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1、康复培训班讲座1脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复康复培训班讲座2脊柱脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎个脊椎颈椎颈椎7个个胸椎胸椎12个个腰椎腰椎5个个骶椎骶椎1（5节）个节）个康复培训班讲座3脊髓脊髓功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达30个节段，长个节段，长45厘米厘米颈髓颈髓8节节胸髓胸髓12节节腰髓腰髓5节节骶髓骶髓5节节脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织康复培训班讲座4脊髓横断面和结构脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-
2、中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。康复培训班讲座5脊髓损伤的常见原因脊髓损伤的常见原因创伤：创伤：骨折骨折枪伤、刀伤枪伤、刀伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤疾病：疾病：感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。康复培训班讲座6即刻损伤即刻损伤中央灰质出现小出血点中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分从灰质中间延伸到白质的部分康复培训班讲座7继发性损伤继发性损伤血压降低血压
3、降低+局部血管收缩及破坏局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降受伤组织血流下降-局部缺血局部缺血神经毒性物质激神经毒性物质激/释放释放氧自由基氧自由基磷脂酶磷脂酶蛋白酶蛋白酶血管活性物质血管活性物质康复培训班讲座8细胞改变的时间窗细胞改变的时间窗损伤后几分钟损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤-水肿水肿损伤后损伤后12小时小时-巨噬细胞浸润等炎性反应巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后损伤后72小时小时-炎性反应达到高峰炎性反应达到高峰康复培训班讲座9脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休
4、克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象康复培训班讲座10判断脊髓休克结束的指标球海绵体反射的出现损伤平面以下出现肢体感觉或运动损伤平面以下出现肌肉张力升高或痉挛损伤平面以下腱反射出现或活跃康复培训班讲座11脊髓损伤定义脊髓损伤定义损伤程度损伤程度完全性完全性不完全性不完全性损伤平面损伤平面截瘫截瘫四肢瘫四肢瘫康复培训班讲座12SCI损伤程度评判标准-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害。神经
5、平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于并且大部分关键肌的肌力小于3级。级。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。且大部分关键肌的肌力大于或等于级。-正常。感觉和运动功能正常。正常。感觉和运动功能正常。康复培训班讲座13不完全损伤存在骶段保留：存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉觉运动功能运动功能-肛门外括约肌自主收缩肛门外括约肌自主收缩康复培训班讲座1
6、4完全损伤无骶段保留无骶段保留康复培训班讲座15神经平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段康复培训班讲座16神经平面评估关键肌(key muscle)关键点(key point)。采用积分方式-严重程度横向比较康复培训班讲座17感觉关键点身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查正常者两侧感觉总积分为224分选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指康复培训班讲座18感觉关键点康复培训班讲座19感觉关键点2 枕骨粗隆3 锁骨上窝4 肩锁关节的顶部5 肘前窝的外侧面6
7、 拇指7 中指8 小指康复培训班讲座20感觉关键点1 肘前窝的尺侧面2 腋窝3 第三肋间4 第四肋间(乳线)5 第五肋间(在4与6之间)6 第六肋间(剑突水平)康复培训班讲座21感觉关键点7 第七肋间(6与8之间)8 第八肋间(7与9之间)9 第九肋间(8与10之间)10 第十肋间(脐水平)11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部 康复培训班讲座22感觉关键点1 12 与2 之间上1/3处2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节 康复培训班讲座23感觉关键点1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面)康复培训班讲座24运动损伤平面
8、最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常康复培训班讲座25关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分康复培训班讲座26上肢关键肌C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌)康复培训班讲座27下肢关键肌L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S
9、1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)康复培训班讲座28腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5-6 ： 肱二头肌反射C6-7 ： 肱三头肌反射L2-4 ： 膝反射S1-2 ： 踝反射S24： 球海绵体反射康复培训班讲座29脊髓损伤的直接后果脊髓损伤的直接后果身体瘫痪身体瘫痪-不能活动不能活动感觉麻痹感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍骨关节功能障碍大小便控制障碍大小便控制障碍性功能障碍性功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍康复培训班讲座30脊髓损伤的间接结果脊髓损伤的间接结果压疮压疮挛缩挛缩疼痛疼痛感染感染结石结石心理障碍心理障碍派派康复培训班讲座31脊髓损伤的康复机制脊髓损伤
10、的康复机制不能不能“痊愈痊愈”不等于功能丧失不等于功能丧失神经再生神经再生“冬眠冬眠”神经细胞苏醒神经细胞苏醒功能代偿功能代偿功能替代功能替代康复培训班讲座32脊髓损伤的康复途径脊髓损伤的康复途径功能训练功能训练提高肌肉收缩力量提高肌肉收缩力量改善关节活动改善关节活动提高膀胱功能提高膀胱功能代偿适应代偿适应矫形器应用矫形器应用清洁导尿清洁导尿拐拐轮椅轮椅康复培训班讲座33康复治疗内容康复治疗内容康复护理康复护理物理治疗物理治疗主动功能训练主动功能训练理疗理疗作业治疗作业治疗矫形器应用矫形器应用中国传统康复治疗中国传统康复治疗心理治疗心理治疗康复培训班讲座34早期康复脊髓损伤后周包括卧床期和初期
11、轮椅活动期康复培训班讲座35早期康复康复护理床和床垫保持正确的体位体位变换小时更换体位一次；轴向翻身个人卫生活动康复培训班讲座36早期康复卧床期康复训练呼吸训练 腹式呼吸，腹部增加阻力，咳痰关节训练 被动关节活动，支具床上肌力加强训练膀胱功能训练康复培训班讲座37 膀胱训练膀胱训练在脊髓休克期在脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能患者的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能力丧失，表现为尿潴留力丧失，表现为尿潴留为防止膀胱过度膨胀，可暂时为防止膀胱过度膨胀，可暂时留置导尿留置导尿长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系长期留置导尿可诱发膀胱结石，泌尿系感染等并发症感染等并发症应尽早开始应尽早开始膀胱功
12、能训练膀胱功能训练，尽早拔除尿，尽早拔除尿管，开始管，开始间歇导尿间歇导尿康复培训班讲座38留置导尿期留置导尿期留置导尿，定期更换尿管（每周）留置导尿，定期更换尿管（每周）定时开放尿管定时开放尿管4h一次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成一次，配合膀胱功能训练，促进反射性膀胱形成简易膀胱测压简易膀胱测压指导膀胱冲洗进液量，防止上尿路感染指导膀胱冲洗进液量，防止上尿路感染膀胱冲洗膀胱冲洗观察尿的颜色，有无絮状物观察尿的颜色，有无絮状物康复培训班讲座39膀胱功能训练膀胱功能训练出入水量控制出入水量控制排尿意识训练排尿意识训练排尿手法的应用排尿手法的应用代偿性排尿方法训练代偿性排尿方法训练体位体
13、位康复培训班讲座40出入水量控制训练出入水量控制训练建立建立定时，定量饮水和定时排尿定时，定量饮水和定时排尿的的制度，是进行膀胱排尿训练的基础制度，是进行膀胱排尿训练的基础饮水量：饮水量：24h总摄入量总摄入量2000ml左右左右由于膀胱的生理容量为由于膀胱的生理容量为400ml，因，因此每次饮水量以此每次饮水量以400-450ml为宜，为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml 左右左右康复培训班讲座41出入水量控制训练出入水量控制训练饮水和排尿的时间间隔一般为饮水和排尿的时间间隔一般为1-2h排尿时间一般排尿时间一般3-4h一次一次每日总尿量大于每日总尿量大于
14、800-1000ml康复培训班讲座42排尿意识训练排尿意识训练膀胱括约肌控制力训练膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌肉训练法，即主动收缩肛门括约常用盆底肌肉训练法，即主动收缩肛门括约肌，每次收缩持续肌，每次收缩持续10秒，重复秒，重复10次，每日次，每日3-5次。次。每次导尿时嘱患者作正常排尿动作，使协每次导尿时嘱患者作正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成同肌配合以利于排尿反射的形成康复培训班讲座43排尿手法的应用排尿手法的应用每次导尿或开放尿管前每次导尿或开放尿管前10分钟，开始用分钟，开始用手法辅助进行膀胱训练手法辅助进行膀胱训练发现并诱发排尿发现并诱发排尿“触发点触发点”，如轻扣
15、耻，如轻扣耻骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，等骨上区，牵拉阴毛，摩擦大腿内侧，等扣击扣击“触发点触发点”时应轻而快，避免过重，时应轻而快，避免过重，扣击频率为扣击频率为50-100次，扣击次数为次，扣击次数为100-500次次一般较高位的脊髓损伤在一般较高位的脊髓损伤在4-6个月可建个月可建立反射性排尿立反射性排尿 康复培训班讲座44代偿性排尿方法训练代偿性排尿方法训练Crede挤压法挤压法 先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以先用指尖部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力增加膀胱张力再把手指握成拳状，置于脐下再把手指握成拳状，置于脐下3cm3cm处，用处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改力
16、向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止变加压方向，直至尿流停止加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和对加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和对耻骨上区直接加压耻骨上区直接加压 康复培训班讲座45体位体位卧姿排尿残余尿量较多卧姿排尿残余尿量较多站立位站立位排尿则由于体位关系，易于将膀胱内排尿则由于体位关系，易于将膀胱内沉淀物排出，残余尿减少沉淀物排出，残余尿减少有研究显示每天坚持站立训练有研究显示每天坚持站立训练2小时以上的小时以上的脊髓损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低脊髓损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低康复培训班讲座46间歇导尿间歇导尿20世纪世纪40年代末期，年代末期，Guttma
17、n提出对脊髓损提出对脊髓损伤患者实行无菌性间歇导尿术伤患者实行无菌性间歇导尿术使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与排空排空能维持近似正常的生理状态，促使膀胱机能能维持近似正常的生理状态，促使膀胱机能恢复，形成排尿反射恢复，形成排尿反射康复培训班讲座47间歇导尿间歇导尿间歇导尿开始时间歇导尿开始时6小时一次，此后根据小时一次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数残余尿量残余尿量200ml，每天导尿，每天导尿4次次150-200ml，每天导尿，每天导尿3次次100-150ml，每天导尿，每天导尿2次次100ml，每天，每天
18、1次次50-80ml可停止导尿可停止导尿康复培训班讲座48早期康复轮椅期康复训练关节活动度训练肌力加强训练翻身训练支撑训练坐位平衡训练转移训练轮椅使用训练部分训练康复培训班讲座49制定轮椅处方的具体方法1、座位的高度 脚踏板地面安全高度为5CM 小腿长度 大腿与坐垫前缘之间有2.5CM的空隙座宽 2、座宽 大转子到左右两侧挡板各有2.5CM的空隙3、座深 腰部接触靠背进行测量，自然屈曲的膝关节后面到座位的前缘距离为2.55CM。康复培训班讲座50轮椅处方4、座位的倾斜角度 通常座位的前缘比后缘高4厘米，角度在3度以下。5、脚踏板的高度 脚踏板的高度与座位的高度有关，脚踏板与地面的高度至少要求有
19、5厘米。最合适是脚放在脚踏板上时，大腿与坐骨前缘之间有2.5厘米左右的空隙为好。康复培训班讲座51轮椅处方6、扶手的高度 合适的高度为肩部放松的状态下，肘关节屈曲90度，扶手比肘高2.5厘米为合适，但要将坐垫的高度计算入内。7、靠背的高度 从座位到肩胛骨的中央部，大致为腋下510厘米。康复培训班讲座52恢复期康复肌力加强训练肌肉和关节牵张训练轮椅训练痉挛的治疗上肢支具、自助具应用训练步行训练康复培训班讲座53步行功能治疗性步行T6T12家庭功能性步行 L1L3社区功能性步行 L4以下康复培训班讲座54脊髓损伤常见的并发症下肢深静脉血栓形成压疮体位性低血压植物神经反射亢进康复培训班讲座55下肢深
20、静脉血栓形成的预防肢体被动关节活动弹力袜，静脉泵，肢体抬高血栓未机化时禁止用力活动康复培训班讲座56压疮预防减少局部持续受压 翻身，支撑减压保护肢体坚持训练保持清洁卫生选择良好的床垫坐垫加强营养康复培训班讲座57体位性低血压早训练坐位发生时立即平卧电动起立床训练康复培训班讲座58植物神经反射亢进症状：发作性高血压、出汗、头晕、心动过缓、胸闷、立毛肌收缩等原因：骨盆内脏器官的扩展处理：端坐位，降压，消除诱因康复培训班讲座59脊髓损伤的预后脊髓损伤的预后颈髓颈髓C6：生活中度依赖生活中度依赖C7-8：生活大部分自理生活大部分自理康复培训班讲座60脊髓损伤的预后脊髓损伤的预后胸：胸：上胸部损伤者用长
21、腿矫形器扶拐短距上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。拐。生活全部自理。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。康复培训班讲座61康复的希望康复的希望脊髓损伤存在永脊髓损伤存在永久性功能障碍。久性功能障碍。康复治疗可补偿康复治疗可补偿大部分功能障碍。大部分功能障碍。绝大多数患者可绝大多数患者可以恢复生活独立、以恢复生活独立、重返社会。重返社会。康复培训班讲座62
