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1、无创正压通气无创正压通气临床应用临床应用常见问题和解决方法常见问题和解决方法1无创正压通气的常见问题和解决方法课件无创通气的发展史1928：铁肺1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭2无创正压通气的常见问题和解决方法课件无创正压通气的方法3无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV的发展1989年：COPD急性加重（Meduri等）1989年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究19891995：主要为开放式研究1995年后：随机前瞻对照研究增加专题研讨会和统一建议（2001年）应用
2、指南（2002年）大型的综述4无创正压通气的常见问题和解决方法课件无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 无创通气的优点(Ambrosino1996)5无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV治疗COPD急发（国内发展）短时无规律使用：2030年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001年多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献6无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用7无创正压通气
3、的常见问题和解决方法课件NIPPV临床应用的常见问题对NIPPV的认识不足有创与无创的合理选择适应症与禁忌症人员的培训和配备开展NIPPV的基础条件建设合理的呼吸机选择连接方法的选择临床应用工作程序监护成败的判断（无创转为有创的时机）常见不良反应的认识和解决8无创正压通气的常见问题和解决方法课件一、NIPPV有效性与局限性的认识9无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV：确定疗效的研究方法前瞻性随机对照试验多中心随机对照试验10无创正压通气的常见问题和解决方法课件 NPPV 43例例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 对照对照 42例例 pH 7.35 NPPV 20 cmH
4、2O，给氧，给氧 - 调节调节SaO2 至至 90% 每天每天6小时小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小时小时 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后后 结局结局 ( 需插管需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 对照对照 31/42 ( 74% ) P 0.001 ( Brochard 1995 )无创正压通气治疗无创正压通气治疗 COPD 急性加重急性加重11无创正压通气的常见问题和解决方法课件早期早期应用无创正压通气应用无创正压通气治疗治疗COPDCOPD急性急性加重期的加重期的前瞻性随机对照研
5、究前瞻性随机对照研究全全国国无无创创机机械械通通气气协协作作组组20032003年年1010月月 12无创正压通气的常见问题和解决方法课件pHpH值在两组之间的比较值在两组之间的比较13无创正压通气的常见问题和解决方法课件PaCOPaCO2 2值在两组之间的比较值在两组之间的比较14无创正压通气的常见问题和解决方法课件PaOPaO2 2值在两组之间的比较值在两组之间的比较15无创正压通气的常见问题和解决方法课件呼吸频率在两组之间的比较呼吸频率在两组之间的比较16无创正压通气的常见问题和解决方法课件17无创正压通气的常见问题和解决方法课件气管插管率在气管插管率在A A组和组和B B组之间的比较组
6、之间的比较常规组NIPPV组P值汇总分析15.2%(26/171) 4.7%(8/171)0.002分层分析pH7.30 26.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH7.3012.8%(18/141) 3.9%(5/128)0.01518无创正压通气的常见问题和解决方法课件住院死亡率在两组之间的比较住院死亡率在两组之间的比较常规组NIPPV组P值汇总分析7.0%(12/171)4.1%(7/171)0.345分层分析pH45mmHg45mmHg的急性加重期的急性加重期COPDCOPD病人在病人在普通病房应用普通病房应用NPPVNPPV是安全可行的。是安全可行的。21无创正压通气的常
7、见问题和解决方法课件RespiratoryCare200422无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV在急性呼衰中的有效性合适的病例中：循证医学的研究学会的共识：GOLD等统一的建议和指南（ATS、BTS、中华呼吸学会等）23无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV在急性呼衰中的局限性除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症24无创正压通气的常见问题和解决方法课件二、无创与有创的合理选择25无创正压通气的常见问题和解决方法课件26无创正压通气的常见问题和解决方法课件
8、脱机无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气在呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气27无创正压通气的常见问题和解决方法课件有创与无创通气有创与无创通气应用指征的对比应用指征的对比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好28无创正压通气的常见问题和解决方法课件动态掌握无创与有创的选择动态掌握无创与有创的选择 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-4小时后如无改善(PaCO216%,pH7.30，PaO25.3Kpa或OI164mmHg)气管插管和有创通气常规
9、脱机面罩无创通气协助脱机29无创正压通气的常见问题和解决方法课件三、NIPPV的适应症与禁忌症30无创正压通气的常见问题和解决方法课件临床应用的指征和时机选择临床应用的指征和时机选择缺乏统一的标准早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展替代插管意外拔管或拔管失败的补救有创无创序贯治疗策略（Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367）31无创正压通气的常见问题和解决方法课件基础疾病急性或慢性白天或睡眠综合的疾病的严重程度肺部感染/气道分泌物无创通气指征的探讨无创通气指征的探讨pH7.35, PaO2 45mmHg PaCO2 45mmHg RR 30 BPM (Bro
10、chard 等)PaCO2 45mmHg(慢性康复 )PaCO2 5mmHg/Hr (急性 )PaO2 0.55 )（与基础疾病相关和急/慢性过程相关）32无创正压通气的常见问题和解决方法课件无创正压通气的应用范围无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急发型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）33无创正压通气的常见问题和解决方法课件适应症与疾病的关系依据充分的疾病：COPD急性加重有一定的依据或尝试性应用：心源性肺水肿（CPAP）型呼衰哮喘急性发作手术后呼衰慢性呼吸衰竭辅助撤机
11、等34无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV对呼衰插管率的影响（荟萃分析）36无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV对心源性肺水肿插管率的影响（荟萃分析）37无创正压通气的常见问题和解决方法课件无创通气应用指征的影响因素人员（经验，床位人员数等）开展环境（专业工作组，ICU，病房）设备与监护连接方法的多样性41无创正压通气的常见问题和解决方法课件COPDCOPD急性加重：通气的参考指征急性加重：通气的参考指征中重度气促伴有辅助呼中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸吸肌肉动用或反常呼吸pH45mmHgRR 25 BPM 严重气促伴有辅助呼吸严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼
12、吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧（危及生命的低氧（ PaO2 40mmHg，或，或OI200mmHg) 严重酸中毒严重酸中毒（pH60mmHg)无创无创 有创有创(GOLD2004)42无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV治疗COPD导致的严重呼衰11例严重型呼衰（PaCO270mmHg)没有紧急插管的指征，预计插管可能性高鼻/面罩NIPPV，全程严密床旁监护与历史同期的病例（10例）对照7天内插管率：NIPPV：0/11；对照：5/10（陈荣昌等，中华结核和呼吸杂志，1992）44无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV治疗严重的呼吸衰竭21例严重型呼
13、衰（多种病因）（PaCO2:10414mmHg)拒绝插管面罩NIPPV，严密床旁监护成功：15/21；失败：6/21（朱新发等，中华结核和呼吸杂志，2003）45无创正压通气的常见问题和解决方法课件无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作多器官功能衰竭血流动力学不稳定严重脑部疾病等上气道固定阻塞呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔误吸可能性高（气道保护能力差）气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形46无创正压通气的常见问题和解决方法课件无创正压通气的相对禁忌症无创正压通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重的氧血症严重酸中毒(pH7.20)近
14、期上腹部手术后47无创正压通气的常见问题和解决方法课件四、人员的培训和配备48无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV对医务人员的要求更高可以随时试用随便可以用简单易用容易掌握需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性49无创正压通气的常见问题和解决方法课件人员培训的内容人员：专业组，医生，呼吸治疗师，护士人工通气的基础知识NIPPV的基础知识（适应症，禁忌症，操作，监护等）实际操作的实习专业资格认证？50无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV治疗COPD急发：多中心研究医护培训：8周的理论和操作培训，考核236例，pH:7.257.35，随机分组普通病房插管率：15比2
15、7（p=0.02)pH16%，pH7.30，PaO25.3Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他85无创正压通气的常见问题和解决方法课件NPPV 治疗失败的标准治疗失败的标准神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重 RespiratoryCare1997;42:364-367*1-4小时后如无改善(PaCO216%,pH7.30，PaO25.3Kpa或OI30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。88无创正压通气的常见问题和解决方法课件十二、常见问题（2）：治疗失败（1）适应症不合适：（2）通气模式
16、和参数设定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。89无创正压通气的常见问题和解决方法课件90无创正压通气的常见问题和解决方法课件91无创正压通气的常见问题和解决方法课件92无创正压通气的常见问题和解决方法课件93无创正压通气的常见问题和解决方法课件在COPD中面罩通气时CO2重复呼吸重复呼吸量(ml)94无创正压通气的常见问题和解决方法课件双流向面罩对慢性阻塞性肺疾病无创正压通气效果的影响8例COPD患者（PaCO29.982.40Kpa,）面罩通气（）（1小时）休息0.
17、5小时面罩通气()(1小时)IPAP=17.62.4、EPAP=3、PSV=14.62.495无创正压通气的常见问题和解决方法课件双流向面罩对降低PaCO2的作用*PaCO296无创正压通气的常见问题和解决方法课件十三、常见不良反应与防治（1）胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：（如上述）97无创正压通气的常见问题和解决方法课件常见不良反应与防治（2）排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等98无创正压通气的常见问题和解决方法课件NIPPV总结对合适的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平99无创正压通气的常见问题和解决方法课件
