顽固性心力衰竭的处理

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1、 顽固性心力衰竭的处理顽固性心力衰竭的处理 济宁市第二人民医院济宁市第二人民医院 谭占谭占山山 顽固性心力衰竭的处理顽固性心力衰竭的处理 心力衰竭流行病学心力衰竭流行病学顽固性心衰的重新评估顽固性心衰的重新评估顽固性心衰的处理顽固性心衰的处理心力衰竭的流行病学心力衰竭的流行病学顽固性心力衰竭流行病学顽固性心力衰竭流行病学 面临挑战面临挑战 心脏检查和治疗技术突心脏检查和治疗技术突 飞猛进发展飞猛进发展 心血管疾病一级和二级心血管疾病一级和二级 预防不断重视预防不断重视 心力衰竭发病率和死亡率心力衰竭发病率和死亡率 仍居高不下仍居高不下 Age-Adjusted Death Rates and

2、Percent Charge for All Age-Adjusted Death Rates and Percent Charge for All Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002Cause of Cause of Death Death Deaths/100000 PopDeaths/100000 Pop1972-1972-20022002DifferenceDifferencePercent Percent C

3、hangeChange1972197220022002All CausesAll Causes1214.81214.8846.8846.8-368.0-368.0-30.3-30.3CVDCVD695.4695.4318.7318.7-376.7-376.7-54.2-54.2 CHD CHD445.5445.5170.6170.6-275.4-275.4-61.7-61.7 CHF CHF9.39.319.519.510.210.2109.7109.7 Stroke Stroke147.3147.356.356.3-91.0-91.0-61.8-61.8 Other CVD Other CV

4、D 93.393.372.3 72.3 -21.0-21.0-22.5-22.5Non-CVDNon-CVD519.4519.4528.1528.18.78.71.71.7 心力衰竭流行病学心力衰竭流行病学 心力衰竭流行病学心力衰竭流行病学 顽固性心衰病人的预后顽固性心衰病人的预后 6 6个月死亡率个月死亡率50%50% LVEF II 10-15%/LVEF II 10-15%/年死亡率年死亡率 III 15-25%/III 15-25%/年死亡率年死亡率 IV 30-50%/ IV 30-50%/年死亡率年死亡率 LVEF25% LVEDD70mm 40%/2LVEF25% LVEDD85

5、mm 80%/2LVEDD85mm 80%/2年死亡率年死亡率面临巨大的挑战！面临巨大的挑战！ 高发高发高发高发 病率病率病率病率！高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率！高住院率高住院率高住院率高住院率！高医疗高医疗高医疗高医疗费用费用费用费用！顽固性心力衰竭的处理顽固性心力衰竭的处理心力衰竭流行病学 固性心衰的重新评估顽固性心衰的治疗顽固性心衰的重新评估顽固性心衰重新评估顽固性心衰重新评估 诊断的准确性 识别可逆诱因 药物合理应用 血流动力学评估顽固性心衰重新评估顽固性心衰重新评估 诊断的准确性诊断的准确性？ 心力衰竭心力衰竭？ 收缩性、舒张性收缩性、舒张性？ 慢性心衰、顽固性心衰慢性心衰、顽固

6、性心衰 顽固性心力衰竭评估顽固性心力衰竭评估尽管合理的药物治疗，尽管合理的药物治疗，病人仍在休息或轻微活病人仍在休息或轻微活动中出现症状或症状恶动中出现症状或症状恶化（心功能化（心功能III-IV III-IV 、LVEF25%)LVEF25%)。 顽固性心衰重新评估顽固性心衰重新评估 识别可逆的诱因识别可逆的诱因 缺血（50-70%） 高动力状态 感染 饮食 心律失常 药物 精神或体力负荷增加 机械性损伤 肺栓塞 未控制的高血压 顽固性心衰重新评估顽固性心衰重新评估 药物合理应用药物合理应用 剂量和用法 负性肌力药 药物之间相互作用 病人顺从性顽固性心衰重新评估顽固性心衰重新评估快速评估血流

7、动力学异常快速评估血流动力学异常 充盈充盈压高低与灌注压高低与灌注 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高升高 灌注：血压测量、脉压灌注：血压测量、脉压 脉压心脏指数脉压心脏指数SBP-DBP/SBP 心排血量心脏指数心排血量心脏指数/ /体表面积体表面积顽固性心力衰竭的处理顽固性心力衰竭的处理 心力衰竭流行病学心力衰竭流行病学 顽固性心衰的重新评顽固性心衰的重新评估估 顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗 治疗目的：治疗目的： 迅速改善临床症状 延长病程进展 降低死亡率 治疗治疗欲达结果欲达结果临床：临床

8、：症状（气短、乏力）症状（气短、乏力） 体征体征 体重体重 尿量尿量 氧合氧合化验：电解质正常化验：电解质正常 BUN/Cr BUN/Cr BNP BNP 血糖正常血糖正常血流动力学：血流动力学： PCWP PCWP1818 CO CO 耐受性：治疗中断率低耐受性：治疗中断率低 副作用发生率副作用发生率低低结果：结果：ICUICU时间时间 住院时间住院时间 再次住院间隔时间再次住院间隔时间 死亡率死亡率顽固性心衰的处理顽固性心衰的处理 循征医学证实循征医学证实 改善症状改善症状 改善预后改善预后 ACEI ACEI ACEI ACEI 利尿剂利尿剂 受体受体阻滞剂阻滞剂 地高辛地高辛 螺内酯螺

9、内酯*受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸酯类药硝酸酯类药 螺内酯螺内酯顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗 症状性治疗血流动力学 顽固性水肿 心肾综合征 正性肌力药争论症状性治疗血流动力学症状性治疗血流动力学 降低充盈压降低充盈压 改善组织灌注改善组织灌注“临床严重性临床严重性” 分类法分类法低低 灌灌 注注有（冷）有（冷） 、 无（暖）无（暖）无（干）、无（干）、 有（湿）有（湿）肺水肿肺水肿 充血性充血性Wet or DryWet or Dry(LVEDPLVEDP升高升高 ) )端坐呼吸端坐呼吸颈静脉升高颈静脉升高腹水腹水S S3 3 、响、响P P2 2、水肿、水肿静息时充血？Warm and D

10、ryCold and DryWarm and WetCold and WetNoYesABLCN0Yes低灌注低灌注 Cold or Warm Cold or Warm 小的脉压小的脉压前臂和腿发凉前臂和腿发凉嗜睡、迟顿嗜睡、迟顿ACEIACEI相关的症状性低相关的症状性低血压血压血钠降低血钠降低肾功能恶化肾功能恶化2分钟2 2分钟血流动分钟血流动力学评估力学评估症状性治疗血流动力学症状性治疗血流动力学 B: Wet and Warm 67% C: Wet and Cold 28% L: Dry and Cold 5% 1 1年死亡率和心脏年死亡率和心脏移植率移植率 C C组是组是B B组的组

11、的2 2倍倍症状性治疗血流动力学症状性治疗血流动力学B: Wet and Warm 静脉用袢利尿剂静脉用袢利尿剂, ,联合使用联合使用. . 静脉硝酸甘油可以加速症状改善静脉硝酸甘油可以加速症状改善 人重组脑钠肽能迅速缓解症状人重组脑钠肽能迅速缓解症状 无需用正性肌力药，甚至有害无需用正性肌力药，甚至有害 Dry out症状性治疗血流动力学症状性治疗血流动力学C: Wet and Cold 低心排和高体循环阻力有关，单用扩血低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床管药可以改善临床 硝普钠剂量滴定常需有创导管监测硝普钠剂量滴定常需有创导管监测 静脉用硝酸甘油剂量较大静脉用硝酸甘油剂量

12、较大 口服口服ACEIACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯或肼苯哒嗪加硝酸酯 BP90/60mmHg BP3.0mg/dl时禁用，Cr2.0mg/dl 时减量 和速尿合用注意监测肾功能 建议肼苯哒嗪硝酸酯类 顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗 症状性治疗血流动力学 顽固性水肿 心肾综合征 正性肌力药争论 顽固性水肿 低灌注低灌注低灌注低灌注长期利尿剂应用长期利尿剂应用长期利尿剂应用长期利尿剂应用低血压低血压低血压低血压 利尿效果差利尿效果差利尿效果差利尿效果差水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留识别和控制液体潴留成功关键! 顽固性水肿顽固性水肿 大剂量利尿剂，限盐，没有限水，大量饮水，水潴留 稀释性低钠血症

13、渗透性利尿甘露醇提高血浆渗渗透性利尿甘露醇提高血浆渗透压透压 1 100-250ml 00-250ml 00-250ml 00-250ml 西地兰西地兰西地兰西地兰0.2mg0.2mg0.2mg0.2mg速尿速尿速尿速尿40-200mg40-200mg40-200mg40-200mg 100-250ml 100-250ml 100-250ml 100-250ml 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺2-3 2-3 2-3 2-3 g/kg/min g/kg/min g/kg/min g/kg/min 速尿速尿速尿速尿40-40-40-40-200mg200mg200mg200mg 甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇

14、正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药大剂量大剂量大剂量大剂量利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 血清钠水平低伴有恶心和嗜睡，血清钠水平低伴有恶心和嗜睡，血清钠水平低伴有恶心和嗜睡，血清钠水平低伴有恶心和嗜睡， 渗透性利尿后，渗透性利尿后，渗透性利尿后，渗透性利尿后，尿量增加，血钠尿量增加，血钠尿量增加，血钠尿量增加，血钠 不恢复。不恢复。不恢复。不恢复。 补充高渗盐水补充高渗盐水补充高渗盐水补充高渗盐水 （1.4%-4.6%)1.4%-4.6%)1.4%-4.6%)1.4%-4.6%)。 血清钠血清钠血清钠血清钠125mEq/L: 125mEq/L: 125mEq/L: 3mg/dl Cr3mg/d

15、l和和/ /或或BUN80-100mg/dlBUN80-100mg/dl 停用停用ACEIACEI，用肼苯哒嗪硝酸酯替代，用肼苯哒嗪硝酸酯替代 心肾综合征的解决要等待对机制很好心肾综合征的解决要等待对机制很好 的理解的理解 心肾综合征心肾综合征肾前性肾功能不全肾前性肾功能不全 大剂量利尿剂致充盈压过低和大剂量利尿剂致充盈压过低和/ /或低心排肾或低心排肾 灌注压降低。灌注压降低。 临床特征为低血压和尿少临床特征为低血压和尿少 利尿剂和扩血管药效果差利尿剂和扩血管药效果差 增加心脏排出量，改善肾灌注，提高对利尿增加心脏排出量，改善肾灌注，提高对利尿 剂的敏感性剂的敏感性 静脉洋地黄制剂或静脉洋地

16、黄制剂或/ /和多巴胺（和多巴胺（2-32-3gg/kg/min/kg/min） 利尿剂利尿剂顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗 症状性治疗血流动力学 顽固性水肿 心肾综合征 正性肌力药争论正性肌力药的应用正性肌力药的应用 洋地黄类地高辛,西地兰，毒K 非洋地黄类uu 肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺 和多巴酚丁胺uu 磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米 力农 洋地黄类药的应用洋地黄类药的应用DIG试验：死亡为终点 地高辛明显改善症状，减少住院率，增加心排出量，提高运动耐量，对生存率两组无差别。洋地黄类药的应用洋地黄类药的应用 洋地黄独特特点直接兴奋洋地黄独特特点直接兴奋迷走神经系统，小剂量可对抗心迷走神经系

17、统，小剂量可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。衰时交感神经兴奋的不利影响。 建议重度心衰使建议重度心衰使用用 尤其伴房颤尤其伴房颤！洋地黄类药的应用洋地黄类药的应用 顽固性心衰： 静脉用快速制剂 西地兰或毒K（注意心律失常） 避免和氨茶碱或速尿混合使用 非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物-利利 间断静脉用正性肌力药间断静脉用正性肌力药可以缓解临床症状，改善血可以缓解临床症状，改善血流动力学异常提高心功能，流动力学异常提高心功能，降低再住院率。降低再住院率。 非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物-弊弊 心肌耗氧量增加加重心心肌耗氧量增加加重心 肌缺血肌缺血 恶性心律失常恶性心律

18、失常 对正性肌力药的依赖对正性肌力药的依赖 非洋地黄类药物应用争论非洋地黄类药物应用争论 长期应用获益很小，增加死亡率。长期应用获益很小，增加死亡率。 口服制剂均增加死亡率。口服制剂均增加死亡率。 短期静脉应用结论不一，有待大短期静脉应用结论不一，有待大 规模临床试验证实。规模临床试验证实。顽固性心衰治疗目的顽固性心衰治疗目的？ 近期 - 缓解症状、提高生活质 量减少再住院率？远期 - 降低死亡率？米力农米力农-阻滞剂改善结果阻滞剂改善结果 65人心功能IV级，静脉小剂量米力农 g/kg/min。 肺动脉导管监测血流动力学参数。 51/65同时用阻滞剂并逐渐增加剂量, 14人不能耐受最小剂量阻

19、滞剂。 治疗和平均随访269天（14-1026天）。 所有病人CO增加,肺毛压下降至少20% 心功能改善心功能改善 住住 院院 时时 间间 15.6%15.6% QTcQTc影响影响 生存率影响生存率影响 59%/3年 结结 论论 米力农加阻滞剂治疗心衰有协 同作用 不能耐受阻滞剂者提示预后差 阻滞剂可以预防米力农引起QT 间期延长，降低死亡率静脉应用非洋地黄类静脉应用非洋地黄类正性肌力药指征正性肌力药指征顽固性心衰标准治疗仍有严重症状： 作为明确治疗（心脏移植或血运重建）或恢 复期（心肌炎或心梗后心肌顿抑）的过渡。 短期静脉应用，尤其在长期容量负荷过重导 致低血压或肾灌注不良病人。 米力农使临床更稳定且耐药发生率低。顽固性心衰的治疗顽固性心衰的治疗 尽管多种干预治疗可以改善生存率尽管多种干预治疗可以改善生存率, , 心衰还是持续进展。心衰还是持续进展。 心脏移植：5%适宜（2500人/年） 心室辅助装置：操作、抗感染、 抗凝及费用受限制寄希望于未来！寄希望于未来！