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1、胆道结石护理查房北六病区：李珍珍2018-4.281学习交流PPT目的了解胆道生理解剖特点了解胆道生理解剖特点 熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗 掌握胆道结石术后护理掌握胆道结石术后护理 介绍胆总管结石治疗的进展介绍胆总管结石治疗的进展 41232学习交流PPT胆道结石是胆道系统中最常见的疾病 肝肝内内胆管胆管结石结石1肝肝外外胆管结石胆管结石2v肝外胆管结石包括肝外左、右肝管、肝总 管、胆总管和胆囊3学习交流PPT胆管结石二二. . 分类分类1 按结石成分按结石成分:胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结
2、石）棕色胆色素结石混合型结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见其中以胆固醇结石最为多见4学习交流PPT胆道系统解剖5学习交流PPT胆汁的分泌和排泄未进食时：肝细胞分泌未进食时：肝细胞分泌胆小管胆小管小叶间胆管小叶间胆管左、右肝管左、右肝管肝总管肝总管胆囊管胆囊管胆囊贮存与浓胆囊贮存与浓缩。缩。当进食时：当进食时：肝内胆汁肝内胆汁左、右肝管左、右肝管肝总管肝总管胆总管胆总管肝胰壶腹肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指十二指肠降部。肠降部。胆囊内胆汁胆囊内胆汁胆囊管胆囊管胆总管胆总管肝肝胰壶腹胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠大乳头十二指肠降部。十二指肠降部。约约75%肝细胞生成，肝细胞生成，25
3、%由胆管细胞生成，由胆管细胞生成，成人每日分泌量约成人每日分泌量约8001000ml，参与脂肪的消化和吸收参与脂肪的消化和吸收 。6学习交流PPT胆道结石不可更改因素不可更改因素年龄增长、女性、种族、基因和家族史 病因病因可逆转因素可逆转因素妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药，代谢综合征等。 7学习交流PPT胆管结石二二. . 分类分类1 按结石成分按结石成分:胆固醇结石胆固醇结石胆色素结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石）棕色胆色素结石混合型结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见其中以胆固醇结石最为多见8学习交流PP
4、T胆道结石临床表现发热发热：提示合并胆道感染。黄疸黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。 消化道症状消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。9学习交流PPT不同部位的胆结石鉴别10学习交流PPT黄疸黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素 增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液出 现黄染。隐性黄疸：血清总胆红素浓度17.1 34.2umol/L(1 2mg/dl)时，肉眼看不出黄疸。显性黄疸：如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)。11学习交流PPT并发
5、症急性化脓性胆管炎胆源性肝脓肿 胆道出血 胆源性胰腺炎 胆管癌 12学习交流PPT急性化脓性胆管炎特征性表现 Charcot（夏科）三联征（夏科）三联征：指腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状顺序出现）。 Reynolds（雷诺）五联征：（雷诺）五联征：再加休克（血压下降， 脉搏细速等 ）和中枢神经系统抑制 （神智欠清，烦躁不安等 ）。 13学习交流PPT胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。 胆道出血胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎是胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，
6、引起胰腺自身消化。肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。 14学习交流PPT实验室检查血常规：WBC升高肝功能：AST,ALT, TBIL , DBIL升高超声诊断 诊断准确率95%以上CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）内镜逆行胰胆管造影 （ERCP）胆道镜检查15学习交流PPT胆道结石-治疗原则解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶取净结石取净结石保持胆道引流畅通，预防结石复发保持胆道引流畅通，预防结石复发16学习交流PPT胆道结石-常用手术方式ERCP(逆行胰胆管造影)
7、 +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术17学习交流PPTOC+CBDE胆囊结石手术适应症 1.结石直径3cm;合并需要开腹的手术;2.伴有胆囊息肉1 cm;3.胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊；4.儿童胆囊结石;5.合并糖尿病;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10年以上。胆总管切开取石、T管引流术 1.适用于术前有梗阻性黄疸史 2.胆囊多发结石 3.胆总管扩张、狭窄或有炎症表现 4.有急性或慢性胰腺炎病史 5.胆总管切开后常规留置橡胶T管。
8、 18学习交流PPTT管引流手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后1-3月拔除。19学习交流PPT（三）T管引流护理20学习交流PPTT管引流的目的1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等。21学习交流PPTT管的观察正常引流液正常引流液: : 正常成人每日分泌胆汁的量约为800-120
9、0ml, 黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。 术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日减少至每日200ml左右。22学习交流PPTT管的观察异常引流液：异常引流液： 1).色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差） 2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（胆管下端梗阻）无（T管脱出或折叠或阻塞）23学习交流PPT各种胆汁颜色的意义(1(1）草绿色：）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。的氧化。(2(2）白色：）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆胆囊颈
10、管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。几小时内引流出来。(3(3）浓性、泥沙样浑浊：）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。或泥沙样残余结石。(4(4）红色：胆管内有出血情况，）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂出血。管内炎症而引起小血管破裂出血。24学习交流PPTT管拔管指征黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少夹管后无腹痛发热黄
11、疸加重表现T管造影无残余结石或胆道狭窄放置6周以上后试行拔管25学习交流PPT护理要点密切观察病情：注意病人生命体征的变化密切观察病情：注意病人生命体征的变化观察腹部体征变化观察腹部体征变化遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗遵医嘱进行补液抗感染保肝营养等治疗加强引流管的护理，正确、及时、客观地记录引流加强引流管的护理，正确、及时、客观地记录引流量及性质量及性质基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背）基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背）并发症的预防及护理并发症的预防及护理26学习交流PPT术前诊断及护理措施27学习交流PPT术前诊断及护理措施28学习交流PPT术前诊断及护理措施29学习交
12、流PPT术前诊断及护理措施30学习交流PPT术前诊断及护理措施31学习交流PPT术后诊断及护理措施32学习交流PPT术后诊断及护理措施33学习交流PPT术后诊断及护理措施34学习交流PPT术后诊断及护理措施35学习交流PPT术后诊断及护理措施36学习交流PPT术后诊断及护理措施37学习交流PPT术后诊断及护理措施38学习交流PPT术后诊断及护理措施39学习交流PPT提问患者的护理要点有哪些T管的作用40学习交流PPT 健康教育 1.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化的饮食。 2.少吃辛辣刺激食物，忌油腻食物及饱餐 3.注意休息，避免劳累，增强抗病能力 4.做好T管出院病人的宣教：尽量
13、穿宽松柔 软的衣服，防止引流管受压，及时更换敷料。41学习交流PPTT管留置的家庭护理指导 1.1.向病人解释向病人解释向病人解释向病人解释T T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过度活动，防止度活动，防止度活动，防止度活动，防止T T管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅 全天夹管者全天夹管者全天夹管者全天夹管者T T管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好管固定：用碘伏消毒引流
14、口，再用无菌纱布包好管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。 2.2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次盖置管处，胆汁
15、刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次 3.3.教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作 4.4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥干燥干燥干燥 5.5.有异常或者有异常或者有异常或者有异常或者T T管脱出，突然无液体流出，及时就医管脱出，突然无液体流出，及时就医管脱出，突然无液体流出，及时就医管脱出，突然无液体流出，及时就医42学习交流PPTThank You!43学习交流PPT
