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1、发生在手术室问题：可能的疾病有哪些？可能的疾病有哪些？为明确明确诊断断还应做什么做什么检查？ 发生的原因是什么？生的原因是什么？应该如何如何处理？理？羊水栓塞羊水栓塞Amniotic fluid embolism 内内 容容 定定定定义义 (definition)(definition) 原因原因原因原因 (etiology)(etiology) 病理生理病理生理病理生理病理生理 （Pathophysiology ) 临临床表床表床表床表现现 ( (Clinical Clinical manifestation)manifestation) 诊诊断断断断 (diagnosis)(diagnos
2、is) 处处理理理理（management)management) 预预防防防防 (prevention)(prevention)一、一、定定义 (definition)n n在分娩在分娩在分娩在分娩过过程中羊水程中羊水程中羊水程中羊水进进入母体血液循入母体血液循入母体血液循入母体血液循环环引起的肺栓塞、休克、弥散性血引起的肺栓塞、休克、弥散性血引起的肺栓塞、休克、弥散性血引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、管内凝血、管内凝血、管内凝血、肾肾功衰竭或突功衰竭或突功衰竭或突功衰竭或突发发死亡的死亡的死亡的死亡的分娩期并分娩期并分娩期并分娩期并发发症。症。症。症。n n发发病率：病率：病率：病率
3、：1 1 1 1：50005000500050001 1 1 1：8000800080008000n n产妇产妇死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：70%70%70%70%80%80%80%80%二、二、原因原因 (etiology) 羊羊羊羊水水水水主主主主要要要要经经宫宫颈颈粘粘粘粘膜膜膜膜静静静静脉脉脉脉、胎胎胎胎盘盘附附附附着着着着处处的的的的静脉静脉静脉静脉窦进窦进入母体血循入母体血循入母体血循入母体血循环环。n n胎膜破裂：胎膜与胎膜破裂：胎膜与胎膜破裂：胎膜与胎膜破裂：胎膜与宫颈宫颈壁分离使血管壁分离使血管壁分离使血管壁分离使血管损伤损伤n n宫宫腔内腔内腔内腔内压压力力力力过过高：
4、高：高：高：宫缩过强宫缩过强、强强直收直收直收直收缩缩n n子子子子宫宫有有有有开开开开放放放放的的的的血血血血管管管管：宫宫颈颈裂裂裂裂伤伤、前前前前置置置置胎胎胎胎盘盘、胎胎胎胎盘盘剥离、子剥离、子剥离、子剥离、子宫宫破裂、剖破裂、剖破裂、剖破裂、剖宫产术宫产术n n羊膜腔穿刺、大月份羊膜腔穿刺、大月份羊膜腔穿刺、大月份羊膜腔穿刺、大月份钳钳刮刮刮刮好好发因素：高因素：高龄产妇、多、多产妇、 过强宫缩、急、急产诱诱因因因因：胎膜早破、前置胎胎膜早破、前置胎胎膜早破、前置胎胎膜早破、前置胎盘盘、胎、胎、胎、胎盘盘剥离、子剥离、子剥离、子剥离、子宫宫破裂、剖破裂、剖破裂、剖破裂、剖宫产术宫产术
5、三、三、病理生理病理生理（Pathophysiology ) 羊羊羊羊水水水水进进入入入入母母母母体体体体血血血血循循循循环环，可可可可通通通通过过阻阻阻阻塞塞塞塞肺肺肺肺小小小小血血血血管管管管，引引引引起起起起机机机机体体体体的的的的变变态态反反反反应应和和和和凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制异异异异常常常常而而而而引引引引起起起起一一一一系系系系列列列列的的的的病病病病理理理理生生生生理理理理变变化化化化n n肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压n n过过敏性休克敏性休克敏性休克敏性休克n n弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）n n急性急性
6、急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓血栓阻塞阻塞 肺小血管肺小血管启启动凝血系凝血系统迷走神迷走神经反射性反射性兴奋肺小血管肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压羊水内抗原型型变态反反应小支气管小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、肺通气、换气气肺小血管肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循呼吸循环环功能衰竭功能衰竭肺肺组织产生、生、释放放PGFPGF22、 PGE PGE 2 2 及及5 5羟色色氨等血管活性氨等血管活性物物质刺激DIC羊水中还有纤溶
7、酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾肾器器器器质质性性性性损损害害害害肾缺血、缺氧缺血、缺氧循循环环功能衰竭功能衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞血栓堵塞肾内小血管内小血管四、四、临床表床表现 (Clinical manifestation)n发病病时期：期：90%90%以上的病例以上的病例发生于分娩生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用用缩宫素、素、宫缩过强n前前驱症状：症状：寒寒战、烦躁不安、躁不安、恶心、
8、呕心、呕吐、气急等。吐、气急等。n n典型典型临床床经过可分三个可分三个阶段段：休休克期、出血期、克期、出血期、肾衰期。衰期。 1.1.心肺功能衰竭和心肺功能衰竭和心肺功能衰竭和心肺功能衰竭和过过敏休克敏休克敏休克敏休克 2.DIC2.DIC2.DIC2.DIC引起的出血引起的出血引起的出血引起的出血 3.3.3.3.急性急性急性急性肾肾功衰竭功衰竭功衰竭功衰竭1.1.休克休克是是肺肺动脉高脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性呼吸循急性呼吸循环衰竭及衰竭及变态反反应引引起的休克。起的休克。症状：症状：症状：症状：呛呛咳、咳、咳、咳、呼吸困呼吸困难、紫、紫绀体症：体症：体症：体症：BPBPB
9、PBP、PPPP、面色、面色、面色、面色苍苍白、四白、四白、四白、四肢厥冷、肢厥冷、肢厥冷、肢厥冷、肺底部听肺底部听诊有湿有湿罗音、音、心率快心率快弱2.DICn难以控制的全身广泛出血以控制的全身广泛出血n以子以子宫大出血大出血为主，大量阴道流血主，大量阴道流血n切口渗血切口渗血n全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血n针眼出血眼出血n消化道大出血消化道大出血3.3.急性急性肾功衰竭功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症尿毒症五、五、诊断断 (diagnosis)n临床表床表现：病史、不明原因的休克：病史、不明原因的休克n辅助助检查： 1.1.1.1.查查羊水有形物羊水有形物羊水有形物羊水有形物质质：下腔
10、静脉、末梢静脉血：下腔静脉、末梢静脉血 2.2.2.2.胸胸胸胸部部部部X X X X线线：双双肺肺弥弥漫漫性性点点片片状状影影，沿沿肺肺门分布、分布、轻度肺不度肺不张、右心、右心扩大。大。 3.3.3.3.心心心心功功功功能能能能检检查查：心心电图、彩彩色色多多普普勒勒：右右房房、右室右室扩大、心排除量大、心排除量、心肌、心肌劳损 4.DIC4.DIC4.DIC4.DIC检查检查： 5.5.5.5.尸尸尸尸检检： 六、六、处理理（management)n临床考床考虑羊水栓塞，羊水栓塞，应边抢救救边做做辅助助检查以确以确诊n n主要原主要原主要原主要原则则： 改善低氧血症改善低氧血症 抗抗过敏
11、敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治肾功能衰竭功能衰竭 预防感染防感染（一）改善低氧血症（一）改善低氧血症1.1.保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅、氧的供、氧的供、氧的供、氧的供应应：改善缺氧是改善缺氧是抢救成功的救成功的关关键之一。最好面罩或气管插管正之一。最好面罩或气管插管正压给氧。氧。2 2. . . .解除肺解除肺解除肺解除肺动动脉高脉高脉高脉高压压： （1 1 1 1）罂粟粟硷：首：首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖夜葡萄糖夜20ml20ml iv iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 1
12、0ml、iviv，每，每15153030分分钟一次一次 （3 3）氨茶）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数滴数为佳佳（二）抗（二）抗过敏敏n n时间时间：改善缺氧的同：改善缺氧的同时，迅速抗，迅速抗过敏，当敏，当出出现前前驱症状症状时立即立即应用用肾上腺皮上腺皮质激素激素n n原理原理原理原理：改善、：改善、稳定溶定溶酶体，保体，保护细胞胞对抗抗过
13、敏敏n n方法方法方法方法：1.1.氢氢化可的松化可的松化可的松化可的松 5001000mg ，先先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 2.2.2.2.地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip（三）抗休克（三）抗休克n n补补充血容量；低分子右旋糖充血容量；低分子右旋糖充血容量；低分子右旋糖充血容量；低分子右旋糖酐酐、新、新、新、新鲜鲜血、血、血、血
14、、平衡液。根据中心静脉平衡液。根据中心静脉平衡液。根据中心静脉平衡液。根据中心静脉压压指指指指导输导输液液液液n n调调整血管整血管整血管整血管紧张紧张度：度：度：度： 1.1.1.1.多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2. 2.间羟胺胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/min纠正心衰：正心衰： 1.1.1.1.西西地地兰 0.20.20.4mg0.4mg加加在在1
15、0%GS 10%GS 20ML20ML缓慢慢静注静注, ,必要必要时4 46 6小小时再再给1 1次。次。 2.2.速速尿尿40mg40mg静静脉脉注注射射，消消除除肺肺水水肿，同同时减减轻心心脏负荷荷。 3.3.营养心肌养心肌药纠纠正酸中毒：正酸中毒：正酸中毒：正酸中毒：首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注， 以以动脉血气分析、脉血气分析、电解解质测定定监测。（四）防治（四）防治DICn n抗凝抗凝抗凝抗凝药药物物物物：羊水栓塞一旦确立：羊水栓塞一旦确立, ,尽早使用肝素尽早使用肝素, , 以以抑制血管内凝血抑制血管内凝血, ,发病病1010分分钟内使用效果
16、更佳。首内使用效果更佳。首次次应用用252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，1 1小小时内滴内滴完完. .以后以后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用静滴，用试管管法作凝血法作凝血时间测定定, ,维持凝血持凝血时间在在25 25 3535分分钟左左右。右。n n抗抗抗抗纤纤溶溶溶溶药药物：物：物：物：在在应用肝素的基用肝素的基础上上给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分分钟内滴完，内滴完，维持每持每小小时1 1克。克。n n补补充凝血因子
17、充凝血因子充凝血因子充凝血因子：新：新鲜血、凝血血、凝血酶原复合物、原复合物、 纤维蛋白原，血小板蛋白原，血小板悬液，液，鲜冻干血干血浆等。等。（五）防治（五）防治肾功能衰竭功能衰竭n n时间时间：在血容量：在血容量补足的情况下，足的情况下，出出现少尿少尿n n药药物物物物：1.20%1.20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min） 2.2.速尿速尿速尿速尿 202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv（六）（六）预防感染防感染n应用用肾毒性小的广毒性小的广谱抗生素抗生素（七）（七）产科科处理理n羊水栓塞羊
18、水栓塞发生在胎儿娩出前，生在胎儿娩出前，应积极极抢救，待病情救，待病情稳定，迅速定，迅速结束分娩、剖束分娩、剖宫产。n宫口开全，先露棘下口开全，先露棘下应助助产。n难以以控控制制的的大大出出血血，子子宫切切除除，防防止止羊羊水水继续进入，解除胎入，解除胎盘剥离面出血。剥离面出血。n中中期期妊妊娠娠钳刮刮术发生生羊羊水水栓栓塞塞应停停止止手手术进行行抢救救。七、预防防 (prevention)n宫缩间歇歇时人工破膜人工破膜n宫内内窘窘迫迫，羊羊水水混混浊应用用缩宫素素时，避免，避免过强宫缩小小结： 定定义义 (definition)(definition) 原因原因 (etiology)(etiology) 病理生理病理生理 （Pathophysiology ) 临临床表床表现现 ( (Clinical Clinical manifestation)manifestation) 诊诊断断 (diagnosis)(diagnosis) 处处理（理（management)management) 预预防防 (prevention)(prevention)重点：重点：病理生理变化临床表现诊断以及处理
