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1、好学好学 明辨明辨 鞠行鞠行神经神经肌肉接头疾病肌肉接头疾病（disorders of neuromuscular transmissiondisorders of neuromuscular transmission） 肌肉疾病肌肉疾病 (myopathic disorders)基本要求：掌握重症肌无力、基本要求：掌握重症肌无力、 肌营养不良、周期性瘫痪。肌营养不良、周期性瘫痪。理想目的：加深对神经科学的认识，理想目的：加深对神经科学的认识， 培养兴趣培养兴趣一一神经神经肌肉接头疾病肌肉接头疾病 肌肉疾病肌肉疾病的临床症状的临床症状(clinical findings)1.肌无力肌无力wea
2、kness or paralysis2.不耐受疲劳不耐受疲劳 easy fatigability3.肌肥大与假肥大肌肥大与假肥大pseudohypertrophy4.肌肉压痛与疼痛肌肉压痛与疼痛muscle pain 5.肌肉萎缩肌肉萎缩muscle atrophy wasting二二 体征：弛缓性瘫痪下运动神经元瘫体征：弛缓性瘫痪下运动神经元瘫1.肌张力降低肌张力降低2.腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失3.肌萎缩肌萎缩4.无病理反射无病理反射神经源性神经源性节段性节段性伴感觉障碍伴感觉障碍反射改变反射改变肌电图神经性肌电图神经性肌源性肌源性非神经分布非神经分布肌酶升高肌酶升高肌电图肌源性肌电
3、图肌源性弛缓性瘫痪下运动神经元瘫弛缓性瘫痪下运动神经元瘫1.肌张力降低肌张力降低2.腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失3.肌萎缩肌萎缩4.无病理反射无病理反射神经源性神经源性节段性节段性伴感觉障碍伴感觉障碍反射改变反射改变肌电图神经性肌电图神经性肌源性肌源性非神经分布非神经分布肌酶升高肌酶升高肌电图肌源性肌电图肌源性三三1 神经神经肌肉接头疾病肌肉接头疾病（disorders of neuromuscular transmission）的机理的机理 是指一组是指一组NMJ间传递功能障碍疾病。间传递功能障碍疾病。 一个运动神经元及其支配的肌纤维合一个运动神经元及其支配的肌纤维合称为一个运动单位（称
4、为一个运动单位（MUAP）；一个运动）；一个运动神经元轴突可分出数十至数千分支，与所神经元轴突可分出数十至数千分支，与所支配的肌纤维形成突触。突触前膜、间隙支配的肌纤维形成突触。突触前膜、间隙与突触后膜组成突触。与突触后膜组成突触。 NMJ的传递是复杂的电的传递是复杂的电化学化学电过电过程，程，Ach的的3个去向。个去向。突触结构示意图AChEPresynaptic nerve terminal Synaptic cleft Postsynaptic muscle membrane ACH receptors Ca-channel Myasthenai gravis antibody Syna
5、ptic vesicle 三三 2 2 肌肉疾病肌肉疾病(myopathies)(myopathies)的机理的机理 指骨骼肌指骨骼肌( (横纹肌）的疾病。肌肉是横纹肌）的疾病。肌肉是由许多纵向排列的肌纤维（肌细胞）由许多纵向排列的肌纤维（肌细胞）组成。组成。1.1.肌细胞膜电位异常：周期性麻痹肌细胞膜电位异常：周期性麻痹2.2.肌细胞结构病变：肌营养不良症肌细胞结构病变：肌营养不良症3.3.能量代谢障碍：线粒体肌病能量代谢障碍：线粒体肌病1 1这是什么病这是什么病? ? 2 2 视频视频2 2这是什么病这是什么病?各论各论 一、重症肌无力一、重症肌无力(myasthenia gravis M
6、G)（一）（一）概念概念： 是一种神经是一种神经-肌肉接头（肌肉接头（NMJ）传递功能障碍的）传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。获得性自身免疫性疾病。 病变主要累及病变主要累及NMJ突突触后膜上乙酰胆碱受体，骨骼肌的病态疲劳。表现触后膜上乙酰胆碱受体，骨骼肌的病态疲劳。表现为部分或全身肌肉的无力为部分或全身肌肉的无力,活动后加重活动后加重,经休息和胆经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻。碱酯酶抑制剂治疗后减轻。 南方发病率高。南方发病率高。（二）病因及（二）病因及发病机制发病机制1.发病多认为是与胸腺的病毒感染有关，遗传为内因，发病多认为是与胸腺的病毒感染有关，遗传为内因，感染为主要外因。感染为
7、主要外因。80-90%血清中有血清中有AChR抗体抗体（五聚体（五聚体IgG,10%IgM）病例）病例常合并其他自身免疫性性疾病常合并其他自身免疫性性疾病:甲亢等甲亢等2. 发病机制示意图发病机制示意图病毒病毒遗传遗传胸腺病变胸腺病变 原始抗原原始抗原肌样细胞的肌样细胞的AchR胸腺素胸腺素T T细胞细胞ThTh成熟成熟B B细胞细胞Tk淋巴因子淋巴因子AchR-Ab AchR肌无力肌无力C3 C6破坏破坏溶解溶解封闭封闭数目减少数目减少功能下降功能下降交叉交叉内内外外（三）病理（三）病理n80%MG80%MG患者胸腺有增殖；患者胸腺有增殖；n10%10%有淋巴上皮细胞型胸腺瘤；有淋巴上皮细胞
8、型胸腺瘤；nN-MN-M接头处、后膜的皱褶减少，间隙增宽。接头处、后膜的皱褶减少，间隙增宽。nIgG-C3-AChRIgG-C3-AChR沉浸沉浸 ( (四）临床表现四）临床表现1 1、女、女 男，约男，约3232，可有诱因，可有诱因2 2、起病隐匿、起病隐匿: :缓解复发缓解复发, ,数年数年- -数十年。数十年。n首发多为眼外肌的麻痹。首发多为眼外肌的麻痹。n常表现为眼睑下垂常表现为眼睑下垂，复视复视 n其次其他及四肢肌肉。其次其他及四肢肌肉。临床表现：症状体征鉴别临床表现：症状体征鉴别3 3、受累肌肉呈病态疲劳，受累肌肉呈病态疲劳，晨轻晚重晨轻晚重。 呼吸肌与膈肌可受累，一般平滑肌与膀胱
9、不受累。呼吸肌与膈肌可受累，一般平滑肌与膀胱不受累。4 4、胆碱酯酶抑制剂有效、胆碱酯酶抑制剂有效（标志）（标志）5 5、重症肌无力危象：、重症肌无力危象： 呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，以致不能继续换气功能。是吸困难，以致不能继续换气功能。是致死的主要原因。多有诱因致死的主要原因。多有诱因, ,心肌受累心肌受累可猝死。可猝死。肌群受累的顺序：眼外肌肌群受累的顺序：眼外肌四肢四肢球麻痹球麻痹最后呼吸肌最后呼吸肌（五）分型五）分型1 1、成人型（成人型（OssermanOsserman分型分型 ）（药物、预后）（药物、预后）型：眼肌型（型：眼肌型（15-20
10、%15-20%） A A型：轻度全身型（型：轻度全身型（30%30%）：四肢）：四肢BB型：中度全身型（型：中度全身型（25%25%）：四肢、球麻痹）：四肢、球麻痹型：急性型型：急性型重症重症（15%15%数周）：四肢、球麻痹、呼吸肌数周）：四肢、球麻痹、呼吸肌型：迟发重症型（型：迟发重症型（10%10%）：转化）：转化型：肌萎缩型型：肌萎缩型 少数少数2. 儿童型：儿童型：10 眼肌型眼肌型（六）（六） 辅助检查：辅助检查：1. 血，尿，脑脊液，神经传导速度正常。血，尿，脑脊液，神经传导速度正常。2. 胸腺胸腺CT,MR。3. 血清高滴度血清高滴度 AchR-Ab可支持。可支持。4. T3,
11、T4升高，甲状腺抗体（）。升高，甲状腺抗体（）。5、神经重复频率刺激试验、神经重复频率刺激试验低频3-5Hz:1比5波-10%;高频10Hz:-30%同一运动单位动作电位间隔时间延长。 新斯的明试验新斯的明试验 1-2mg im 依酚氯铵依酚氯铵(tensilong) 10mg iv2、抗胆碱脂酶药物试验抗胆碱脂酶药物试验2mg2mg8mg 8mg ( (八）鉴别：八）鉴别： 1 1、LambertLambertEatonEaton综合征综合征 2 2、其他、其他80-90%血清中有血清中有AChR抗体抗体:临床应用病例临床应用病例.五聚体五聚体IgG,10%IgM）病例）病例80-90%血清
12、中有血清中有AChR抗体抗体:临床应用病例临床应用病例.五聚体五聚体IgG,10%IgM）病例）病例80-90%血清中有血清中有AChR抗体抗体:临床应用病例临床应用病例.五聚体五聚体IgG,10%IgM）病例）病例80-90%血清中有血清中有AChR抗体抗体:临床应用病例临床应用病例.五聚体五聚体IgG,10%IgM）病例）病例( (八）鉴别：八）鉴别： 鉴别鉴别（七）治疗（七）治疗1 1、抗胆碱脂酶药物、抗胆碱脂酶药物 溴吡斯的明溴吡斯的明：不宜长期单一应用、中等剂量。：不宜长期单一应用、中等剂量。60min 60min 起效、维持起效、维持6 68h, 8h, 最大最大240mg q6h
13、240mg q6h2 2、避免使用、避免使用： 氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素、磺胺等、磺胺等 肌松剂肌松剂 ：安定：安定 某些心血管：心得安某些心血管：心得安 抗癫痫药：奎尼丁、普鲁卡因酰氨抗癫痫药：奎尼丁、普鲁卡因酰氨 氯喹、青霉胺氯喹、青霉胺 3 3、病因治疗、病因治疗（1 1）肾上腺皮质类固醇类肾上腺皮质类固醇类 小剂量递加隔日：强的松小剂量递加隔日：强的松20mg/d20mg/d至至60-80mg/d60-80mg/d 大剂量冲击疗法：甲强龙大剂量冲击疗法：甲强龙 methylprednisolone methylprednisolone 1000mg/dx51000mg/dx5（2
14、2）免疫抑制剂免疫抑制剂 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2525100mg bid100mg bid、环磷酰胺、环磷酰胺、 环孢菌素环孢菌素A A：6mg/kg.d6mg/kg.d（3 3）血浆置换血浆置换：效果迅速，但不持久。：效果迅速，但不持久。（4 4）免疫球蛋白：免疫球蛋白： 0.4g/kg/d X 50.4g/kg/d X 5天天 (5) (5) 胸腺切除：胸腺切除： (6) (6) 其它：胸腺放疗。其它：胸腺放疗。 治疗前后对比治疗前后对比4 4、危象处理、危象处理 分三种：分三种：（1 1）肌无力危象）肌无力危象myasthenic crisis:myasthenic crisis:最常见，
15、最常见，抗胆碱脂酶药量不足抗胆碱脂酶药量不足, ,腾喜龙可减轻症状。腾喜龙可减轻症状。（2 2）胆碱能危象）胆碱能危象cholinergic crisischolinergic crisis：少见：少见, ,抗抗胆碱脂酶药过量，腾喜龙可加重症状。胆碱脂酶药过量，腾喜龙可加重症状。（3 3）反拗危象）反拗危象brittle crisisbrittle crisis：抗胆碱脂酶药：抗胆碱脂酶药不敏感，不敏感， 腾喜龙无反应。腾喜龙无反应。病死率病死率1550。用人工呼吸机辅助通气，应保证无菌用人工呼吸机辅助通气，应保证无菌 操作，雾化吸入保证呼吸道通畅。操作，雾化吸入保证呼吸道通畅。停用溴吡斯的明
16、减少分泌物。停用溴吡斯的明减少分泌物。 选用有效，无阻滞作用的抗菌素。选用有效，无阻滞作用的抗菌素。激素，丙球激素，丙球;血浆置换。血浆置换。早期病情无好转，早期病情无好转，应立即气管插管或切开。应立即气管插管或切开。肌无力危象肌无力危象八八 小结小结 Myasthenia gravis Myasthenia gravis(重症肌无力重症肌无力) can occur at any age and is sometimes associated with thymic tumor(胸腺瘤胸腺瘤) or thyrotoxicosis(甲亢甲亢) and so on. More common in
17、females than males, it is characterized by fluctuating weakness and easy fatigability(易疲劳性易疲劳性)of voluntary muscles(随意肌随意肌); muscle activity cannot be maintained, and initially powerful movements weaken readily.There is a predilection容易侵犯容易侵犯 for the all kinds of muscles . Weakness is due to a varia
18、ble block of neuromuscular transmission神经肌肉传递神经肌肉传递 related to an immune mediated decrease in the number of functioning acetylcholine receptors乙酰乙酰胆碱受体胆碱受体. 肌肉疾病肌肉疾病(myopathies)(myopathies)一、进行性肌营养不良一、进行性肌营养不良(PMD) (PMD) （progressive muscular dystrophyprogressive muscular dystrophy） 是一组是一组遗传性遗传性肌肉变性
19、病，临床以缓肌肉变性病，临床以缓慢慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为特征，为特征，可以累及肢体和头面部肌肉可以累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。无感觉障碍。少数可累及心肌。无感觉障碍。 从临床看，至少有从临床看，至少有9 9种类型。种类型。（一）假肥大型一）假肥大型分分Duchenne型和型和Becker型型病因及发病机理：病因及发病机理： 19871987年，由年，由kunkedkunked克隆了致病基因克隆了致病基因抗肌萎缩蛋白抗肌萎缩蛋白基因基因DystrophinDystrophin，该基因位于，该基因位于Xp21Xp21，是目前人类发现最，是目前
20、人类发现最大的基因大的基因2400kb2400kb。基因突变类型最常见为基因缺失，其。基因突变类型最常见为基因缺失，其次为基因从重复和点突变。突变后，基因保留原来编码次为基因从重复和点突变。突变后，基因保留原来编码结构，只导致结构，只导致DysDys减少减少Becker (BMB);Becker (BMB);破坏了原来结构破坏了原来结构移码，不能生成移码，不能生成DysDys或极少或极少Duchenne (DMD).Duchenne (DMD). 该基因缺失导致该基因缺失导致DysDys缺少，肌缺少，肌纤维会不稳定导致坏死而发病纤维会不稳定导致坏死而发病。铰铰链链结结构构，细细胞胞骨骨架架肌肌
21、纤纤维维膜膜完完整整性性，抗抗牵牵拉拉抗肌萎缩蛋白抗肌萎缩蛋白 （DysDys） Duchenne型病理图型病理图Becker型病理图型病理图1 1、DuchenneDuchenne型肌营养不良症型肌营养不良症( (DMDDMD) ) (1)(1)属属X X性连锁隐性遗传性性连锁隐性遗传性肌病，患者肌病，患者几乎均为男性几乎均为男性。女性为携带者。女性为携带者。（2 2）多在）多在3-53-5岁前隐袭起病骨盆带肌肉岁前隐袭起病骨盆带肌肉无力。跌倒无力。跌倒（3 3）鸭步、鸭步、GowersGowers征征、翼状肩胛、双、翼状肩胛、双腓肠肌假性肥大腓肠肌假性肥大。鸭步鸭步Gowers征征（4 4
22、）多伴有心肌损害，预后极差。）多伴有心肌损害，预后极差。（5 5）EMGEMG呈典型肌源性损害，呈典型肌源性损害，CKCK升高升高5050倍倍，尿中肌酸升高，肌酐降低，尿中肌酸升高，肌酐降低2.Becker2.Becker型肌营养不良型肌营养不良 具有具有DMDDMD必有的特征，发病年龄较晚，病情必有的特征，发病年龄较晚，病情进展较慢，预后较佳。进展较慢，预后较佳。 诊断诊断：1、临床和实验室临床和实验室； 生化：血清生化：血清CK，LDH ，PK（丙酮酸激酶），（丙酮酸激酶），MB（肌红蛋白），用于新生儿筛选。（肌红蛋白），用于新生儿筛选。肌电图肌电图 ,MR,MR变性肌肉变性肌肉: :虫蚀
23、现象虫蚀现象肌肉活检肌肉活检 鉴别 There is no specific treatment for the musclar dystrophies. It is important to encourage patients to lead as normal a life as possible. 治疗治疗 (treatment)(treatment) 至今无特异性治疗。至今无特异性治疗。Southen Southen BlotsBlots: : DNADNA印迹法印迹法多重引物多重引物PCRPCR方法：方法： 1 1、支持治疗 2、药物治疗 ATP、肌苷 人胚肌细胞注入：短期效果 小
24、剂量强的松:0.75-1.5mg/kg/d3年 3 3、基因治疗：、基因治疗： 成肌细胞移植，目前最有效。成肌细胞移植，目前最有效。 基因取代，最正规，但不理想。基因取代，最正规，但不理想。xxxyxxxxxyxyxyxx产前诊断产前诊断： 基因诊断检出基因诊断检出DMDDMD携带基因携带基因（X X性连锁隐性遗传性）性连锁隐性遗传性）遗传遗传4、检出携带者检出携带者：家系分析：家系分析4 4、检出携带者检出携带者：家系分析家系分析xxxyxxxxxyxyxyxx产前诊断产前诊断： 基因诊断检出基因诊断检出DMDDMD携带基因携带基因（X X性连锁隐性遗传性）性连锁隐性遗传性）基因突变基因突变
25、二、周期性瘫痪二、周期性瘫痪 (periodic paralysis)(periodic paralysis) （一）（一）概念概念：是以反复发作的突发的骨是以反复发作的突发的骨骼肌骼肌弛缓性瘫痪或麻痹弛缓性瘫痪或麻痹为特征的一组疾病，为特征的一组疾病，发病时大多伴有血钾含量的改变。发作间发病时大多伴有血钾含量的改变。发作间期肌力正常。期肌力正常。分型分型 低钾型低钾型(钙通道钙通道) 正常钾型正常钾型(钠通道钠通道) 高钾型高钾型(钠通道钠通道)1 1低钾周期性瘫痪：低钾周期性瘫痪： 常染色体显性遗传的钙通道病。我国多为常染色体显性遗传的钙通道病。我国多为散发。散发。离子通道病：离子通道病：
26、离子通道功能异常，侵犯神经离子通道功能异常，侵犯神经和肌肉系统，和肌肉系统，HoPP-1q32HoPP-1q32编码二氢吡啶受体基编码二氢吡啶受体基因突变所致。因突变所致。（二）病因及发病机制（二）病因及发病机制（三）病理（三）病理 电镜提示肌浆网空泡化。电镜提示肌浆网空泡化。 ( (四）临床表现四）临床表现1 1、青壮年，男、青壮年，男 女女 ，随年龄增长发作减少。，随年龄增长发作减少。2 2、诱因：饱餐、酗酒、过劳、寒冷、胰岛素、诱因：饱餐、酗酒、过劳、寒冷、胰岛素肾上腺素等。肾上腺素等。3 3、晨起发病，双下肢始，延及上肢。软瘫近端晨起发病，双下肢始，延及上肢。软瘫近端重，偶有肌肉酸痛。
27、重，偶有肌肉酸痛。6h-1w,6h-1w,频率不定。频率不定。4 4、呼吸肌与膈肌可受累，一般平滑肌与膀呼吸肌与膈肌可受累，一般平滑肌与膀胱不受累。胱不受累。5 5、可以伴发甲亢：、可以伴发甲亢： 我国多见我国多见, ,病情无相关性病情无相关性: :查查T3 T4 TSHT3 T4 TSH常常见心律失常，肾上腺素试验。见心律失常，肾上腺素试验。6 6、发作期血钾、发作期血钾3.5mmol/L,0.1mv或或U/T1 T-U融合，双峰。融合，双峰。QT-U可延长。可延长。严重的严重的QRS延长，延长，P波增高。波增高。引起心动过速，室性异位波动，房室传导阻滞等引起心动过速，室性异位波动，房室传导
28、阻滞等（六）诊断（六）诊断 临床表现，体征，发作时低血钾，临床表现，体征，发作时低血钾，补钾及醋氮酰胺有效。补钾及醋氮酰胺有效。 （七）鉴别：（七）鉴别：u 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症u 肾小管中毒肾小管中毒u 利尿剂和激素引起低钾利尿剂和激素引起低钾u GBSu 癔症癔症（七）治疗七）治疗发作期：发作期： 发作期口服较大量的发作期口服较大量的10%10%氯化钾或枸橼酸氯化钾或枸橼酸钾：钾： 20-50ml20-50ml，10g/24h ,10g/24h ,不主张静脉补钾。不主张静脉补钾。 重症重症10%10%氯化钾氯化钾10-15ml/500ml10-15ml/500ml静滴，并口
29、静滴，并口服。服。预防：避免诱因，积极治疗甲亢等。预防：避免诱因，积极治疗甲亢等。 实例实例 男男，21岁岁，主主诉诉:反反复复四四肢肢乏乏力力3个个多多月月入入院院。3个个月月前前患患者者感感冒冒发发热热，数数天天后后出出现现四四肢肢乏乏力力，下下肢肢较较重重，尚尚能能走走路路，在在当当地地医医院院测测血血钾钾为为2.9mmol/L，即即予予静静脉脉补补钾钾，3天天后后患患者者肌肌力力恢恢复复。20天天前前患患者者再再次次出出现现四四肢肢乏乏力力，在在当当地地医医院院补补钾钾治治疗疗后后，未未见见改改善善。伴伴有有心心悸悸，气气促促，烦烦燥燥，给给予予肌肌注注安安定定后后，患患者者症症状加重
30、，状加重，呼吸加促。呼吸加促。慕名到我院就诊，在电梯中慕名到我院就诊，在电梯中患患者者突突然然出出现现极极度度呼呼吸吸困困难难，频频死死感感，即即与与气气管管插插管管人人呼呼吸吸机机通通气气。即即复复床床边边胸胸片片提提示示胸胸腺腺可可疑疑增增生生，后后予予新新斯斯的的明明1mg肌肌注注后后，半半小小时时患患者者症症状状减减轻轻。然然后后行行胸胸部部CT检检查查，确确诊诊胸胸腺腺增增生生。追追诉诉病病史史下下午午2:00后后多多有有心心悸悸、气气促促，考考虑虑是是晨晨轻轻晚晚重重的的呼呼吸吸肌肌无无力力症症状状。同同时时给给甲甲基基强强的的松松龙龙冲冲击击疗疗法法，后后予予吡吡啶啶斯斯的的明明
31、60mg Tid口口服服后后，症症状状好好转转。后后来来这这病病人人转转胸胸外外行行胸胸腺腺切切除除术术，术术后后需需上上人人呼呼吸吸机机维维持持呼呼吸吸，3天天后后脱脱机机，继继续续以以强强的的松松治治疗疗，二二周周后后病病人人康康复复出出院院。这这是是一一例例重重症症肌肌无无力力与与周周期性瘫痪鉴别的病例。期性瘫痪鉴别的病例。谢谢！谢谢！如履薄冰 如临深渊 我我国国内内科科泰泰斗斗协协和和医医科科大大的的张张孝孝骞骞教教授授总总结结了了六六十十余余年年行行医医经经验验，在在他他临临床床查查房房手手记记中中了了六六十十余余年年行行医医经经验验，在在他他临临床床查查房房手手记记中中思考题：思考
32、题：1.重症肌无力的定义是什么？临床特点重症肌无力的定义是什么？临床特点?诊断试验有哪四个？主要二种药物，诊断试验有哪四个？主要二种药物，危象的定义，分类，鉴别，处理。危象的定义，分类，鉴别，处理。 2.肌营养不良的遗传特点，临床特殊体征。肌营养不良的遗传特点，临床特殊体征。3.周期性瘫痪的定义，低钾型的临床表现，周期性瘫痪的定义，低钾型的临床表现，检验，心电图怎样？怎样治疗？检验，心电图怎样？怎样治疗？Southern blot示意图示意图3）多重PCR电电泳泳引物1989年美国Science杂志列PCR 为十余项重大科学发明之首,为此,Mullis荣获1993年度诺贝尔化学奖。3）多重PCR三种类型周期性麻痹的鉴别三种类型周期性麻痹的鉴别
