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1、第四十三章第四十三章门静脉高压症门静脉高压症一一. 定义定义门脉压力门脉压力2.35KPa（24cmH2O）l 正常门脉压力正常门脉压力 1.272.35KPa(1324cmH2O)l 正常门脉平均压力正常门脉平均压力 1.76KPa(18cmH2O)l正常肝静脉压力正常肝静脉压力 0.490.88KPa(59cmH2O)二二. 病因病因（一）（一）肝前性肝前性： 1、门脉血栓、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌、门脉肿瘤压迫：胰头癌 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 3、先天性畸形先天性畸形 ：门脉海绵样变：门脉海绵样变 （二）（二）肝脏疾病肝脏疾病： 1、乙肝后肝硬化：占、乙肝后肝硬化：占90%以
2、上以上 我国乙肝发病率我国乙肝发病率 1020% 2、酒精性肝硬化：欧美多见、酒精性肝硬化：欧美多见 3、血吸虫病：长江中下游地区、血吸虫病：长江中下游地区 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等、肝脏先天性疾病：糖原累积症等（三）（三）肝后性肝后性： 1、Budd Chiari syndrome 2、严重右心衰竭、严重右心衰竭肝前性病因肝前性病因肝脏疾病肝脏疾病 门脉血流淤滞门脉血流淤滞肝后性病因肝后性病因三三 门脉系解剖门脉系解剖肝脏供血：肝脏供血：门静脉门静脉7075%约约1300ml/min肝动脉肝动脉2530%约约300ml/min门静脉位于两个毛细血管网之间门静脉位于两个毛细血管网之间门
3、静脉系统为一封闭系统门静脉系统为一封闭系统门静脉内无瓣膜门静脉内无瓣膜门腔交通支门腔交通支胃底食道下段交通支胃底食道下段交通支直肠下段、肛管交通支直肠下段、肛管交通支腹壁交通支腹壁交通支 腹膜后交通支腹膜后交通支 四四 病理病理 1 肝硬化肝硬化-肝小叶结构改建肝小叶结构改建-假假小叶小叶 2 血吸虫卵沉积血吸虫卵沉积-小叶前门静脉阻小叶前门静脉阻塞塞 3 肝静脉回流障碍肝静脉回流障碍- Budd Chiari syndrome 4 门静脉阻塞门静脉阻塞-门脉血栓门脉血栓,门脉压迫门脉压迫 病理分型病理分型: 肝前型肝前型: 肝外门静脉阻塞肝外门静脉阻塞 肝内型肝内型: 窦前型窦前型 血吸虫病
4、血吸虫病 窦内型窦内型 肝炎肝炎 窦后型窦后型 肝炎肝炎 肝后型肝后型: 肝静脉回流障碍肝静脉回流障碍五五 病理生理病理生理 1 脾肿大脾肿大,脾亢脾亢: 脾脏瘀血及组织增生脾脏瘀血及组织增生 脾肿大脾肿大脾网状内皮系统功能亢进脾网状内皮系统功能亢进 脾亢脾亢 2 交通支扩张交通支扩张: 胃底食道下段静脉曲张胃底食道下段静脉曲张 继发性痔继发性痔3 腹水：腹水：白蛋白合成减少，使血浆胶渗白蛋白合成减少，使血浆胶渗 压降低；压降低；淋巴回流受阻而从肝表面溢出；淋巴回流受阻而从肝表面溢出；门静脉系毛细血管床滤过压增加门静脉系毛细血管床滤过压增加;继发性醛固酮、抗利尿激素增继发性醛固酮、抗利尿激素增
5、 多，引起水钠潴留。多，引起水钠潴留。六、六、临床表现：临床表现： 多见于多见于3050岁中年男岁中年男性，病情发展慢，大多病人有性，病情发展慢，大多病人有肝炎或血吸虫病史。肝炎或血吸虫病史。 主要临床表现为脾肿主要临床表现为脾肿大、脾亢、呕血和腹水。大、脾亢、呕血和腹水。临床及病理生理联系？临床及病理生理联系？、脾肿大和脾功能亢进：、脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大后可在左肋下扪及，程度脾肿大后可在左肋下扪及，程度不一，大者可达脐下，血吸虫病引起不一，大者可达脐下，血吸虫病引起者常为巨脾者常为巨脾. . 脾亢脾亢: 白细胞白细胞3 3x10x109 9/L/L 血小板血小板70-8070-80x
6、10x109 9 贫血贫血、呕血及黑便：呕血及黑便： 食道胃底曲张静脉一旦破裂，即食道胃底曲张静脉一旦破裂，即可发生大出血，表现为大量呕血，血可发生大出血，表现为大量呕血，血色较鲜红，随后出现柏油样便，可引色较鲜红，随后出现柏油样便，可引起休克和贫血。起休克和贫血。 食道胃底静脉曲张发生率食道胃底静脉曲张发生率 40% 其中其中5060%可并发大出血可并发大出血、腹水：腹水： 是肝功能损害的表现，腹是肝功能损害的表现，腹水较多时有腹胀，腹部移动性水较多时有腹胀，腹部移动性浊音阳性，大出血后常加重肝浊音阳性，大出血后常加重肝脏损害，使腹水加重。脏损害，使腹水加重。、其它表现：其它表现： 慢性肝病
7、表现；慢性肝病表现； 脐周静脉曲张；脐周静脉曲张； 痔核发生或加重；痔核发生或加重； 腹水并感染；腹水并感染； 肝性脑病；肝性脑病； (6)(6)门脉高压性胃粘膜病变门脉高压性胃粘膜病变。 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌七、七、诊断：诊断： 1 病史（肝炎病史（肝炎,血吸虫病等）血吸虫病等） 2 临床表现临床表现: 脾大脾亢脾大脾亢 呕血呕血,黑便黑便 腹水腹水 辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查： 血常规：血常规：WBCWBC3310109 9/L /L PLC PLC7070808010109 9/L /L RBC RBC、 Hb Hb、及红细胞压积及红细胞压积 出血监测出血监测 肝功能：血清白蛋白
8、、胆红素、肝功能：血清白蛋白、胆红素、GPTGPT等。等。 凝血功能：凝血功能：PTPT延长，可反映肝功能障碍程度。延长，可反映肝功能障碍程度。 肝功能肝功能Child Child 分级分级脾亢脾亢影像学检查：影像学检查： 线食管胃钡剂造影线食管胃钡剂造影: 可显示静脉曲张；可显示静脉曲张； 胃镜胃镜: 可见食管胃底静脉曲张及出血部可见食管胃底静脉曲张及出血部位；位； 超超: 可显示肝、脾大小、门静脉直径、可显示肝、脾大小、门静脉直径、腹水等。腹水等。八、八、鉴别诊断：鉴别诊断： 鉴别上消化道大出血鉴别上消化道大出血 1、胃十二肠溃疡出血: 有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血: 创伤,休克,感
9、染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状 九、九、治疗治疗: 针对门静脉高压症的并发症针对门静脉高压症的并发症 (一一)内科治疗：内科治疗：1防治休克：监测防治休克：监测Bp、P、尿尿量量、RBC、Hb、RBC比积、比积、输液输血、补充、维持血容量。输液输血、补充、维持血容量。2滴注滴注血管加压素血管加压素 0.200.4u/min,出血停出血停止后减至止后减至0.1u/min. 使内脏血管收缩，减少门使内脏血管收缩，减少门静脉血流，暂时降低门静脉压静脉血流，暂时降低门静脉压(压力下降压力下降35%).3局部血管硬化或栓塞：局部血管硬化或栓塞：经内窥镜经内窥镜-曲张静脉硬
10、化曲张静脉硬化剂注射或套扎剂注射或套扎经皮肝穿刺经皮肝穿刺-胃冠状静脉胃冠状静脉注入栓塞剂注入栓塞剂4三腔二囊管压迫止血：三腔二囊管压迫止血：a.插管插管b.胃囊充气胃囊充气150200ml250500g重力牵引重力牵引c.向食管囊充气向食管囊充气100150ml d. 每每1224小时排气观察小时排气观察一般一般需天方可止血。需天方可止血。5局部低温及药物止血：局部低温及药物止血：经胃管注入经胃管注入10左右含去左右含去甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。或或10%孟氏液（硫酸高铁）、孟氏液（硫酸高铁）、三七粉等。三七粉等。6经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(
11、TIPSS)：介入放射方法，适用于食管胃底曲张介入放射方法，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（肝功能失代偿（Child C级）不宜行急级）不宜行急诊手术的病人。诊手术的病人。 (二)手术治疗：手术治疗： 原则：原则： 急诊控制出血或预防再出血急诊控制出血或预防再出血. 1、门体分流术：门体分流术： 目的目的: 使门脉系血流直接进入使门脉系血流直接进入 体循环体循环,降低门脉压力降低门脉压力. 术式术式: 门腔静脉吻合、门腔静脉吻合、 肠系膜上下腔静脉吻合、肠系膜上下腔静脉吻合、 脾肾静脉吻合脾肾静脉吻合.门体分流术优缺点门体分流
12、术优缺点优点优点: (1) 降压较迅速降压较迅速; (2) 止血效果较好止血效果较好; (3) 腹水控制较好腹水控制较好.缺点缺点: (1) 肝性脑病肝性脑病; (2) 分流吻合口阻塞分流吻合口阻塞; (3) 再出血再出血. 2.门奇静脉断流术：门奇静脉断流术： 目的目的: 阻断胃底食道静脉与奇阻断胃底食道静脉与奇 静脉间的反常血流以止血。静脉间的反常血流以止血。 术式术式: 贲门周围血管离端术贲门周围血管离端术门奇静脉断流术优缺点门奇静脉断流术优缺点优点优点: (1) 止血效果明确止血效果明确; (2) 门脉压力增高门脉压力增高,增加肝脏灌流增加肝脏灌流; (3) 很少肝性脑病发生很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏切除脾脏,控制脾亢控制脾亢; (5)手术创伤较小手术创伤较小.缺点缺点: (1) 再出血再出血; (2) 腹水可能加重腹水可能加重.3.肝移植术：治疗终末期肝病的理肝移植术：治疗终末期肝病的理想方法。想方法。4.脾切除术脾切除术: 减少门静脉血流量减少门静脉血流量(约约40%,巨脾时巨脾时)，缓解脾亢所致，缓解脾亢所致WBC、PC减少。减少。5.腹水内转流术：治疗顽固性腹水腹水内转流术：治疗顽固性腹水Thank you !Thank you !
