中枢性尿崩ppt课件

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1、尿尿 崩崩 症症1尿崩症尿崩症 （DI）下丘脑）下丘脑-神经神经垂体发生功能低下，抗利尿激素垂体发生功能低下，抗利尿激素（AVP）分泌和释放不足，或肾脏）分泌和释放不足，或肾脏对对AVP 反应缺陷而引起的一组临床反应缺陷而引起的一组临床综合征。表现为多尿、烦渴、多饮、综合征。表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。低比重尿和低渗透压尿。2n n抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）在下丘脑前部的视上）在下丘脑前部的视上核、视前核和室旁核等部位分泌经过下丘核、视前核和室旁核等部位分泌经过下丘脑垂体束和垂体门脉循环运送并储存到垂脑垂体束和垂体门脉循环运送并储存到垂体后叶。当脑外伤、脑积水、下丘脑垂

2、体体后叶。当脑外伤、脑积水、下丘脑垂体部位肿瘤、动脉瘤时可造成上述部位解剖部位肿瘤、动脉瘤时可造成上述部位解剖或功能性损伤，使抗利尿激素（或功能性损伤，使抗利尿激素（ADH）分）分泌或释放减少形成尿崩症。泌或释放减少形成尿崩症。抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）3中枢性尿崩中枢性尿崩CDI病因与分类病因与分类n n先天性；家族性中枢性尿崩症先天性；家族性中枢性尿崩症CDI、家族、家族性垂体功能减退症、先天性巨细胞病毒感性垂体功能减退症、先天性巨细胞病毒感染所致。染所致。n n获得性：中枢性尿崩症获得性：中枢性尿崩症CDI及创伤、手术、及创伤、手术、肿瘤、缺血、感染、自身免疫等致。中枢肿瘤、缺血、

3、感染、自身免疫等致。中枢性尿崩症又称特发性尿崩症。性尿崩症又称特发性尿崩症。4病理生理病理生理n n正常人尿正常人尿-浓缩浓缩-稀释稀释-饮水饮水血浆渗透压血浆渗透压细胞外液细胞外液 升高升高 AVP增加增加 排浓缩尿高渗尿排浓缩尿高渗尿+渴渴感中枢感中枢 饮水多饮水多 稀释血液；细胞外液稀释血液；细胞外液降低降低AVP减少减少 排稀释低渗尿排稀释低渗尿+渴感中枢渴感中枢 饮水减饮水减少少 稀释血液。稀释血液。尿崩症尿崩症AVP不足不足 肾脏不能重新吸收水排出肾脏不能重新吸收水排出 尿渗透压持续低尿渗透压持续低烦渴烦渴 多饮多饮5临床分型临床分型暂时型：最为常见，暂时型：最为常见，17天。天。

4、 三相型：多尿三相型：多尿17天后出现天后出现24小时到数天的缓解，继续尿崩。小时到数天的缓解，继续尿崩。 持续性尿崩症：广泛的下丘脑持续性尿崩症：广泛的下丘脑和垂体柄部位的损伤和垂体柄部位的损伤 部分性尿崩症：多尿持续部分性尿崩症：多尿持续23天天后总尿量逐渐相对减少，后总尿量逐渐相对减少，6急性尿崩症急性尿崩症急性尿崩症可导致高渗高钠，脑组织细胞内急性尿崩症可导致高渗高钠，脑组织细胞内脱水，脑体积缩小及蛛网膜下腔出血和高脱水，脑体积缩小及蛛网膜下腔出血和高渗性脑病的发生。渗性脑病的发生。7中枢性尿崩症中枢性尿崩症CDIn n中枢性尿崩症中枢性尿崩症(centraldiabetesinsip

5、idusCDI）：因为下丘脑前部核团、垂体柄、垂）：因为下丘脑前部核团、垂体柄、垂体后叶病变所造成的抗利尿激素体后叶病变所造成的抗利尿激素（antidiuretic,ADH）又称血管加压素）又称血管加压素（antivasopressin,AVP）缺乏，导致肾小管）缺乏，导致肾小管远端和集合管对水的通透性明显降低，尿远端和集合管对水的通透性明显降低，尿液回吸收和浓缩障碍，临床表现为排出大液回吸收和浓缩障碍，临床表现为排出大量低渗、低比重尿，烦渴、多饮。每天尿量低渗、低比重尿，烦渴、多饮。每天尿量约为量约为300010000ml之多。之多。8n n下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性n n肾脏对

6、AVP反应缺陷:肾性 主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿尿、低渗透压尿9AVPAVP的结构和合成的结构和合成n n精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084n nAVP-NPII(运载蛋白II):信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a)10AVPAVP的结构和合成的结构和合成下丘脑视上核下丘脑视上核, ,室旁核室旁核 AVP-NPIIAVP-NPII分泌颗粒分泌颗粒 纤维束通路纤维束通路 垂体后叶贮存垂体后叶贮存 血浆容量血浆容量, ,血渗透压感受器血渗透压感受器 释放入血释放入血11AVPAVP受体受体n nG蛋白偶联受体,

7、加压素/催产素受体家族成员 V1aRV1aR: :血管和肝脏血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bRV1bR: :垂体垂体ACTHACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2RV2R: :肾小管肾小管调节体内水代谢调节体内水代谢 基因突变基因突变致肾性尿崩症致肾性尿崩症12AVPAVP的作用的作用n n调节体内水代谢，维持水平衡维持水平衡n n促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉周围及内脏小动脉 失血和失水时失血和失水时n n催产、排乳作用（微弱）n n直接促进ACTH释放n n其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解增加记忆功能、

8、促进肝糖原分解13AVPAVP的作用的作用n n调节体内水代谢,维持水平衡 AVP远曲小管和集合管AVPR结合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达水份重吸收14AVP AVP 分泌的调节分泌的调节n n血浆渗透压感受器（主要） 血钠浓度？ 血浆渗透压血浆渗透压280mOsm,Avp295mOsm,AVP295mOsm,AVP分泌达最大值分泌达最大值n n容量感受器（血容量剧烈变化时）n n化学感受器（颈动脉体）Po2,Pco2促进AVP释放15肾性尿崩症肾性尿崩症n n肾性尿崩症又称抗利尿激素不敏感综合征肾性尿崩症又称抗利尿激素不敏感综合征肾脏对肾脏对AVP的敏感性下降致多尿现象。的敏

9、感性下降致多尿现象。特征：肾小球滤过率和溶质排泄正常，血浆特征：肾小球滤过率和溶质排泄正常，血浆AVP水平正常甚至升高，外源性水平正常甚至升高，外源性AVP治疗治疗无效或疗效很差。无效或疗效很差。16n n遗传性遗传性：X连锁隐性遗传连锁隐性遗传:编码肾编码肾AVP受体基因突受体基因突变变(90%)常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白编码水孔蛋白2基因突变基因突变(10%)n n继发性继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱药物，电解质紊乱17肾性尿崩症的病因和发病机理肾性尿崩症的病因和发病机理n n肾脏对AVP反应的各环节损害 AVP受

10、体缺陷(基因突变) 酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙在肾沉积 低钾18妊娠期尿崩症妊娠期尿崩症n n妊娠中期开始,分娩后终止 可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG增加, 拮抗AVP 胎盘产生AVP酶, AVP代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症19临床表现临床表现n n多尿：2.520L/24hn n烦渴，多饮：饮水量520L/24h，喜冷饮。n n部份病人失水征，高钠血症 部份病人水中毒n n原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓, 不同程度垂体前叶功能20辅助检查辅助检查n n尿比重： 多1.005， 部份达1.010 血渗透压正常或增高

11、n n尿渗透压降低:200mOsm/kgH2On n高渗盐水试验: 3%盐水0.1ml/kg/min滴注，刺激内源性ADH分泌。21辅助检查辅助检查n n禁水加压素试验 原理: 正常人:禁水禁水血容量血容量AVPAVP分泌分泌尿尿 量减少量减少, ,尿渗透压尿渗透压, ,血渗透压无改变血渗透压无改变 中枢性尿崩: :禁水禁水血容量血容量AVPAVP分泌不分泌不 足足尿量不明显减少尿量不明显减少, ,尿渗透压不尿渗透压不, , 血渗透压可升高血渗透压可升高对加压素有反应对加压素有反应22辅助检查辅助检查n n禁水加压素试验 肾性尿崩症:禁水血容量对AVP反应不足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透

12、压可升高对加压素无反应23辅助检查辅助检查n n禁水加压素试验禁水加压素试验 方法方法: : 先测先测3 3天尿量以估计禁水时间天尿量以估计禁水时间 禁水前测禁水前测: :体重体重, ,血压血压, , 尿比重尿比重, , 血尿渗透压血尿渗透压 每每1 12h2h检测体重检测体重, ,血压血压, , 尿比重尿比重, , 尿渗透压尿渗透压 1 1次次, , 最长维持最长维持18h18h 至至: :血压明显血压明显, , 或体重或体重3%, 3%, 或有明显或有明显 精神症状精神症状, , 或至或至“ “平台期平台期” ” 检测所有指标后检测所有指标后, ,加压素加压素5U5U皮下注射皮下注射,1h

13、,1h后后 再测所有指标再测所有指标24辅助检查辅助检查n n禁水加压素试验 注意事项: 与病人充分沟通, 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时,注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用25辅助检查辅助检查n n禁水加压素试验禁水加压素试验 结果分析结果分析: : 正常人正常人: :禁水后尿量渐少禁水后尿量渐少, ,尿渗透压渐高尿渗透压渐高, , 血渗血渗 透压不变透压不变, , 可耐受可耐受18h, 18h, 注射加压素后注射加压素后 尿渗透压不变尿渗透压不变 完全性中枢性尿崩症完全性中枢性尿崩症: : 血渗透压血渗透压300mOsm/kg

14、H2o300mOsm/kgH2o 尿渗透压尿渗透压血渗透压血渗透压 注射加压素后尿渗透压注射加压素后尿渗透压50%50% 26辅助检查辅助检查n n禁水加压素试验 结果分析结果分析: : 部份性中枢性尿崩症部份性中枢性尿崩症: : 血渗透压血渗透压300mOsm/kgH2o300mOsm/kgH2o 尿渗透压尿渗透压/ /血渗透压血渗透压1,1,1.51.5 注射加压素后尿渗透压注射加压素后尿渗透压9 950%50% 肾性尿崩症肾性尿崩症: : 禁水反应与中枢性相同禁水反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压注射加压素后尿渗透压9%9%27辅助检查辅助检查n n去氨加压素（DDAVP）（弥凝）

15、半衰期为AVP3倍 治疗试验 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2d 无烦渴和多尿无烦渴和多尿,且无水中毒且无水中毒9:1可能为中可能为中枢性枢性无多尿仍烦渴无多尿仍烦渴,且水中毒且水中毒20:1可能精神性可能精神性烦渴烦渴无反应无反应肾性尿崩症肾性尿崩症28辅助检查辅助检查n n血AVP检测 正常1-5ng/ln n影像学检查 蝶鞍X光检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高) 垂体后叶高信号消失垂体后叶高信号消失: :中枢性尿崩特征改变中枢性尿崩特征改变n n其它检查:电解质、肾功能、激素电解质、肾功能、激素 眼底检查眼底检查29诊断标准诊断标准 尿出量大于入量，尿量超过尿出量大于入量，尿

16、量超过2 23L/3L/天；天； 尿比重低，在尿比重低，在1.0011.0011.0051.005之间；之间； 尿渗透压低，尿渗透压低，5050150mOsm/kg.H2O150mOsm/kg.H2O。30诊断标准诊断标准 血钠正常或增高；血钠正常或增高； 口渴明显；口渴明显； 应除外血糖和血尿素增高、升高所引起应除外血糖和血尿素增高、升高所引起 的的渗透性利尿。渗透性利尿。 限水实验是诊断尿崩症和判断限水实验是诊断尿崩症和判断ADH缺乏程缺乏程度的常用方法度的常用方法31鉴别诊断鉴别诊断n n高渗性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、肾上腺皮质功能减退n n低渗性多尿: 肾功能不

17、全、高钙血症、失钾性肾病、肾性尿崩症、精神性烦渴32诊断思路诊断思路n n多尿多尿多尿多尿尿比重尿比重尿比重尿比重高渗性多尿高渗性多尿高渗性多尿高渗性多尿低渗性多尿低渗性多尿低渗性多尿低渗性多尿糖尿病等糖尿病等糖尿病等糖尿病等测尿量、测尿量、测尿量、测尿量、 禁水加禁水加禁水加禁水加压素试验压素试验压素试验压素试验正常、中正常、中正常、中正常、中枢性、枢性、枢性、枢性、 肾性肾性肾性肾性影像影像影像影像学检查学检查学检查学检查( (病因鉴别病因鉴别病因鉴别病因鉴别) )33治疗治疗n n中枢性尿崩症 病因治疗 替代治疗 垂体后叶素水剂垂体后叶素水剂: :皮下，皮下， 5-10U/5-10U/次

18、，次， bid bid 或或tidtid， 适用于暂时性适用于暂时性 长效尿崩停长效尿崩停( (鞣酸加压素油剂鞣酸加压素油剂):5U/ml):5U/ml 从每次从每次0.1ml0.1ml起，深部肌注，约维持起，深部肌注，约维持1 1 周周 过量、感染过量、感染34治疗目的治疗目的n n是减少尿量的排出，补充体液的丢失，维是减少尿量的排出，补充体液的丢失，维持正常的血浆渗透压。在治疗中需要持正常的血浆渗透压。在治疗中需要强调强调两点两点： 尿崩症从尿中丢失的是水而不是钠盐，尿崩症从尿中丢失的是水而不是钠盐，所所 以，用盐水来补充大量尿液排出的治疗以，用盐水来补充大量尿液排出的治疗方法是错误的。方

19、法是错误的。尿崩症的急性期是一个动态的过程，因此尿崩症的急性期是一个动态的过程，因此治疗方案不能一成不变。治疗方案不能一成不变。3536治疗原则：治疗原则：清醒的病人一般可以清醒的病人一般可以口服补充液体口服补充液体，而不，而不必进行电解质的替代治疗，因为患者能在必进行电解质的替代治疗，因为患者能在正常渴感支配下保证足够的入量；正常渴感支配下保证足够的入量；昏迷或渴感减退的患者，可经静脉补充昏迷或渴感减退的患者，可经静脉补充低低渗液体渗液体，一般根据液体出入量和体重变化，一般根据液体出入量和体重变化来保证患者的液体出入平衡来保证患者的液体出入平衡37治疗目的治疗目的对一些需要限制补液的患者（如

20、老年人对一些需要限制补液的患者（如老年人、心脏病及儿童）和尿量超过心脏病及儿童）和尿量超过250ml/h或或67L/天伴尿比重低于天伴尿比重低于1.003、血钠升高的患者，、血钠升高的患者，应给予应给予ADH，减少患者的尿量和补液量。，减少患者的尿量和补液量。但须注意但须注意ADH的用量，防止用良不足患者的用量，防止用良不足患者脱水和用量过大造成脱水和用量过大造成ADH异常增多综合症异常增多综合症（SIADH）38治疗治疗1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP) 人工合成加压素类似物（弥凝) N N N N端半胱氨酸脱氨基端半胱氨酸脱氨基端半胱氨酸脱氨基端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解抗

21、氨基肽酶分解抗氨基肽酶分解抗氨基肽酶分解半衰半衰半衰半衰 期期期期3 3 3 3倍倍倍倍 第第第第8 8 8 8位位位位右旋精氨酸右旋精氨酸右旋精氨酸右旋精氨酸代替代替代替代替左旋精氨酸左旋精氨酸左旋精氨酸左旋精氨酸, , , ,加压作用加压作用加压作用加压作用 抗利尿作用， 几乎无加压作用39治疗治疗n n激素替代治疗 神经垂体素 5-10u皮下注射 维持4-6h 抗利尿激素 5-10u 6-8h可重复 尿崩停（鞣酸抗利尿激素）0.1ml/次开始 逐渐递增 防过量 可升高血压 合并高血压、冠心病、哮喘应减量 40治疗治疗n n非抗利尿激素类非抗利尿激素类非抗利尿激素类非抗利尿激素类氢氯噻嗪氢

22、氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪: :利钠利钠利钠利钠 利水，血容量利水，血容量利水，血容量利水，血容量刺激刺激刺激刺激AVPAVP分泌，分泌，分泌，分泌，口服药物口服药物:用于部份性中枢性尿崩症用于部份性中枢性尿崩症用于部份性中枢性尿崩症用于部份性中枢性尿崩症肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少252550mg50mg， bidbid限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类氯磺丙脲氯磺丙脲氯磺丙脲氯磺丙脲: :增加远曲小管增加远曲小管增加远曲小管增加远曲小管cAMPcAMP形成，

23、形成，形成，形成， 促促促促AVPAVP释释释释放放放放对肾性尿崩症无效对肾性尿崩症无效对肾性尿崩症无效对肾性尿崩症无效0.1250.1250.25g0.25g、 qdqdbidbid低血糖、白细胞减少、低血糖、白细胞减少、低血糖、白细胞减少、低血糖、白细胞减少、 肝损害、水中毒肝损害、水中毒肝损害、水中毒肝损害、水中毒41治疗治疗n n安妥明安妥明:刺激刺激AVP释放，释放， 或延缓降解或延缓降解0.50.75，tid肝损害、肌炎、肝损害、肌炎、 胃肠反应胃肠反应n n卡马西平卡马西平:刺激刺激AVP释放释放0.1-0.2，tid头痛、胃肠道反应、肝损害、头痛、胃肠道反应、肝损害、白细胞减少白细胞减少42治疗治疗n n肾性尿崩症 吲哒帕胺:类似类似HCTHCT 2.5 2.55mg5mg， qdqdbidbid 监测血钾监测血钾 锂盐所致肾性尿崩症锂盐所致肾性尿崩症: : 阿米托利阿米托利+HCT+HCT 消炎痛消炎痛+DDAVP+DDAVP 43治疗治疗n n注意注意 单一用药不能完全控制肾性尿崩症，主张联单一用药不能完全控制肾性尿崩症，主张联合。方案：噻嗪类合。方案：噻嗪类-螺内酯螺内酯噻嗪类噻嗪类-前列腺素前列腺素合成制剂合成制剂前列腺素合成抑制剂前列腺素合成抑制剂-去氨加压素去氨加压素增加疗效增加疗效 避免低血钾避免低血钾4445