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1、 重视左主干病变心电图价值重视左主干病变心电图价值承德市中心医院承德市中心医院 急诊科急诊科 程瑞年程瑞年典型案例患者周某，男性，患者周某，男性，69岁。岁。既往史：冠心病、心绞痛病史；高血压病史不明确；否认糖尿病、既往史：冠心病、心绞痛病史；高血压病史不明确；否认糖尿病、COPD、脑血管病病史。、脑血管病病史。现病史：患者于现病史：患者于2013.05.22, 04:30给子女打电话诉自己胸闷、憋气、给子女打电话诉自己胸闷、憋气、四肢不能动。家属速拨打四肢不能动。家属速拨打120急救，急救，4min后急救人员到达现场，敲后急救人员到达现场，敲门家中无人应答，门家中无人应答，15min后家属到
2、达开门，见患者倒在地上，裤子后家属到达开门，见患者倒在地上，裤子未穿完整，意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止，立即予以胸外未穿完整，意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止，立即予以胸外心脏按压，气管插管，予球囊辅助呼吸。患者双侧瞳孔散大固定，心脏按压，气管插管，予球囊辅助呼吸。患者双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电监护示波直线。对光反射消失，心电监护示波直线。持续抢救持续抢救40min后，患者恢复自主心律，转运途中患者心率多次下后，患者恢复自主心律，转运途中患者心率多次下降，最低降，最低20次次/分，予胸外心脏按压、肾上腺素分次静注后心率可维分，予胸外心脏按压、肾上腺素分次静注后心率可维持在持在
3、60120次次/分，接回后直接收入分，接回后直接收入EICU。多功能监护示：多功能监护示：P 96次次/分，分，R 15次次/分，分，BP 160/79mmHg，sPo2 99%。查体：意识不清，双侧瞳孔直径约查体：意识不清，双侧瞳孔直径约6mm，对光反射消失，颜面及口，对光反射消失，颜面及口唇发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心唇发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率率96次次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，双分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，双下肢无水肿，各种反射消失。下肢无水肿，各种反射消失。T 35.5Glu：
4、19.9mmol/lECG:、aVF、V3-V6 ST段压低，段压低，aVR、V1 ST段抬高。段抬高。化验回报：化验回报：WBC 14.1109/L, RBC 4.641012/L, HGB 160g/L, PLT 121109/L, NEU% 22.2%, cTNI 0.14ng/ml, D-Dimer 1.26ug/ml, BNP 755pg/ml PH6.588, Pco2 98.4mmHg, Po2130.9mmHg, CR148umol/l, Lac3.7mmol/l, ALT326U/L, AST644U/l.复复查：cTNI16ng/ml, PH 7.305, Pco2 38.
5、6mmHg, CR443umol/l, Lac5.8mmol/l.心脏超声：左心扩大，弥漫性室壁运动减低，心功能减低。心脏超声：左心扩大，弥漫性室壁运动减低，心功能减低。 CT:脑室出血，颅内多发片状低密度影，考虑缺血缺氧性脑改变，双肺炎症，脑室出血，颅内多发片状低密度影，考虑缺血缺氧性脑改变，双肺炎症，双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。初步考虑诊断：初步考虑诊断：1.冠心病，急性心肌梗死，急性左主干病变；2.呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后，复苏后综合征；3.心源性休克，心功能不全，心功能级；4.脑室出血，缺血缺氧性脑病；5.肺炎，肺水肿，呼吸衰竭，双侧胸腔积液；6.肝功能不全；7.肾功能不全；8.凝
6、血功能障碍。病例点评：危重症患者的综合评估6个H：容量：血压154/71mmHg，四肢末梢温暖，少尿血糖：25.4mmol/L体温：39酸碱：呼酸伴代酸电解质：低钾血氧饱和度：99%（呼吸机支持下）5个T：创伤：无中毒：无气胸：无肺栓塞及心梗：心肌梗死心包填塞：无6个系统：神经：瞳孔固定，各种反射消失，肌力0级，无自主呼吸；呼吸：呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，胸腔积液；循环：P 102次/分,EF 33%,BNP 755ng/ml,BP 154/71 mmHg.泌尿：少尿，尿潜血3+，蛋白质2+，葡萄糖4+血液：PT、APTT、TT不凝集, 3P试验(+), 血小板计数下降消化：腹胀，肠鸣音消失
7、，叩诊实音，大量暗红色血便，ALT 326U/L, AST 644U/L, GGT 248U/L, ALB 30g/L。l左左主主干干（LM）起起源源于于主主动脉脉左左后后窦，其其长度度变异异较大大（0.24 cm），但但与与左左冠冠状状动脉脉开开口口直直径径及及LM直径大小无关。直径大小无关。lLM行行走走于于左左心心耳耳与与肺肺动脉脉主主干干起起始始部部之之间，初初始向左，在分支前始向左，在分支前转向心室方向走行。向心室方向走行。l通通常常情情况况下下，LM行行至至前前室室间沟沟时分分为左左前前降降支支和左回旋支，也可能在两者之和左回旋支，也可能在两者之间发出中出中间支。支。左主干病变心电
8、图改变lLM的的供供血血范范围是是室室间隔隔前前2/3心心肌肌，左左心心室室的的前前壁壁、侧壁壁、心心尖尖部部、膈膈面面的的部部分分心心肌肌，左左心心房房的的心心肌肌以以及及右右心心室室前前壁壁的的部部分分心心肌肌。也也就就是是说左左心心室室和和左左心心房房的的绝大大部部分分心心肌肌均均由由LM的的两两大大分分支支供血。供血。lLM病病变在在冠冠脉脉病病变中中一一直直是是最最具具风险的的病病变，因因LM支支配配着着整整个个左左心心系系统的的血血供供，一一但但发生生次次全全或或完完全全闭塞塞时，将将造造成成几几乎乎整整个个左左心心缺缺血血，因因此此，其其临床床情情况况更更严重重，表表现为心心绞痛
9、痛发作作的的时间较长，程程度度较重重，更更易易出出现严重重的的心心肌肌缺缺血血并并发症，如室速症，如室速/室室颤、心源性休克、心源性休克、甚至猝死。甚至猝死。l在在众众多多辅助助检查手手段段中中，心心电图以以它它的的方方便便、快快捷捷、无无创、客客观性性强强以以及及信信息息量量大大等等特特点点在在判判断断缺血或梗死相关缺血或梗死相关动脉方面深受重脉方面深受重视。l患患者者症症状状发作作时的的心心电图可可呈呈现一一些些典典型型的的特特征征性性表表现，是是识别此此类患患者者、及及时实施施经皮皮冠冠状状动脉脉介介入入（PCI）术，进而而避避免免发生生猝猝死死悲悲剧的的重重要无要无创性性线索。索。左主
10、干病变归类左主干病变归类l左主干病左主干病变可分可分为完全和次全完全和次全闭塞两塞两类：l完全完全闭塞塞时，患者通常很快死亡；，患者通常很快死亡；l临床床见到的到的绝大多数是大多数是次全次全闭塞塞患者患者。l按心肌生化按心肌生化标志物是否升高又可志物是否升高又可细分分为两两类：l急性心肌缺血急性心肌缺血；l急急性性心心肌肌梗梗死死，此此类发生生心心源源性性休休克克和和猝猝死死的的危危险性性大，需要急大，需要急诊行行PCI术。l目目前前，急急性性心心肌肌梗梗死死按按心心电图是是否否出出现ST段段抬抬高高分分为STEMI和和NSTEMI。心心肌肌肌肌钙蛋蛋白白升升高高伴伴心心电图相相邻2个个及及以
11、以上上导联ST段段异异常常抬抬高高可可以以诊断断为STEMI。此此时的的ST段段抬抬高高是是行行急急诊PCI术开开通通闭塞冠状塞冠状动脉的脉的绝对指征。指征。l然然而而有有学学者者认为，左左主主干干病病变所所引引起起的的急急性性心心肌肌梗梗死死，其其心心电图表表现通通常常兼兼有有V1和和aVR导联ST段段抬抬高高，而而且且STaVRSTV1，同同时有有、和和V2V6导联ST段段压低低，不不能能将将此此型型单纯归属属于于ST段段 抬抬 高高 型型 （ STEMI） 或或 非非 ST段段 抬抬 高高 型型（NSTEMI）心肌梗死，而）心肌梗死，而应列列为单独的独的类型型。l左主干病左主干病变引起的
12、心肌缺血相当于前降支和回旋引起的心肌缺血相当于前降支和回旋支同支同时闭塞所致，其受累范塞所致，其受累范围和和严重程度重程度显然超然超过单支冠状支冠状动脉病脉病变。如此更如此更应引起引起临床医生的床医生的普遍和高度重普遍和高度重视，其特征性心，其特征性心电图表表现有利于尽有利于尽早行早行PCI或或CABG术。左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点l（ 1） aVR和和 V1导 联 ST段段 抬抬 高高 （ STaVRSTV1）伴伴广广泛泛导联（6个个）ST段段下下移移0.52.5 mm；V4V6导联压低低至至少少2mm，如如果果4mm更更有有意意义，同同时有有、导联（代代表表左左室室大大部部分
13、分）ST段段压低低更更有有意意义，简称称“2+6”或或“2+8”ST-T改改变。l（2）广广泛泛前前壁壁导联和和V7V9导联ST段段抬抬高高，提提示前降支和回旋支示前降支和回旋支闭塞。塞。l（3）广广泛泛前前壁壁心心梗梗伴伴心心房房梗梗死死致致PR段段偏偏移移（回回旋支旋支为心房供血）。心房供血）。l（4）其其他他心心电图表表现：STaVR伴伴STaVL或或STaVR伴伴、aVF的的ST段下移等。段下移等。l（一）（一）广泛广泛导联的的ST段段压低低l左左主主干干病病变引引起起心心肌肌缺缺血血发作作时，心心电图主主要要表表现为、V4V6导联ST段段压低低。由由于于V46代代表表前前侧壁壁，导联
14、代代表表高高侧壁壁，导联代代表表下下壁壁，因因此提示心肌缺血广泛。此提示心肌缺血广泛。l一一些些研研究究显示示，ST段段压低低的的导联数数6时对左左主主干干病病变的的诊断断具具有有一一定定的的价价值。在在这种种广广泛泛ST段段压低低的的导联中中，常常常常以以V46导联的的ST段段压低低更更为明明显。一一般般认为，发作作时或或运运动试验时V46导联的的压低至少低至少2mm，如果，如果4mm更有意更有意义。l（二）（二）aVR导联ST段抬高段抬高l近近年年来来发现，aVR导联不不仅在在左左主主干干闭塞塞病病变引引起起的的急急性性心心肌肌梗梗死死的的诊断断上上具具有有较大大的的价价值，对左左主主干干
15、狭狭窄窄引引起起的的心心肌肌缺缺血血同同样有有重重要要的的诊断断价价值。lAtie发现, 左左主主干干病病变的的患患者者做做运运动试验时, 99%的的患患者者出出现了了aVR导联ST段段的的抬抬高高。其其机机制制可可能能为左左主主干干狭狭窄窄通通常常影影响响左左回回旋旋支支血血流流而而产生生后后壁壁缺血，缺血，导致致STaVR抬高和或抬高和或V1导联的的ST段抬高。段抬高。laVR导联ST段段抬抬高高的的意意义：由由于于aVR导联轴方方向向与与左左室室整整体体的的除除极极方方向向反反向向平平行行，因因此此可可以以捕捕获右右室室流流出出道道和和室室间隔隔底底部部（心心脏右右上上部部）的的电活活动
16、变化化。急急性性左左主主干干闭塞塞或或次次全全闭塞塞时，间隔隔支支血血流流中中断断，造造成成室室间隔隔基基底底部部透透壁壁性性缺缺血血，进而而导致致心心电图aVR导联ST段段抬抬高高。而而且且，此此时几几乎乎整整个个左左室室发生生缺缺血血/梗梗死死，其其缺缺血血/梗梗死死向向量量与与正正常常左左室室的的整整体体除除极极向向量量方方向向相相反反，指指向向aVR导联，因此心因此心电图通常表通常表现为aVR导联ST段抬高。段抬高。l应应重重视胸胸痛痛缓解解时心心电图表表现：部部分分左左主主干干病病变患患者者在在胸胸痛痛发作作后后或或间歇歇期期，仍仍有有前前述述的的“2+6”或或“2+8”ST-T改改
17、变，ST段段偏偏移移的的程程度度较发作作时有有所减所减轻，具体机制目前尚不清楚。，具体机制目前尚不清楚。l如如果果在在患患者者的的胸胸痛痛缓解解期期，记录到到上上述述心心电图的的ST-T改改变，需需要要医医生生与与既既往往静静息息心心电图进行行对照照比比较，在在排排除除高高血血压病病、结构构性性心心脏病病等等影影响响后后，确确定定其其为心心肌肌缺缺血血相相关关ST-T改改变时，应考考虑尽尽早早行冠状行冠状动脉造影脉造影检查或血运重建干或血运重建干预。l除除了了上上述述的的心心电图改改变外外，左左主主干干病病变变病病人人在在心心肌肌缺缺血血发作作时常常常常还有有其其他他表表现，如如心心绞痛痛症症
18、状状明明显、血血压降降低低、心心功功能能不不全全、心心律律失失常常等等等等。对于于慢慢性性的的严重重的的左左主主干干病病变，常常常常合合并并严重重的的左心功能不全。左心功能不全。左主干病变的临床策略左主干病变的临床策略l临床床上上，左左主主干干病病变患患者者占占全全部部冠冠心心病病患患者者的的4%6%，新新近近更更新新的的ACC/AHA相相关关指指南南将将PCI术治治疗左主干病左主干病变由由类升升级为b类适适应证。l目前目前认为：l（1）左左室室射射血血分分数数40%者者，如如PCI治治疗无无法法保保证完全血运重建，完全血运重建，应首首选CABG；l（2）选择左左主主干干解解剖剖结构构适适合合
19、的的患患者者，行行PCI术；l（3）合并糖尿病者，）合并糖尿病者，应慎重慎重选择PCI治治疗；l（4）高）高龄患者可能适合于行患者可能适合于行PCI治治疗；l（5）伴伴胸胸痛痛反反复复发作作、心心功功能能不不全全、室室性性心心律律失失常常以以及及心心肌肌生生化化标志志物物升升高高但但无无禁禁忌忌证者者，应急急诊行行PCI或或CABG术。l典型典型病例病例l图13分分别是是一一位位67岁男男性性患患者者心心电图的的动态演演变情况。情况。l该患患者者于于入入院院前前半半个个月月出出现发作作性性胸胸闷，每每次次发作作持持续2min，休休息息后后可可以以缓解解，入入院院前前5h内内胸胸痛反复痛反复发作
20、数次。作数次。l入入院院时患患者者胸胸痛痛已已经缓解解，记录到到的的心心电图如如图1所所示示：、导联ST段段下下移移0.5mm；aVR和和V1导联ST段段抬抬高高0.5mm；V3V6导联ST段段水水平平型型压低低1mm，T波直立。波直立。l患患者者入入院院后后检测的的心心肌肌肌肌钙蛋蛋白白为0.566ng/ml，诊断断为急急性性心心肌肌梗梗死死，即即刻刻给予予抗抗凝凝及及抗抗血血小小板板等治等治疗。l超超声声心心动图提提示示：左左室室射射血血分分数数51%，无无左左室室室室壁壁节段性运段性运动障碍。障碍。l图2为患患者者入入院院后后第第2天天短短暂性性胸胸痛痛发作作时描描记的的心心电图，图中中
21、可可见相相应导联ST-T改改变较前前加加重重，T波直立，复波直立，复查心肌肌心肌肌钙蛋白升高至蛋白升高至1.89ng/ml。l患患者者诊断断仍仍为急急性性心心肌肌梗梗死死，心心电图提提示示为左左主主干病干病变，存在猝死，存在猝死风险。l尽尽管管反反复复交交代代病病情情及及可可能能危危险，患患者者本本人人及及家家属属仍未同意行仍未同意行PCI术，希望，希望继续药物保守治物保守治疗。l入入院院第第4晚晚20:10，患患者者在在解解大大便便后后突突然然出出现胸胸痛痛、呼吸困呼吸困难，伴大汗。，伴大汗。l体体格格检查：心心率率102次次/分分，血血压82/50mmHg；口口唇紫唇紫绀，双肺可，双肺可闻
22、及湿性及湿性啰音。音。l立立即即加加大大吸吸氧氧流流量量，复复查心心电图（图3）示示：、导联ST段段下下移移1mm，T波波倒倒置置；aVR导联ST段段抬抬高高1mm，大大于于V1导联ST段段抬抬高高程程度度；V3V6导联ST段水平型段水平型压低低14mm，T波倒置。波倒置。l心心电监护显示示频发室室性性早早搏搏，血血压继续下下降降至至64/40mmHg，考考虑诊断断为急急性性心心肌肌梗梗死死伴伴心心源源性休克。性休克。l立立即即给予予多多巴巴胺胺20mg、利利多多卡卡因因80mg静静脉脉推推注注，急急诊行行床床旁旁主主动脉脉内内球球囊囊反反搏搏术，但但患患者者心心率率持持续降至降至30次次/分
23、，呈室性逸搏心律。分，呈室性逸搏心律。l继而而患患者者血血压测不不出出，呼呼吸吸停停止止，立立即即行行经口口气气管管插插管管成成功功，接接简易易呼呼吸吸器器辅助助呼呼吸吸，同同时行行胸胸外按外按压。l期期间反反复复给予予肾上上腺腺素素、阿阿托托品品、多多巴巴胺胺静静脉脉推推注及碳酸注及碳酸氢钠快速静脉滴注。快速静脉滴注。l当当晚晚20:40，患患者者出出现室室速速、室室颤，给予予200J双双向向非非同同步步电除除颤后后，出出现电机机械械分分离离，宣宣布布患患者者死亡。死亡。l本本例例患患者者临床床特特点点为胸胸痛痛伴伴心心肌肌肌肌钙蛋蛋白白升升高高，心心电图表表现符符合合左左主主干干病病变特特
24、征征，可可以以确确诊为急急性心肌梗死。性心肌梗死。l尽尽管管因因患患者者原原因因未未行行冠冠状状动脉脉造造影影检查，但但患患者者胸胸痛痛家家中中时的的心心电图ST-T改改变（图3），以以及及随随后后发生生心心源源性性休休克克死死亡亡的的病病情情进展展，均均高高度度提提示示患者患者发生急性左主干生急性左主干闭塞。塞。结结 语语lSTEMI的的心心电图表表现是是行行PCI术的的重重要要依依据据，早早已已为临床床医医生生所所熟熟知知，而而作作为一一种种独独立立的的类型型，左左主主干干病病变患患者者急急性性冠冠脉脉综合合征征发作作时的的心心电图表表现仍需要仍需要给予更多的重予更多的重视。l本本例例患患
25、者者存存在在典典型型的的左左主主干干病病变心心电图表表现，最最终因因心心肌肌梗梗死死并并心心源源性性休休克克导致致猝猝死死。一一方方面面警警示示临床床医医生生，与与这种种心心电图表表现相相对应的的冠冠状状动脉脉病病变的的危危险性性；另另一一方方面面也也给我我们以以教教训，面面对适适应证患患者者拒拒绝行行PCI术时，医医生生应以以科科学学判判断断为主主导，尽尽一一切切可可能能劝说患患者者尽尽早早接接受受必必须的的治治疗，以避免无法挽回的不良后果。，以避免无法挽回的不良后果。l左左主主干干病病变在在临床床上上危危险性性很很大大，因因此此是是一一组需需要高度关注的病人群。要高度关注的病人群。l通通过心心电图及及时地地做做出出判判断断至至关关重重要要。胸胸前前导联广广泛泛ST段段抬抬高高，再再加加上上正正后后壁壁心心肌肌梗梗死死（V7-9导联ST段段抬抬高高）、心心房房梗梗死死（PR段段改改变）和和aVR导联ST段段抬抬高高提提示示左左主主干干闭塞塞。广广泛泛ST段段压低低（V4-6导联、I、II导联）再再加加上上aVR导联的的ST段段抬抬高高对左左主主干干病病变引引起起的的心心肌肌缺缺血血具具有有较高高的的诊断价断价值。
