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1、排粪造影测量及疾病诊断标准河北医科大学第三医院放射科 张伟.概述20世纪60年代，Phillips和Broden将排粪造影用于对小儿巨结肠和直肠脱垂的研究。70年代后期才逐步应用于临床。1985年，第二军医大学附属长海医院开始将排粪造影应用于临床，提出中国人的有关正常参考值和一些异常诊断标准。1990年，中华医学杂志编辑委员会组织主持的“全国便秘诊治标准讨论会”上，制订了便秘诊治暂行标准，为国内开展排粪造影的临床应用和研究起了重要的推动作用。.排粪造影测量一、时相名称：1、静坐静坐-rest; 2、提肛提肛-lifting, lift; 3、强强忍忍-straining，strain；4、力排
2、力排-defecation，def。 .二、测量项目：1、耻尾、耻尾线线（pubococcygeal line，PCL）：）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置。2、肛直角（、肛直角（anorectal angle，ARA）：）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.916.4；力排120.216.7；力排与静坐差18.316.53、肛上距（、肛上距（the distance between the anorectal junction and the pubococcygeal line，DUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻
3、尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值。.4、乙耻距（、乙耻距（the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值。5、肛管、肛管长长度（度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男女，男：37.675.47mm；女：34.334.19mm。6、骶直、骶直间间距（距（the distance between the sacrum and
4、the rectum，DSR）：）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常10mm，20mm异常.排粪造影正常所见造影剂排出顺畅，往往10s左右即大部排出。所摄照片力排与静坐比较：肛直角增大，应90；肛上距增大，但不应30mm（经产妇35mm）；肛管开大；直肠大部或近于全部排空，显示粗细均匀12mm的粘膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值。.各种疾病诊断便秘一般分三类病变：1、结肠慢传输型；2、出口梗阻型；3、混合型。出口梗阻型分两类：1、盆底痉挛综合征：SPFS、PRMH2、盆底松弛综合征：AMD、IRI、ERP、RC、PD、SP、PFH、S-RS。盆底松弛综合征是盆底和
5、盆底结构的松弛性改变，现在研究上有一些进展；而盆底痉挛综合征则主要是功能性改变，需进一步深入研究。.出口梗阻型便秘会阴下降（perineum descending ，PD） 直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMD ） 直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI） 直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERP） 直肠膨出（rectocele，RC） 盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS） 耻骨直肠肌肥厚症（puborectalis muscle h
6、ypertrophy，PRMH） 内脏下垂（splanchnoptosis，SP） 盆底疝（pelvic floor hernia，PFH） 骶直分离（sacrum-rectal separate，S-RS） 孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS） .会阴下降（perineum descending ，PD）力排时：肛上距31mm，经产妇36mm。多伴有其他异常，又称为会阴下降综合征（Descending perineum syndrome）。部分患者可单独出现。.直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AM
7、D ）增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。.直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI） 又称直肠隐性脱垂（concealed procidentia）分两种情况：1.直肠内粘膜套叠。为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。2.直肠内全层套叠。环形套叠的厚度5mm。依IRI发生部位，可分为直肠近段套叠、远断套叠、直肠套入肛管。有的IRI与AMD并存，或由AMD发展成为IRI。.1、IRI测量：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距
8、离。多发套叠为直肠内有两处彼此不连续的套叠；多重叠为几个套叠连续重叠在一起，多为粘膜套叠。2、直肠内套叠分度：Shorvon分七级：级-直肠近段粘膜厚度3mm，仅累及一侧壁。级-累及环壁（一圈）者。级- 3mm累及一侧壁者。级-累及环壁者。级-环状粘膜套入肛管内。级-粘膜大部套入肛管内。级-脱垂至肛门外者。郭俊渊（同济医大）分四度：度-粘膜深315mm；度-粘膜深16 30mm ；度- 31mm或多发、多重或厚度 5mm；度-直肠脱垂。.直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERP）脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块状物。又称直肠脱垂、完全性直肠脱
9、垂。Broden认为IRI是ERP的预兆。.直肠膨出（rectocele，RC）又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度6mm。测量：用角度仪90处对准前突顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方），顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度。RC分度：度-RC深度为6 15mm；度-RC深度为16 30mm ；度- 31mm和伴有其他异常者。.盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。力排时肛直角不增大，仍保持90左右或更小，且多出现耻骨直
10、肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断SPFS。本症常合并其他异常，如合并RC，100%出现“鹅征”（goose sign）。鹅征对SPFS+RC有确诊价值。分度：度-肛直角静坐正常，力排90；度-肛直角静坐、力排均 90 ；度-肛直角大部 90 伴PRMI及PD；度静坐、力排肛直角均 90 伴PRMI及PD。.耻骨直肠肌肥厚症（puborectalis muscle hypertrophy，PRMH）是“耻骨直肠肌综合征”（ puborectalis syndrome，PRS）的主要原因。表现：肛直角变小，肛管变长，造影剂不排或少排和耻骨直肠肌“搁架征”（shelf sign）。排粪造影时见到“
11、搁架征”即可诊断PRMH，而肛直角小、肛管变长可供参考。鉴别：主要与SPFS鉴别（耻骨直肠肌痉挛、肛直角小，但各排粪状态相先后有变化，且常见耻骨直肠肌压迹，而无搁架征）。.内脏下垂（splanchnoptosis，SP）盆腔脏器如小肠、乙状结肠和子宫等的下缘下垂在耻尾线以下者即为内脏下垂。见于力排时，乙耻距和小肠距均为正值。.盆底疝（pelvic floor hernia，PFH）名称较多。Douglas陷窝疝、阴道疝、肠疝、乙状结肠疝、直肠生殖陷窝疝。直肠前陷窝滑动性内疝等。该疝发生于盆底，内容多为乙状结肠和小肠，可有附件及大网膜。根据排粪造影可分为小肠疝（enterocele，EC）和乙状
12、结肠疝（sigmoidocele，SC）。有的疝至会阴下皮下形成会阴疝（perineal hernia，PH）。分度：Jorge将SC分为三度： 度位于耻尾线以上；度位于耻尾线与坐尾线之间；度位于坐尾线以下。郭俊渊认为度为“乙状结肠对直肠有压迫，其下缘位于耻尾线以上。同时力排时乙状结肠或（和）小肠最低点距肛门7cm。”.骶直分离（sacrum-rectal separate，S-RS）力排时第三骶椎水平处骶直间距20mm，且直肠近段向前下移位，并褶曲成角，部分小肠位于骶直间，直肠亦可有左右褶曲而影响排粪。S-RS常合并其他异常，以RC、IRI、PD、SP、PFH较常见。本表现多系直肠有系膜和盆底结构松弛所致。.孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS） 一种慢性、非特异性良性疾病，活检有典型的组织学改变。病因可能与直肠内套叠和耻骨直肠肌异常收缩有关。溃疡多为单发，多位于直肠前壁、套叠和脱垂顶端；大小数mm至数cm，形态不一，可为圆形、星形、线形或不规则形，单个溃疡多较表浅。排粪造影往往只能显示直肠内套叠、直肠前壁粘膜脱垂和直肠外脱垂，浅小溃疡不易发现。该病主要靠内镜和活检确诊。.
