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1、第十五章第十五章 抗精神失常药抗精神失常药学习目标学习目标1 1、掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用及、掌握氯丙嗪的药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。主要不良反应。2 2、熟悉抗精神病药的分类及各类代表药的药理作用、熟悉抗精神病药的分类及各类代表药的药理作用特点。特点。3 3、熟悉抗狂躁药各类代表药的药理作用特点。、熟悉抗狂躁药各类代表药的药理作用特点。4 4、了解其他药物特点。、了解其他药物特点。精神失常：多种原因引起的精神活动障碍的一类疾精神失常：多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病。包括精神分裂症、狂躁症、抑郁症、焦虑症。病。包括精神分裂症、狂躁症、抑郁症、焦虑症。治疗：
2、药物治疗治疗：药物治疗+心理治疗心理治疗+工娱治疗工娱治疗药物：抗精神病药物或神经安定药、抗狂躁药、抗药物：抗精神病药物或神经安定药、抗狂躁药、抗抑郁药、抗焦虑药。抑郁药、抗焦虑药。精神分裂症：最常见的一种精神病，思维、情感、精神分裂症：最常见的一种精神病，思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实分离为主要特行为之间不协调，精神活动与现实分离为主要特征。分两型：征。分两型：型：阳性症状为主型：阳性症状为主妄想、幻觉。妄想、幻觉。型：阴性症状为主型：阴性症状为主情感冷漠、主动性缺乏、思情感冷漠、主动性缺乏、思维贫乏、意志减退。维贫乏、意志减退。第一节第一节 抗精神病药抗精神病药抗精神病药：主要
3、治疗精神分裂症，也可治疗狂躁抗精神病药：主要治疗精神分裂症，也可治疗狂躁症。为多巴胺受体的强效拮抗剂，可引起情绪冷症。为多巴胺受体的强效拮抗剂，可引起情绪冷漠、运动迟缓、运动障碍等不良反应。漠、运动迟缓、运动障碍等不良反应。分类：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他。分类：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他。 药理作用和作用机制相似。药理作用和作用机制相似。一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪 又名冬眠灵。应用最广的抗精神病药。又名冬眠灵。应用最广的抗精神病药。 作用于作用于DA受体、受体、a受体、受体、M胆碱受体、胆碱受体、5-HT受体。受体。药理作用及机制（一）对中枢神经系统的作用（一）对中
4、枢神经系统的作用1.1.对精神行为的影响和抗精神病作用对精神行为的影响和抗精神病作用对中枢神经系统有较强的抑制作用，能显著的控制对中枢神经系统有较强的抑制作用，能显著的控制活动状态和狂躁状态，又不损害感觉能力。活动状态和狂躁状态，又不损害感觉能力。正常人服用正常人服用100mg100mg氯丙嗪后：安静，活动减少，注意氯丙嗪后：安静，活动减少，注意力下降，感情淡漠，思维迟缓，对周围事物不感力下降，感情淡漠，思维迟缓，对周围事物不感兴趣，容易入睡，容易唤醒，醒后神智清醒。兴趣，容易入睡，容易唤醒，醒后神智清醒。此作用为氯丙嗪的安定作用，有耐受性。此作用为氯丙嗪的安定作用，有耐受性。 患者服用氯丙嗪
5、后，有良好的抗精神病作用，患者服用氯丙嗪后，有良好的抗精神病作用，能迅速控制狂躁状态。大剂量能消除幻觉和妄想症能迅速控制狂躁状态。大剂量能消除幻觉和妄想症状，使其恢复理智，情绪安定，生活自理，此作用状，使其恢复理智，情绪安定，生活自理，此作用起效较慢，无耐受性，用药越长，效果越好。氯丙起效较慢，无耐受性，用药越长，效果越好。氯丙嗪能加剧抑郁症。嗪能加剧抑郁症。抗精神病作用机制抗精神病作用机制（1）阻断中脑）阻断中脑-边缘系统和中脑边缘系统和中脑-皮质系统多巴胺受体皮质系统多巴胺受体中脑中脑-边缘系统边缘系统:控制情绪反应。控制情绪反应。中脑中脑-皮质系统皮质系统:调控认知、思想、感觉、理解和推
6、理调控认知、思想、感觉、理解和推理能力。能力。精神分裂症：中脑精神分裂症：中脑-边缘系统和中脑边缘系统和中脑-皮质系统的皮质系统的D2受受体功能亢进。体功能亢进。抗精神病药：可阻断以上抗精神病药：可阻断以上D2受体。同时也阻断了黑质受体。同时也阻断了黑质-纹状体的纹状体的D2受体，引起锥体外系的副作用。受体，引起锥体外系的副作用。（2）阻断）阻断5-HT受体受体非经典抗精神病药如氯氮平、利培酮通过阻断非经典抗精神病药如氯氮平、利培酮通过阻断5-HT受受体而发挥作用体而发挥作用2.镇吐作用镇吐作用小剂量小剂量抑制化学催吐感受区（抑制化学催吐感受区（CTZCTZ）的）的D2受体受体大剂量大剂量直接
7、抑制呕吐中枢产生镇吐作用直接抑制呕吐中枢产生镇吐作用 对前庭刺激所致呕吐无效对前庭刺激所致呕吐无效对顽固性呃逆也有效对顽固性呃逆也有效-抑制抑制CTZCTZ旁的呃旁的呃 逆调节中枢逆调节中枢3.对体温的调节作用对体温的调节作用 抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度变化而变化体温随环境温度变化而变化，可用于人工冬眠。可用于人工冬眠。 特点：特点：既能降低发热者的体温，也能降低既能降低发热者的体温，也能降低 正常人的体温。正常人的体温。（二）对自主神经系统的作用（二）对自主神经系统的作用阻断阻断a受体：血管扩张，血压下降，有耐受性。受体：血
8、管扩张，血压下降，有耐受性。阻断阻断M受体：口干、便秘、视力模糊。受体：口干、便秘、视力模糊。（三）对内分泌系统的作用（三）对内分泌系统的作用阻断阻断结节-漏斗系漏斗系统的的D2受体：受体：催乳素分泌增加催乳素分泌增加抑制促性腺肌丝和糖皮质激素的分泌抑制促性腺肌丝和糖皮质激素的分泌抑制生长激素的分泌。抑制生长激素的分泌。临床应用临床应用1.精神分裂症精神分裂症是精神分裂症的首选药。是精神分裂症的首选药。对各种急慢性精神分裂症均可有效迅速控制其阳性对各种急慢性精神分裂症均可有效迅速控制其阳性对各种急慢性精神分裂症均可有效迅速控制其阳性对各种急慢性精神分裂症均可有效迅速控制其阳性症状，对躁狂、兴奋
9、攻击状态、幻觉与妄想等的症状，对躁狂、兴奋攻击状态、幻觉与妄想等的症状，对躁狂、兴奋攻击状态、幻觉与妄想等的症状，对躁狂、兴奋攻击状态、幻觉与妄想等的改善最为明显；对运动性木僵态也有明显疗效。改善最为明显；对运动性木僵态也有明显疗效。改善最为明显；对运动性木僵态也有明显疗效。改善最为明显；对运动性木僵态也有明显疗效。对阴性症状疗效差，甚至使其加重对阴性症状疗效差，甚至使其加重对阴性症状疗效差，甚至使其加重对阴性症状疗效差，甚至使其加重对急性患者疗效好，慢性患者疗效差对急性患者疗效好，慢性患者疗效差对急性患者疗效好，慢性患者疗效差对急性患者疗效好，慢性患者疗效差治疗性质为对症治疗，不能根治治疗性
10、质为对症治疗，不能根治治疗性质为对症治疗，不能根治治疗性质为对症治疗，不能根治一般需长期用药以维持疗效一般需长期用药以维持疗效一般需长期用药以维持疗效一般需长期用药以维持疗效2.2.用于止吐和治疗顽固性呃逆用于止吐和治疗顽固性呃逆 治疗除晕动病外的各种呕吐3.3.低温麻醉和人工冬眠低温麻醉和人工冬眠 氯丙嗪配合物理降温，可用于低温麻醉冬眠合剂冬眠合剂氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶机体体温、基础代谢及组织耗氧均降至最机体体温、基础代谢及组织耗氧均降至最低低提高组织对缺氧的耐受力，减轻肌体对伤提高组织对缺氧的耐受力，减轻肌体对伤害性刺激的反应害性刺激的反应氯丙嗪扩血管，可增加器官血供，改善微氯丙嗪扩血管，
11、可增加器官血供，改善微循环循环不良反应不良反应1 一般不良反应一般不良反应阻断阻断DA受体：嗜睡、淡漠、无力等受体：嗜睡、淡漠、无力等 阻断阻断M受体：口干，视力模糊，便秘。受体：口干，视力模糊，便秘。阻断阻断 受体：鼻塞，体位性低血压，心动过速受体：鼻塞，体位性低血压，心动过速局部刺激性较强，静脉给药时可引起血栓性静局部刺激性较强，静脉给药时可引起血栓性静脉炎。多采用深部肌肉注射。脉炎。多采用深部肌肉注射。 2.2.锥体外系反应锥体外系反应 长期大量应用时最常见的不良反应，发生率与剂量、疗程及个体差异有关。其发生主要与氯丙嗪阻断黑质-纹状体通路的DA受体有关。表现为:帕金森综合征帕金森综合征
12、 急性急性肌张力障肌张力障碍碍 静坐不能静坐不能 DADA功能下降，功能下降， AchAch功能增功能增强所致。强所致。胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药苯海索（安坦）可缓解苯海索（安坦）可缓解苯海索（安坦）可缓解苯海索（安坦）可缓解迟发性运动障碍迟发性运动障碍( (不自主、有节律不自主、有节律的刻板运动的刻板运动) ) DADA受体长期被阻断受体长期被阻断,DA,DA受体受体上调所致。早期发现停药上调所致。早期发现停药可能恢复。可能恢复。胆碱受体阻断胆碱受体阻断胆碱受体阻断胆碱受体阻断药使该症状加重药使该症状加重药使该症状加重药使该症状加重3.药源性精神异常药源性精神异
13、常过度镇静、意思障碍、萎靡、淡漠等。一旦发生立过度镇静、意思障碍、萎靡、淡漠等。一旦发生立即减量或停药。即减量或停药。4.惊厥和癫痫惊厥和癫痫惊厥和癫痫惊厥和癫痫: :氯丙嗪可降低惊厥和癫痫阈氯丙嗪可降低惊厥和癫痫阈氯丙嗪可降低惊厥和癫痫阈氯丙嗪可降低惊厥和癫痫阈5.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应: : 皮疹、接触性皮炎，肝损害、黄疸皮疹、接触性皮炎，肝损害、黄疸 急性粒细胞缺乏急性粒细胞缺乏停药并使用抗生素预停药并使用抗生素预 防感染。防感染。6.肝损害肝损害 常为无黄疸性的肝功能障碍。一旦发现立常为无黄疸性的肝功能障碍。一旦发现立即停药，并护肝治疗。即停药，并护肝治疗。直立性低血压直立性
14、低血压-多见于治疗初期多见于治疗初期 注射该药后要求患者宜卧床休息注射该药后要求患者宜卧床休息2h2h， 再缓慢起立再缓慢起立乳房肿大，泌乳、闭经，生长缓慢乳房肿大，泌乳、闭经，生长缓慢 持续性低血压休克持续性低血压休克-多见于老年、多见于老年、 体弱伴有高体弱伴有高BPBP、动脉硬化的患者、动脉硬化的患者7 . 7 . 心血管系统反应心血管系统反应: :内分泌系统反应内分泌系统反应: :超大剂量超大剂量可致昏睡、血压下降至休克水平、心肌损害。易昏迷而致死 。切除毒源：采取洗胃等一般抢救措施切除毒源：采取洗胃等一般抢救措施可应用一些兴奋大脑皮层的药物可应用一些兴奋大脑皮层的药物 （如利他林）（
15、如利他林）对严重病例，应进行血透对严重病例，应进行血透8 . 8 . 急性中毒急性中毒: :对症治疗对症治疗Chlorpromazine可降低惊厥阈、诱发癫痫，有癫痫史者禁用；昏迷患者（特别是用中枢抑制药后）禁用有心血管疾病的老年患者慎用，以防冠心病者猝死；严重肝功能不全者禁用;青光眼禁用.禁忌症禁忌症结节结节漏斗漏斗 通路通路氯丙嗪氯丙嗪阻断阻断D2受体受体抗精神病抗精神病 作用作用中脑中脑中脑中脑边缘通路边缘通路边缘通路边缘通路中脑中脑中脑中脑皮质通路皮质通路皮质通路皮质通路黑质黑质纹状体纹状体通路通路阻断阻断 受体受体阻断阻断M M受体受体锥体外锥体外系反应系反应口干便秘口干便秘视力模糊
16、视力模糊体体位位性性低低血血压压 中中枢枢抑抑制制催乳素催乳素 促皮质激素促皮质激素 生长激素生长激素 抑制体温调节抑制体温调节与氯丙嗪比较，抗精神病作用与氯丙嗪比较，抗精神病作用缓和缓和，副作用，副作用较较轻轻，适用于精神分裂症偏执型和慢性。，适用于精神分裂症偏执型和慢性。其他吩噻嗪类抗精神病药其他吩噻嗪类抗精神病药硫利哒嗪（甲硫达嗪）硫利哒嗪（甲硫达嗪）奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪抗幻觉妄想作用抗幻觉妄想作用弱弱，但锥体外系反应，但锥体外系反应少少，镇静，镇静作用作用强强。 硫杂蒽类：硫杂蒽类： 10101010位氮被碳原子取代位氮被碳原子取代位氮被碳原子取代位氮被
17、碳原子取代 泰尔登泰尔登泰尔登泰尔登（氯普噻吨）（氯普噻吨） 抗精神病作用弱，镇静作用强抗精神病作用弱，镇静作用强 有较弱抗抑郁作用有较弱抗抑郁作用 氟哌噻吨（三氟噻吨）氟哌噻吨（三氟噻吨） 禁用于躁狂症病人禁用于躁狂症病人禁用于躁狂症病人禁用于躁狂症病人 低剂量时一定抗抑郁焦虑的效果低剂量时一定抗抑郁焦虑的效果低剂量时一定抗抑郁焦虑的效果低剂量时一定抗抑郁焦虑的效果其其 他他 抗抗 精精 神神 病病 药药 物物丁酰苯类：丁酰苯类：化化化化学结构学结构不同但作用相似不同但作用相似不同但作用相似不同但作用相似 氟哌啶醇氟哌啶醇 haloperidolhaloperidol 选择性阻断选择性阻断D
18、 D2 2受体；受体； 抗精神病作用及锥体外系反应很强；抗精神病作用及锥体外系反应很强； 心血管作用轻，对肝功影响小心血管作用轻，对肝功影响小 氟哌利多氟哌利多 dropridoldropridol 常与芬太尼联合，用于外科麻醉常与芬太尼联合，用于外科麻醉特点：集镇痛、安定、镇吐、抗休克于一体特点：集镇痛、安定、镇吐、抗休克于一体氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平 clozapineclozapine ( ( ( (选择性作用于选择性作用于选择性作用于选择性作用于D4D4D4D4亚型受体亚型受体亚型受体亚型受体) ) ) ) 几无锥体外系反应（阻断D4亚型受体）。 抗精神病作用强。可引起粒细胞减少。五氟
19、利多五氟利多五氟利多五氟利多 penfluridolpenfluridolpenfluridolpenfluridol 长效抗精神病药，抗精神病作用强， 锥体外系反应常见舒必利舒必利舒必利舒必利 （sulpiridesulpiridesulpiridesulpiride ，药物电休克）药物电休克）药物电休克）药物电休克） 锥体外系反应轻，无明显镇静作用， 对植物神经影响小。有抗抑郁作用。奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平 olanzapineolanzapineolanzapineolanzapine ( ( ( (对对对对5-HT5-HT5-HT5-HT的阻断作用大于的阻断作用大于的阻断作用大于的阻断
20、作用大于D D D D2 2 2 2) ) ) ) 锥体外系反应轻。其他类：其他类：第二节第二节 抗躁狂症药抗躁狂症药碳碳 酸酸 锂锂【药理作用药理作用】: :锂盐可抑制脑内锂盐可抑制脑内NANA及及DADA的的释放，并促进其再摄取，使突触间隙释放，并促进其再摄取，使突触间隙NANA浓度降低；不影响或促进浓度降低；不影响或促进5-HT5-HT的释放。的释放。而产生抗躁狂作用。而产生抗躁狂作用。使躁狂症患者情感、使躁狂症患者情感、思维及言语动作等恢复正常。思维及言语动作等恢复正常。【临床应用临床应用】主要对躁狂症，特别是双相主要对躁狂症，特别是双相躁狂抑郁症疗效好。躁狂抑郁症疗效好。 饭后服药，
21、最好用盐水服药饭后服药，最好用盐水服药【不良反应不良反应】1、初期：恶心、呕吐、腹泻、头晕、心、初期：恶心、呕吐、腹泻、头晕、心悸等。嘱患者多饮水。悸等。嘱患者多饮水。2、后期：多尿、烦渴和尿崩样综合征、后期：多尿、烦渴和尿崩样综合征 甲状腺功能低下甲状腺功能低下3、锂中毒：当血药浓度超过、锂中毒：当血药浓度超过2mmol/L,出现中毒症状出现中毒症状第三节第三节 抗抑郁症药抗抑郁症药抑郁症（抑郁症（Depression） 主要表现为持久主要表现为持久的情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，的情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠
22、差， 严重者可出现自杀念头和行为。严重者可出现自杀念头和行为。 病因病因可能与脑内单胺类功能失衡有关，但可能与脑内单胺类功能失衡有关，但5-HT缺乏是其共同的生化基础缺乏是其共同的生化基础NA功能亢进功能亢进-躁狂躁狂NA功能不足功能不足-抑郁抑郁 一、三环类抗抑郁症药一、三环类抗抑郁症药一、三环类抗抑郁症药一、三环类抗抑郁症药作用机制作用机制: :非选择性单胺类摄取抑制药非选择性单胺类摄取抑制药, ,抑制突触抑制突触前膜对前膜对NANA、 5-HT5-HT的再摄取，使突触间的再摄取，使突触间隙的隙的NA NA 、 5-HT5-HT浓度升高，促进突触浓度升高，促进突触传递功能传递功能米帕明（米
23、帕明（米帕明（米帕明（imipramineimipramineimipramineimipramine，丙米嗪），丙米嗪），丙米嗪），丙米嗪）1.1.中枢神经系统中枢神经系统 正常人正常人服用后，出现困倦，头晕，血压下服用后，出现困倦，头晕，血压下降等反应。连续用药后可致注意力不集中，降等反应。连续用药后可致注意力不集中，思维能力下降等反应。思维能力下降等反应。 抑郁症患者抑郁症患者服用后，出现精神振奋，情绪服用后，出现精神振奋，情绪好转等抗抑郁作用好转等抗抑郁作用( (但但起效慢起效慢) )。药理作用药理作用药理作用药理作用2 2. .植物神经系统植物神经系统 M M受体阻断受体阻断作用作用
24、: :口干、便秘、视力口干、便秘、视力模糊、尿储留等模糊、尿储留等3.3.心血管系统心血管系统 a1a1受体阻断，降低血压受体阻断，降低血压, ,体位性低体位性低血压血压, ,心律失常心律失常; ;对心肌有奎尼丁样对心肌有奎尼丁样直接抑制作用直接抑制作用. .临床应用临床应用临床应用临床应用1.1.各型抑郁症的治疗各型抑郁症的治疗: :对内源性、反应性及对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好，而对精神分裂症更年期抑郁症疗效较好，而对精神分裂症的抑郁状态疗效较差。的抑郁状态疗效较差。2.2.治疗遗尿症治疗遗尿症: :3.3.焦虑和恐惧症焦虑和恐惧症: :米帕明（米帕明（imipramine，丙米
25、嗪丙米嗪）【不良反应和禁忌证不良反应和禁忌证】前列腺肥大及青光眼患者禁用。前列腺肥大及青光眼患者禁用。其它三环类抗抑郁药其它三环类抗抑郁药阿米替林阿米替林 药理作用和临床应用与丙咪嗪相似。但是阿米替林药理作用和临床应用与丙咪嗪相似。但是阿米替林对对5-HT在摄取的抑制作用明显强于对在摄取的抑制作用明显强于对NA的再摄取的再摄取的抑制。镇静作用和抗胆碱作用也较明显。不良的抑制。镇静作用和抗胆碱作用也较明显。不良反应与丙咪嗪相似，但较重。反应与丙咪嗪相似，但较重。多塞平多塞平作用与丙咪嗪相似，抗抑郁作用较弱，抗焦虑作用作用与丙咪嗪相似，抗抑郁作用较弱，抗焦虑作用较强，镇静作用和对血压的影响较强，对
26、心脏影较强，镇静作用和对血压的影响较强，对心脏影响较小。响较小。二、二、NA摄取抑制药摄取抑制药地昔帕明地昔帕明：又名去甲丙咪嗪，有很强的又名去甲丙咪嗪，有很强的NA摄取抑制作用，对摄取抑制作用，对5-HT、DA的摄取也有一定的抑制作用，对的摄取也有一定的抑制作用，对H1有较有较强的拮抗作用，对强的拮抗作用，对a受体和受体和M受体拮抗作用较弱。受体拮抗作用较弱。对轻度、中度抑郁症疗效好。有轻度镇静作用，缩对轻度、中度抑郁症疗效好。有轻度镇静作用，缩短快波睡眠，延长深睡眠。血压和心率轻度增加。短快波睡眠，延长深睡眠。血压和心率轻度增加。不良反应比丙咪嗪小。不与拟交感类药物合用。不良反应比丙咪嗪小
27、。不与拟交感类药物合用。马普替林、去甲替林、瑞波西丁马普替林、去甲替林、瑞波西丁三、选择性三、选择性5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药氟西汀（百优解）氟西汀（百优解） 目前处方量最大的抗抑郁药，对急性发作期病目前处方量最大的抗抑郁药，对急性发作期病人疗效很好。人疗效很好。药理作用：药理作用：选择性的抑制选择性的抑制5-HT的再摄取，对其他受体几乎的再摄取，对其他受体几乎没有作用，抗抑郁的疗效与三环类相当，耐受没有作用，抗抑郁的疗效与三环类相当，耐受性和安全性强于三环类。对强迫症和贪食症有性和安全性强于三环类。对强迫症和贪食症有效。效。临床应用：临床应用：1.治疗抑郁症治疗抑郁症2.神经性贪食症神经性贪食症四、其他抗抑郁药四、其他抗抑郁药曲唑酮：曲唑酮：抗抑郁机制可能与抑制抗抑郁机制可能与抑制5-HT摄取有关。治摄取有关。治疗抑郁症，有镇静作用，适于夜间给药。无疗抑郁症，有镇静作用，适于夜间给药。无M受受体阻断作用，也不影响体阻断作用，也不影响NA的再摄取，比较安全是的再摄取，比较安全是抗抑郁药。抗抑郁药。米安舍林、米塔扎平、反苯环丙胺米安舍林、米塔扎平、反苯环丙胺
