《急性胰腺炎诊治指南-司》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性胰腺炎诊治指南-司（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国急性胰腺炎诊治指南（中国急性胰腺炎诊治指南（2013）急性胰腺炎定义AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈局限性，20%-30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。急性胰急性胰腺炎腺炎SAPMSAPSAP传统传统最新最新MAPMAP急性胰腺炎临床分类变化急性胰腺炎临床分类变化APAP的全身并发症的全身并发症器官功能衰竭：器官功能衰竭：AP严重程度取决于器官功能衰竭出现及持续时间：呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭SIRS全身感染全身感染IAH或或ACS胰性脑病（胰性脑病（PE）全身伴发症：全身伴发症
2、：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。AP局部并发症胰腺胰周液体积聚：胰腺胰周液体积聚：急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚(APFC)急性坏死物积聚急性坏死物积聚(ANC)胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死(WON)胰腺脓肿胰腺脓肿其他其他胸腔积液胸腔积液胃流出道梗阻、消化胃流出道梗阻、消化道瘘道瘘假性囊肿出血假性囊肿出血脾和门静脉血栓脾和门静脉血栓结肠坏死结肠坏死仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度急性坏死物急性坏死物集聚集聚假性囊肿假性囊肿完全包裹完全包裹内含液体内含液体高高酯酯血血症症性性胰胰腺
3、腺炎炎发发病病率率呈呈上上升升态态势势，当当甘甘油油三三酯酯大大于于等等于于11.3mmol/L时，临床极易发生胰腺炎时，临床极易发生胰腺炎 我国我国AP常见病因常见病因病因诊断病因诊断1、详细询问病史：、详细询问病史：家族史、既往史、乙醇摄入史、家族史、既往史、乙醇摄入史、药物服用史药物服用史2、基本检查：、基本检查：包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声3、进一步检查：、进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（志物（CEA、CA19-9）、增强）、增强CT
4、、ERCP或或MRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能测定等。功能测定等。增加了血清标志物检测，推荐使用增加了血清标志物检测，推荐使用CRP急性胰腺炎诊断流程更新急性胰腺炎诊断流程更新初始评估和风险分层初始评估和风险分层1、应立即、应立即进行血流动力学进行血流动力学评估，以用于液体复苏评估，以用于液体复苏措施的需要。措施的需要。2、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。3、器官衰竭的病人患者应尽可能送进、器官衰竭的病人患
5、者应尽可能送进重症监护重症监护室室或中级护理病房治疗。或中级护理病房治疗。发病初期的处理发病初期的处理禁食禁食, ,卧床休息；卧床休息；动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改变、尿量；变、尿量；腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压；腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压；腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（不以血清淀粉不以血清淀粉酶活性高低为依据酶活性高低为依据）；）；脏器功能维护（一）：早期液体复苏早期液体复苏控制性液体复苏策略控制性液体复苏策略严格控制晶：胶比，实时调
6、整严格控制晶：胶比，实时调整两个阶段：两个阶段：第一阶段：快速扩容（晶：胶比 2:1，6小时内完成）第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比3:1，小剂量速尿） 脏器功能维护（二）：急性肺损伤 ARDS的处理的处理脏器功能维护（三）：急性肾损伤急性肾损伤或衰竭的治疗急性肾损伤或衰竭的治疗APAP营养支持：营养支持：肠外营养肠外营养与与肠内营养肠内营养的比较的比较 肠外营养肠外营养营养不全面营养不全面 不经过肝脏代谢不经过肝脏代谢 静脉导管并发症静脉导管并发症屏障功能发生障碍屏障功能发生障碍与胃肠功能无关与胃肠功能无关 肠内营养肠内营养经消化道管饲较全面的营经消化道管饲较全面的营养素养素 促进肠粘膜
7、上皮细胞的增促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏生、修复和维护肠粘肠屏障功能障功能 胃肠道并发症较多胃肠道并发症较多AP的营养支持推荐意见轻型不需要肠内或肠外营养轻型不需要肠内或肠外营养何时进食无一定之规，根据临床表现，何时进食无一定之规，根据临床表现，3 37 7天天MSAPMSAP、SAPSAP患者肠内营养的使用患者肠内营养的使用一般采用全胃肠外营养（一般采用全胃肠外营养（TPNTPN）患者胃肠动力能接受则尽早（患者胃肠动力能接受则尽早（4848小时内）进行肠内营养小时内）进行肠内营养多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正蛋多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正
8、蛋白制剂白制剂注意补充谷氨酰胺注意补充谷氨酰胺生长抑素及其类似物的应用生长抑素及其类似物的应用生长抑素生长抑素及其类似物及其类似物在国内应用远较西方较普遍在国内应用远较西方较普遍SAP该不该用生长抑素？该不该用生长抑素？SAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病单纯应用生长抑素不能完全控制疾病由于由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施至今尚无理想、特异的治疗措施在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素生长抑素及其类似物作用机制生长抑素及其类似物作用机制强力抑制胰、
9、胆及胃肠道消化酶的分泌强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌松弛松弛Oddis 括约肌括约肌刺激网状内皮系统刺激网状内皮系统保护细胞功能保护细胞功能调节免疫功能调节免疫功能生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效方法：方法：8080例例SAPSAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145生长抑素减少生长抑素减少SAPSAP的并发症的
10、并发症Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、水平、镇痛镇痛药用量，同时严重并发症的发生药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。率显著下降。 生长抑素及其类似物总结生长抑素及其类似物总结规范治疗建议中还是推荐规范治疗建议中还是推荐SAPSAP早期使用生长抑素及早期使用生长抑素及其类似物其类似物生长抑素及其类似物可通过多种机制控制生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAPSAP生长抑素及其类似物可减轻生长
11、抑素及其类似物可减轻SAPSAP的临床症状、减少的临床症状、减少并发症发生率、降低并发症发生率、降低SAPSAP的病死率的病死率 抗生素在急性胰腺炎中的应用抗生素在急性胰腺炎中的应用预防性应用抗生素不能降低病死率预防性应用抗生素不能降低病死率非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素对胆源性对胆源性MAP或合并感染或合并感染MSAP、SAP应给予抗生素应给予抗生素推荐方案：推荐方案：碳青霉烯类、青霉素碳青霉烯类、青霉素+-内酰胺酶抑制剂、三内酰胺酶抑制剂、三代头孢代头孢+抗厌氧菌药、喹诺酮类抗厌氧菌药、喹诺酮类+抗厌氧菌药抗厌氧菌药注意注意降阶梯疗法降阶梯疗法疗程疗程
12、7-14天天胆源性胰腺炎的内镜治疗急诊急诊ERCPERCP指征指征考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性胆管炎、黄疸胆总管扩张胆石性胆石性SAPSAP无论有无发现胆管结石都需要行无论有无发现胆管结石都需要行ESTEST有胆管炎的患者需要有胆管炎的患者需要ESTEST或胆管支架引流或胆管支架引流局部及全身并发症的处理胰腺炎的外科手术治疗早期除严重早期除严重ACS外均不建议手术外均不建议手术无症状假性囊肿、胰腺和无症状假性囊肿、胰腺和/或胰周坏死的不需要干或胰周坏死的不需要干预，仅合并感染时行穿刺引流预，仅合并感染时行穿刺引流胰周脓肿或感染首选穿刺引流，效果差考虑手术胰周脓肿或感染首选穿刺引流，效果差考虑手术AP其他治疗对症止痛治疗对症止痛治疗, ,腹痛剧烈者可予哌替啶腹痛剧烈者可予哌替啶免疫增强制剂及血管活性制剂免疫增强制剂及血管活性制剂肠道益生菌应用肠道益生菌应用急性胰腺炎处理流程急性胰腺炎处理流程谢谢！
