ACEI和和ARB在慢性肾脏病中的应用在慢性肾脏病中的应用 要点内容要点内容1.ACEI 与与 ARB 的降血压作用的降血压作用2.ACEI 与与 ARB 的肾脏保护作用的肾脏保护作用3.ACEI 与与 ARB 在在CKD中的临床应用中的临床应用4.ACEI 与与 ARB 在治疗中问题在治疗中问题5.ACEI 与与 ARB 的副作用的副作用 ACEI 与与 ARB 的降血压作用的降血压作用•ACEI 能阻断能阻断 Ang ⅡⅡ生成，生成， ARB能阻断能阻断 Ang ⅡⅡ与与 AT1R 结合，从而阻断结合，从而阻断 Ang ⅡⅡ致病作用，致病作用，降低血压：降低血压：–Ang ⅡⅡ的缩血管、增高血管阻力作用的缩血管、增高血管阻力作用– Ang ⅡⅡ和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用容量作用 ACEI 与与 ARB 的肾脏保护作用的肾脏保护作用•血液动力学效应血液动力学效应•非血液动力学效应非血液动力学效应 血液动力学效应血液动力学效应•指改善肾小球内指改善肾小球内“三高三高”（高内压、高灌注及高（高内压、高灌注及高滤过）发挥的效应：滤过）发挥的效应：–CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内血压易于传入肾小球，导致球内“三高三高”，， ACEI 与与 ARB 能降低系统高血压，故能间接改善肾小球能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三三高高”状态。
状态–ACEI 与与 ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉，且还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上小动脉壁上 AT1R 密度显著高于入球小动脉相关），密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内故又能直接使肾小球内“三高三高” 降低 非血液动力学效应非血液动力学效应•改善肾小球滤过膜通透性：改善肾小球滤过膜通透性： Ang ⅡⅡ能使肾小球滤过能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差， ACEI 与与 ARB 阻断了阻断了 Ang ⅡⅡ作用，故能改善肾小球滤过膜作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少排泄减少•保护肾小球足细胞：保护肾小球足细胞： Ang ⅡⅡ能使足突隔膜上能使足突隔膜上 Nephrin 丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，细胞功能， ACEI 与与 ARB 阻断了阻断了 Ang ⅡⅡ作用，故能作用，故能保护足细胞。
保护足细胞•减少肾小球内细胞外基质（减少肾小球内细胞外基质（ ECM ）蓄积：）蓄积： Ang ⅡⅡ能能刺激肾小球细胞增加刺激肾小球细胞增加 ECM 合成，并减少合成，并减少 ECM 降解降解 ACEI 与与 ARB 阻断了阻断了 Ang ⅡⅡ作用，故能拮抗上述效应，减作用，故能拮抗上述效应，减少少 ECM 蓄积，延缓肾小球硬化进展蓄积，延缓肾小球硬化进展 非血液动力学效应非血液动力学效应 ACEI 与与 ARB 在在CKD中的临床应用中的临床应用•血压控制目标值血压控制目标值•联合用药治疗方案联合用药治疗方案•药物用量药物用量 血压控制目标值血压控制目标值•尿蛋白＞尿蛋白＞1g /d 者应将血压降达者应将血压降达 ：：125/75mmHg•尿蛋白＜尿蛋白＜1g /d 者应将血压降达者应将血压降达 ：：130/80mmHg 联合用药治疗方案选择联合用药治疗方案选择•单用单用 ACEI 或或 ARB 降压，肾实质性高血压很降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需难达标，荟萃分析显示常需3 ～～ 4种降压药种降压药联用•为此，临床常需根据患者情况选择性联合为此，临床常需根据患者情况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。
用药治疗肾实质性高血压 步骤一步骤一•首先用首先用 ACEI 或或 ARB 配合小剂量利尿药治疗：配合小剂量利尿药治疗：–小剂量利尿药排钠，能增强小剂量利尿药排钠，能增强 ACEI 与与 ARB 降压疗效降压疗效（（ACEI 与与 ARB 降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差）；不够降压效差）；–对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；–对高钾患者还能帮助排钾对高钾患者还能帮助排钾•参考参考 肾功能情况选用利尿药：肾功能情况选用利尿药： –CKD3期，可用噻嗪类利尿药；期，可用噻嗪类利尿药；– CKD4期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效 步骤二步骤二•如果上面两种降压药不能将血压下降达标，如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下一则就应测量病人心率，参考心率选择下一配伍药物：配伍药物：–心率较快（心率较快（﹥﹥70 次次 / 分）宜加用分）宜加用 β 受体阻滞剂受体阻滞剂或或α及及β受体阻断剂；受体阻断剂；–心率偏慢（心率偏慢（﹤﹤70 次次/分）则应加用双氢吡啶类分）则应加用双氢吡啶类 CCB。
步骤三步骤三•如果血压下降还不满意，最后只能再加其如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括它降压药：包括 α受体阻滞剂、中枢性降压受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等药及外周血管扩张药等 药物用量药物用量•用用 ACEI 或或 ARB 治疗治疗 CKD 时，为有效保护肾时，为有效保护肾脏需用多大剂量？脏需用多大剂量？ 药物用量药物用量•用用 ACEI 或或 ARB 治疗治疗 CKD 时，降血压的药物时，降血压的药物用量（每日常用量（每日常 1 ～～ 2 片）•保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量这是因为肾组织中量这是因为肾组织中 Ang ⅡⅡ浓度远远高浓度远远高于循环中浓度（约高于循环中浓度（约高 60 ～～ 100 倍），因此倍），因此只有大剂量只有大剂量 ACEI 及及 ARB 才能有效抑制肾组才能有效抑制肾组织中织中 Ang ⅡⅡ，发挥非血压依赖性肾脏保护，发挥非血压依赖性肾脏保护作用 药物用量药物用量•此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的识，但已有报道用到初始降压剂量的 4 倍或倍或更多。
更多•不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择治疗对象（老年人、血容量不足认真选择治疗对象（老年人、血容量不足病人不宜）病人不宜） 治疗中问题治疗中问题•用用 ACEI 或或 ARB 后出现后出现 SCr 值上升，是何原值上升，是何原因？如何处理？因？如何处理？ 情况一情况一•用用 ACEI 或或 ARB 后后 SCr 值无明显变化属正常；值无明显变化属正常； 情况二情况二•用药后用药后 SCr 值轻度升高（升高幅度＜值轻度升高（升高幅度＜30%）） 也也属正常•多见于多见于CKD3~4期病人，用期病人，用 ACEI 或或 ARB 后出球后出球小动脉扩张，球内小动脉扩张，球内“三高三高”减低，肾小球滤过率减低，肾小球滤过率下降，下降， SCr 即可上升即可上升•此时千万勿停药！此时千万勿停药！•已有临床观察证实，有此已有临床观察证实，有此 SCr 轻度升高者远期轻度升高者远期预后甚至比服药后预后甚至比服药后 SCr 不变者好，因为这表明不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对患者的出球小动脉对 ACE I及及 ARB 敏感，用药敏感，用药能有效减低肾小球内能有效减低肾小球内“三高三高”，延缓肾小球硬化，延缓肾小球硬化发生。
发生 情况三情况三•用药后用药后 SCr 值上升值上升﹥﹥30%，乃至，乃至﹥﹥50%，即为，即为异常•它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量减少、肾动脉狭窄等减少、肾动脉狭窄等•在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，当然会导致肾小球脉灌入的血流再减少，当然会导致肾小球滤过率显著下降，滤过率显著下降， SCr 异常升高异常升高 如何处理如何处理•停用停用 ACEI/ ARB ；；•寻找肾缺血病因，努力纠正；寻找肾缺血病因，努力纠正；–若能纠正，若能纠正， SCr 下降至用药前水平，可以再用下降至用药前水平，可以再用 ACEI 或或 ARB；；–若不能纠正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则若不能纠正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则不能再用这类药不能再用这类药•这里还必须强调，如果病人已出现肾缺血，还这里还必须强调，如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用继续盲目服用 ACEI 或或 ARB，还可能诱发急性肾，还可能诱发急性肾小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬化）小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬化）更易发生。
更易发生 ACEI 与与 ARB 的副作用的副作用•咳嗽：咳嗽： ACEI 系抑制缓激肽降解，导致血中缓系抑制缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及激肽、前列腺素及 P 物质增多而引发咳嗽，物质增多而引发咳嗽， ARB 无此副作用无此副作用•血钾增高：血钾增高： ACEI 是通过两个机制导致血钾增是通过两个机制导致血钾增高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌）能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌），有报道，有报道 ARB 抑制醛固酮作用弱于抑制醛固酮作用弱于 ACEI ，而且，而且对前列腺素无影响，故其致血钾升高副作用较轻对前列腺素无影响，故其致血钾升高副作用较轻。