，神神志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜志清，消瘦。皮肤粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩
80、胛间区叩浊音，呼吸音弱，可无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿鸣音。闻及少量的湿鸣音。l心界不大，心率心界不大，心率84次分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触次分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及及(chj)，双下肢不肿。，双下肢不肿。l辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBCl02x109L，N78，Hb 132gL。 第一百零九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)l要求要求(yoqi)：根据以上病史摘
81、要，请将：诊断及：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；湿一步检查及治疗诊断依据；鉴别诊断；湿一步检查及治疗原则原则写在答题纸上。写在答题纸上。 第一百一十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)评分评分(pngfn)要点：要点：(总分总分20分分)l一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)l(一一)诊断诊断(4分分)：l1肺结核肺结核25分分l2继发细菌继发细菌(xjn)感染感染15分分第一百一十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)（二（二)诊断诊断(zhndun)依据依据(4分分)l1肺结核肺结核l青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝青年人，亚急
82、性起病、干咳、痰中带血丝05分分l结核中毒症状结核中毒症状05分分l右下叶背段空洞，结核好发部位右下叶背段空洞，结核好发部位05分分l抗感染治疗效果欠佳抗感染治疗效果欠佳05分分2继发细菌继发细菌(xjn)感染感染l咳嗽、咳黄痰咳嗽、咳黄痰05分分l静脉点滴青霉素后症状有所减轻静脉点滴青霉素后症状有所减轻05分分l空洞内有液平空洞内有液平 05分分 第一百一十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)进一步检查进一步检查(jinch)(5分分)l1痰涂片、痰培养痰涂片、痰培养(piyng)、查抗酸菌、结核菌、查抗酸菌、结核菌素实验。素实验。3分分l2复查胸片或复查胸片或CT1分分第一
83、百一十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)病史病史(bnsh)摘要摘要l男性，男性，48岁，间断性头晕岁，间断性头晕10年，活动后气短、胸闷年，活动后气短、胸闷2月。月。l10年年前前因因经经常常头头晕晕，检检查查发发现现血血压压增增高高：160100mmHg，此此后后有有感感头头晕晕时时测测血血压压多多在在160170100105mmHg左左右右，间间断断服服用用(fyn)降降压压0号号。近近2个个月月出出现现活活动动后后胸胸闷闷、心心悸悸、气气短短，休休息息可以缓解。偶有四可以缓解。偶有四l肢肢乏乏力力，无无发发作作性性头头痛痛和和呕呕吐吐，二二便便正正常常。既既往往无无糖
84、糖尿尿病病、冠冠心心病病史史，无无药药物物过过敏敏史史，吸吸烟烟20年年，每每天天1包包，少少量量饮饮酒酒，父父54岁时死于高血压病、脑出血。岁时死于高血压病、脑出血。第一百一十四页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)查体：查体：lT365(2，P89次次分分，R18肋肋分分，BPl60100mmHg，神神志志清清，巩巩膜膜无无黄黄染染，口口唇唇无无紫紫绀绀，双双肺肺底底可可闻闻及及湿湿鸣鸣音音，心心尖尖呈呈抬抬举举样样搏搏动动，心心界界向向左左下下扩扩大大，心心率率89肋肋分分，律律齐齐，心心尖尖部部II6级级BSM，A2亢亢进进，A2P2。腹腹平平软软，肝肝脾脾肋肋下下未未及及
85、，腹腹部部(fb)未未闻闻及及血血管管杂杂音音。双双下下肢肢不肿不肿 。第一百一十五页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)l辅辅 助助 检检 查查 ： 血血 常常 规规 ： Hbl38g/l， WBC68x109/l，血血小小板板160x109/l，尿尿常常规规：蛋蛋白白(+)，糖糖(一一)，血血肌肌酐酐88pmolL，BUN7mmlL。血血K5.0mmolL，空空腹腹血血糖糖5.6mmolL，总总胆胆固醇固醇6.1mmolL。l要求：据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依要求：据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据据(yj)；鉴别诊断；进一步检查与疗原则写在答；鉴别诊断；进一步检查与疗
86、原则写在答题纸上。题纸上。l 第一百一十六页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)评分评分(png fn)(png fn)要点：要点：( (总分总分2020分分) )l一、诊断一、诊断(zhndun)及诊断及诊断(zhndun)依据依据(8分分)l诊断：诊断：(4分分)l高血压病高血压病2级级(极高危极高危)2分分l心脏扩大心脏扩大05分分l心功能心功能级级05分分l高胆固醇血症高胆固醇血症1分分第一百一十七页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)(二二)诊断诊断(zhndun)依据依据(4分分)l1高血压病高血压病2级：级：BPl60100n出出dlg1分分2极高危：极高
87、危：l有心血管疾病的危险因素有心血管疾病的危险因素(yns)(吸烟、高胆固醇、吸烟、高胆固醇、l高血压家族史高血压家族史)1分分l心心脏脏靶靶器器官官损损害害：心心尖尖呈呈抬抬举举性性搏搏动动，心心界界向向左左下下扩扩大大，心尖区心尖区6级级BSM05分分l心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿l鸣音鸣音1分分l高胆固醇血症：总胆固醇高胆固醇血症：总胆固醇61mm01L05分分 第一百一十八页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)二、鉴别二、鉴别(jinbi)诊断诊断(4分分)l1肾性高血压肾性高血压1分分l2原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多
88、(zndu)症症1分分l3冠心病冠心病1分分l4瓣膜病瓣膜病1分分第一百一十九页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)进一步检查进一步检查(jinch)(5分分)l1.心电图心电图1分分l2超声心功图超声心功图1分分l3心脏心脏X像、眼底检查像、眼底检查1分分l4血浆血浆(xujing)肾素活性、血尿醛固酮肾素活性、血尿醛固酮1分分l5腹部腹部B超或超或CT1分分第一百二十页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)四、治疗四、治疗(zhlio)原则原则(3分分)l非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动l1分分l药物治疗药物治疗l(1)
89、降血压药物治疗：长期维持用药降血压药物治疗：长期维持用药(ynyo)1分分l(2)控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情l使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂05分分l(3)降脂治疗降脂治疗05分分第一百二十一页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)第一百二十二页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)内容(nirng)总结临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。如何治疗的，效果如何。受伤后的生命体征及腹部体征。2、诊疗经过(2分)。2、诊疗经过(2分)。可见血清铁和血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。同时伴右胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重(jizhng)。只要努力就会成功第一百二十三页，共一百二十三页。执业医师技能。病史采集(最全)
