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1、替罗非班相关性血小板减少1例v临床医学 11郎根本信息患者陈某，76岁、男性以“反复胸闷2余年，加重1月为主诉于2021.07.03入院既往病史：有“高血压病史20余年，有“前列腺增生病史2余年。否认“心血管疾病、糖尿病史等个人史、家族史无特殊查体T：36.3 P：75次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg全身皮肤无黄染、紫绀，无皮疹及皮下出血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，脊柱无畸形，神经系统查体未见异常。入院诊断v1、胸闷缘由待查 v 冠状动脉粥样硬化性心脏病能够v2、高血压病2级很高危v3、前列腺增生入院治疗
2、v阿司匹林 100mg QDv波立维 75mg QDv立普妥 20mg QN v万爽力 20mg TIDv安博维 0.15g QDv倍他乐克 23.75mg QDv丹佐 20mg BIDv相关营养心肌、改善循环、制酸保胃等治疗相关检查报答血常规：白细胞 7.5109/L,中性分叶核 62.7%，血红蛋白 150g/L,血小板 177109/L。血凝：凝血酶原时间 12.6s，纤维蛋白原 4.56g/L，D-二聚体 0.57ug/ml生化：甘油三脂酯 2.54mmol/L，余正常。尿、粪常规，肌钙蛋白I、BNP、术前八项、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖未见异常。心电图：窦性心动过缓，ST段压低II
3、、AVF、V4-V6胸片+颈椎片：颈椎病，自动脉粥样硬化，胸椎退行性病变。心脏彩超：自动脉增宽、自动脉瓣钙化伴返流+；左室舒张功能减低。术后第1天(7.07)v血常规(08:00)：白细胞 7.2109/L,中性分叶核 77.4%，血红蛋白 111g/L,血小板 2109/L。v肌钙蛋白I、肾功能大致正常v尿常规：隐血3+,红细胞数 2021个/ul,红细胞高倍视野362.9个/HP尿路损伤？v无血尿、皮下瘀点、瘀斑，无牙龈出血、鼻出血等。v治疗：即停替罗非班、波立维、克赛、前列地尔。留阿司匹林抗血小板。并予甲强龙 80mg 静滴 st，加强迫酸保胃。余不变v20：00复查v血常规：白细胞 8
4、.3109/L,中性分叶核 88.8%，血 红蛋白 113g/L,血小板 5109/L。v急诊全套大致正常。v血凝：纤维蛋白原 5.72g/L，D-二聚体 1.15ug/ml 术后第1天术后第2-4天7.08-7.10v治疗：甲强龙 80mg 静滴 stv术后第2天v血常规08：00：血红蛋白 111g/L,血小板 7109/L。v血常规15：00：血红蛋白 104g/L,血小板 10109/L。v血凝15：00：纤维蛋白原 5.53g/L，D-二聚体 0.41ug/mlv术后第3天v血常规08：00：血红蛋白 109g/L,血小板 14109/L。v血常规15：00：血红蛋白 109g/L,
5、血小板 18109/L。v术后第4天v血常规08：00：血红蛋白 111g/L,血小板 25109/L。v肝肾功能大致正常术后第5-6天7.11-7.12v治疗：甲强龙 80mg 静滴改为泼尼松片 10mg po BIDv术后第5天v血常规08：00：血红蛋白 115g/L,血小板 42109/L。v术后第6天v血常规08：00：血红蛋白 122g/L,血小板 92109/L。术后第七天7.13v治疗：泼尼松片 10mg po qdv 添加波立维 75mg po qd 术后第九天07.15停泼尼松片血常规08：00：血红蛋白 116g/L,血小板 169109/L。07.16病情好转，出院入院
6、后血小板计数趋势图患者血小板减少缘由v能够与阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班有关。v1、患者入院时已予阿司匹林、氯吡格雷治疗未出现血小板减少，血小板计数恢复正常后再予波立维未再出现血小板减少，故可排除阿司匹林、波立维所致血小板减少。v2、患者此次发生极重度血小板减少思索缘由v 低分子肝素相关性HIT/替罗非班相关相关(GIT)1、低分子肝素相关性血小板减少2021 ASH临床实际指南：成人疑似肝素诱导性血小板减少症(HIT)的评价与管理替罗非班相关性血小板减少v可逆、非肽类的血小板膜上GP b/ a受体的拮抗剂，阻止纤维蛋白原与PLT GP IIb/IIIa受体结合，从而阻断血小板的交
7、联及集合，具强有力抗血小板作用。v其所致轻、重度血小板减少症分别为0.5-5%和0.2-0.5%，稀有极重度血小板减少症PLT20109/Lv开场发现血小板减少症发生中位时间为12小时，最短为1小时，最长为96小时。v血小板减少至最低值的中位时间13.5小时，最短为1小时，最长为96小时。最低计数为0v血小板恢复至正常范围100109/L的中位时间为时间平均96小时，最短3小时，最长240小时。国人运用盐酸替罗非班至重度血小板减少的危险要素文献分析发活力制1、免疫反响 替罗非班诱导血小板GP受体构象发生变化，构成新的抗原决议基，被血浆中替罗非班依赖性IgG抗体识别、结合，使血小板破坏添加，同时
8、构成的免疫复合物又聚集耗费血小板，导致骨髓增生活泼，巨核细胞代偿性增生，血小板更新率加快，释放出幼稚、体积大的血小板2、血小板再分布 能够与血小板在肝脾中转移与在分布有关血栓弹力图及血小板参数检测替罗非班所致极重度血小板减少症1例结合本例患者v1、术前血小板计数正常，于术后即予替罗非班泵，术后2-3小时出现畏冷、寒战，思索与免疫反响相关，当时急查血常规即出现血小板降低，降至37109/L。v2、患者于术后第1天08：00血常规即出现血小板降至2109/L，下降幅度大，速度快。v3、予停用相关替罗非班及克赛、阿司匹林、波立维，并予激素抑制免疫反响后，血小板逐渐上升，于术后第6天升至92109/L。血小板计数恢复快，降低继续时间短。v 故思索患者为替罗非班相关性血小板减少GIT 因此，运用替罗非班时应亲密监测血常规，一旦发现血小板明显减少，建议立刻停用替罗非班，可予抗免疫药物，并用血栓弹力图监测血小板功能，检测发生严重出血风险，必要时可予输注血小板治疗。 谢谢
