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1、原原发性骨性骨质疏松症的疏松症的诊治治主讲内容主讲内容骨质疏松症概述骨质疏松症概述预防及治疗预防及治疗骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义定义分类分类流行病学流行病学严重危害严重危害临床表现临床表现骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO定义定义骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加易发生骨折为特征的全坏，导致骨脆性增加易发生骨折为特征的全身性骨病。身性骨病。NIH定义定义骨质疏松症是以骨质强度下降、骨折风险性增加骨质疏松症是
2、以骨质强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松症概述骨质疏松症概述分类分类l原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 （）老年骨质疏松症老年骨质疏松症 （）特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症 （包括青少年型）（包括青少年型）l继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症骨质疏松症概述骨质疏松症概述流行病学资料流行病学资料按调查估算全国按调查估算全国2006年在年在50岁以上人群中约有岁以上人群中约有6944万人患有骨质万人患有骨质疏松症，约疏松症，约2亿亿1千万人存在低骨量。千万人存在低骨量。2003年至年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显
3、示年一次全国性大规模流行病学调查显示50岁以上人岁以上人群总患病率群总患病率女性女性20.7%男性男性14.4%女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。）高于前列腺癌。骨质疏松症概述骨质疏松症概述严重危害严重危害一、骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆一、骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）性骨折）二、发生髋部骨折一年之内容易出现：二、发生髋部骨折一年之内容易出现
4、：1、死于各种合并症者达、死于各种合并症者达20%2、存活者中约、存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降致残，生活不能自理，生命质量明显下降三、医疗花费巨大三、医疗花费巨大骨质疏松症概述骨质疏松症概述临床表现临床表现一、一、疼痛疼痛二、脊柱变形二、脊柱变形三、脆性骨折三、脆性骨折腰背疼痛或周身骨骼疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限伸展受限脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折生的骨折为脆性骨折骨质疏松危险因素及风险评估骨质
5、疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素一、固有因素：一、固有因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史。绝经、母系家族史。二、非固有因素：二、非固有因素：低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄
6、入过多或不足、高钠饮食、钙和维生素和维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物。响骨代谢的药物。骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估一、如何筛查风险人群一、如何筛查风险人群风险评估风险评估二、简易风险评估工具：二、简易风险评估工具：1、初筛工具：、初筛工具：2、骨折风险预测简易工具、骨折风险预测简易工具(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测用于骨质疏松骨折风险预测、国际骨质疏松症基金会（、国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题）骨质疏松症风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（、亚洲人骨质疏松
7、自我筛查工具（OSTA）骨质疏松症基金会（骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟）骨质疏松症风险一分钟测试题测试题1.您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？ 2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 3.您经常连续您经常连续3个月以上服用可的松、强的松等激素类药品吗？个月以上服用可的松、强的松等激素类药品吗？ 4.您的身高是否降低了（超过您的身高是否降低了（超过3CM）？）？ 5.您经常过度饮酒吗？您经常过度饮酒吗？ 6.每天您吸烟超过每天您吸烟超过20
8、支吗？支吗？ 7.您经常患痢疾腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起）您经常患痢疾腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起）8.女士回答：您是否在女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？ 9.您曾经有过连续您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 10.男士回答：您是否患有勃起功能障碍或缺乏性欲的症状？男士回答：您是否患有勃起功能障碍或缺乏性欲的症状？只要其中有一个回答结果为只要其中有一个回答结果为“是是”，即为阳性。，即为阳性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）1一、一、 此工具基于亚洲此工具基于亚洲8个国
9、家和地区妇女绝经后的研究，个国家和地区妇女绝经后的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，过最能体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体重。即年龄和体重。二、二、OSTA指数计算方法：（体重年龄）指数计算方法：（体重年龄）0.2三、结果评定如下：三、结果评定如下：亚洲人骨质疏松自我筛查工具（亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）2结果判定结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估骨折风险预测简易工具（骨折风险预测简易工具（FRAX）概述
10、）概述一、骨折风险预测简易工具（一、骨折风险预测简易工具（FRAX）简述：）简述：1、可用于计算、可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生 概率概率二、二、FRAX的应用方法：的应用方法：2、目前骨折风险预测简易工具（、目前骨折风险预测简易工具（FRAX）可通过以下网址获得：）可通过以下网址获得： 1、该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素、该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素2、在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度、在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度3、在没有骨密度测定的条件下，、在没有骨密
11、度测定的条件下，FRAX也提供了仅用体重指数也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法）和临床危险因素进行评估的计算方法骨折风险预测简易工具（骨折风险预测简易工具（FRAX）骨折风险预测简易工具（骨折风险预测简易工具（FRAX）危险因素）危险因素骨折风险预测简易工具（骨折风险预测简易工具（FRAX）结果判定）结果判定一、由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以一、由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值结果计算的治疗阈值二、临床上可参考其他国家的资料二、临床上可参考其他国家的资料1、美国指南中提到、美国指南中提到FR
12、AX工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率3%，或任何重，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危时，视为骨质疏松性骨折高危患者。患者。2、欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率、欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%三、我们在应用中可以根据个人情况酌情决定三、我们在应用中可以根据个人情况酌情决定骨折风险预测简易工具（骨折风险预测简易工具（FRAX）应用中的问题与）应用中的问题与局限性局限性一、应用人群一、应用人群1、不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（、不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于值）低于-2.5，或
13、已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估评估2、 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值值2.5）二、我国地区、人种差异问题二、我国地区、人种差异问题1、我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏、我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏 2、只能借用中国人局部地区的流行病学资料、只能借用中国人局部地区的流行病学资料三、骨折相关的其他因素三、骨折相关的其他因素跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒计算中没有包括跌倒跌倒及其危险因
14、素跌倒及其危险因素诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断鉴别诊断鉴别诊断检查项目检查项目骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断临床上诊断骨质疏松症的完整内容包括两方面：临床上诊断骨质疏松症的完整内容包括两方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病诊断骨质疏松诊断骨质疏松症的通用指标症的通用指标脆性骨折脆性骨折骨密度低下骨密度低下骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断（基于骨密度测定）（基于骨密度测定）一、骨密度定义一、骨密度定义二、骨密度的测量方法二、骨密度的测量方法指单位体积（体积密度）或是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够指单位体积（体积密度）或是单位面
15、积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。通过无创技术对活体进行测量。1、双能、双能X线吸收测定法（线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准2、外周双能、外周双能X线吸收测定法（线吸收测定法（PDXA）3、定量计算机断层照相术（、定量计算机断层照相术（QCT）骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断（基于骨密度测定）（基于骨密度测定）基于骨密度测定的诊断标准基于骨密度测定的诊断标准1、参照世界卫生组织、参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准（基于推荐的诊断标准（基于DXA测定）测定）2、骨密度通常用、
16、骨密度通常用T-Score(T值值)表示：表示：T值值=(测定值骨峰值测定值骨峰值)/正常成正常成人骨密度标准差人骨密度标准差T值用于表示绝经后妇女和大于值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和小于和小于50岁的男性，其骨密度水平建议用岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：值表示： Z值值=(测定值同龄人骨密度均值测定值同龄人骨密度均值) /同龄人骨密度标准差同龄人骨密度标准差测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征女性女性65 岁以上和男性岁以上和男性70 岁以上，不论是否有其他骨质疏松因素岁以上，不论是否有其他骨质疏松
17、因素有脆性骨折史和（或）脆性骨折家族史的男、女成年人有脆性骨折史和（或）脆性骨折家族史的男、女成年人女性女性65 岁以下和男性岁以下和男性70 岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史OSTA结果结果1IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性鉴别诊断鉴别诊断需
18、要鉴别的疾病如下：需要鉴别的疾病如下：u影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等u类风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病u影响钙和维生素影响钙和维生素D吸收、调节消化道和肾脏疾病吸收、调节消化道和肾脏疾病u多发性骨髓瘤等恶性疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病u长期服用糖皮质激素或影响其他骨代谢药物长期服用糖皮质激素或影响其他骨代谢药物u以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等检查项目检查项目一、基本检查项目一、基本检查项目二、酌情检查项目二、酌情检查项目1、骨骼、骨骼X线片：关注骨骼任何影像学
19、的改变和疾病的关系线片：关注骨骼任何影像学的改变和疾病的关系2、实验室检查：、实验室检查：l血、尿常规血、尿常规l肝、肾功能肝、肾功能l钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标记物，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查标记物，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查预防和治疗目标预防和治疗目标预防预防目标目标初级预防初级预防（骨质疏松症危险因素者）（骨质
20、疏松症危险因素者）二级预防二级预防（骨质疏松症）（骨质疏松症）防止或延缓其发展防止或延缓其发展为骨质疏松症并避为骨质疏松症并避免发生第一次骨折免发生第一次骨折避免发生骨折避免发生骨折或再次骨折或再次骨折骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略一、基础措施一、基础措施二、药物干预二、药物干预三、康复治疗三、康复治疗1、调整生活方式：饮食、运动和防止跌倒等、调整生活方式：饮食、运动和防止跌倒等2、健康基本补充剂：钙剂和维生素、健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预药物干预适应症适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：1、确诊骨质疏松者（骨密度：、确
21、诊骨质疏松者（骨密度：T-2.5者），无论是否有过者），无论是否有过骨折骨折2、骨量低下患者（骨密度、骨量低下患者（骨密度:-2.5T值值-1.0）并存在一）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折3、无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药、无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治：物治：、已发生过脆性骨折、已发生过脆性骨折、OSTA筛查为高风险筛查为高风险 、FRAX工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率3%，或任何重要的骨质，或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率疏松性骨折发生概率20%抗骨质疏松药物分类抗骨质疏松
22、药物分类双膦酸盐类（双膦酸盐类（Bisphosphonates）降钙素（降钙素（Calcitonin）雌激素类雌激素类甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERMs）锶盐锶盐活性维生素活性维生素D及其类似物及其类似物维生素维生素K2（四烯甲萘醌）（四烯甲萘醌）植物雌激素植物雌激素其他其他双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物（Bisphosphonates）双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：注：降钙素类（降钙素类（Calcitonin）降钙素是一种钙调
23、节激素，能抑制破骨细胞的活性并能降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的活性并能减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛雌激素类（雌激素类（Estrogen）建议激素补充治疗遵循以下原则：建议激素补充治疗遵循以下原则：1、明确的适应症和禁忌症（保证利大于弊）、明确的适应症和禁忌症（保证利大于弊）2、绝经早期（、绝经早期（60岁）开始用，收益更大风险更小岁）开始用，收益更大风险更小3、应用最低有效剂量、应用最低有效剂量4、治疗方案个体化、治疗方案个体化5、局部问题局部治疗、局部问题局部治疗6、坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）、坚持定
24、期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）7、是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估、是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估其他治疗骨质疏松症药物其他治疗骨质疏松症药物联合用药联合用药同时联合方案同时联合方案序贯联合方案序贯联合方案钙剂及维生素钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用制剂或骨形成促进剂联合使用 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症药物来治疗骨质疏松症 有研究显示，同时应用双
25、膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效的疗效 可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的 疗效监测疗效监测依从性依从性依从性依从性疗效监测疗效监测疗效监测疗效监测 骨转化生骨转化生骨转化生骨转化生化标志物化标志物化标志物化标志物骨密度骨密度骨密度骨密度依从性依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效。效。骨密度骨
26、密度每每6-12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值。义的变化值。骨转换生化标志物骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果。果。康复治疗康复治疗1、运动原则：、运动原则：运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒跌倒、个体原则、个体原则、评定原则、评定原则、产生骨效应的原则、产生骨效应的原则2、运动方式：、运动方
27、式：3、运动频率和强度：、运动频率和强度：负重运动，抗阻运动负重运动，抗阻运动例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等、建议：负重运动每周、建议：负重运动每周4-5次，抗阻运动每周次，抗阻运动每周2-3次次 、强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失、强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜为宜总结总结二、通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风二、通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗险人群，尽早预防和治疗四、骨质疏松症可以从基础措施、药物干扰、康复治四、骨质疏松症可以从基础措施、药物干扰、康复治疗多方面治疗疗多方面治疗五、双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非五、双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物常重要的药物一、骨质疏松症发病率高，危害大一、骨质疏松症发病率高，危害大三、提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程三、提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程谢谢!
