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1、心脏电复律心脏电复律 1 一、概述一、概述2一）一） 概念概念电复律（广义概念）：电复律（广义概念）： 在在严重严重、快速、异位快速、异位性心律失常时，用外加的高性心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使能量脉冲电流通过心脏，使部分部分（狭义电复律）或（狭义电复律）或全部全部（电除颤）心肌（电除颤）心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后有更高自律性细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后有更高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程 3二）电复律和电除颤的区别二）电复律和电除颤的区别1 适应症不同
2、：电复律用于：新近发生的房扑（认为是同步电复律的最佳适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者（ 但QRS波不增宽,基本上与有脉型室性心动过速同义）。电除颤适用于：快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T 波区别者（基本上与无脉型室性心动过速同义）；心室扑动；心室颤动。 42 能量选择不同： 电复律能量选择：一般情况是QRS波形越高，所需能量越小，所以：室速（VT）：一般10J可能既足以成功复律，而100J 几乎总有效，
3、甚至1J都可能转复！房扑：房扑可用2025J转复为窦律，能量太低（510）可使房扑转化为房颤，不宜使用，建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50100J重新复律。室上速（SVT），50100J的能量总能转为窦性心律。 房颤：房颤复律常需100150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J。洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从510J开始。电除颤：对成人，2005国际心肺复苏与心血管急救科学推荐治疗共识会议”（以下简称“共识会议）建议，无论是首次还是后续电击一律采用360 J（单相波除颤仪 ）；“共识会议”建议，BTE
4、（双相切角指数波型 ）除颤仪首次电击能量成人为150200 J，RBW（双相方波型 ）为120 J；后续电击选择相同或递增的能量水平（双相波除颤仪 ），如果急救人员对双相波除颤不甚熟悉，那么200 J也是一个可以接受的能量水平 。 53 原理区别：电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律。电除颤：利用除颤器释放的直流电流使患者全部心肌在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，除极之后整个心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗室颤的目的。
5、6三）关于心前锤击复律三）关于心前锤击复律心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。对于意识清醒的患者的室性心律失常（一般应为有脉性室速）如具备除颤条件，（教科书上）一般不建议心前锤击复律（有转为室颤的可能）。但Caldwell等的5000例研究报告，心前锤击使5例室颤、11例心动过速、2例心室停搏患者恢复窦性心律，未见有室性心动过速因锤击而转为心室颤动的。 因此一旦确定为心脏骤停而手边又没有心电监护和除颤仪的情况下，应该坚决的予以心前锤击：拳头举高20-30cm，锤击患者胸骨中下1/3处，共1-2次，然后检查复律效果。 补充：心脏骤停（广义）概念（电生理表现）：致死性快速性心律失常、严重心动过缓、
6、心室停搏（心脏骤停的狭义概念）或心电-机械失藕联等 7四）电复律的先决条件四）电复律的先决条件 1） 窦房结功能良好2） 传导系统功能良好 8五）五） 心脏电除颤中要注意的问题心脏电除颤中要注意的问题在没有心电监测的地方，对无脉搏的病人可行盲目除颤 在有心电监测的地方，一见到室颤、室扑或无脉搏的室性心动过速发生时，应立即用非同步的电除颤在有心电监测时应根据QRS波形选择合适的除颤能量，原则上， QRS波形越窄越高所需的除颤能量越小； QRS波形越宽越低所需的除颤能量越大，且除颤效果越差。除颤过程中尽量减少对心外按压、人工呼吸等维持生命体征活动的进行的影响9如果发现为细颤波，注意应用肾上腺素把细
7、颤转为粗颤后再施行电除颤；如果细颤与停搏不能区别，对意识不清的病人仍应施行盲目电除颤（但最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌的兴奋性较细颤高，容易转复成功）对有脉性室速视情况可以选用药物复律或电复律 注意严重的酸中毒和高钾血症对除颤的影响（及影响的原理)。洋地黄中毒发生室颤、室扑、室速给100毫克利多卡因后，再用520瓦秒除颤除颤时两电极切勿放反，减少对心肌的损伤10原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。 Caldwell等的5000例研究报告中有2例心室停搏患者恢复窦性心律我认为实际上应为室颤（细颤）患者必须注意，心室颤动是有“向量”的，其方向和大小依心电图的导联和颤动波的大小而异
8、，在心电图上有时可记录为室性停搏。因此，在心电图上必须至少有2个导联记录为一条直线，心室停搏的诊断才能成立;必须注意 “潜伏”性室颤重度衰竭的心脏、大心脏、严重心梗者、病窦患者、严重的传导障碍患者不易复律成功，即使复律成功也不易维持注意利多卡因、阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠等的合理应用，为除颤成功后，窦性心律的维持做准备11二、二、 电复律的进展电复律的进展 17741774年，心脏电复律技术产生。年，心脏电复律技术产生。17751775年，年，AbelardAbelard实验研究发现鸟可以电击而实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。死亡，再电击又可飞走。 18891889年年provo
9、stprovost证实狗室颤能被电击而复跳。证实狗室颤能被电击而复跳。 19471947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。诞生。19561956年到年到6060年代德国医生朱尔（年代德国医生朱尔（ZOLLZOLL）证明）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。8080年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。的方法。 12三、近代除颤观点三、近代除颤观点建议早期除颤建议早期除颤，理由是电除颤
10、的时机是治疗室颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降7 710%10%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达者存活率达90%90%，三分钟内除颤，三分钟内除颤，707080%80%恢复恢复心跳，而五分钟后，则下降到心跳，而五分钟后，则下降到50%50%左右，第七分左右，第七分钟约钟约30%30%，9 91111分钟后约分钟后约10%10%，超过，超过1212分钟，分钟，则只有则只有2 25%5%，推荐电除颤的时机：发现心跳骤，推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤停或室颤2 2分
11、钟内立即除颤，疗效最佳。并建议分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外对心脏骤停者使用电击除颤，院外5 5分钟内院内分钟内院内3 3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。 提倡普及公众除颤提倡普及公众除颤，所有需要承担，所有需要承担CPRCPR的急救人的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。员，均应接受除颤器的操作培训。 13四、四、 电复律分类电复律分类 根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。 在此我们仅来了解胸外复律。在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律胸外复律： 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右
12、，间接向心脏放电。胸外复律时将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。电击除颤。 14根据放电形式可分为交流与直流电转复根据放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复：由于难以控制放电量，且反易损伤心脏目前已不采用。交流电转复：由于难以控制放电量，且反易损伤心脏目前已不采用。 直流电转复直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当大电能（一般当400400焦耳），然后在数秒钟
13、内突然向心脏释放，使之焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。全。 15根据脉冲发放与根据脉冲发放与R R波关系可分为同步波关系可分为同步与非同步与非同步 同步电复律：同步电复律： 利用特殊的电子装置，自动检索利用特殊的电子装置，自动检索QRSQRS波群，以波群，以病人心电中病人心电中R R波来触发电流脉冲的发放，使放波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在电发生在R R波的下降支或波的下降支或R R波开始后波开始后3030毫秒以内，毫秒以内，从而从而避免落在易颤期避免落在
14、易颤期，可用于房颤、房扑、室，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在上性、室性心动过速。功率可设在5050200200焦焦耳。耳。 非同步电复律：非同步电复律： 无须用无须用R R波来启动，直接充电放电，用于室颤、波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在室扑。功率可设在200200400400焦耳。焦耳。16（五）、电复律应用的适应症、禁忌（五）、电复律应用的适应症、禁忌症、并发症症、并发症 电复律适应症电复律适应症1 1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） 心室颤动心室颤动 心室扑动心室扑动 （3 3）无脉性室速）无脉性室速2 2
15、、同步直流电复律适应症（选择适应症）、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动心房颤动 心房扑动心房扑动 室上性心动过速室上性心动过速 有脉性室速有脉性室速17电复律禁忌症电复律禁忌症洋地黄过量所致的心律失常洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。失常。严重低钾血：可使室颤阈值降低（此二严重低钾血：可使室颤阈值降低（此二者为除颤的相对禁忌症）者为除颤的相对禁忌症）房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。滞。
16、(4)(4)病态窦房结综合征。病态窦房结综合征。(5)(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。形成血栓。(6)(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。击后可影响正常心律的恢复。18电复律并发症电复律并发症心律失常：室颤或心动过缓心律失常：室颤或心动过缓呼生急性肺水肿，心肌酶升高呼生急性肺水肿，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗 皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致 喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢
17、抑制或电击本喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起身引起 低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关 心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引起心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引起 19五、五、 电除颤操作程序电除颤操作程序 201.1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。2.2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。3.3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监松解衣扣，暴露
18、胸部。监4.4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。状态。5.5.联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。216.6.选择电极部位选择电极部位: : 1)1)左右位：标有左右位：标有ApexApex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4 45 5肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2 23 3肋间。肋间。 2)2)前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四肋间水平
19、及左肩胛下区。前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四肋间水平及左肩胛下区。7.7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。228.8.将导电糊均匀涂抹于电极板上。将导电糊均匀涂抹于电极板上。9.9.能量选择：按要求确定合适的除颤能量。能量选择：按要求确定合适的除颤能量。10.10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和音和OKOK信号指示灯亮起，表示充电完全信号指示灯亮起，表示充电完全
20、2311.11.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力不能有空隙（压力11-14kg11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。12.12.立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，
21、继续进行立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（有效复苏（5 5个个CPRCPR，按，按3030：2 2）。）。2413.13.无效时可重复除颤，最大能量为无效时可重复除颤，最大能量为200200焦耳（焦耳（双相波除颤仪 ）。）。14.14.根据需要选择同步状态时，按下根据需要选择同步状态时，按下SYNCSYNC同步键，应观察监护同步键，应观察监护器图象，看直流电除颤标志是否附于器图象，看直流电除颤标志是否附于R R波中，若附于上时，操波中，若附于上时，操作按上述程序。作按上述程序。15.15.关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。关电源、用纱布擦净病人皮肤，
22、擦净电极板，整理用物。25职业规范行为背齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率记录除颤完毕整理用物观察除颤效果充电、放电核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好电除颤操作流程图电除颤操作流程图26六、操作注意事项及质量要求六、操作注意事项及质量要求27注意事项注意事项1.1.病人、医务人员要病人、医
23、务人员要绝缘绝缘 2.2.电极放置电极放置部位正确部位正确，与皮肤，与皮肤接触紧密接触紧密（保证有效的除颤能量，（保证有效的除颤能量，并减少皮肤损伤），防止漏电并减少皮肤损伤），防止漏电 , ,尤其是尤其是两电极位置两电极位置不要放反不要放反3.3.电量选择合适电量选择合适 28 去除病人身上所有金属物品 ，如有植入性起搏器，应注意避开它至少10cm除颤时，应保持呼吸道通畅，呼吸停止者，应持续人工呼吸和心外按压，中断时间不超过5秒 除颤完毕后，要注意将电极板上的导电糊擦掉，以免其干涸后电极板不平，影响下次除颤效果 29质量要求质量要求1.熟悉机器性能熟悉机器性能 2.操作熟练、动作敏捷、符合抢救需要操作熟练、动作敏捷、符合抢救需要 3.电击部位准确、有效、安全电击部位准确、有效、安全 30注：决定电复律术能否成功的三个因素注：决定电复律术能否成功的三个因素1.1.电能量的大小。电能量的大小。 2.2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。波及控制起搏心律。 3.3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。 3132
