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1、会计学1KDIGOCKD评估与管理评估与管理(gunl)临床实践指临床实践指南南第一页，共95页。第一章第一章 CKDCKD的定义的定义(dngy)(dngy)和分类和分类第1页/共94页第二页，共95页。n n个月的，对健康产生影响的肾脏结构或功能异常(ychng)。未分级n n新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常(ychng)，但不是所有这些异常(ychng)都会对个体健康产生影响，因此有必要因人而异。1.1 CKD的新定义的新定义(dngy)第2页/共94页第三页，共95页。CKD的标准（下列情况的标准（下列情况(qngkung)之一，持续之一，持续3
2、月）月）肾脏损害标志白蛋白尿（AER30mg/24h; ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常小管功能障碍导致的电解质或其他异常组织学检测到的异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR60 ml/min/1.73 m2 (G3a-G5)第3页/共94页第四页，共95页。CKD定义定义(dngy)的标准的标准1、持续时间持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它(qt)肾脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证据表明它有确切的定义。慢性不可逆性，不等于一定发展为尿毒症第4页/共94页第五页，共95页。CKD定义定义(dngy)的标准的标准
3、2.2.肾功能下降肾功能下降GFR60 ml/min/1.73m2 (GFRGFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期分期G3a-G5)G3a-G5)GFRGFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标正常正常GFRGFR在年轻的成年人约在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR15 125 ml/min/1.73 m2 GFR30mg/24h大约相当于尿蛋白肌酐比（ACR）30mg/g 正常尿ACR在年轻的成年人是10mg/g（300mg/g（30mg/mmol）就是现在所称的“重度增加” 尿液ACR2200毫克/克（220
4、毫克/毫摩尔）可能会伴随着症状体征和肾病综合征临界阈值大约相当于用尿试纸检查(jinch)为或+，这要根据尿浓度。第7页/共94页第八页，共95页。CKD定义定义(dngy)的标准的标准（2）尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物孤立性镜下血尿：红细胞形态异常（红细胞大小不均）见于GBM疾病红细胞管型见于增生性肾小球肾炎WBC管型见于肾盂肾炎或间质性肾炎椭圆形脂肪体或脂肪管型见于蛋白尿性疾病颗粒(kl)管型和肾小管上皮细胞见于许多肾实质疾病（非特异性）第8页/共94页第九页，共95页。CKD定义定义(dngy)的标准的标准（3）肾小管疾病肾小管性酸中毒肾性尿崩症肾脏钾离子(lz)丢失肾脏镁流失范可尼综合
5、征非白蛋白蛋白尿胱氨酸尿症第9页/共94页第十页，共95页。CKD定义定义(dngy)的标准的标准（4）组织学或病理异常肾小球疾病（糖尿病，自身(zshn)免疫性疾病，全身性感染，药物，肿瘤）血管疾病（动脉粥样硬化，高血压，脑缺血，血管炎，血栓微血管病变）肾小管间质疾病（尿路感染，结石，梗阻，药物毒性）囊肿和先天性的疾病第10页/共94页第十一页，共95页。CKD定义定义(dngy)的标准的标准（5 5）结构异常肾脏损伤可通过）结构异常肾脏损伤可通过B B超、（带或不带增强超、（带或不带增强) )的的CTCT和和MRIMRI， 同位素扫描，同位素扫描，血管造影）等检测血管造影）等检测多囊肾多囊
6、肾 肾发育不良肾发育不良 梗阻性肾积水梗阻性肾积水梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕梗死、肾盂肾炎或膀胱输尿管返流导致的皮层疤痕浸润性疾病肾脏增大浸润性疾病肾脏增大肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾变小和强回声肾脏（常见于较严重肾变小和强回声肾脏（常见于较严重(ynzhng)(ynzhng)的慢性肾脏病实质疾病）的慢性肾脏病实质疾病）第11页/共94页第十二页，共95页。CKD定义定义(dngy)的标准的标准（6）肾移植史在大多数肾移植受者都有肾穿刺活检病理组织学的异常(ychng)（即使GFR60ml/min/1.73m2或ACR30毫克/克与无肾脏疾病人群的比较，肾移植受者有更高的死亡率和
7、肾衰竭风险肾移植受者定期接受专科医疗护理第12页/共94页第十三页，共95页。争议争议(zhngy)(zhngy)n n使用(shyng)单阈值不考虑病人的具体因素n nCKD标准与老年的关系n n孤立的GFR降低而没有肾损坏的标志第13页/共94页第十四页，共95页。1.2分类分类(fn li)推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿（A）进行分类（CGA分类）（1B）根据(gnj)存在或不存在系统性疾病和根据(gnj)临床病理和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分级）的分期标准白蛋白尿分级第14页/共94页第十五页，共95页。不同不同(btn)(btn)年龄年龄GFRGFR正常值正常值第
8、15页/共94页第十六页，共95页。第16页/共94页第十七页，共95页。第17页/共94页第十八页，共95页。第18页/共94页第十九页，共95页。第19页/共94页第二十页，共95页。第20页/共94页第二十一页，共95页。第21页/共94页第二十二页，共95页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)第22页/共94页第二十三页，共95页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)书写规范？书写规范？n n慢性(mnxng)肾功能不全CKD5期？n n慢性(mnxng)肾功能不全尿毒症期？n n慢性(mnxng)肾脏病G5A3?n nIgA肾病慢性(mnxng)肾脏病G2A2？n n膜性肾
9、病G1A3？第23页/共94页第二十四页，共95页。1.3 CKD预后预后(yhu)评估评估n n预后危险因素：1）病因，2）GFR,3)白蛋白尿水平，4）其他危险因素和并存病n n对CKD者，用现在的并发症和将来结局的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症。n n人群，各组GFR和白蛋白尿对于CKD结局的相对(xingdu)危险度如下表第24页/共94页第二十五页，共95页。第25页/共94页第二十六页，共95页。1.4 CKD的评估的评估(pn )慢性的评估当GFR3个月或不能确定持续时间，则可能是CKD或AKD(含AKI）或两者都是，需要重复检查评估。第26页/共94页第二十七页，共9
10、5页。n n病因评估n n评估临床线索包括(boku)个人和家族史、社会和环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资料和病理诊断确定病因。第27页/共94页第二十八页，共95页。n n的评估n n我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算(sun)方程做为最初评估。(1A)n n我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算GFR不那么准确时用附加的检验如血清cystatinC和一种肌酐清除率方法做确认试验。(2B)第28页/共94页第二十九页，共95页。用血肌酐估算用血肌酐估算(sun)GFR(sun)GFR误差误差的原因的原因影响肌酐生成肌肉非常发达(fd)或很少身材特别异常饮食和营养状况：高蛋白饮食、
11、肌酐补充肌肉消耗性疾病进食过熟肉第29页/共94页第三十页，共95页。pp影响肾小管分泌肌酐pp药物抑制：甲氧苄啶、西米替丁、非诺贝特pp肌酐额外消耗pp透析、抗生素抑制肠肌酐酸酶、细胞外液丢失(dis)增加第30页/共94页第三十一页，共95页。我们推荐临床医生：(1A)用血肌酐计算得出的GFRcreat，而不是依赖于单独用血肌酐浓度。知道哪种临床状况下eGFRcreat不那么准确。我们推荐临床实验室应该：(1B)测量血肌酐时使用一个分析和校准(jiozhn)可追踪的国际标准作为参考-同位素稀释质谱法，能减少误差。第31页/共94页第三十二页，共95页。我们推荐临床实验室应该：(1B)除了报
12、告血清肌酐浓度外还报告eGFRcreat。及所用(suyn)的公式。成人eGFRcreat应用2009年CKD-EPI公式，如果另一个公式经与2009CKD-EPI公式检验过更为精确可应用。我们推荐报告血肌酐时用mol/L时四舍五入到整数，用mg/dl时四舍五入到0.00.第32页/共94页第三十三页，共95页。第33页/共94页第三十四页，共95页。儿童儿童(rtng)(rtng)常用的公式常用的公式第34页/共94页第三十五页，共95页。n n我们(wmen)推荐报告eGFRcreat时用ml/min/1.73m2做单位并四舍五入到整数。n n我们(wmen)推荐当报告eGFRcreat小
13、于60ml/min/1.73m2时应注明“下降”第35页/共94页第三十六页，共95页。n n我们建议当成年人eGFRcreat4559ml/min/1.73m2而没有肾损害的标志物时检验血清cystatinC以确定是否(shfu)CKD。(2C)n neGFRcys/eGFRcreat-cys仍小于60ml/min/1.73m2，而CKD诊断明确n neGFRcys/eGFRcreat-cys60ml/min/1.73m2，不诊断为CKD。第36页/共94页第三十七页，共95页。如果检验cystatinC，我们建议卫生保健专家使用由cystatinC计算出的GFR而不是(bshi)单独用cy
14、statinC浓度熟悉eGFRcysandeGFRcreat-cys在哪种临床情况不很准确。我们推荐临床实验室检验cystatinC时应当(1B)用国际标准方法校验过的分析方法第37页/共94页第三十八页，共95页。n n报告成人血清cystatin C还要报告由cystatin C公式(gngsh)计算得出的eGFR，并详细说明eGFRcys and eGFRcreat-cys的适用范围。n n报告成人eGFRcys and eGFRcreat-cys时应用2012 CKD-EPI cystatin C and 2012 CKD-EPIcreatinine-cystatin C 公式(gng
15、sh)第38页/共94页第三十九页，共95页。第39页/共94页第四十页，共95页。第40页/共94页第四十一页，共95页。pp当报告血清cystatinC浓度时，我们推荐用mg/l单位时四舍五入到小数点后两位即0.00.pp当报告eGFRcysandeGFRcreat-cys时，pp我们推荐四舍五入到整数并用相对体表面积ml/min/1.73m2.表示。pp我们推荐eGFRcysandeGFRcreat-cys90,60-89,45-59,(90,60-89,45-59,30-44,15-29,15ml/min/1.73m2).30-44,15-29,300 mg/24h300 mg/24h
16、者。者。n n没有充足的证据推荐没有充足的证据推荐(tujin)(tujin)联合使用联合使用ACEIACEI和和ARBARB预防预防CKDCKD进展。进展。n n3.193.19我们推荐我们推荐(tujin)(tujin)儿童儿童CKDCKD者，当血压高于根据年龄性别和身高计者，当血压高于根据年龄性别和身高计算的第算的第9090百分位数时开始使用降压药物。百分位数时开始使用降压药物。第56页/共94页第五十七页，共95页。CKD和AKI的危险我们推荐所有CKD者均被认为是AKI高危险。（1A）者，存在AKI高危时应该按推荐的详细的KDIGO-AKI指南进行治疗(zhlio)和预防AKI发生。
17、第57页/共94页第五十八页，共95页。蛋白质摄入我们建议对糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/day）.第58页/共94页第五十九页，共95页。糖尿病肾病患者饮食的选择糖尿病肾病患者饮食的选择糖尿病肾病患者饮食的选择糖尿病肾病患者饮食的选择(xunz)(xunz)（摘自郑法雷（摘自郑法雷（摘自郑法雷（摘自郑法雷讲稿）讲稿）讲稿）讲稿）n n首首 选选:各种豆类，豆角，蔬菜，大各种豆类，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等，米，非甜水果等， 作为作为(zuwi)(zuwi)每每天饮食的基础天饮食的基础n n次选：鱼类，海鲜，蛋类，奶类，次选：鱼类，海鲜，蛋类，奶类，瘦肉，鸡肉，干果等瘦肉，鸡肉，干
18、果等n n少食少食:糖，某些动物脂肪，酒类糖，某些动物脂肪，酒类第59页/共94页第六十页，共95页。-血糖血糖(xutng)控制控制我们推荐HbA1c目标为7.0%以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微血管病进展。(1A)我们推荐存在低血糖危险而HbA1c7.0%不需要治疗者。(1B)我们建议对于有共存病而预期寿命(shumng)有限且有低血糖危险者HbA1c目标可超过7.0%。(2C)和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心血管危险，有临床指征时力促应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药。第60页/共94页第六十一页，共95页。-盐的摄入我们推荐成人应低盐饮食，钠90mmol
19、 (2 g) /d（相当于氯化钠5g/d），除非存在禁忌。(1C)-高尿酸血症没有充足(chngz)证据支持或反驳在CKD和有或无症状性高尿酸血症者应用药物降低血尿酸延缓CKD进展。第61页/共94页第六十二页，共95页。-生活方式我们推荐鼓励CKD者从事与其心血管健康和耐受力相符的体力活动（目标为至少每次3分钟、每周5次），达到健康的体重（BMI20-25），戒烟。附加饮食忠告推荐CKD者接受专家的饮食指导，严重(ynzhng)CKD当有指征时要严格钾、盐、磷和蛋白的摄入。第62页/共94页第六十三页，共95页。3.2肾功能丧失肾功能丧失(sngsh)相关的相关的并发症并发症贫血的定义(dn
20、gy)与确认成人与大于15岁儿童CKD者贫血诊断：Hb130g/l(男)，Hb120g/l(女)。（未分级）儿童CKD贫血的诊断：0.5-5岁110g/l5-12岁115g/l12-15岁120g/l第63页/共94页第六十四页，共95页。CKD贫血的评估监测CKD贫血者Hb浓度(nngd):G1-2期当有临床指征时检验G3a-3b至少每年测1次.G4-G5期至少每年测2次。第64页/共94页第六十五页，共95页。3.3CKD3.3CKD代谢性骨病（包括代谢性骨病（包括(boku)(boku)实验室异常）实验室异常）我们推荐当我们推荐当GFR45 ml/min/1.73 m2GFR45 ml/
21、min/1.73 m2（G3b-G5G3b-G5）至少检测一次血钙、磷、）至少检测一次血钙、磷、PTHPTH和碱和碱性磷酸酸活性作为基线水平和如果有需要时可通过预测方程评估预后性磷酸酸活性作为基线水平和如果有需要时可通过预测方程评估预后我们建议当我们建议当GFR45 ml/min/1.73 m2GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5G3b-G5）时不常规检查骨密度，由于这资料）时不常规检查骨密度，由于这资料可能误导或无益。可能误导或无益。第65页/共94页第六十六页，共95页。n n如果GFR45ml/min/1.73m2（G3b-G5），我们建议维持血磷长期(chngq)在正
22、常参考范围（依照当地实验室参考值）。n n2（G3b-G5），最佳PTH值未明。我们建议iPTH水平超过正常上限者首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足。第66页/共94页第六十七页，共95页。磷结合磷结合(jih)(jih)剂剂的应用的应用第67页/共94页第六十八页，共95页。CKD者维生素D补充和双磷酸盐在缺乏可疑或有记录的VitD不足情况下，我们建议不常规处方(chfng)维生素D及VitD类似物来抑制非透析者升高的PTH。我们建议在没有很强的临床指征时，不要给GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5)者使用双磷酸盐。(2B)第68页/共94页第六十九页，共95页。3.4
23、酸中毒我们建议给CKD和碳酸氢盐浓度(nngd)22mmol/l口服碳酸氢钠以维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌。第69页/共94页第七十页，共95页。第四章第四章CKDCKD的其他并发症：心的其他并发症：心血管病、药物剂量血管病、药物剂量(jling)(jling)、患者安全、患者安全、感染、住院、感染、住院、CKDCKD并发并发症研究的警告症研究的警告第70页/共94页第七十一页，共95页。4.1CKD和心血管疾病和心血管疾病(jbng)n n我们推荐所有我们推荐所有CKDCKD患者被认为是心血管疾病的高危人群患者被认为是心血管疾病的高危人群(rnqn)(1A)(rnqn)(1A)n n我
24、们推荐不应该因患有我们推荐不应该因患有CKDCKD而对而对CKDCKD者缺血性心脏病提供的医疗照护有偏见。者缺血性心脏病提供的医疗照护有偏见。(1A)(1A)n n我们建议成人我们建议成人CKDCKD有动脉粥样硬化危险时应予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险有动脉粥样硬化危险时应予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益。而需要权衡心血管获益。(2B)(2B)n n我们建议为我们建议为CKDCKD心衰患者提供的医疗照护水平与非心衰患者提供的医疗照护水平与非CKDCKD者一样。者一样。(2A)(2A)n n如果病人有如果病人有CKDCKD和心衰，任何增加的治疗和和心衰，任何增加的治疗和
25、/ /或临床恶化时应迅速检测或临床恶化时应迅速检测eGFReGFR和血钾。和血钾。第71页/共94页第七十二页，共95页。4.2CKD4.2CKD者进行心血管检测结果解释者进行心血管检测结果解释者进行心血管检测结果解释者进行心血管检测结果解释(jish)(jish)的警告的警告的警告的警告B型尿钠肽 /N-proBNP对eGFR60ml/min/1.73m2（G3a-G5）的CKD者，我们推荐就诊断心衰和评估容量(rngling)状态而言，考虑B型尿钠肽与GFR有关，对血BNP/N-terminal-proBNP (NT-proBNP)要慎重解释。肌钙蛋白对eGFR60 ml/min/1.73
26、 m2（G3a-G5）的CKD者，我们推荐就诊断ACS而论，对血肌钙蛋白要慎重解释。第72页/共94页第七十三页，共95页。非侵入性检查(jinch)我们推荐CKD者出现胸痛时应该检查(jinch)潜在的心脏病和其他不适，与非CKD者一样（随后着手同样的治疗）。我们建议临床医生要熟悉对成人CKD者进行非侵入性心脏检查(jinch)的局限性（例如运动心电图、MR、UCG）和结果的解释。第73页/共94页第七十四页，共95页。4.3 CKD与外周动脉疾病我们推荐CKD成人要常规检查外周动脉的体征和考虑(kol)通常的治疗方法。我们建议CKD和糖尿病者常规进行足病的评估。第74页/共94页第七十五页
27、，共95页。4.4CKD4.4CKD者的给药方法的管理和病人安全者的给药方法的管理和病人安全我们推荐处方医生要根据我们推荐处方医生要根据GFRGFR计算药物剂量计算药物剂量(jling)(jling)。(1A)(1A)当需要精确计算药物剂量当需要精确计算药物剂量(jling)(jling)（如治疗剂量（如治疗剂量(jling)(jling)和中毒剂量和中毒剂量(jling)(jling)范围狭窄）和范围狭窄）和/ /或评估或评估GFRGFR不可靠（如由于低肌肉质量）不可靠（如由于低肌肉质量），我们推荐用基于胱抑素，我们推荐用基于胱抑素C C计算计算GFRGFR或直接测量或直接测量GFRGFR。
28、(1C)(1C)第75页/共94页第七十六页，共95页。pp期者，当发生严重疾病可能导致期者，当发生严重疾病可能导致AKIAKI风险增加时，我们推荐暂停使用潜在的肾毒性药物风险增加时，我们推荐暂停使用潜在的肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，这些药包括（但不止限于）：和经肾脏排泄的药物，这些药包括（但不止限于）：RAASRAAS阻滞剂（阻滞剂（ARB/ACEI/ARB/ACEI/醛固酮醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs,NSAIDs,二甲双胍、锂和地高辛。二甲双胍、锂和地高辛。(1C)(1C)pp我们推荐我们推荐CKDCKD者在使用非处方药或营养蛋
29、白质补充之前应该先咨询医生或药师。者在使用非处方药或营养蛋白质补充之前应该先咨询医生或药师。(1B)(1B)pp我们推荐我们推荐CKDCKD者不要者不要(byo)(byo)使用草药制剂。使用草药制剂。(1B)(1B)第76页/共94页第七十七页，共95页。n n我们我们(wmen)(wmen)推荐推荐CKDG1-G3aCKDG1-G3a期者可继续使用二甲双胍；期者可继续使用二甲双胍；G3bG3b期使用要评估；期使用要评估；G4-G5G4-G5期要停止使用。期要停止使用。(1C)(1C)n n我们我们(wmen)(wmen)推荐所有使用潜在肾毒性药物如锂、钙调神经抑制剂应该常规推荐所有使用潜在肾
30、毒性药物如锂、钙调神经抑制剂应该常规监测监测GFRGFR、电解质和血药浓度。、电解质和血药浓度。G4-G5).(1C)G4-G5).(1C)n n者不应否定其他治疗如抗肿瘤，但细胞毒性药物应该根据者不应否定其他治疗如抗肿瘤，但细胞毒性药物应该根据GFRGFR进行剂量调整。进行剂量调整。（未分级）（未分级）第77页/共94页第七十八页，共95页。ACEI/ARB/醛固酮拮抗药/肾素抑制剂避免在人怀疑有功能肾动脉狭窄(xizhi) 在GFR45 ml/min/1.73m2低剂量开始并开始使用在1周内或之后的任何剂量递增时评估GFR和测定血清钾在有并发疾病、计划造影、结肠镜检查前肠道准备，或大手术前
31、时要暂时使用GFR30 ml/min/1.73m2时不要常规停止，这时仍有肾保护 第78页/共94页第七十九页，共95页。n nGFR30ml/min/1.73m2时Beta-blockers剂量降低50%。n n地高辛根据血药浓度调整剂量n n止痛药：NSAIDsn n 避免在人与GFR 30ml/min/1.73m2n n不建议长期用于治疗(zhlio)n nGFR60ml/min/1.73m2n n 不能用于服用锂者n n避免在用RAAS阻断剂时使用第79页/共94页第八十页，共95页。4.5影像学检查影像学检查(jinch)n n权衡造影剂肾损害的危险与诊断价值，治疗检查的并发症。权衡
32、造影剂肾损害的危险与诊断价值，治疗检查的并发症。n n放射性造影放射性造影n n我们推荐所有我们推荐所有GFR60ml/min/1.73m2GFR60ml/min/1.73m2进行可选择性检查包括血管内使用含碘造影剂进行可选择性检查包括血管内使用含碘造影剂应该应该(ynggi)(ynggi)按按KDOGO-AKIKDOGO-AKI指南处理：指南处理：n n避免高渗造影剂避免高渗造影剂(1B)(1B)n n使用尽可能低的剂量。（未分级）使用尽可能低的剂量。（未分级）n n操作前后撤除潜在的肾毒性药物操作前后撤除潜在的肾毒性药物(1C)(1C)n n操作前、中、后均用生理盐水充分水化操作前、中、后
33、均用生理盐水充分水化(1A)(1A)n n操作后操作后48-96h48-96h检测检测GFRGFR。(1C)(1C)第80页/共94页第八十一页，共95页。含钆造影剂我们推荐GFR15ml/min/1.73m2时避免使用含钆造影剂，除非没有可选择的适当方法。(1B)我们建议GFR30ml/min/1.73m2时，如果(rgu)需要使用含钆造影剂优先用大环螯合物制剂。(2B)第81页/共94页第八十二页，共95页。肠道准备我们推荐GFR60ml/min/1.73m2时或者已知有磷酸盐肾病(shnbn)危险者，不要使用含磷的肠道准备制剂。(1A)第82页/共94页第八十三页，共95页。4.6CKD
34、4.6CKD和和和和AKIAKI、感染、住院、感染、住院、感染、住院、感染、住院(zh yun)(zh yun)及死亡危险及死亡危险及死亡危险及死亡危险感染感染我们推荐所有我们推荐所有CKDCKD每年接种流感疫苗，除非有禁忌。每年接种流感疫苗，除非有禁忌。(1B)(1B)我们推荐所有我们推荐所有eGFR30ml/min/1.73m2eGFR30ml/min/1.73m2和有肺炎球菌感染高危者（如肾病综合征、和有肺炎球菌感染高危者（如肾病综合征、糖尿病、接受免疫抑制治疗）接种多价肺炎球菌疫苗，除非有禁忌。糖尿病、接受免疫抑制治疗）接种多价肺炎球菌疫苗，除非有禁忌。(1B)(1B)我们推荐所有我们
35、推荐所有CKDCKD进展的高危人群和进展的高危人群和eGFR30ml/min/1.73m2eGFR30ml/min/1.73m2者注射者注射(zhsh)(zhsh)乙乙肝疫苗并行血清学确认具有抗体。肝疫苗并行血清学确认具有抗体。(1B)(1B)第83页/共94页第八十四页，共95页。CKD和AKI风险我们推荐所有CKD者被认为是AKI的高危人群。者，可能增加的风险AKI者应该遵循KDIGO AKI的指南详细的建议进行(jnxng)管理治疗第84页/共94页第八十五页，共95页。CKDCKD与住院及死亡风险与住院及死亡风险的管理程序应该完善社区管理以降低住院危险的管理程序应该完善社区管理以降低住
36、院危险(wixin)(wixin)。为减少为减少CKDCKD住院及死亡率，干预措施应当给予密切注意相关并存病和心血管病的处理。住院及死亡率，干预措施应当给予密切注意相关并存病和心血管病的处理。第85页/共94页第八十六页，共95页。第五章转诊到专科医生和护理(hl)模式 第86页/共94页第八十七页，共95页。5.1转诊到专科我们推荐当CKD患者出现(chxin)下列情况应转诊到肾脏病专科： AKI或GFR突然持续性降低 GFR300 mg/g或AER 300mg/24h,近似等价于ACR500 mg/g或AER 500mg/24h第87页/共94页第八十八页，共95页。CKD进展（见）尿红细
37、胞管型，每高倍视野红细胞数大于20和不容易解释时。CKD和难治性高血压用4种或以上抗高血压药物血钾持续异常(ychng)再发或广泛的肾结石遗传性肾病第88页/共94页第八十九页，共95页。n n我们推荐及时介绍进行性恶化的我们推荐及时介绍进行性恶化的CKDCKD患者计划行肾替代治疗，这些患者患者计划行肾替代治疗，这些患者11年内肾衰竭的年内肾衰竭的风险为风险为10-20%10-20%或更高，这由确认危险预测的工具决定。或更高，这由确认危险预测的工具决定。n n5.25.2进行性恶化的进行性恶化的CKDCKD患者的照护患者的照护n n我们建议对进行性恶化的我们建议对进行性恶化的CKDCKD患者进
38、行多学科医疗护理。患者进行多学科医疗护理。n n多学科综合小组应该包括或有权使用饮食咨询多学科综合小组应该包括或有权使用饮食咨询(zxn)(zxn)、有关不同肾脏替代方式的教育、有关不同肾脏替代方式的教育和咨询和咨询(zxn)(zxn)、移植、血管通路外科、伦理道德、心理和社会关怀等。、移植、血管通路外科、伦理道德、心理和社会关怀等。第89页/共94页第九十页，共95页。5.3开始肾脏替代治疗的时间我们建议当出现下列一项或多项表现时开始肾替代治疗：症状或体征可归因于肾衰竭的（浆膜炎、酸碱或电解质失衡、瘙痒），无法控制容量状态或血压；饮食干预难以控制的进行性恶化的营养状态，或认知损害，这些(zhxi)经常但不一定出现在GFR在5-10ml/min/1.73m2.当GFR300 mg/24h者。CKD和难治性高血压用4种或以上抗高血压药物第九十五页，共95页。
