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1、第五章：心律失常（三）第五节：扑动与颤动心房扑动与颤动心室扑动与颤动1一、心房扑动 （一）心电图特征： P波消失，代之以F波，F波频率250300次/分， F波之间的等电位线消失； QRS波群形态正常（伴室内差传、束支阻滞或预激 综合征者QRS波群宽大畸形）； 心室率的快慢取决于房室传导比例，心律是否则取 决于房室传导比例是否恒定；2心房扑动（3：1）3基本心率为心房扑动，频率300次/分，房室传导比值为4：1与2：1交替。FR间期不等，2：1的FR间期较长，而4：1的FR间期较短。4基本心律为房扑，心房扑动波频率为214次/分。QRS波群形态正常，R-R间期相等，但FR间期不等，提示为0房室
2、传导阻滞，交界性逸搏心律。5（二）病因阵发性房扑偶可发生于无器质性心脏病者；持续性房扑大多发生在各种器质性心脏病，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、心包炎、心肌病以及预激综合征等。心外病因包括甲亢、洋地黄等药物过量及酒精中毒、肺栓塞等。6（三）临床表现 症状 主要取决于心室率的快慢。心室率不快且规则者，患者可无症状。心室率快或不规则时可致心悸。极快的心室率可以诱发心功能不全与心脑供血不足症状，如心绞痛、头晕和晕厥等。房扑时心房收缩功能尚有保存，栓塞发生率较心房颤动为低。7 体征 房室传导比例恒定时，心脏听诊心音规则，S1强度一致。如果房室传导比例不恒定，则心室
3、律不规则，S1强弱不等。8（四）治疗 1、病因治疗：治疗原发病因，如风湿热、甲亢、心衰等。 2、终止房扑： 直流电复律：房扑伴极快心室率、血流动力学障碍者，首选直流电复律，终止房扑安全、有效。起始能量通常小于50J 。 药物复律： IA 类（奎尼丁）、IC 类（普罗帕酮）、类（氨碘酮）等。 食道心房调搏：9 3、控制房扑心室率：如房扑持续发作，上述处理不能转复，则治疗目标旨在控制心室率，主要是洋地黄、-受体阻滞剂或钙拮抗剂。 4、抗凝治疗：对伴有高危因素者推荐抗凝治疗。 10二、心房颤动（一）心电图特征： P波消失，代之以大小、形态、间隔各 不相同的小f 波，f 波频率350600次/分； R
4、R绝对不齐； QRS波群形态通常正常。11心房颤动心房颤动12窦性P波消失，心房颤动波很不明显，R-R间隔极不规则，心室率较快，160次/分，QRS波群正常。本图虽然心房颤动波不很清楚，但根据R-R间隔极不规则，仍可诊断为心房颤动。13QRS波群增宽，大于0.12s，T波与R波的方向相反，R-R间隔极不规则，心室率约220次/分，酷似阵发性室性心动过速；但室速的频率一般不超过200次/分。第3、4、9、11、13等QRS波群的起始部比较粗钝，极似预激波，此例心动过速终止后心电图证实为预激综合征。心电图诊断：预激综合征并发心房颤动。14窦性P波消失，代之以较纤细的心房颤动波，第1、4、7、10、
5、13个QRS波群正常，系房性激动下传所引起。其余QRS波群呈QS型，时间增宽，T波直立，系室性期前收缩，其后一代偿间间歇，形成三联律。在应用洋地黄的过程中出现这种心律失常，提示洋地黄中毒。15（二）病因器质性心脏病：风心病、冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病等；心肺疾患发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学障碍时；正常人情绪激动、手术后、急性酒精中毒；孤立性房颤（无心脏病变基础者）。16阵发性房颤阵发性房颤(paroxysmal)-(paroxysmal)-可自行复窦可自行复窦, ,持持续时间多小于续时间多小于1 1周；周；持续性房颤持续性房颤(persistent)-
6、(persistent)-不能自行复窦不能自行复窦, ,需药物或电转律需药物或电转律, ,持续持续150mm者；左室功能下降EF0 .40者。22抗凝治疗的方法除非有禁忌证，上述高危患者均应长期抗凝治疗；口服华法令，从小剂量开始，调整剂量控制国际标准化比值（INR）在2.03.0之间；低危或对华法令有禁忌证者，用阿司匹林100300mg/天替代抗凝药物治疗，大规模临床实验证明300mg疗效不优于100mg，副作用却明显增加。 23三、心室扑动与颤动（一）心电图特点：（一）心电图特点： 1、QRS波群、波群、ST段与段与T波无法识别；波无法识别； 2、心室扑动时心电图呈正弦波图形，、心室扑动时心
7、电图呈正弦波图形，其波幅大而规则；其波幅大而规则； 3、心室颤动时心电图呈蠕动波，其、心室颤动时心电图呈蠕动波，其波形、振幅与频率均极不规则。波形、振幅与频率均极不规则。24室扑与室颤室扑与室颤2526（二）临床表现突发意识丧失、抽搐、呼吸骤停表现为Adams-Stokes 综合征，甚至死亡。心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出。27（三）治疗尽早进行心肺复苏；尽早进行非同步直流电除颤（电复律是处理包括室扑、室颤在内的致命性室性心律失常的最迅速有效的方法。同时可经静脉应用胺碘酮或利多卡因预防复发）；对易发生室颤的高危患者，可置入埋藏式心脏自动复律除颤器（ICD）。28思考题（一）填空题： 1、心房颤动的三个主要听诊特点为：；。 2、治疗心房扑动最有效的方法是。 3、房颤患者，一旦心率缓慢（4060次/分）且心律规则，需考虑。 4、按房颤发作的特点和对治疗的反应，可将房颤分为以下三种类型 （“三P分类）： ：；。29（二）简述题： 1、试简述心房颤动的心电图特点。 2、试简述心房动的心脏听诊特点。 3、试简述心房颤动的治疗策略。 4、试简述心室颤动的临床表现。30
