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1、第五章第五章 全麻的基本概念全麻的基本概念郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系教学大纲教学大纲掌握：全麻深度的判断熟悉：全麻诱导、维持、苏醒的概念及诱导常用方法了解：现代麻醉中全麻深度的监测郧阳医学院麻醉学系本章节掌握内容什么是全麻什么是全麻全麻过程注意的若干问题全麻过程注意的若干问题全麻的优缺点全麻的优缺点郧阳医学院麻醉学系麻醉的分类全身麻醉全身麻醉: :吸入吸入 静脉等静脉等局部麻醉局部麻醉( (见右）见右）复合麻醉复合麻醉: :不同药物不同药物/ /不同方法的复合不同方法的复合郧阳医学院麻醉学系全身麻醉General anesthesia全麻是麻醉药物经呼吸道吸全麻是麻
2、醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等可有反射抑制和肌肉松弛等表现表现v吸入麻醉吸入麻醉v静脉麻醉静脉麻醉v复合麻醉复合麻醉v直肠灌注麻醉直肠灌注麻醉General anesthesia is an altered physiologic state characterized by reversible loss of consciousness, analgesia of the entire body, amnesia and some deg
3、ree of muscle relaxation. 郧阳医学院麻醉学系全麻镇静镇静镇痛镇痛肌松肌松抑制不良反射和抑制不良反射和内环境稳定内环境稳定全麻全麻原理原理？郧阳医学院麻醉学系全麻过程诱导Induction维持Maintenance苏醒Recovery郧阳医学院麻醉学系全全 麻诱麻诱 导导 清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态时间：与药物作用的快慢、病人耐受情况的好差和麻醉操作的难易有关，故全麻诱导所需时间不一，一般为数分钟至十数分钟或更长郧阳医学院麻醉学系注意事项* *保持室内的安静保持室内的安静, ,病人保暖病人保暖* *诱导前应安置好监测装置，诱导前应安置好监测装置，急救设备和药
4、品急救设备和药品* *仰卧位，诱导前应建立（仰卧位，诱导前应建立（好！）好！）静脉通路静脉通路 * *面罩去氮吸氧（面罩去氮吸氧（1,2) 1,2) * *确定用药方案和方式确定用药方案和方式 * *应注意保持呼吸道的通畅应注意保持呼吸道的通畅* *抑制应激反应抑制应激反应 郧阳医学院麻醉学系诱导方法的选择病人的病情病人的病情对气管内插管的困难程度和风险的估计对气管内插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验和设备、药品条件麻醉医师的经验和设备、药品条件适当照顾病人的意愿适当照顾病人的意愿郧阳医学院麻醉学系静脉快速诱导静脉快速诱导（Rapid-sequence Intravenous Induc
5、tion ）在病人经过充分吸氧后即在病人经过充分吸氧后即可开始诱导可开始诱导先使用催眠、安定药或静先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管随即扣紧面罩，注意呼吸管理理继之可给予芬太尼类药物继之可给予芬太尼类药物接着静脉注射琥珀胆碱或接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气非去极化肌松弛药，进行气管内插管管内插管郧阳医学院麻醉学系Intravenous induction agents郧阳医学院麻醉学系Muscle Relaxants郧阳医学院麻醉学系吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导Inhalational Induction 用于小儿麻醉时一
6、般用用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效刺激性小带甜味的强效吸入麻醉药，如七氟醚吸入麻醉药，如七氟醚用于重症肌无力病人则用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强采用具有肌松作用的强效吸入麻醉药，如安氟效吸入麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌醚、异氟醚，以避免肌松药的使用松药的使用其他其他 young children myasthenia gravies no accessible veins 郧阳医学院麻醉学系保持自主呼吸的诱导保持自主呼吸的诱导（慢诱导）（慢诱导）主要用于气道不畅或估计作气管内插管有困难主要用于气道不畅或估计作气管内插管有困难者，因其不宜用肌松药停止呼吸者，因其不宜用肌
7、松药停止呼吸保持自主呼吸保持自主呼吸+ +完善气道完善气道表面麻醉表面麻醉或或/ /和和辅以静脉注射对呼吸无明显抑制的药物辅以静脉注射对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸钠，使病人入睡或丧失神志，然后作如羟丁酸钠，使病人入睡或丧失神志，然后作气管内插管气管内插管也可作吸入麻醉诱导再作气管内插管也可作吸入麻醉诱导再作气管内插管郧阳医学院麻醉学系清醒插管后再作静脉快速诱导清醒插管后再作静脉快速诱导有误吸危险的病人有误吸危险的病人麻醉下极易出现体位性低血压的病人麻醉下极易出现体位性低血压的病人( (如截如截瘫病人瘫病人) )可先作清醒气管内插管，然后安置于手术可先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血
8、流动力学稳定后再开始诱导体位，在血流动力学稳定后再开始诱导郧阳医学院麻醉学系其他方法其他方法如肌肉注射氯胺酮如肌肉注射氯胺酮口服咪达唑仑口服咪达唑仑经粘膜给芬太尼经粘膜给芬太尼（适用于小儿的麻醉诱导）（适用于小儿的麻醉诱导）郧阳医学院麻醉学系小结小结保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅-首要任务首要任务 保持一定麻醉深度，减轻插管应激反应保持一定麻醉深度，减轻插管应激反应静脉用药按公斤体重计算，静脉用药按公斤体重计算，不宜不宜“倾注倾注”式地注入式地注入，维持循环稳定维持循环稳定诱导前，准备好麻醉机和插管用具，监测生命体征诱导前，准备好麻醉机和插管用具，监测生命体征 面罩加压给氧时，面罩加压给氧时，T
9、VTV不宜过大，避免气体进入胃内不宜过大，避免气体进入胃内胃胀气、返流胃胀气、返流郧阳医学院麻醉学系全麻的维持全麻的维持Maintenance of general anesthesia在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止段持续至停用麻醉药为止在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡压已达到平衡( (若用吸人麻醉则还有肺泡内分压与之若用吸人麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡达到平衡) )，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要
10、的水平术需要的水平镇静镇静 sedation sedation 镇痛镇痛 analgesiaanalgesia肌松肌松 muscle relaxationmuscle relaxation郧阳医学院麻醉学系吸入麻醉药物维持吸入麻醉药物维持郧阳医学院麻醉学系静脉或肌肉注射静脉或肌肉注射维持麻醉持麻醉常用常用偶尔用于长时间小儿麻醉的维持偶尔用于长时间小儿麻醉的维持郧阳医学院麻醉学系静脉静脉泵注射注射维持麻醉持麻醉郧阳医学院麻醉学系麻醉维持药物麻醉维持药物Inhalational agents Intravenous anestheticsOpioids Muscle relaxants.郧阳医学院
11、麻醉学系全麻的维持中注意要点全麻的维持中注意要点全麻维持与诱导密切衔接全麻维持与诱导密切衔接麻醉深度与手术刺激的强弱相适应麻醉深度与手术刺激的强弱相适应注意苏醒延迟或术中觉醒注意苏醒延迟或术中觉醒呼吸管理呼吸管理肌松药的应用肌松药的应用术中处理异常情况术中处理异常情况麻醉深度问题麻醉深度问题郧阳医学院麻醉学系常用麻醉药物对全麻不同成分的影响常用麻醉药物对全麻不同成分的影响意识抑制意识抑制疼痛抑制疼痛抑制应激抑制应激抑制肌肉松弛肌肉松弛吸入麻醉药吸入麻醉药+ +巴比妥类巴比妥类+ + +异丙酚异丙酚+ + +苯二氮卓类苯二氮卓类 + +依托咪酯依托咪酯+-1-1氯胺酮氯胺酮+-1-1氟哌利多氟哌
12、利多+ +芬太尼芬太尼+ + +-1-1肌松药肌松药+郧阳医学院麻醉学系喉罩 郧阳医学院麻醉学系全麻的苏醒全麻的苏醒全麻后及早苏醒全麻后及早苏醒有利于病人重要有利于病人重要器官自主调节能器官自主调节能力的迅速恢复，力的迅速恢复，有利于病人的康有利于病人的康复和术后护理复和术后护理郧阳医学院麻醉学系吸入麻醉药绝大部分经肺排出，停止吸入后至苏醒的时间决定于吸入麻醉药的血气分配系数、麻醉时间长短、麻醉深度、肺通气功能和心排出量等静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒Antagonizing residual neuromuscular blo
13、ckade Extubation Airway supporting Recovery position is benefit to avoid airway obstruction郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系当肺泡气内吸入麻醉药浓度降至当肺泡气内吸入麻醉药浓度降至0.40.4MACMAC时，约时，约9595的病人能按指令睁眼，即的病人能按指令睁眼，即MACawakeMACawake, ,示苏醒示苏醒时的时的MACMAC讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒应用拮抗药催醒 拔除气管内导管具有风险拔除气管内导管具有风险郧阳医学院麻醉
14、学系全身麻醉全身麻醉n要素要素病人意识消失病人意识消失镇痛良好镇痛良好肌松弛适度肌松弛适度将应激反应控制在适当水平将应激反应控制在适当水平内环境相对稳定等内环境相对稳定等第二节第二节 全麻深浅的判断及掌握全麻深浅的判断及掌握郧阳医学院麻醉学系GuedelGuedel于于19371937年根据乙醚麻醉过程中病人年根据乙醚麻醉过程中病人的体征创立了全麻深度分期法，这种分期法的体征创立了全麻深度分期法，这种分期法曾作出很大贡献，多年来为麻醉医师广为应曾作出很大贡献，多年来为麻醉医师广为应用用现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药、强效现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药、强效吸入麻醉药和肌松弛药，复合麻醉也已成为
15、吸入麻醉药和肌松弛药，复合麻醉也已成为基本的麻醉方法基本的麻醉方法郧阳医学院麻醉学系什么是麻醉深度？什么是麻醉深度？目前普遍接受的观点是全麻过程中应该使病人目前普遍接受的观点是全麻过程中应该使病人处于无意识状态，而且对伤害性刺激的反映降处于无意识状态，而且对伤害性刺激的反映降至最低程度至最低程度麻醉深度监测至少应包括监测镇静麻醉深度监测至少应包括监测镇静镇痛和神镇痛和神经内分泌反应三部分经内分泌反应三部分传统的麻醉深度监测方法是评价病人对外科手传统的麻醉深度监测方法是评价病人对外科手术刺激反应的变化，包括血压术刺激反应的变化，包括血压心率心率体动反体动反应应出汗出汗流泪流泪眼球运动及瞳孔反射等
16、。但眼球运动及瞳孔反射等。但是，这些指标特异性不强，影响因素多，难以是，这些指标特异性不强，影响因素多，难以准确反映麻醉深度准确反映麻醉深度郧阳医学院麻醉学系麻麻醉醉深深度度是是麻麻醉醉与与刺刺激激共共同同作作用用于于人人体体而而产产生生的的一一种人体受抑制状态的程度种人体受抑制状态的程度随随着着麻麻醉醉与与刺刺激激强强度度各各自自消消长长，麻麻醉醉深深度度处处于于相相应应的动态变化之中的动态变化之中麻麻醉醉深深度度调调控控的的目目的的即即是是将将麻麻醉醉的的各各组组成成部部分分调调节节到到满满意意的的水水平平，达达到到“理理想想麻麻醉醉深深度度”。粗粗略略地地讲讲，就就是是要要病病人人意意识
17、识丧丧失失，无无术术中中知知晓晓，但但也也不不能能镇镇静静过过度度；保保持持内内环环境境稳稳定定，不不但但血血压压心心率率稳稳定定，还还需需酸酸碱碱、电电解解质质、血血糖糖、儿儿茶茶酚酚胺胺等等稳稳定定正正常常；提提供供手术医师满意的肌松等手术医师满意的肌松等郧阳医学院麻醉学系关于麻醉深度监测 意识的监测意识的监测 肌松的监测肌松的监测 抗伤害感受的监测抗伤害感受的监测 郧阳医学院麻醉学系简单的方法可供临床参考简单的方法可供临床参考在没有使在没有使MACMAC明显升降的因素影响下，病人呼出气中明显升降的因素影响下，病人呼出气中的麻醉药浓度达的麻醉药浓度达1.3MAC1.3MAC时，其麻醉深度可
18、适合时，其麻醉深度可适合9595的病人的手术要求的病人的手术要求在没有大失血、休克或控制性降压的情况下，血压、在没有大失血、休克或控制性降压的情况下，血压、心率、汗腺分泌、泪腺分泌可用于判断麻醉深度心率、汗腺分泌、泪腺分泌可用于判断麻醉深度麻醉状态下病人的窦性心律不齐减少或消失，在浅麻醉状态下病人的窦性心律不齐减少或消失，在浅麻醉或麻醉的恢复期窦性心律不齐的发生频率增高麻醉或麻醉的恢复期窦性心律不齐的发生频率增高郧阳医学院麻醉学系目前，在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指目前，在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指标，相互印证分析标，相互印证分析在有条件的单位虽可利用相应的监测手段，但必须在
19、有条件的单位虽可利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变化重视临床情况的变化GuedelGuedel麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的浓度或麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现现( (如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物增多等增多等) )、未用肌松药或肌松药未及时追加时的肢、未用肌松药或肌松药未及时追加时的肢动等均是重要的指标动等均是重要的指标郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系我们有必要思考的问题我们有必要思考的问题 心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分心
20、血管抑制性药物能否成为麻醉的组成部分? ? 麻醉观念在悄悄改变麻醉观念在悄悄改变郧阳医学院麻醉学系选择选择“局麻局麻”还是还是“全麻全麻”？根据病情特点及手术性质，可以把麻醉方法的选根据病情特点及手术性质，可以把麻醉方法的选择分为三种情况：一是必须用全麻，如脑外科手择分为三种情况：一是必须用全麻，如脑外科手术、心胸外科手术等；二是只能用局麻，如某些术、心胸外科手术等；二是只能用局麻，如某些病人有全麻禁忌的情况；三是可用局麻也可以用病人有全麻禁忌的情况；三是可用局麻也可以用全麻，如表浅手术在局麻下就可以完成，但某些全麻，如表浅手术在局麻下就可以完成，但某些病人不愿意经历手术中刀剪在自己身体上操作
21、的病人不愿意经历手术中刀剪在自己身体上操作的感受（尽管不痛），也可要求采用全麻感受（尽管不痛），也可要求采用全麻郧阳医学院麻醉学系据了解，美国据了解，美国80%80%90%90%的手术使用全麻，而我国的手术使用全麻，而我国整体比例还不足整体比例还不足50%50%专家认为除了经济因素外，主要是患者对全麻手专家认为除了经济因素外，主要是患者对全麻手术存在太多的误解术存在太多的误解作为患者，在手术前，要积极配合麻醉医师，告作为患者，在手术前，要积极配合麻醉医师，告诉医生以前得过什么病、吃过什么药，但到底选诉医生以前得过什么病、吃过什么药，但到底选择哪种麻醉方式，择哪种麻醉方式，涉及许多因素，患者应该听从涉及许多因素，患者应该听从麻醉医麻醉医师师的建议的建议郧阳医学院麻醉学系思考题思考题全麻过程中，如何判断麻醉深度全麻过程中，如何判断麻醉深度试述全麻诱导过程中的注意事项试述全麻诱导过程中的注意事项全全麻麻气气管管内内插插管管过过程程中中，如如何何减减轻轻其其心心血血管反应管反应静脉快诱导的特点静脉快诱导的特点慢诱导的特点及适应症慢诱导的特点及适应症
