医学超级全角膜病

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1、第八章第八章第八章第八章第八章第八章 角角角角角角 膜膜膜膜膜膜 病病病病病病角膜炎症角膜炎症2角膜接触镜的相关并发症角膜接触镜的相关并发症 3 3概概 述述3 1第一节第一节 概概 述述v严重致盲性眼病，是我国第二位致盲性眼病严重致盲性眼病，是我国第二位致盲性眼病v炎症、外伤、先天性异常炎症、外伤、先天性异常v变性、营养不良、肿瘤变性、营养不良、肿瘤v感感染染性性角角膜膜炎炎发发病病率率最最高高，是是第第一一位位致致盲盲性性角膜病角膜病概概 述述 角膜的组织结构角膜的组织结构 角膜的组织结构角膜的组织结构角膜从前到后分为角膜从前到后分为5 5层层 角膜的组织结构角膜的组织结构角膜内皮细胞：角

2、膜内皮细胞：体内不能再生，密度小于临界体内不能再生，密度小于临界功能密度（功能密度（500800个个/mm2）时，引起角膜内）时，引起角膜内皮失代偿，导致角膜持续水肿皮失代偿，导致角膜持续水肿角膜的生理角膜的生理v透明性：透明性：完整的角膜上皮细胞和泪膜、基质层胶原完整的角膜上皮细胞和泪膜、基质层胶原纤维束的规则排列、角膜无血管、内皮细胞密度以纤维束的规则排列、角膜无血管、内皮细胞密度以及及“脱水状态脱水状态” v神经末梢丰富神经末梢丰富v营养物质：营养物质：主要来源主要来源于房水中的葡萄糖和通于房水中的葡萄糖和通过泪膜弥散的氧；角膜过泪膜弥散的氧；角膜缘血管循环供应的氧缘血管循环供应的氧 角

3、膜的病理生理角膜的病理生理角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病；感染角膜周边部或角膜缘易发生免疫性角膜病；感染性角膜病则易发生于角膜中央区性角膜病则易发生于角膜中央区角膜上皮是抵御病原微生物侵袭角膜的第一道屏角膜上皮是抵御病原微生物侵袭角膜的第一道屏障障 角膜基质层损伤后由瘢痕组织修复填补，使角膜角膜基质层损伤后由瘢痕组织修复填补，使角膜失去透明性失去透明性双相溶解性的药物方能穿透角膜进入眼内双相溶解性的药物方能穿透角膜进入眼内 问问 题题角膜炎的基本病理过程？角膜炎的基本病理过程？角膜炎的诊断和治疗原则？角膜炎的诊断和治疗原则？细菌、真菌和病毒性角膜炎的鉴别诊断？细菌、真菌和病毒性角膜炎的鉴

4、别诊断？第二节第二节 角膜炎症角膜炎症一、角膜炎（一、角膜炎（Keratitis）总论）总论病因病因感染感染源性：源性：细菌细菌、真菌、病毒、真菌、病毒、 棘阿米巴、衣原棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体体、结核杆菌、梅毒螺旋体内源性：内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡；全自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡；全身病引起如身病引起如VitA缺乏缺乏局部蔓延：局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体等炎症波及结膜、巩膜、虹膜睫状体等炎症波及角膜炎病理转归角膜炎病理转归致病因子致病因子损伤损伤浸润灶浸润灶治疗吸收治疗吸收感染感染坏死坏死溃疡溃疡愈合（角膜瘢痕）愈合（角膜瘢痕）穿孔穿孔（云翳、瘢翳、白斑）

5、（云翳、瘢翳、白斑）愈合（粘连性角膜白斑）愈合（粘连性角膜白斑）眼内炎眼内炎角膜瘘角膜瘘高眼压高眼压 角膜葡萄肿角膜葡萄肿继发性青光眼继发性青光眼失明失明角膜炎病理转归角膜炎病理转归角膜炎病理角膜炎病理浸润期浸润期角膜缘血管网的充血，炎性渗出液及炎症细胞随角膜缘血管网的充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，形成局限性灰白色混浊灶，称角即侵入病变区，形成局限性灰白色混浊灶，称角膜浸润膜浸润（corneal infiltration）刺激症状明显，表现为畏光、流泪、眼睑痉挛，刺激症状明显，表现为畏光、流泪、眼睑痉挛，视力有下降视力有下降经治疗后浸润可吸收，角膜能恢复透明经治疗后浸润可吸收，角膜

6、能恢复透明角膜炎病理角膜炎病理溃疡形成期溃疡形成期 坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡（corneal ulcer）。）。溃疡溃疡底部灰白污秽，病灶区角膜水肿底部灰白污秽，病灶区角膜水肿 后弹力层膨出后弹力层膨出角膜炎病理角膜炎病理溃疡形成期溃疡形成期溃疡穿孔，虹膜嵌顿溃疡穿孔，虹膜嵌顿角膜溃疡合并眼内炎角膜溃疡合并眼内炎角膜溃疡合并前房积脓角膜溃疡合并前房积脓角膜炎病理角膜炎病理溃疡形成期溃疡形成期浸润减轻，水肿消退，缺损修复，新浸润减轻，水肿消退，缺损修复，新生血管长入生血管长入 ，症状和体征明显改善，症状和体征明显改善角膜炎病理角膜炎病理溃疡消退期溃

7、疡消退期角膜炎病理角膜炎病理愈合期愈合期上皮再生、瘢痕修复；瘢痕性混上皮再生、瘢痕修复；瘢痕性混浊及虹膜粘连；症状减轻、并发浊及虹膜粘连；症状减轻、并发症表现症表现角膜云翳角膜云翳(corneal nebula)浅层的瘢痕性混浊薄如云雾浅层的瘢痕性混浊薄如云雾状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理 角膜斑翳角膜斑翳(corneal macula)混浊较厚略呈白色，但仍可混浊较厚略呈白色，但仍可透见虹膜透见虹膜 角膜炎病理角膜炎病理愈合期愈合期粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑 (adherent leucoma)角膜瘢痕组织中角膜瘢痕组织中嵌有虹膜组织时嵌有虹膜组织

8、时 角膜葡萄肿角膜葡萄肿 (corneal staphyloma) 。高眼压作。高眼压作用下，混杂有虹膜组织的用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起隆起 角膜炎病理角膜炎病理愈合期愈合期角膜炎的临床表现角膜炎的临床表现症状症状v 视力不同程度下降视力不同程度下降v 眼痛眼痛v 畏光畏光v 流泪流泪v 眼睑痉挛眼睑痉挛v 异物感异物感体征体征v睫状充血睫状充血v较多的脓性分泌物较多的脓性分泌物v角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰）角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰）v角膜浸润角膜浸润v角膜溃疡角膜溃疡v房水闪辉房水闪辉前房积脓前房积脓角膜炎的临床表现角膜炎的临

9、床表现角膜炎的诊断角膜炎的诊断v病史病史 角膜外伤史（异物、角膜外伤史（异物、 擦伤、擦伤、 角膜接触镜）、角膜接触镜）、使用药物史、既往史、全身情况使用药物史、既往史、全身情况v临床表现临床表现 眼部刺激症状眼部刺激症状 睫状充血睫状充血 脓性分泌物脓性分泌物 角膜浸润混浊或角膜溃疡角膜浸润混浊或角膜溃疡v第第一一步步需需确确定定是是感感染染性性的的还还是是非非感感染染性性的的。注注意意分分析析溃溃疡疡的的形形态态特特征征（溃溃疡疡大大小小、深深度度），是是否否并发虹膜睫状体炎并发虹膜睫状体炎角膜炎的诊断角膜炎的诊断实验室检查实验室检查v 溃疡组织刮片行溃疡组织刮片行Gram和和Giemsa

10、染色检染色检 查寻病原体查寻病原体v 同时进行细菌、真菌培养及药敏实验同时进行细菌、真菌培养及药敏实验v 必要时进行角膜病变区组织活检必要时进行角膜病变区组织活检v 共焦显微镜共焦显微镜无创性检查（棘阿米巴角膜无创性检查（棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎）炎和真菌性角膜炎）角膜炎的治疗原则角膜炎的治疗原则 积极控制感染积极控制感染 减轻炎症反应减轻炎症反应 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 防止和治疗并发症防止和治疗并发症 减少瘢痕形成减少瘢痕形成细菌性角膜炎细菌性角膜炎bacterial keratitis二、细菌性角膜炎二、细菌性角膜炎(bacterial keratitis)角膜上皮缺损及缺损区下角

11、膜基质坏死的化脓角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎性角膜炎 病情多较危重病情多较危重 广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿等后遗症残留，严重影响视力甚至失明等后遗症残留，严重影响视力甚至失明 在我国，致病菌以绿脓杆菌、表皮葡萄球菌最在我国，致病菌以绿脓杆菌、表皮葡萄球菌最为常见为常见 绿脓杆菌绿脓杆菌 奈瑟氏淋球菌奈瑟氏淋球菌 细菌性角膜炎病原学细菌性角膜炎病原学细菌性角膜炎的危险因素细菌性角膜炎的危险因素 眼部眼部v干眼状态干眼状态v泪道阻塞泪道阻塞v睑缘炎睑缘炎v大泡性角膜病变大泡性角膜病变v倒睫倒睫v接触镜接触镜v角膜暴露角膜暴露

12、v外伤外伤v已有的角膜病已有的角膜病v污染的眼药制剂污染的眼药制剂 全身全身v免疫抑制免疫抑制 v糖尿病糖尿病v风湿病风湿病v酒精中毒酒精中毒v营养障碍营养障碍v严重的烧伤严重的烧伤v昏迷昏迷v年老体衰年老体衰v全身长期使用免疫抑制剂全身长期使用免疫抑制剂v发病急发病急v可有外伤史或其他局部及全身因素可有外伤史或其他局部及全身因素v症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等v体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡v病原体检查阳性：涂片、细菌培养病原体检查阳性：涂片、细菌培养细菌性角膜炎的临床表现细菌性角膜炎的临床表现圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶

13、圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡迅速发展的角膜液化性坏死，眼痛明显，迅速发展的角膜液化性坏死，眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，溃疡浸润严重的睫状充血或混合性充血，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，大量前房积脓灶及分泌物略带黄绿色，大量前房积脓抗生素治疗抗生素治疗v眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素

14、 广谱抗生素或联合用药广谱抗生素或联合用药 频繁点眼频繁点眼 根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素v眼膏眼膏v结膜下注射结膜下注射v静脉点滴静脉点滴细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗其他药物治疗其他药物治疗v睫状体麻痹剂睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳阿托品眼药水或眼膏散瞳 v胶原酶抑制剂胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素依地酸钠、半胱胺酸、四环素 v皮质类固醇药物皮质类固醇药物 减少疤痕形成，上皮缺损禁用减少疤痕形成，上皮缺损禁用 细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗手术治疗手术治疗v角膜清创术角膜清创术v结膜瓣遮盖结膜瓣遮盖v羊膜移植羊膜移植v角膜移

15、植角膜移植 细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗术前术前 术后术后 金黄色葡萄球菌角膜溃疡金黄色葡萄球菌角膜溃疡细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗临床特点临床特点v常有植物性外伤史或激素抗生素使用史常有植物性外伤史或激素抗生素使用史v起病相对缓慢起病相对缓慢v刺激症状相对较轻刺激症状相对较轻v牙膏样病灶：灰白，欠光泽，外观干燥而粗糙牙膏样病灶：灰白，欠光泽，外观干燥而粗糙v可有可有“伪足伪足” 、“卫星灶卫星灶”或或”角膜内皮斑角膜内皮斑”v浓稠的前房积脓浓稠的前房

16、积脓v刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性三、真菌性角膜炎三、真菌性角膜炎 (fungal keratitis)真菌性角膜炎真菌性角膜炎 fungal keratitis菌丝苔被：菌丝苔被：“苔藓样苔藓样”、“牙膏状牙膏状”白色高起角膜面病灶白色高起角膜面病灶真菌性角膜炎临床表现真菌性角膜炎临床表现伪足：伪足：从病灶如树枝状伸出从病灶如树枝状伸出 真菌性角膜炎临床表现真菌性角膜炎临床表现真菌性角膜炎临床表现真菌性角膜炎临床表现免疫环：免疫环：主要感染灶的外面主要感染灶的外面有一环形或半环形浸润灶有一环形或半环形浸润灶 镰刀菌引起的真菌性角膜炎镰刀菌引起的真菌性角膜炎：特

17、征性的干：特征性的干白色基质浸润和羽状边缘白色基质浸润和羽状边缘真菌性角膜炎临床表现真菌性角膜炎临床表现真菌性角膜炎诊断真菌性角膜炎诊断v角角膜膜植植物物性性损损伤伤病病史史，局局部部或或全全身身长长期期应应用用抗抗菌药、糖皮质激素病史菌药、糖皮质激素病史v自觉症状轻，病程缓慢自觉症状轻，病程缓慢24周周v角膜病灶特征角膜病灶特征v实验室检查实验室检查真菌性角膜炎诊断真菌性角膜炎诊断茄病镰刀菌棉兰染色茄病镰刀菌棉兰染色 40 烟曲霉菌烟曲霉菌10%氢氧化钾湿片氢氧化钾湿片40 真菌性角膜炎的共焦显微镜表现真菌性角膜炎的共焦显微镜表现真菌性角膜炎诊断真菌性角膜炎诊断局部抗真菌药局部抗真菌药 多烯

18、类如多烯类如0.25%二性霉素二性霉素B、5%那他霉素那他霉素 咪唑类如咪唑类如0.5%咪康唑咪康唑 嘧啶类如嘧啶类如1%氟胞嘧啶氟胞嘧啶眼水、眼药膏眼水、眼药膏球结膜下注射球结膜下注射禁用激素禁用激素全身抗真菌药全身抗真菌药手术治疗同细菌性角膜炎手术治疗同细菌性角膜炎真菌性角膜炎的治疗真菌性角膜炎的治疗真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术后真菌性角膜溃疡术后真菌性角膜炎的治疗真菌性角膜炎的治疗 PRP术后真菌感染不能控制术后真菌感染不能控制真菌性角膜炎的治疗真菌性角膜炎的治疗单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 herpes simplex keratitis原发感染病史

19、原发感染病史 型主要感染眼部、口腔、唇部型主要感染眼部、口腔、唇部 型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潜伏于三叉神经节、角膜组织病毒潜伏于三叉神经节、角膜组织容易复发容易复发 免疫力降低免疫力降低 、感冒发热、感冒发热 应用皮质类固醇、免疫抑制剂应用皮质类固醇、免疫抑制剂 紫外线损伤紫外线损伤病原学及发病机制病原学及发病机制 1.原发感染原发感染急性滤泡性结膜炎急性滤泡性结膜炎 点状或树枝状角膜炎点状或树枝状角膜炎2.复发感染复发感染上皮型角膜炎上皮型角膜炎 神经营养性角膜病变神经营养性角膜病变 基质型角膜炎基质型角膜炎角膜内皮炎角膜内皮炎 HSK临床表现临床表现HSK上

20、皮型上皮型HSK上皮型上皮型图示典型的树枝状浸润图示典型的树枝状浸润 误用皮质类固醇或病情加重误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为溃疡融合为地图状地图状HSK上皮型上皮型HSK基质型基质型免疫性基质型角膜炎：免疫性基质型角膜炎：最常最常见类型是盘状角膜炎。角膜见类型是盘状角膜炎。角膜中央基质盘状水肿，不伴炎中央基质盘状水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管症细胞浸润和新生血管 HSK基质坏死型：基质坏死型：表现为表现为基质全层的混浊坏死，表基质全层的混浊坏死，表面溃疡长期不愈合，伴大面溃疡长期不愈合，伴大量新生血管伸入量新生血管伸入 HSK内皮型内皮型可见大量大小不同的脂状可见大量大小不同的脂状KP沉

21、积在角膜内皮面，角膜基质水肿沉积在角膜内皮面，角膜基质水肿 HSK内皮型内皮型反复发作病史，常于感冒后发病反复发作病史，常于感冒后发病溃疡特征：树枝状、地图状溃疡，可新老病溃疡特征：树枝状、地图状溃疡，可新老病灶并存，灶并存， 溃疡面较洁净，无脓性分泌物溃疡面较洁净，无脓性分泌物 特征性的基质病变特征性的基质病变 实验室检查：实验室检查：PCR技术、病毒培养分离技术、病毒培养分离 HSK的诊断的诊断v抗病毒药物药物治疗：抗病毒药物药物治疗：局部或全身使用局部或全身使用 无环鸟苷无环鸟苷( Acycloviv ) 1三氟胸腺嘧啶核苷三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine ) 环胞苷环胞苷(

22、 Cyclocytidine ) v辅助治疗：辅助治疗：同细菌性角膜炎同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒 药物控制病毒复制药物控制病毒复制 树枝状或地图状角膜炎禁用激素树枝状或地图状角膜炎禁用激素v手术治疗：手术治疗：角膜移植角膜移植HSK的治疗的治疗棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎acanthamoeba keratitis 五、棘阿米巴角膜炎五、棘阿米巴角膜炎由棘阿米巴原虫感染引起由棘阿米巴原虫感染引起严重威胁视力严重威胁视力慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数月之久月之久 常因角膜接触棘

23、阿米巴污染的水源而发病常因角膜接触棘阿米巴污染的水源而发病棘阿米巴角膜炎临床表现棘阿米巴角膜炎临床表现临床表现临床表现畏光、流泪伴视力减退畏光、流泪伴视力减退眼痛剧烈，多数病程长达数月眼痛剧烈，多数病程长达数月感染初期表现为上皮混浊、假树枝状或局部感染初期表现为上皮混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色点状荧光素染色放射状角膜神经炎是棘阿米巴角膜炎的特征放射状角膜神经炎是棘阿米巴角膜炎的特征角膜呈现中央或旁中央环状浸润角膜呈现中央或旁中央环状浸润 放射状角膜神经炎放射状角膜神经炎中央环状浸润中央环状浸润棘阿米巴角膜炎临床表现棘阿米巴角膜炎临床表现棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找到滋养体或包囊到滋养体或包囊行角膜移植术后角膜病灶组行角膜移植术后角膜病灶组织切片织切片PAS染色可见角膜基染色可见角膜基质层有圆形的棘阿米巴包囊质层有圆形的棘阿米巴包囊 棘阿米巴角膜炎诊断棘阿米巴角膜炎诊断药物治疗：药物治疗：0.02%洗必泰，疗程较长，洗必泰，疗程较长，4月以上月以上禁用糖皮质激素药物禁用糖皮质激素药物穿透性角膜移植：穿透性角膜移植：病灶局限，药物治疗失败或形病灶局限，药物治疗失败或形成严重影响视力的角膜基质混浊（感染已完全控成严重影响视力的角膜基质混浊（感染已完全控制，炎症也已消退）制，炎症也已消退）棘阿米巴角膜炎治疗棘阿米巴角膜炎治疗