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1、骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症概念概念n n指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜室内的肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，甚至肌肉及神经坏死。n n是四肢损伤的严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功能衰竭危及生命。2（一）病因、病理（一）病因、病理n n肢体中骨与筋膜组成的间室是发病的结构基础。n n间室中组织压升高是造成该征的病理基础。31解剖基础解剖基础n n骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所组成的，内含肌肉肌肉、血管血管和神经神经等组织。由于骨筋膜室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征
2、。4n n上臂分为前、后两组，大腿分为前、内及后三组，都是单一骨，间室内肌肉肿胀时，有向周围扩散余地，压力增高不会太多，发生缺血机会少。5n n前臂及小腿为双骨双骨，骨间膜坚厚，筋膜也较厚，形成较强韧的室壁。前臂分为掌侧和背侧两个间室，小腿分胫前、外侧、胫后深及浅四个间室，其中尤以胫前胫前及胫后胫后深深与前臂掌侧间室前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的室壁更坚韧，无扩展余地，前臂与胫后肌层又较厚，故伤后很易发生骨筋膜室综合征。6图图143 前臂掌侧和背侧筋膜间室前臂掌侧和背侧筋膜间室 7图图图图1 14444小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室小腿胫前、外侧和胫后
3、深、浅筋膜间室小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室8n n小腿外侧间室为单骨，胫后浅间室离双骨及骨间膜较远，故发生机会较少。n n三角肌筋膜间室、上臂筋膜间室、手和足筋膜间室均有类似的解剖特点，故也可发生此综合征。92病因病因n n引起筋膜间室内组织压升高筋膜间室内组织压升高的因素多为外伤或挤压。n n组织压增高由两方面因素促成，其一是间间室容量减少室容量减少，其二是间室内容物体积增加间室内容物体积增加。101、筋膜室内容物体积骤增 （1）肢体创伤骨折后出血、水肿 （2）严重软组织挤压伤 、挫伤 （3）肢体血管损伤（断裂、痉挛、栓塞） （4）肢体血管损伤修复后， 反应性肿胀及再 灌注损伤。（通透
4、性）2、筋膜室容积骤减 （1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定 （2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下 （3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）3、慢性筋膜室综合征 ：新兵及运动员可见（前室功能丧失，运动后发作，休息后缓解）11(一）局部变化：1、室内容物体积 +室壁坚韧无弹性恶性循环圈：内容物体积-室内压-血液回流受阻 -毛细血管静水压 -渗出 -内容物体积筋膜室内压力（缺血-肿胀-缺血）室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。2、缺血耐受性：肌肉神经皮肤 肌肉：2-4/4h-坏死 1月-坏死肌肉纤维化-挛缩 3-4月-挛缩畸形出现。 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形 下肢：马蹄内翻畸形。 神经：3
5、0min-神经功能障碍 6h -不完全坏死，部分功能障碍 12h/12-24h后-永久性功能障碍。3、病理变化、病理变化12（二）全身病理变化：（二）全身病理变化：（二）全身病理变化：（二）全身病理变化：n n1 1）低血压和休克）低血压和休克软组织的坏死软组织的坏死- -析出大量血浆和体液析出大量血浆和体液- -渗出毛细渗出毛细血管血管- -低血压和休克。低血压和休克。n n2 2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒 大量肌组织坏死大量肌组织坏死- -释放出大量肌红蛋白和钾释放出大量肌红蛋白和钾 离子离子- -毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症毒血症和代谢性酸中毒，高
6、血钾症挤压综合征挤压综合征n n3 3）急性肾衰）急性肾衰继续发展继续发展- -急性肾衰难以避免。急性肾衰难以避免。13（二）临床表现（二）临床表现n n一、早期表现一、早期表现n n（1 1）疼痛疼痛疼痛疼痛早期因损伤部位和程度不同而各有差异，早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失。时，疼痛随之减退或消失。n n（2 2）肿胀及压痛肿胀及压痛肿胀及压痛肿胀及压痛解除压迫后，迅速出现受压区
7、局部解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或皮下淤血及张力性水泡。进一步加剧时，肿胀肢体发皮下淤血及张力性水泡。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。广泛性压痛。14n n（3 3）被动牵拉受累区远端肢体时，产生）被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征。这是该征早期的可靠体征。n n（4 4）运动和感觉功能障碍运动和感觉功能障碍运动和感觉功能障碍运动和感觉功能障碍先出现肌肉无力
8、，进先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失。配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失。n n（5 5）脉搏脉搏脉搏脉搏肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在脉搏存在不能否定本综合征的存在脉搏存在不能否定本综合征的存在脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和脉搏消失和脉搏消失和脉搏消失和肌肉坏死挛缩肌肉坏死挛缩肌肉坏死挛缩肌肉坏死挛缩为本征的为本征的晚期晚期晚期晚期表现。表现。15二、晚期表现二、晚期表现n n典型的典型的5 5征：
9、征：无痛无痛PainlessnessPainlessness 苍白或大理石花纹苍白或大理石花纹 PallorPallor 感觉异常感觉异常ParesthesiaParesthesia 麻痹麻痹ParalysisParalysis 无脉无脉PulselessnessPulselessnessn n常表示病情已进入后期阶段。缺血对神经及肌肉常表示病情已进入后期阶段。缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转组织造成的损害已不可逆转, , 往往已失去最佳治疗往往已失去最佳治疗机会，导致肢体残废甚至截肢的严重后果。机会，导致肢体残废甚至截肢的严重后果。16 1. 1.疼痛疼痛无定位性无定位性无定位性无定
10、位性，超过损伤部位，定位弥散；，超过损伤部位，定位弥散；2.2.疼痛疼痛重于损伤重于损伤重于损伤重于损伤，疼痛与损伤分离；，疼痛与损伤分离；3.3.烧灼性痛为主烧灼性痛为主烧灼性痛为主烧灼性痛为主，一般止痛剂无效；，一般止痛剂无效；4.4.疼痛的疼痛的敏感性敏感性敏感性敏感性，触压或被动牵拉未损肌肉常，触压或被动牵拉未损肌肉常导致疼痛加剧。导致疼痛加剧。疼痛的特征疼痛的特征17n n主要依据主要依据受伤史受伤史受伤史受伤史和和受伤部的临床表现受伤部的临床表现受伤部的临床表现受伤部的临床表现即可确定诊即可确定诊断。断。n n骨筋膜室内压测定骨筋膜室内压测定骨筋膜室内压测定骨筋膜室内压测定对诊断和
11、预后有较大帮助。对诊断和预后有较大帮助。n n目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为0 08mmHg8mmHg。n n30mmHg30mmHg是急性筋膜间室综合征的临界压，如能是急性筋膜间室综合征的临界压，如能及时切开减压，肌肉、神经多能恢复正常。及时切开减压，肌肉、神经多能恢复正常。n n如压力如压力超过超过超过超过40mmHg40mmHg以上以上以上以上，多因微循环和细小动，多因微循环和细小动脉闭塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌脉闭塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌肉变性或坏死，最终将遗有肌肉或神经损伤的并肉变性或坏死，最终将遗有肌肉
12、或神经损伤的并发症和后遗症。发症和后遗症。(三三)诊断诊断18诊断要点诊断要点n n患肢有外伤史，伤后肿胀并剧痛;n n筋膜间隙表面皮肤张力大，压痛明显;n n肌肉活动障碍;n n肌肉有被动牵拉痛;n n二点分辨率下降。n n只要具备上述5项中的3项即可确诊，同时也具备了手术切开减压的指征。且不可等到循环障碍和神经功能障碍的体征均明显时方确诊和手术。19n n骨筋膜室综合征的形成，是一连续的进行性的病理过程，对于挤压伤和严重创伤者，应立即给予护理干预处理。伤后怀疑本征者，应松解一切敷料及外固定物。因为只要肌肉组织处于肿胀或受压状态，即会发生微循环减弱，就会发生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者
13、将发展为骨筋膜综合征。（四）预防（四）预防20 (1)冷疗损伤早期可局部冷敷，低温可降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻局部组织的充血、出血，减少局部组织耗氧量，达到减轻肿胀、阻止形成严重的肢体肿胀的目的。但要注意，冷敷时间不得超过30min，一般为1530min。同时，注意观察皮肤的温度、感觉、颜色。预防骨筋膜间室综合征预防有以下几点：预防骨筋膜间室综合征预防有以下几点：21(2)(2)热疗热疗损伤后损伤后3 34d4d后可采用热敷或其他热疗方后可采用热敷或其他热疗方法，促进局部的血液循环，减轻疼痛，改善供血。法，促进局部的血液循环，减轻疼痛，改善供血。(3)(3)抬高患肢，体位引流抬高患肢，
14、体位引流肿胀持续不消退，极易导肿胀持续不消退，极易导致骨筋膜室综合征的发生，采用抬高患肢的方法，致骨筋膜室综合征的发生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高使患肢抬高15153030，利于血液、淋巴液回流。，利于血液、淋巴液回流。但抬高时间不宜过长，防止因体位性供血不足而加但抬高时间不宜过长，防止因体位性供血不足而加重缺血。如果出现患肢末端皮肤颜色变苍白时，说重缺血。如果出现患肢末端皮肤颜色变苍白时，说明动脉供血不足，应放平患肢。在抬高患肢的同时，明动脉供血不足，应放平患肢。在抬高患肢的同时，做患肢肌肉主动或被动收缩运动，利用肌肉收缩和做患肢肌肉主动或被动收缩运动，利用肌肉收缩和舒展功能，促进血液回
15、流，增加供血能力，可防止舒展功能，促进血液回流，增加供血能力，可防止肢体抬高时造成的供血不足以加快消除肢体肿胀。肢体抬高时造成的供血不足以加快消除肢体肿胀。22 (4)应用药物早期可应用20甘露醇药物，消除组织水肿，减轻肿胀，减轻压力。为保护肾脏功能，对甘露醇用量有学者做了研究，结论：应用甘露醇125 ml8 h，半量甘露醇(125 ml)与全量甘露醇(250 ml)疗效相同，并显著降低了并发ARF（急性肾功能衰竭）的发病率。但若患者无尿不得使用甘露醇；快速静脉输注生理盐水已被推荐用于预防压伤所引起的ARF。23（四）治疗（四）治疗治疗可分治疗可分保守保守和和手术手术两种方法两种方法24保守治
16、疗保守治疗1 1）适应症：适应症：病程在病程在 6 6小时内，骨筋膜室综合症早期，小时内，骨筋膜室综合症早期，WhitesideWhiteside法测压法测压3030mmHg;n n3.损伤肢体的动脉循环中断4h 28 手术切开减压治疗手术切开减压治疗根据不同的部位采用不同的切口：n n小腿骨筋膜室综合征小腿骨筋膜室综合征采用内外两侧切口减压;大腿在股外侧切口减压;n n前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征采用掌侧切口减压;n n手掌、足部手掌、足部用背侧切口减压。n n手术切开减压的时间时间对预后有重要意义。29n n骨筋膜室早期切开彻底减压骨筋膜室早期切开彻底减压是伤肢处理的重要措施，它可
17、缓解间室内压力，防止肌肉坏死及毒性质进入血流，并有利于伤肢功能的恢复。减压必需彻底减压必需彻底，可采取皮肤皮肤深筋膜全切开减压术深筋膜全切开减压术，从上到下，将各受累筋膜间室都逐一切开，进行充分减压。并将已坏死的肌肉彻底清除。30图图146 小腿深筋膜切开减压术皮肤小腿深筋膜切开减压术皮肤切口切口31图图147 小腿外侧深筋膜切开减压小腿外侧深筋膜切开减压32图图148 小腿两个皮肤切口，切开四小腿两个皮肤切口，切开四个筋膜间室减压示意图个筋膜间室减压示意图内侧切口在胫骨后缘的后方2cm处，减压深、浅后室；外侧切口在腓骨干前方2cm处，减压胫前室、外侧室33n n前臂掌侧筋膜室切开减压前臂掌侧
18、筋膜室切开减压前臂掌侧筋膜室切开减压前臂掌侧筋膜室切开减压是前臂骨筋膜室综合是前臂骨筋膜室综合征最常用的手术方法。征最常用的手术方法。n n肱骨内上髁上方至腕横纹肱骨内上髁上方至腕横纹“ “S S” ”形切口，将深筋形切口，将深筋膜彻底切开，如有主要动脉栓塞或破裂应予以膜彻底切开，如有主要动脉栓塞或破裂应予以修补。修补。3435注意事项 1 1） 不用止血带不用止血带 2 2） 手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于手术时皮肤和筋膜的切口要够大，一般不少于1616，应接近肢体，应接近肢体全长。全长。 3 3） 深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能充分减压。深筋膜及肌筋膜均要切开，使各筋膜均能
19、充分减压。小腿：小腿：a a、四个间隔，在急性骨筋膜室综合症时四个间室都应四个间隔，在急性骨筋膜室综合症时四个间室都应探查减压。近：胫骨结节探查减压。近：胫骨结节远：踝伸肌支持带远：踝伸肌支持带b b、前室最易受累，而且该室内含有胫前动静脉及、前室最易受累，而且该室内含有胫前动静脉及腓深神腓深神经，因此应先切开此室。经，因此应先切开此室。c c、在后深、浅二室中，以深室最易受累，单独浅、在后深、浅二室中，以深室最易受累，单独浅室受累室受累者极少，故深浅室要同时切开。者极少，故深浅室要同时切开。前臂：前臂：S S行切口，一般应切开腕横韧带，掌、背侧间隙均切开或行切口，一般应切开腕横韧带，掌、背侧
20、间隙均切开或仅切开掌侧间隙。仅切开掌侧间隙。364 4）深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色）深筋膜切开后，仔细观察肌肉色泽、弹性，减压后颜色由暗红暗紫渐转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应由暗红暗紫渐转为鲜红，如观察一段时间颜色不恢复，应尽早探查血管尽早探查血管5 5）术中要彻底清除坏死组织及血肿，如不彻底，）术中要彻底清除坏死组织及血肿，如不彻底，2424或或4848后可再次清创。以减少机体对有害物质的吸收，避免增后可再次清创。以减少机体对有害物质的吸收，避免增加感染机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡（肌肉坏加感染机会，避免术后并发肾功能衰竭甚至死亡（肌肉坏死后产生的肌红蛋
21、白不仅阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋死后产生的肌红蛋白不仅阻塞肾小管，还诱导低密度脂蛋白氧化，收缩肾血管。）白氧化，收缩肾血管。）6 6）创面处理：采用人工皮覆盖，负压吸引术）创面处理：采用人工皮覆盖，负压吸引术7 7）采用内外固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨）采用内外固定可以减少进一步的软组织损伤，有利于骨折的愈合及病情恢复。折的愈合及病情恢复。8 8）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较）应严密观察尿量尤其是肢体受压时间过长或缺血时间较长，肢体肌肉非常发达的患者，须及时预防治疗急性肾衰。长，肢体肌肉非常发达的患者，须及时预防治疗急性肾衰。9 9）对大面积肌肉坏死及术后有继
22、发性坏死者，为争取时间，）对大面积肌肉坏死及术后有继发性坏死者，为争取时间，及时抢救病人生命，征得病人及家属同意，果断及时地进及时抢救病人生命，征得病人及家属同意，果断及时地进行坏死以上段的截肢术。这样的紧急处理后，临床上常可行坏死以上段的截肢术。这样的紧急处理后，临床上常可以获得全身毒血症的矫正，肾功能的恢复。以获得全身毒血症的矫正，肾功能的恢复。37筋膜切开减压的术后处理筋膜切开减压的术后处理 术后常规抬高患肢，制动，消肿，抗感染，并术后常规抬高患肢，制动，消肿，抗感染，并给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，防止血给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，防止血栓形成及血管痉挛，保护肾功能衰竭，应用碱栓形成及血管痉挛，保护肾功能衰竭，应用碱性药物碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。待水性药物碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。待水肿消退、创面无感染时，切口予肿消退、创面无感染时，切口予期缝合或植期缝合或植皮。皮。3839
