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1、任务任务5 5 慢性肺源性心脏病患者的护理慢性肺源性心脏病患者的护理学习目标学习目标n掌握：掌握：慢性肺心病的定义、临床表现、治疗原慢性肺心病的定义、临床表现、治疗原则及护理则及护理n熟悉：熟悉：慢性肺心病的病因及辅助检查慢性肺心病的病因及辅助检查n了解：了解：慢性肺心病的流行病学及发病机制慢性肺心病的流行病学及发病机制n慢性肺源性心脏病定义：慢性肺源性心脏病定义： 简称慢性肺心病，是由于肺简称慢性肺心病，是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性组织、肺血管或胸廓的慢性病变病变肺结构组织和（或）肺结构组织和（或）功能异常功能异常肺血管阻力增加，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高肺动脉压力增高右心室肥右心室
2、肥厚扩大厚扩大，伴或不伴，伴或不伴右心衰竭右心衰竭的心脏病。的心脏病。患病率：约患病率：约4 4；1515岁以上约岁以上约7 7年龄：年龄：多在多在40岁以上，随年龄增高而增加岁以上，随年龄增高而增加住院率：肺心病占住院心脏病的住院率：肺心病占住院心脏病的38.5-46%38.5-46%地区：北方地区：北方 南方，农村南方，农村 城市城市性别：男女无明显差异性别：男女无明显差异季节：冬、春季节季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因，常导，常导致肺、心功能衰竭，致肺、心功能衰竭，
3、病死率较高。病死率较高。流行病学情况流行病学情况 史某，男，史某，男，6565岁，吸烟岁，吸烟3030余年。慢性咳嗽、咳余年。慢性咳嗽、咳痰痰2020余年，近余年，近5 5年来明显加剧，常年不断，伴喘息和年来明显加剧，常年不断，伴喘息和呼吸困难，冬春季更甚。呼吸困难，冬春季更甚。3 3天前因受凉而发热、咳嗽天前因受凉而发热、咳嗽加剧，痰量增多，痰粘稠，不易咳出，活动时即感加剧，痰量增多，痰粘稠，不易咳出，活动时即感气促，但夜间睡眠正常。气促，但夜间睡眠正常。 体检：体检：T39.2T39.2，P122P122次次/ /分，分，R30R30次次/ /分；分；BP159/90mmHgBP159/9
4、0mmHg，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊闻少桶状胸，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊闻少许湿啰音，心尖搏动律齐，无杂音，肺动脉瓣区第许湿啰音，心尖搏动律齐，无杂音，肺动脉瓣区第2 2心音亢进，肝肋下心音亢进，肝肋下2cm 2cm 。 血常规：白细胞血常规：白细胞131310109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.920.92 血气分析：血气分析： PaOPaO2 250mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg。问题问题q病程特点病程特点：几个阶段？：几个阶段？病程特点病程特点n慢支：慢
5、性咳、痰慢支：慢性咳、痰20余年余年n阻塞性肺气肿：肺气肿征阻塞性肺气肿：肺气肿征 n肺源性心脏病：肺动脉高压、肺源性心脏病：肺动脉高压、P2亢进亢进1.1.支气管、肺疾病支气管、肺疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）占占80-90%80-90%其他：哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等其他：哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等2.2.胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 较少见较少见严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风关、严重严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风关、严重胸廓或脊椎畸形胸廓或脊椎畸形病因病因n3.3.肺血管疾病肺血管疾病 甚少见甚少见原发性原发性肺动脉高压、肺小动脉炎肺动脉高
6、压、肺小动脉炎发病机制发病机制肺心病的先决条件肺心病的先决条件 肺心病的关键问题肺心病的关键问题肺的功能和结构的改变肺的功能和结构的改变反复气道感染反复气道感染 肺动脉高压肺动脉高压低氧血症低氧血症发病机制发病机制一、肺动脉高压的形成一、肺动脉高压的形成n1.1.肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素q缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒n2.2.肺血管阻力增加的解剖学因素肺血管阻力增加的解剖学因素q慢性炎症慢性炎症血管炎血管炎管腔狭窄管腔狭窄肺血管阻力增加肺血管阻力增加n3.3.血液血液黏稠度和血容量增加黏稠度和血容量增加血容量增多和血液粘稠度增加血容量
7、增多和血液粘稠度增加n慢性缺氧继发性慢性缺氧继发性RBC，血液粘稠度，血液粘稠度n缺氧缺氧 醛固酮增加，水、钠潴留醛固酮增加，水、钠潴留n缺氧缺氧 肾小动脉收缩，肾血流减少，水、钠潴留，肾小动脉收缩，肾血流减少，水、钠潴留，血容量增多血容量增多肺动脉高压肺动脉高压n功能性因素较解剖性因素更为重要功能性因素较解剖性因素更为重要n急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症纠正，急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症纠正，肺动脉压可明显降低，甚至正常肺动脉压可明显降低，甚至正常 是临床治疗肺心病的理论基础是临床治疗肺心病的理论基础发病机制发病机制n二、心脏病变的形成二、心脏病变的形成肺脏与心脏肺脏与心脏的关
8、系的关系上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺循环肺循环护理评估护理评估 q呼吸系统疾病病史呼吸系统疾病病史q吸烟史吸烟史q诱因诱因（一）健康史（一）健康史（二）身体状况（二）身体状况发展缓慢发展缓慢在在原有肺、胸疾病原有肺、胸疾病的各种表现基础上，的各种表现基础上，主要是主要是逐步出现肺、心功能衰竭及其他逐步出现肺、心功能衰竭及其他器官损害器官损害的征象的征象1 1、肺、心功能代偿期（包括缓解期）、肺、心功能代偿期（包括缓解期）2 2、肺、心功能失代偿期（包括急性加、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）重期）1、肺、心功能代偿期（包括缓解期）、肺、心功能代偿期（包括缓解期
9、）n（1）主要是慢阻肺的表现）主要是慢阻肺的表现n（2）肺动脉高压征）肺动脉高压征n（3）右心室肥大）右心室肥大n症状：症状：慢性咳嗽、咳痰、气急；活动后气促，慢性咳嗽、咳痰、气急；活动后气促，运动耐量减退。运动耐量减退。n体征：体征：q肺气肿征肺气肿征q下肢轻度水肿下肢轻度水肿q肺动脉瓣第二心音（肺动脉瓣第二心音（P2） 亢进亢进：提示有肺动脉高压：提示有肺动脉高压q剑突下心脏搏动剑突下心脏搏动：右心室肥厚、扩大：右心室肥厚、扩大2、 肺、心功能失代偿期（包括急性加肺、心功能失代偿期（包括急性加重期重期）n（1）呼吸衰竭）呼吸衰竭n常见诱因：常见诱因：急性呼吸道感染急性呼吸道感染n症状：症状
10、：呼吸困难加重，严重者嗜睡、谵妄等呼吸困难加重，严重者嗜睡、谵妄等肺肺性脑病性脑病的表现的表现n体征：球结膜充血、水肿，面色潮红体征：球结膜充血、水肿，面色潮红什么是肺性脑病？什么是肺性脑病？n肺性脑病又称二氧化碳麻醉，由于慢性心肺疾肺性脑病又称二氧化碳麻醉，由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。n肺性脑病死亡率高：是肺心病死亡的首要原因。肺性脑病死亡率高：是肺心病死亡的首要原因。n（2）右心衰竭的症状）右心衰竭的症状n症状：症状：食欲不振、腹胀食欲不振、腹胀
11、n体征：体征：发绀、心率增快、水肿、颈静脉怒张、发绀、心率增快、水肿、颈静脉怒张、肝大并有压痛、肝颈静脉回流征阳性肝大并有压痛、肝颈静脉回流征阳性（1 1）肺性脑病）肺性脑病（2 2）酸碱失衡、电解质紊乱）酸碱失衡、电解质紊乱使呼酸、心衰、心律失常的病情更加恶化使呼酸、心衰、心律失常的病情更加恶化（3 3）心律失常）心律失常（4 4）休克）休克（5 5）消化道出血）消化道出血（6 6）DICDIC3、并发症、并发症（1 1）X X线检查线检查肺动脉高压征肺动脉高压征右心室增大征右心室增大征（三）辅助检查（三）辅助检查（2 2）心电图检查：）心电图检查：右室肥厚和右心房扩右室肥厚和右心房扩大的表
12、现，肺性大的表现，肺性P P波波 （3 3）超声心动图：）超声心动图：右室增厚、心腔扩大右室增厚、心腔扩大（4 4）血气分析：）血气分析：呼吸衰竭呼吸衰竭 PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2（5 5）血液检查：）血液检查：RBCRBC和和HbHb（慢性缺氧引（慢性缺氧引起继发性红细胞增多）；感染时白细胞起继发性红细胞增多）；感染时白细胞（三）辅助检查（三）辅助检查（四）治疗要点（四）治疗要点原则：治肺为本，治心为辅原则：治肺为本，治心为辅1.1.急性加重期急性加重期控制感染：控制感染：根据药敏和痰培养选择抗根据药敏和痰培养选择抗生素生素维持呼吸道通畅：采用低浓度、低流维持呼吸道通畅：采
13、用低浓度、低流量持续给氧量持续给氧控制和纠正心力衰竭控制和纠正心力衰竭2.2.缓解期治疗缓解期治疗原则：原则：积极治疗原发病，即积极治疗原发病，即COPDCOPD；增强患；增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减减少或避免急性加重期的发生少或避免急性加重期的发生。 史某，男，史某，男，6565岁，吸烟岁，吸烟3030余年。慢性咳嗽、咳余年。慢性咳嗽、咳痰痰2020余年，近余年，近5 5年来明显加剧，常年不断，伴喘息和年来明显加剧，常年不断，伴喘息和呼吸困难，冬春季更甚。呼吸困难，冬春季更甚。3 3天前因受凉而发热、咳嗽天前因受凉而发热、咳嗽加剧，痰量增多，痰粘稠
14、，不易咳出，活动时即感加剧，痰量增多，痰粘稠，不易咳出，活动时即感气促，但夜间睡眠正常。气促，但夜间睡眠正常。 体检：体检：T39.2T39.2，P122P122次次/ /分，分，R30R30次次/ /分；分；BP159/90mmHgBP159/90mmHg，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊闻少桶状胸，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊闻少许湿啰音，心尖搏动律齐，无杂音，肺动脉瓣区第许湿啰音，心尖搏动律齐，无杂音，肺动脉瓣区第2 2心音亢进，肝肋下心音亢进，肝肋下2cm 2cm 。 血常规：白细胞血常规：白细胞1313101
15、09 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.920.92 血气分析：血气分析： PaOPaO2 250mmHg50mmHg，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg。问题问题q写出该患者可能的医疗诊断。写出该患者可能的医疗诊断。q写出其主要治疗原则。写出其主要治疗原则。q写出该患者的护理诊断。写出该患者的护理诊断。护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与感染痰多有关与感染痰多有关气体交换受损气体交换受损 与低氧血症、二氧与低氧血症、二氧化碳潴留有关化碳潴留有关体液过多体液过多 与右心衰竭使腔静脉回与右心衰竭使腔静脉回流障碍、静脉压增高有关流障碍、静脉压增高有关潜在并发症潜在并发症
16、 肺性脑病等肺性脑病等护理措施护理措施 （一）一般护理（一）一般护理n1.休息与活动休息与活动 半坐卧位，卧床休息，以减轻半坐卧位，卧床休息，以减轻心脏负担；缓解期根据肺心功能适当进行体育心脏负担；缓解期根据肺心功能适当进行体育锻炼锻炼n2.饮食护理饮食护理 限制钠盐摄入；高蛋白、高维生限制钠盐摄入；高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，预防便秘素、易消化的清淡饮食，预防便秘n（二）病情观察（二）病情观察n1. 生命体征、呼吸困难程度、发绀、水肿、神生命体征、呼吸困难程度、发绀、水肿、神志等情况志等情况n2.出现失眠、精神错乱、烦躁不安或表情淡漠、出现失眠、精神错乱、烦躁不安或表情淡漠、神志恍惚
17、、嗜睡甚至昏迷等神志恍惚、嗜睡甚至昏迷等肺性脑病肺性脑病表现时，表现时，应及时报告医生并采取相应措施应及时报告医生并采取相应措施（三）用药护理（三）用药护理n利尿剂利尿剂 缓慢、小量、间歇；常用氢氯噻嗪缓慢、小量、间歇；常用氢氯噻嗪n洋地黄制剂洋地黄制剂 注意应用指征，警惕洋地黄中毒；注意应用指征，警惕洋地黄中毒；常用西地兰常用西地兰n呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 在气道通畅的前提下使用在气道通畅的前提下使用；如出；如出现恶心、呕吐、肢体抽搐，提示药物过量现恶心、呕吐、肢体抽搐，提示药物过量（四）对症护理（四）对症护理n1.促进痰液引流，保持呼吸道通畅促进痰液引流，保持呼吸道通畅n2.氧疗护理氧疗护理
18、 低流量（低流量（1-2L/min），低浓度持），低浓度持续（用氧时间持续续（用氧时间持续15h以上）吸氧以上）吸氧 n3.预防压疮预防压疮n4.减轻心脏负担减轻心脏负担 控制液体入量控制液体入量/限制钠水摄入限制钠水摄入/预防感染预防感染1、戒烟；居室温度、湿度适宜，定时开、戒烟；居室温度、湿度适宜，定时开窗通风。窗通风。2、积极防治原发病的诱发因素，如呼吸、积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染、有害气体的吸入，粉尘作业等道感染、有害气体的吸入，粉尘作业等的防护。的防护。3、饮食指导：高热量、高蛋白、低盐、饮食指导：高热量、高蛋白、低盐、易消化饮食。易消化饮食。4、坚持长期氧疗：每日吸氧、
19、坚持长期氧疗：每日吸氧15h以上。以上。5、呼吸功能锻炼、呼吸功能锻炼（五）健康指导（五）健康指导课堂小结课堂小结n慢性肺心病的主要病因：慢性肺心病的主要病因：COPDn表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭n治疗：治疗原则以治肺为主，治心为辅治疗：治疗原则以治肺为主，治心为辅n护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗习题习题n1.肺心病心功能失代偿期表现为肺心病心功能失代偿期表现为nA.以左心衰竭为主以左心衰竭为主nB.以右心衰竭为主以右心衰竭为主nC.多为全心衰竭多为全心衰竭nD.二氧化碳潴留二氧化碳潴留nE.急性肺
20、水肿急性肺水肿n2.慢性肺心病病人诱发心力衰竭的最常见因素慢性肺心病病人诱发心力衰竭的最常见因素是是nA.过度劳累过度劳累nB.严重心律失常严重心律失常nC.输液过快过多输液过快过多nD.呼吸道感染呼吸道感染nE.便秘便秘n3.慢性肺心病发生的关键环节是慢性肺心病发生的关键环节是nA.肺动脉高压肺动脉高压nB.右心室肥厚右心室肥厚nC.右心室扩大右心室扩大nD.肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全nE.心功能不全心功能不全n4.肺心病患者处于肺、心功能失代偿期，其主肺心病患者处于肺、心功能失代偿期，其主要临床表现是要临床表现是nA.呼吸困难呼吸困难nB.咯血咯血nC.胸闷、胸痛胸闷、胸痛nD.休克
21、休克nE.呼吸衰竭与心力衰竭呼吸衰竭与心力衰竭n5.患者，男性，患者，男性，62岁，因咳嗽伴脓痰岁，因咳嗽伴脓痰15年，年，下肢水肿下肢水肿3天入院。查体：颈静脉怒张，桶天入院。查体：颈静脉怒张，桶状胸，肝肋下可触及肿大，肝颈静脉回流状胸，肝肋下可触及肿大，肝颈静脉回流征阳性。考虑该患者可能发生了征阳性。考虑该患者可能发生了nA.急性左心衰竭急性左心衰竭nB.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿nC.充血性心力衰竭充血性心力衰竭nD.慢性肺源性心脏病，右心衰竭慢性肺源性心脏病，右心衰竭nE.肺水肿肺水肿n6.患者，女性，患者，女性，66岁，慢性肺源性心脏病，岁，慢性肺源性心脏病，喘憋明显，略有烦躁
22、。治疗方案中，应慎喘憋明显，略有烦躁。治疗方案中，应慎用镇静药，主要是为了防止用镇静药，主要是为了防止nA.加重水钠潴留加重水钠潴留nB.感染感染nC.脱水、低血钾脱水、低血钾nD.诱发肺性脑病诱发肺性脑病nE.全心衰竭全心衰竭n7.患者，男性，患者，男性，68岁，肺源性心脏病。患者岁，肺源性心脏病。患者呼吸困难、发绀，食欲差，口腔溃疡，焦呼吸困难、发绀，食欲差，口腔溃疡，焦虑。应为患者首选采取的护理措施是虑。应为患者首选采取的护理措施是nA.加强沟通，减轻紧张焦虑加强沟通，减轻紧张焦虑nB.卧床休息，减少探视卧床休息，减少探视nC.通知家属来医院探望通知家属来医院探望nD.测量生命体征测量生命体征nE.吸氧，缓解缺氧状态吸氧，缓解缺氧状态n8.患者，女性，患者，女性，75岁。岁。3年前被诊断为年前被诊断为“肺肺心病心病”，此次上呼吸道感染后病情加重入，此次上呼吸道感染后病情加重入院。护士应采取的正确的氧疗方式是院。护士应采取的正确的氧疗方式是nA.间歇高流量给氧间歇高流量给氧nB.机械通气给氧机械通气给氧nC.持续高流量给氧持续高流量给氧nD.每天给氧每天给氧34小时小时nE.持续低流量给氧持续低流量给氧n1-5 BDAEDn6-8 DEE
