《《肺炎-梁秋丽》课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《肺炎-梁秋丽》课件（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 pneumonia 肺炎肺炎 梁秋丽梁秋丽第一临床医学院内科教研室第一临床医学院内科教研室 【目的要求目的要求】 1 1掌握掌握CAPCAP和和HAPHAP的定义、诊断依据和常见病原的定义、诊断依据和常见病原菌；重症肺炎的诊断标准和抗感染治疗原则。掌握菌；重症肺炎的诊断标准和抗感染治疗原则。掌握肺炎球菌肺炎和肺脓肿的典型临床与肺炎球菌肺炎和肺脓肿的典型临床与X X线表现，诊断线表现，诊断要点和治疗原则。要点和治疗原则。 2 2熟悉熟悉肺炎共同的病因、发病机制和病理改变；肺炎共同的病因、发病机制和病理改变；肺炎的分类和不同分类的指导意义。肺炎的分类和不同分类的指导意义。 3 3了解了解肺炎衣原
2、体肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎的病原学和发病机制特征、病理、临床特点、肺炎的病原学和发病机制特征、病理、临床特点、诊断和治疗要点。诊断和治疗要点。肺炎概述肺炎概述 【定义】【定义】 肺炎（肺炎（pneumonia）是指终末气道、是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致的。化因素、免疫损伤、过敏及药物所致的。 【流行病学】【流行病学】 1 1、年发病率：、年发病率：CAP 12/1000CAP 12/1000人口，人口， HAP 5 HAP 5 10/100010/1000住院患者
3、住院患者 ； 2 2、病死率：门诊、病死率：门诊1% 1% 5%5%，住院患者，住院患者12%12%，ICU40%ICU40%。原因原因: : 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关 病原体变迁、病原学诊断困难、细菌耐药等病原体变迁、病原学诊断困难、细菌耐药等 【病因、发病机制和病理】【病因、发病机制和病理】 1 1引起肺炎的引起肺炎的决定因素决定因素病原体病原体 宿主因素宿主因素2 2感染途径：感染途径：空气吸入空气吸入 血流播散血流播散 邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸 胃食管反流（
4、胃肠道定植菌误吸）胃食管反流（胃肠道定植菌误吸） 人工气道（吸入环境中致病菌）人工气道（吸入环境中致病菌）3 3病理及转归病理及转归 （1 1）病理：肺泡毛细血管充血、水肿）病理：肺泡毛细血管充血、水肿 肺泡内纤维蛋白渗出肺泡内纤维蛋白渗出 细胞浸润细胞浸润 oror坏死坏死 空洞空洞 （2 2）转归）转归 吸收消散吸收消散 : : 肺结构及功能肺结构及功能 恢复恢复 疤痕疤痕【分类】v解剖解剖v病因病因v 患病环境患病环境 一解剖分类一解剖分类1. 1. 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 病原体先在肺泡生长繁殖，引起炎症，然病原体先在肺泡生长繁殖，引起炎症，然后通过肺泡间孔向其它肺泡
5、扩散，致使部分肺后通过肺泡间孔向其它肺泡扩散，致使部分肺段段或整个肺段、肺叶发生炎症。典型病例表现或整个肺段、肺叶发生炎症。典型病例表现为肺实质，而支气管一般未被累及。致病菌最为肺实质，而支气管一般未被累及。致病菌最常见肺炎链球菌常见肺炎链球菌 影像显示肺段或肺叶的实变影影像显示肺段或肺叶的实变影胸片胸片胸部胸部CTCT男男性性，3535岁岁，咳咳嗽嗽高高热热1010天。大叶性肺炎天。大叶性肺炎 肺部肺部CTCT 2. . 小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病及末细支气
6、管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病及长期卧床患者。常见病原体：肺炎链球菌、葡萄长期卧床患者。常见病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒及不典型菌。球菌、病毒及不典型菌。 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见支支气气管管性性肺肺炎炎 3. 3. 间质性肺炎间质性肺炎 以间质为主的炎症，由于病变仅在肺间质，以间质为主的炎症，由于病变仅在肺间质，临床症状及体征均较轻，可由细菌、病毒、支临床症状及体征均较轻，可由细菌、病毒、支原体、衣原体或肺孢子菌等引起，原体、衣原体或肺孢子菌等引起，影
7、像表现一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影、影像表现一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影、毛玻璃或网格状毛玻璃或网格状。间间质质性性肺肺炎炎二、病因分类二、病因分类 1. 1. 细菌性肺炎（细菌性肺炎（80%80%）（1) 1) 需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌、金黄色需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等。葡萄球菌等。（2) 2) 需氧革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等。流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等。 （3) 3) 厌氧杆菌：棒状杆菌、梭状杆菌等厌氧杆菌：棒状杆菌、梭状杆菌等。 2 2非典型病原体所致肺炎：支原体、衣原非典型病原体所致肺炎
8、：支原体、衣原体、军团菌等。体、军团菌等。 3 3病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等。道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等。 4 4肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌等。孢子菌等。 5 5其它病原体所致肺炎：立克次体、弓形其它病原体所致肺炎：立克次体、弓形体、寄生虫等。体、寄生虫等。6 6理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎（1 1）物理性肺炎：如放射性肺炎。）物理性肺炎：如放射性肺炎。（2 2）化学性肺炎：吸入化学刺激性气体）化学性肺炎：吸入化学刺激性气体或液体。或液体。三患病环境分类1.1
9、.社区获得性肺炎社区获得性肺炎（ Community-acquired pneumonia， CAP ）2. 2. 医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（ Hospital-acquired ( Nosocomial ) pneumonia ，HAP )1 1社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (CAP) （1 1）定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包）定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。内发病的肺炎。 （院外获得、潜伏期内发病院外获得、潜伏期内发病）（2 2）诊断依据：）诊断依据
10、：咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓痰，伴或不伴胸痛；出现脓痰，伴或不伴胸痛；发热；发热；肺实变体征和肺实变体征和（或）湿性啰音（或）湿性啰音 ；WBCWBC101010109 9/L/L或或 410 4109 9/ /L L，伴，伴或不伴中性粒细胞核左移；或不伴中性粒细胞核左移； 肺部浸润影或间质改变，肺部浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。以上伴或不伴胸腔积液。以上 项中任何项中任何1 1项项+ + ，并除，并除外非感染性疾病。外非感染性疾病。（3 3）常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感）常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼
11、吸道病毒。嗜血杆菌和呼吸道病毒。 2 2 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (HAP) （1 1）定义：亦称医院内肺炎（）定义：亦称医院内肺炎（NPNP），是指患者入院），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院4848小时后在小时后在医院医院( (老年护理院、康护院）内发生的肺炎（包括老年护理院、康护院）内发生的肺炎（包括VAPVAP、HCAPHCAP）。）。 （2 2）诊断依据：新的或进展的肺部浸润影加下列）诊断依据：新的或进展的肺部浸润影加下列临床征候中的两个或以上即可临床征候中的两个或以上即可：发热超过发热超过3838；WBCWBC或或；脓性气道分泌
12、物。脓性气道分泌物。 （3 3）常见病原菌：）常见病原菌： 无无高危因素患者：高危因素患者：肺炎链球菌、肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等； 有高危因素患者：有高危因素患者： 金葡菌、铜绿假单胞菌、肠金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；MDRMDR、不动杆菌等。不动杆菌等。（年老、有基础疾患、院内获得、不典型、年老、有基础疾患、院内获得、不典型、G- ）【临床表现】【临床表现】 一呼吸道症状：咳嗽、咳痰可出现脓痰、一呼吸道症状：咳嗽、咳痰可出现脓痰、咯血、胸痛和呼吸困难或呼吸窘迫
13、。咯血、胸痛和呼吸困难或呼吸窘迫。 二感染中毒表现：畏寒、发热、乏力等二感染中毒表现：畏寒、发热、乏力等 三早期可无体征三早期可无体征 四四. .肺实变体征和（或）湿性肺实变体征和（或）湿性啰音啰音 。 五胸腔积液体征。五胸腔积液体征。【 诊断与鉴别诊断】诊断与鉴别诊断】 一确定肺炎诊断一确定肺炎诊断 1 1）是肺炎还是呼吸道感染；）是肺炎还是呼吸道感染； 2 2）是肺炎还是其他类似肺炎的疾病；）是肺炎还是其他类似肺炎的疾病； 肺结核肺结核 肺癌肺癌 肺栓塞肺栓塞 非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 二二肺炎严重程度的评估肺炎严重程度的评估 肺炎的严重程度决定于局部炎症程度、肺炎的严重程度决定于
14、局部炎症程度、肺炎的严重程度决定于局部炎症程度、肺炎的严重程度决定于局部炎症程度、肺部炎症的播散及全身炎症反应程度（肺部炎症的播散及全身炎症反应程度（肺部炎症的播散及全身炎症反应程度（肺部炎症的播散及全身炎症反应程度（SIRSSIRSSIRSSIRS）。 危险因素危险因素危险因素危险因素 1 1 1 1年龄年龄年龄年龄65656565岁；有基础疾病或相关因素；岁；有基础疾病或相关因素；岁；有基础疾病或相关因素；岁；有基础疾病或相关因素； 2 2 2 2生命体征异常；生命体征异常；生命体征异常；生命体征异常； 3 3 3 3实验室指标明显异常：血常规；血气；实验室指标明显异常：血常规；血气；实验
15、室指标明显异常：血常规；血气；实验室指标明显异常：血常规；血气；脏器功能障碍；脏器功能障碍；脏器功能障碍；脏器功能障碍； 4 4 4 4影像学异常：两叶以上的病变、空洞、影像学异常：两叶以上的病变、空洞、影像学异常：两叶以上的病变、空洞、影像学异常：两叶以上的病变、空洞、病灶迅速扩散（入院病灶迅速扩散（入院病灶迅速扩散（入院病灶迅速扩散（入院48484848小时内病变扩大小时内病变扩大小时内病变扩大小时内病变扩大50%50%50%50% ）、）、）、）、出现胸腔积液（脓胸）。出现胸腔积液（脓胸）。出现胸腔积液（脓胸）。出现胸腔积液（脓胸）。重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准(2007年年)1
16、.1.1.1.主要标准主要标准主要标准主要标准(1)(1)(1)(1)需要有创机械通气需要有创机械通气需要有创机械通气需要有创机械通气; ; ; ;(2)(2)(2)(2)感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克。2.2.2.2.次要标准次要标准次要标准次要标准(1)R30(1)R30(1)R30(1)R30次次次次/ / / /分；分；分；分；(2)(2)(2)(2)氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数(PaO(PaO(PaO(PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2 ）250250250250；(3)(3)(3)(3)多肺叶浸润；多肺叶浸润；多肺叶浸润；多肺叶浸润；(
17、4)(4)(4)(4)意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍/ / / /定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍; ; ; ;(5)(5)(5)(5)氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症(BUN(BUN(BUN(BUN20mg/dL);20mg/dL);20mg/dL);20mg/dL);(6)(6)(6)(6)白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少(WBC(WBC(WBC(WBC4104104104109 9 9 9/L);/L);/L);/L);(7)(7)(7)(7)血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少( ( ( (10101010101010109 9 9 9/L);/L);/L);/L);(8
18、)(8)(8)(8)低体温低体温低体温低体温(T(T(T(T36);36);36);36);(9)(9)(9)(9)低血压。低血压。低血压。低血压。3.3.3.3.诊断：诊断：诊断：诊断：1 1 1 1项主要标准或项主要标准或项主要标准或项主要标准或3 3 3 3项次要标准以上即可诊断。项次要标准以上即可诊断。项次要标准以上即可诊断。项次要标准以上即可诊断。 三确定病原学三确定病原学 1 1痰的检查痰的检查痰的检查痰的检查 2 2经经经经FBFB或人工气道吸引或人工气道吸引或人工气道吸引或人工气道吸引 3 3防污染样本毛刷防污染样本毛刷防污染样本毛刷防污染样本毛刷 4 4BALBAL 5 5经
19、皮细针抽吸（经皮细针抽吸（经皮细针抽吸（经皮细针抽吸（PFNAPFNA） 6 6血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养血和胸腔积液培养 7. 7. 尿抗原试验（军团菌、肺炎链球菌）尿抗原试验（军团菌、肺炎链球菌）尿抗原试验（军团菌、肺炎链球菌）尿抗原试验（军团菌、肺炎链球菌） 8. 8. 血清学检查血清学检查血清学检查血清学检查 （I gMI gM抗体滴度抗体滴度抗体滴度抗体滴度 ）【治疗】【治疗】 抗感染治疗是最主要环节，包括经验性治抗感染治疗是最主要环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。疗和抗病原体治疗。CAP：无基础病者，无基础病者，无基础病者，无基础病者，PGPGPGPG、第一
20、代头孢菌素首选，、第一代头孢菌素首选，、第一代头孢菌素首选，、第一代头孢菌素首选，大环内酯类易耐药，可用呼吸氟喹诺酮类。大环内酯类易耐药，可用呼吸氟喹诺酮类。大环内酯类易耐药，可用呼吸氟喹诺酮类。大环内酯类易耐药，可用呼吸氟喹诺酮类。 有基础病者，可用呼吸氟喹诺酮类，二、有基础病者，可用呼吸氟喹诺酮类，二、有基础病者，可用呼吸氟喹诺酮类，二、有基础病者，可用呼吸氟喹诺酮类，二、 三代头孢菌素为首选，三代头孢菌素为首选，三代头孢菌素为首选，三代头孢菌素为首选，- - - -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/ / / /- - - -内酰胺酶制内酰胺酶制内酰胺酶制内酰胺酶制剂剂剂剂 联合大环内酯类
21、。联合大环内酯类。联合大环内酯类。联合大环内酯类。HAP：二、三代头孢菌素或二、三代头孢菌素或二、三代头孢菌素或二、三代头孢菌素或- - - -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/ / / /- - - -内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺酶抑制剂为首选，呼吸氟喹诺酮类。重症者选碳青酶抑制剂为首选，呼吸氟喹诺酮类。重症者选碳青酶抑制剂为首选，呼吸氟喹诺酮类。重症者选碳青酶抑制剂为首选，呼吸氟喹诺酮类。重症者选碳青霉烯系列。霉烯系列。霉烯系列。霉烯系列。抗生素治疗疗程：抗生素治疗疗程：7-107-10天天停药标准：停药标准：1) 1) 体温体温37.837.8；2) HR 1002) HR 100次次/ /
22、分；分； 3 3）R 24R 24次次/ /分；分；4 4）BP90mmHg; 5) SaOBP90mmHg; 5) SaO2 2 90%90%或或PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg ；6 6）能口服用药；）能口服用药； 7 7）精神状态）精神状态正常。正常。治疗效果评价：治疗效果评价：治疗治疗48 48 -72-72小时应对病情进行评价，小时应对病情进行评价，包括体温、症状、包括体温、症状、WBCWBC及及X X线胸片线胸片。 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺段肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺段或肺叶的急性炎
23、性实变。患者有寒战、高热、或肺叶的急性炎性实变。患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。胸痛、咳嗽和血痰等症状。 病因病因 肺炎链球菌（肺炎链球菌（SP)SP)，咽部正常菌群，咽部正常菌群，G G+ +球球菌，依靠侵袭力致病（菌体外的多糖体夹膜）菌，依靠侵袭力致病（菌体外的多糖体夹膜），分，分8686个亚型，成人第个亚型，成人第3 3亚型毒力最强。亚型毒力最强。 发病机制发病机制 细菌细菌 防御机能防御机能下呼吸道下呼吸道肺泡、细肺泡、细菌生长繁殖菌生长繁殖肺泡炎性渗出肺泡炎性渗出肺泡间孔肺泡间孔（cohncohn氏孔）扩张至整个肺段或肺叶。氏孔）扩张至整个肺段或肺叶。 病理病理 分四个时期
24、分四个时期 充血期充血期 红色肝样变期红色肝样变期 灰色肝样变灰色肝样变 消散期消散期转归转归 吸收消散，肺组织结构及肺功吸收消散，肺组织结构及肺功 能恢复正常能恢复正常临床表现临床表现一一. .诱因诱因1.1.受凉、劳累等受凉、劳累等2.2.大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状一症状一症状1 1. .全身症状：急性起病，有高热、寒战、多为稽留热，全身症状：急性起病，有高热、寒战、多为稽留热，伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所致）。伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所致）。 2 2. .呼吸道症状：咳嗽、咳痰、典型为锈色痰、胸痛呼吸道症状：咳嗽、咳痰、典型为锈色痰、胸痛（
25、与炎症波及胸膜有关）。（与炎症波及胸膜有关）。 3 3消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、少数有黄疸。腹胀、腹痛、少数有黄疸。 4 4神经系统症状：表情淡漠、烦燥不安、神经系统症状：表情淡漠、烦燥不安、谵妄、昏迷、脑膜刺激征。谵妄、昏迷、脑膜刺激征。 5 5其他：感染性休克、其他：感染性休克、DICDIC、ARDSARDS。 二、体征二、体征 1 1急性病容；喜患侧卧位；皮肤干热；急性病容；喜患侧卧位；皮肤干热；单纯性疱疹；口唇紫绀。单纯性疱疹；口唇紫绀。 2 2肺部体征：肺实变体征，湿性啰音肺部体征：肺实变体征，湿性啰音 ，胸膜摩擦音。，胸膜摩擦音
26、。 3.3.脓毒血症：皮肤出血，黄染，心率快、脓毒血症：皮肤出血，黄染，心率快、心律不齐，心律不齐，BPBP下降等下降等并发症并发症 感染性休克；感染性休克； 心肌炎心肌炎心包炎；心包炎； 胸膜炎、脓胸；胸膜炎、脓胸； 脑膜炎、关节炎。脑膜炎、关节炎。实验室检查实验室检查1 1血象：血象：WBCWBC、NN，核左移，中毒颗粒。，核左移，中毒颗粒。2 2痰及痰及BALFBALF：涂片及培养出致病菌。：涂片及培养出致病菌。 3.3.尿尿SPSP抗原：阳性抗原：阳性 4.4. 血培养、积液培养血培养、积液培养 5.X5.X线检查：线检查： 早期：病变部位纹理粗乱、毛玻璃样阴影。早期：病变部位纹理粗乱
27、、毛玻璃样阴影。 肺实变：片状、大片状阴影、一般不跨叶。肺实变：片状、大片状阴影、一般不跨叶。 消散期：散在大小不等片状阴影。消散期：散在大小不等片状阴影。 胸膜炎：积液改变（主要为肋膈角变钝）胸膜炎：积液改变（主要为肋膈角变钝）。大叶性肺炎大叶性肺炎治疗前治疗前治疗后治疗后1919岁岁 男男 发热咳嗽发热咳嗽1 1周周治疗前治疗前治疗后治疗后诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一诊断：一诊断：病史病史典型临床表现典型临床表现实验室检查实验室检查X X线表现线表现二鉴别诊断二鉴别诊断干酪性肺炎干酪性肺炎急性肺脓肿急性肺脓肿肺癌肺癌胸膜炎胸膜炎肺梗塞肺梗塞其他病原体引起的肺炎其他病原体引起的肺炎 治疗治
28、疗抗菌素应用：抗菌素应用： P-GP-G高度敏感、首选。呼高度敏感、首选。呼吸氟喹诺酮类、头孢、吸氟喹诺酮类、头孢、MDRMDR可用万古。可用万古。支持疗法：卧床休息、足够的蛋白、热支持疗法：卧床休息、足够的蛋白、热卡、维生素、补液、吸卡、维生素、补液、吸O O2 2、止咳等。、止咳等。加强护理、注意观察加强护理、注意观察P P、R R、BpBp、尿量等。、尿量等。 感染性休克的治疗感染性休克的治疗1.1.补充血容量；补充血容量；2. 2. 血管活性药物的应用；血管活性药物的应用；3. 3. 控制感染：足量、有效的抗菌素；控制感染：足量、有效的抗菌素；4. 4. 激素的应用；激素的应用；5.
29、5. 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；6. 6. 注意心、肾功能不全。注意心、肾功能不全。 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 Staphylococcus pneumonia 葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病免性化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病免疫功能受损的病人，如疫功能受损的病人，如DMDM、血液病等。、血液病等。病因病因 葡萄球菌，葡萄球菌，G+球菌，分为凝固酶阳性的球菌，分为凝固酶阳性的葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（表皮葡萄球菌）葡萄球
30、菌（表皮葡萄球菌）发病机制发病机制 外毒素：溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛外毒素：溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛致病性致病性 血浆凝固酶血浆凝固酶 阳性致病力强阳性致病力强病理病理1 1呼吸道：病灶单发。呈大叶性分布或支呼吸道：病灶单发。呈大叶性分布或支气管肺炎气管肺炎破溃破溃气体到间质气体到间质阻塞阻塞张力性张力性肺气囊肿肺气囊肿脓胸、脓气胸、胸膜瘘脓胸、脓气胸、胸膜瘘 2 2血液循环：病灶多发（肺外周），肺血液循环：病灶多发（肺外周），肺脓肿。易出现并发症。脓肿。易出现并发症。临床表现临床表现一、症状一、症状类似肺炎球菌肺炎，但起病更急、毒血症状更类似肺炎球菌肺炎，但起病更急、毒血症状更加
31、严重，胸痛、痰多为脓血性或粉红色乳状痰。更易加严重，胸痛、痰多为脓血性或粉红色乳状痰。更易出现感染性休克等并发症。出现感染性休克等并发症。 血源性多有皮肤感染、中心导管置入、静脉吸毒血源性多有皮肤感染、中心导管置入、静脉吸毒二、体征二、体征 早期无体征与症状不平行，湿性啰音早期无体征与症状不平行，湿性啰音 ，肺实变，肺实变体征，气胸、脓气胸。体征，气胸、脓气胸。 实验室检查实验室检查 血象：血象：WBC、N，核左移，中毒颗粒。，核左移，中毒颗粒。 胸部胸部X线：段叶实变阴影伴有空洞或液平。线：段叶实变阴影伴有空洞或液平。 易变性。血流感染病灶多发。易变性。血流感染病灶多发。 诊断诊断典型临床表
32、现，典型临床表现， 实验室检查，实验室检查， X X线表现线表现 确诊有赖于细菌学检查确诊有赖于细菌学检查。 治疗治疗 早期清除和引流早期清除和引流 应用耐酶的应用耐酶的-内酰胺类抗菌素，如常用苯内酰胺类抗菌素，如常用苯 唑西林等。唑西林等。MRSA万古霉素。万古霉素。葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率高达所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率高达90%，故不考虑使用，故不考虑使用万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺苯唑西林
33、苯唑西林头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 Mycoplasmal pneumonia 由肺炎支原体引起。通过口、鼻分泌由肺炎支原体引起。通过口、鼻分泌物在空气中传播。占非细菌性肺炎物在空气中传播。占非细菌性肺炎1/31/3，常发生于秋季，儿童、青年居多。常发生于秋季，儿童、青年居多。 临床表现临床表现1 1起病缓起病缓2.2.常有咽炎、鼻炎症状等肺外表现。常有咽炎、鼻炎症状等肺外表现。2 2主要表现顽固性的刺激性咳嗽，或头痛为主要表现顽固性的刺激性咳嗽，或头痛为主要表现。主要表现。3 3可见咽充血，常无明显体征。可见咽充
34、血，常无明显体征。4 41/31/3无症状，但无症状，但X X线有表现，体征与病变不线有表现，体征与病变不相称相称。实验室和其他检查实验室和其他检查1. 血常规：血常规：WBC 正常或稍高，正常或稍高，N为主；为主； 2. 冷凝试验（），滴度冷凝试验（），滴度 1:32（2周后）；周后）； 3. IgM抗体抗体1:64或恢复期滴度有或恢复期滴度有4倍增高；倍增高； 4. 呼吸道支原体抗原检测；呼吸道支原体抗原检测； 5. X线：节段性多形态阴影，下肺野多见。线：节段性多形态阴影，下肺野多见。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】诊断：临床症状、诊断：临床症状、X线影像学及血清学检查线影像学及血清学检
35、查鉴别诊断：病毒学肺炎，军团菌肺炎，嗜酸粒鉴别诊断：病毒学肺炎，军团菌肺炎，嗜酸粒细胞肺浸润细胞肺浸润并发症并发症中耳炎、急性溶血、血小板减少性紫癜、中耳炎、急性溶血、血小板减少性紫癜、周围性神经炎、脑膜炎等血液和神经系统并周围性神经炎、脑膜炎等血液和神经系统并发症或雷诺现象。发症或雷诺现象。 治疗治疗 首选大环内酯类如红霉素首选大环内酯类如红霉素 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类【思考题思考题】1.1.何谓肺炎及肺炎的分类？何谓肺炎及肺炎的分类？2.2.社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的特点社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的特点？3.3.试述重症肺炎的诊断标准。试述重症肺炎的诊断标准。4.4.试述肺
36、炎球菌肺炎临床表现。试述肺炎球菌肺炎临床表现。【病例分析病例分析】 林林，男，男，4545岁，既往有糖尿病史，血岁，既往有糖尿病史，血糖一直控制不理想，入院前三天不慎被铁钉糖一直控制不理想，入院前三天不慎被铁钉扎伤，继而出现发热，咳嗽、咳脓血痰；查扎伤，继而出现发热，咳嗽、咳脓血痰；查体：右下肺可闻湿性啰音，左下拇指有一伤体：右下肺可闻湿性啰音，左下拇指有一伤口。入院后给予补液及青霉素治疗三天，患口。入院后给予补液及青霉素治疗三天，患者仍持续高热。者仍持续高热。问：问：1 1、该患者主要诊断？、该患者主要诊断？ 2 2、需要做什么检查已明确诊断。、需要做什么检查已明确诊断。 3 3、下一步怎麽处理？、下一步怎麽处理？
