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1、血透患者容量监测1 体液细胞内液（细胞内液（ICFICF）占占 40% 40%细胞外液（细胞外液（ECFECF）占占 20% 20%血浆占体重的血浆占体重的 5%5%（约（约4.5%4.5%，临床上按，临床上按5%5%计算）计算）组织间液占体重的组织间液占体重的15%15% （IFVIFV）l成人体液成人体液l（ 占体重的占体重的60%）2 如何改善透析患者的容量？如果你不能如果你不能评估评估它它你就不能你就不能管理管理好它好它3 排除体内多余水分如何确定干体重如何确定干体重血透中如何确定脱水量血透中如何确定脱水量4 干体重Henerson LwHenerson Lw认为：干体重定义为不认为：
2、干体重定义为不存在透析间期高血压和透析过程中低存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下，患者所能耐受的最低血压的情况下，患者所能耐受的最低透析后体重。透析后体重。5 如何评估干体重临床评估法临床评估法放射学评估法放射学评估法超声下腔静脉宽度测定法超声下腔静脉宽度测定法放射性同位素测定法放射性同位素测定法血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法生物电阻抗法生物电阻抗法在线血容量监测法在线血容量监测法6 临床评估法透析前透析前血压和体重，胫骨前水肿血压和体重，胫骨前水肿, , 胸部听诊胸部听诊查肺水肿体征查肺水肿体征，评估颈静脉压力评估颈静脉压力透析期间透析期间状况和症状：食欲
3、、呼吸困难或端状况和症状：食欲、呼吸困难或端坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况坐呼吸、近期抗高血压药物使用情况透析过程中透析过程中并发症的发生率：低血压、抽搐、并发症的发生率：低血压、抽搐、恶心恶心透析后透析后状况：体重、血压、体位性低血压状况：体重、血压、体位性低血压7 容量负荷过重容量负荷过重 胸闷、颜面下肢水胸闷、颜面下肢水肿、肺部啰音、高血压等；肿、肺部啰音、高血压等；容量负荷不足容量负荷不足肌肉痉挛、乏力、低肌肉痉挛、乏力、低血压等血压等8 放射学评估法根据胸部根据胸部X X光片心胸比（光片心胸比（CTRCTR）来判断干）来判断干体重体重9 PoggiPoggi研究认为：研究认为： 男
4、性男性50%50% 女性女性55% 55% 考虑水负荷过多考虑水负荷过多10 局限性局限性 不能准确确定脱水量不能准确确定脱水量 滞后性滞后性 受多种因素影响受多种因素影响 左室肥厚左室肥厚 心包积液心包积液 横位心横位心11 超声下腔静脉宽度测定法19891989年年CheriexCheriex利用心脏彩色超声测定利用心脏彩色超声测定下腔静脉宽度（下腔静脉宽度（IVCIVC），发现与平均右房压高），发现与平均右房压高度相关，右房压是判断血容量状态的良好参度相关，右房压是判断血容量状态的良好参数，提出利用数，提出利用IVCIVC评估干体重评估干体重12 特点：简单迅速、无创、良好的重复性特点：
5、简单迅速、无创、良好的重复性 局限性：局限性： 主要反映血管内容积，不能反映人体主要反映血管内容积，不能反映人体全部容量状态全部容量状态 透析结束即刻测量透析结束即刻测量VCDVCD常导致干体重的常导致干体重的低估。临床上推荐透析后至少两个小时再低估。临床上推荐透析后至少两个小时再测定，受到一定的局限性测定，受到一定的局限性13 放射性同位素测定法应用放射性同位素硫（应用放射性同位素硫（3535SOSO4 4）或溴化钠）或溴化钠（NaBNaB2 2）测定细胞外液容量（）测定细胞外液容量（EFVEFV），用重水测），用重水测定总体水量，应用定总体水量，应用示踪技术，测定示踪剂稀示踪技术，测定示踪
6、剂稀释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞外释后的浓度，根据稀释法原理，计算出细胞外液容积（液容积（EFVEFV）和总体水（）和总体水（TBWTBW）容积，对比透）容积，对比透析前后体液量，评估是否达到干体重。析前后体液量，评估是否达到干体重。14 特点：结果准确，被用作检验其它测定方法特点：结果准确，被用作检验其它测定方法可信度的金标准可信度的金标准局限性：价格昂贵、耗时长久、不易重复、局限性：价格昂贵、耗时长久、不易重复、 放射性损伤放射性损伤 目前，只适于实验研究，不适于临床动态目前，只适于实验研究，不适于临床动态常规评价常规评价15 血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法许多研究表明许多研究表明
7、 血液透析患者血浆血液透析患者血浆ANPANP水平和透析间水平和透析间期体重增长量以及透析中体重的降低呈相关期体重增长量以及透析中体重的降低呈相关性，因此提出性，因此提出ANPANP可反映透析患者的容量状态。可反映透析患者的容量状态。16 局限性局限性 由于由于ANPANP呈脉冲式分泌，常呈脉冲式分泌，常温下易降解，血浆半衰期短等因素的温下易降解，血浆半衰期短等因素的影响，使影响，使ANPANP的准确测定受到限制的准确测定受到限制 cGMPcGMP较较ANPANP对高容量状态更敏感，对高容量状态更敏感，且室温下较稳定，可用放免法测定，且室温下较稳定，可用放免法测定，所以比所以比ANPANP更为
8、准确更为准确17 生物电阻抗法原理原理 研究表明血液透析时患者细胞内、外研究表明血液透析时患者细胞内、外液的变化与人体阻抗值的变化有高度相关性，液的变化与人体阻抗值的变化有高度相关性，因此可以用阻抗值作为评估干体重的指标。因此可以用阻抗值作为评估干体重的指标。18 低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容量低频电流不能穿透细胞膜反映细胞外容量（ECVECV）高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量高频电流可穿透细胞膜，反映总水容量 由此判定患者的干体重由此判定患者的干体重19 特点特点 安全简便、结果准确、重复性好、费用低、安全简便、结果准确、重复性好、费用低、可床边应用，无创的容量测定方法可床边应用，无
9、创的容量测定方法20 在线血容量监测法 在线血容量监测是指透析过程中监在线血容量监测是指透析过程中监测相对血容量的变化，相对血容量是指测相对血容量的变化，相对血容量是指当前血容量与透析起始血容量之比当前血容量与透析起始血容量之比21 原理原理 血容量测定仪（血容量测定仪（BVMBVM）运用超声波测量）运用超声波测量原理，可在线自动记录透析患者血容量的变原理，可在线自动记录透析患者血容量的变化，并根据相对血容量（化，并根据相对血容量（RBVRBV）制定相应的超）制定相应的超滤率，通过控制超滤来调控血透时血压的变滤率，通过控制超滤来调控血透时血压的变化，防止血透过程中出现低血压和高血压化，防止血透
10、过程中出现低血压和高血压22 特点特点 无创、安全、简便，有利于调无创、安全、简便，有利于调整干体重，对于防治透析过程中的低整干体重，对于防治透析过程中的低血压和高血压具有重要的临床价值血压和高血压具有重要的临床价值23 临床体征生命体征：血压，心率生命体征：血压，心率物理诊查：物理诊查： 浮肿浮肿 颈静脉颈静脉 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 皮肤皮肤 心、肺听诊心、肺听诊24 辅助检查心心/ /胸比例胸比例动态心动态心/ /胸比例胸比例中心静脉超声中心静脉超声心脏超声心脏超声生物电阻抗生物电阻抗25 如何确定脱水量26 血液透析脱水方式血液透析脱水方式就如同从水井中抽水血液透析脱水方式就如同
11、从水井中抽水抽水速度过快可将水井中水抽干抽水速度过快可将水井中水抽干抽水速度适中可保持水井水位稳定抽水速度适中可保持水井水位稳定27 容量过多的分类全身性（分布均匀）全身性（分布均匀）中心性（有效循环量）中心性（有效循环量）浆膜腔积液（尤其是腹腔积液）浆膜腔积液（尤其是腹腔积液）重度低蛋白血症（尤其是肾病综合症）重度低蛋白血症（尤其是肾病综合症）28 全身性容量过多最常见于尿毒症血透患者最常见于尿毒症血透患者多是由于干体重评估偏差多是由于干体重评估偏差其次为患者饮水量控制差其次为患者饮水量控制差29 脱水注意提高评估干体重的认识提高评估干体重的认识定期评估干体重定期评估干体重对患者的宣教是至关
12、重要的对患者的宣教是至关重要的缓慢、多次降低干体重缓慢、多次降低干体重30 中心性容量过多多数表现为急性心衰多数表现为急性心衰同时多伴有高血压同时多伴有高血压四肢浮肿不明显四肢浮肿不明显多数无浆膜腔积液多数无浆膜腔积液本质上就是有效循环容量过多本质上就是有效循环容量过多31 脱水容量其实不是十分多容量其实不是十分多脱水后心衰及血压改善明显脱水后心衰及血压改善明显注意：脱水同时降血压要小心（降血注意：脱水同时降血压要小心（降血压要静脉使用短效制剂）压要静脉使用短效制剂）32 浆膜腔积液脱水困难易出现低血压脱水困难易出现低血压积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒积液原因复杂，多数不易治疗。如是尿毒
13、症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决症性浆膜腔积液，经充分透析后易解决多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间多数患者口渴，喝水很难自控，且透析间期体重增长较多期体重增长较多水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如水集中在浆膜腔（如腹腔），而外周（如四肢）较干四肢）较干33 脱水寻找原发病灶及治疗寻找原发病灶及治疗严格限制水盐摄入严格限制水盐摄入少量、多次少量、多次34 重度低蛋白血症常见肾病综合症常见肾病综合症常常伴低血压或血压偏低常常伴低血压或血压偏低全身高度浮肿全身高度浮肿浆膜腔积液浆膜腔积液容量过多容量过多有效循环容量较低（中心静脉压、腔静有效循环容量较低（中心静脉压、腔静脉宽度、肝颈静脉回流证
14、）脉宽度、肝颈静脉回流证）35 重度低蛋白血症高凝高凝脱水易致血压下降，甚至低血压休克脱水易致血压下降，甚至低血压休克透析中脱水难透析中脱水难36 脱水注意补充胶体补充胶体注意胶体用量（透前可能没有明显心衰，注意胶体用量（透前可能没有明显心衰，但脱水后反而出现心衰）但脱水后反而出现心衰）最好选择最好选择CRRTCRRT（脱水后并不影响尿量）（脱水后并不影响尿量）37 考虑其它因素年龄年龄原发病原发病新、老病人新、老病人心血管功能心血管功能贫血程度贫血程度38 脱水量单次血透治疗脱水量原则上不超过患单次血透治疗脱水量原则上不超过患者体重的者体重的5%5%单位时间脱水量小于单位时间脱水量小于1kg/h1kg/h39 选择脱水方式单超单超连续性血液净化连续性血液净化40 总结容量控制是决定心血管并发症、长期生容量控制是决定心血管并发症、长期生存率的最主要因素存率的最主要因素容量控制是完全可以做到的容量控制是完全可以做到的脱水量一定要依据患者病情及容量负荷脱水量一定要依据患者病情及容量负荷的特征的特征41 42
